水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus，VZV)感染可是先天性的或獲得性的，其所致的急性視網(wǎng)膜壞死綜合征，已成為一種重要的致盲性眼病。

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

因?yàn)閹畎捳畹牟≡w與水痘病毒相同，故稱為水痘/帶狀皰疹病毒(varicella/herpes zoster virus,VZV)。二者是同一種病毒感染的不同表現(xiàn)。一種是發(fā)生于兒童的水痘，此是一種原發(fā)性感染;另一種多發(fā)生于成年人的帶狀皰疹。在原發(fā)感染后病毒可潛伏于體內(nèi)的神經(jīng)細(xì)胞，主要在感覺神經(jīng)節(jié)中，因?yàn)樗鞘壬窠?jīng)的單孢病毒，也是一種DNA病毒。潛伏的病毒在某些誘因激發(fā)下可引起發(fā)病。常見的誘因?yàn)槿淼挚沽Φ拖拢鐒?chuàng)傷、各種傳染病、艾滋病、應(yīng)用免疫抑制藥、放射治療、發(fā)燒以及年老體弱者。

(二)發(fā)病機(jī)制

在兒童，當(dāng)水痘-帶狀皰疹病毒感染上呼吸道黏膜和口咽部黏膜時(shí)，引起無癥狀的原發(fā)性病毒血癥。病毒傳播至網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞后，即在這些細(xì)胞內(nèi)繁殖，之后病毒釋放至血液，出現(xiàn)第二次病毒血癥，此時(shí)病毒在單核細(xì)胞內(nèi)復(fù)制。二次病毒血癥常伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、虛弱等前驅(qū)癥狀，以后出現(xiàn)局灶性的皮膚和黏膜損害。隨著特異性細(xì)胞免疫和體液免疫的形成，病毒從血中清除，其中細(xì)胞免疫應(yīng)答尤其是α-干擾素對(duì)限制病毒感染起著重要作用。在原發(fā)性水痘-帶狀皰疹病毒感染時(shí)，病毒從皮膚黏膜損害處通過感覺神經(jīng)到達(dá)相應(yīng)的神經(jīng)節(jié)，病毒也可經(jīng)血液到達(dá)神經(jīng)節(jié)。在神經(jīng)節(jié)中主要潛伏于星形細(xì)胞。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，水痘-帶狀皰疹病毒被激活，病毒可以沿感覺神經(jīng)逆向傳播至相應(yīng)的皮膚，引起感覺神經(jīng)纖維分布區(qū)的皮膚皰疹。雖然任何皮膚區(qū)都可受累，但三叉神經(jīng)分布區(qū)(尤其是第1支)和胸神經(jīng)節(jié)分布區(qū)(胸3～腰2)是最常受累的部位。特異性免疫應(yīng)答降低是病毒激活的一個(gè)重要因素。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制藥是引起免疫應(yīng)答降低的一個(gè)常見原因，由于人類免疫缺陷病毒感染能造成機(jī)體免疫功能降低，所以也是引起病毒激活的原因之一。

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.先天性感染

(1)全身表現(xiàn)：先天性水痘病毒感染很少見。母親在分娩前5天或生后48h內(nèi)感染者病死率很高。出生體重低下，表現(xiàn)為萎縮性肢體、瘢痕性皮膚病、腦萎縮、嗜睡、發(fā)育遲緩等。

(2)眼部表現(xiàn)：少數(shù)先天性VZV感染者眼底檢查可以發(fā)現(xiàn)小或大的散在性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，還可表現(xiàn)為白色隆起膠質(zhì)的中心，其周圍有黑色瘢痕，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜血管迂曲。也可發(fā)生小眼球、白內(nèi)障和Horner綜合征。

2.后天性感染 多發(fā)生于老年人和青年人。

(1)全身表現(xiàn)：發(fā)病前常先有局部淋巴結(jié)腫痛和皮膚刺痛或灼熱感，并可有輕度全身不適。常發(fā)生神經(jīng)痛，有時(shí)頗為嚴(yán)重。皮膚損害先有成簇的有小米粒到綠豆大的丘疹皰疹，迅速發(fā)展成水皰，其周圍有紅暈。這些水皰沿周圍神經(jīng)排列成帶狀。本病多見肋間帶狀皰疹，沿一側(cè)肋間神經(jīng)從后上向前下方伸展;其次好發(fā)于頭面部三叉神經(jīng)第1支分布區(qū)，常引起眼部損害;腰腹部、四肢亦可發(fā)生。病程一般為2～3周，水皰可逐漸消退結(jié)痂，如無繼發(fā)感染可不留痕跡。

(2)外眼表現(xiàn)：眼帶狀皰疹發(fā)病急，疼痛明顯。皰疹常在半側(cè)的前額及面部，不越過鼻中線，沿三叉神經(jīng)的眼支包括眼瞼和瞼緣發(fā)生水痘樣皰疹性病變。所有病例都是單側(cè)并伴耳前或頜下淋巴結(jié)腫大。常發(fā)生非特異性輕度結(jié)膜炎和角膜炎，說明這是鼻睫神經(jīng)受累。角膜知覺減退，角膜炎表現(xiàn)為點(diǎn)狀小圓形上皮下混濁，偶可見角膜上皮的成群皰疹，可迅速成為淺層潰瘍;也可呈樹枝狀，但形態(tài)比單純皰疹者較小且可多發(fā)。嚴(yán)重病例可發(fā)生實(shí)質(zhì)性盤狀角膜炎，也可發(fā)生鞏膜炎。

(3)葡萄膜炎： 嚴(yán)重的角膜炎常伴有一過性虹膜炎。此外由VZV引起的葡萄膜炎有以下幾種：

①滲出性虹膜睫狀體炎：多發(fā)生于皮疹出現(xiàn)后2周內(nèi)，一般出現(xiàn)小KP;也常出現(xiàn)羊脂狀KP，開始為灰白色，2～3周后變?yōu)榇笞睾稚P消退較慢，甚至2～3年后仍可存在，為本病的特征。前房閃光較輕，中等量浮游細(xì)胞，偶爾有前房積膿或出血。炎癥滲出廣泛，可發(fā)生虹膜后粘連及周邊前粘連，并可發(fā)生頑固性青光眼，可能是由小梁網(wǎng)炎所致;也可由于睫狀體萎縮引起低眼壓，甚至眼球萎縮。

②限局性炎癥：虹膜上出現(xiàn)與角膜或皮膚所見者相似的皰疹，稱虹膜皰疹(herpes iridis)。這是虹膜的限局性血管擴(kuò)張腫脹的表現(xiàn)。本病型有典型三大癥狀，即急性三叉神經(jīng)痛、限局性虹膜損害和前房積血。出血經(jīng)常反復(fù)并有劇痛。炎癥經(jīng)過數(shù)月始愈，最后虹膜變薄萎縮，遺留大小不等的脫色素斑。

③脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎：過去認(rèn)為后節(jié)炎癥很少見?，F(xiàn)在研究提出VZV除是作為急性視網(wǎng)膜壞死(ARN)的原因可發(fā)生于健康人以外，其他全身病如白血病、淋巴瘤化療患者和艾滋病更有后部感染的危險(xiǎn)。本病型更是艾滋病機(jī)會(huì)感染的后部眼病變的主要表現(xiàn)之一，也可伴有前葡萄膜炎。眼底表現(xiàn)為視網(wǎng)膜水腫，多發(fā)性或限局性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，為黃白色滲出，可伴有視網(wǎng)膜血管炎和視神經(jīng)炎，有玻璃體混濁。晚期形成圓形脈絡(luò)膜萎縮灶以及視神經(jīng)萎縮。

④全葡萄膜炎：嚴(yán)重病例可引起前、后節(jié)的炎癥。

先天性水痘-帶狀皰疹病毒感染往往有孕期母親感染病史，患者有典型的神經(jīng)系統(tǒng)和眼部表現(xiàn)時(shí)，一般不難做出診斷。

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

從感染組織中分離培養(yǎng)出水痘-帶狀皰疹病毒可以確定診斷;取皰疹基底部標(biāo)本進(jìn)行涂片細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞對(duì)診斷有重要價(jià)值;急性期水痘-帶狀皰疹病毒抗體效價(jià)高于恢復(fù)期效價(jià)3倍或3倍以上，有助于診斷;對(duì)房水或玻璃體標(biāo)本行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)，有助于確定病毒的類型。

裂隙燈檢查可以發(fā)現(xiàn)前葡萄膜病變;眼底熒光血管造影檢查可以發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜新生血管、視盤炎相應(yīng)的特征性改變。

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎容易與哪些疾病混淆？

水痘-帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎往往出現(xiàn)于眼帶狀皰疹的消退期，所以診斷一般不難。水痘-帶狀皰疹病毒引起的視網(wǎng)膜炎應(yīng)當(dāng)與能夠引起大而扁平的白色視網(wǎng)膜損害的疾病相鑒別。這些疾病主要包括單純皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎、巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、弓形蟲病性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、梅毒性視網(wǎng)膜炎、眼內(nèi)淋巴瘤所致的偽裝綜合征以及Behcet病性視網(wǎng)膜炎和視網(wǎng)膜血管炎等。

單純皰疹病毒和水痘-帶狀皰疹病毒都可引起虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。根據(jù)葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)很難將它們區(qū)別開來，特別是二者所致的急性視網(wǎng)膜壞死綜合征在臨床表現(xiàn)上有很大相似性，給診斷帶來一定的困難，但根據(jù)病史、伴隨的皮膚表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查還是可以將二者區(qū)別開來。

巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎是一種緩慢進(jìn)展的疾病，幾乎均發(fā)生于有免疫功能受抑制的患者。患者的玻璃體炎癥反應(yīng)輕微，視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎也很輕微，病變可發(fā)生于視網(wǎng)膜的任何部位。視網(wǎng)膜炎通常以灌木林燃火式的形式進(jìn)展，活動(dòng)性病變鄰近于視網(wǎng)膜的萎縮病灶，此種視網(wǎng)膜病變不會(huì)自發(fā)消退。根據(jù)這些臨床特點(diǎn)、患者的免疫功能低下狀態(tài)(如患獲得性免疫缺陷綜合征、使用抗腫瘤藥物等)以及實(shí)驗(yàn)室檢查，可以將水痘-帶狀皰疹病毒所致的視網(wǎng)膜炎、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征和進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征與巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎區(qū)別開來。

弓形蟲所致的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎多發(fā)生于健康人，其特征為局灶性視網(wǎng)膜炎或局灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎，新鮮病灶往往與陳舊性色素性的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕相毗鄰，此種炎癥不像水痘-帶狀皰疹病毒所致的那樣，它往往呈限局性的改變，患者往往有眼前黑影病史或有以往發(fā)作的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎病史，這些病變特點(diǎn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查都有助于二者的鑒別。值得說明的是，弓形蟲性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎和水痘-帶狀皰疹病毒性視網(wǎng)膜炎都會(huì)出現(xiàn)多灶性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜瘢痕和視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎，在鑒別時(shí)應(yīng)當(dāng)注意。

梅毒可以引起限局性或大片的視網(wǎng)膜病灶，伴有玻璃體炎，有時(shí)甚至?xí)鹎胺糠e膿?；颊哂性l(fā)性生殖道下疳和梅毒性皮疹等病史，血清學(xué)檢查對(duì)鑒別診斷有重要價(jià)值。

Behcet病常常引起視網(wǎng)膜血管炎，有時(shí)可伴有片狀的視網(wǎng)膜白色病灶(視網(wǎng)膜血管阻塞)，此可與水痘-帶狀皰疹病毒所致者相混淆。但Behcet病患者有典型的復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、多形性皮膚病變、陰部潰瘍、關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)系統(tǒng)受累等眼外表現(xiàn)，葡萄膜炎往往呈反復(fù)發(fā)作和進(jìn)行性加重，常出現(xiàn)嚴(yán)重的眼前段炎癥反應(yīng)，甚至出現(xiàn)前房積膿。根據(jù)這些臨床特征，一般易于將二者區(qū)別開來。

眼內(nèi)淋巴瘤(網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤)可以引起玻璃體炎和視網(wǎng)膜下白色的浸潤(rùn)，它不易引起視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎，進(jìn)展也非常緩慢，玻璃體活組織檢查、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜活組織檢查及其他實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷和鑒別診斷。

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

主要并發(fā)癥是急性神經(jīng)炎和皰疹后的神經(jīng)痛。

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

積極的抗病毒治療對(duì)于阻止炎癥的進(jìn)展、減輕組織損傷有重要的作用。在一眼發(fā)生視網(wǎng)膜炎的患者，預(yù)防另一眼發(fā)生視網(wǎng)膜炎特別是預(yù)防視網(wǎng)膜壞死有著特殊的意義。

水痘-帶狀皰疹性葡萄膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.前葡萄膜炎的治療

(1)抗病毒藥物：對(duì)于此種病毒引起的前葡萄膜炎(包括小梁網(wǎng)炎)，局部抗病毒治療的作用目前尚有爭(zhēng)議。有人認(rèn)為它沒有或僅有很小的治療作用。最近有人進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)口服阿昔洛韋具有一定的治療效果，常用口服劑量為400～800mg，3～4次/d，但有關(guān)口服阿昔洛韋治療是否能預(yù)防眼帶狀皰疹的眼部并發(fā)癥目前仍有爭(zhēng)議。

(2)糖皮質(zhì)激素：水痘-帶狀皰疹病毒性前葡萄膜炎最常用的治療方法是糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼，也應(yīng)使用非甾體消炎藥滴眼劑點(diǎn)眼。對(duì)于嚴(yán)重的炎癥可給予0.1%地塞米松滴眼劑點(diǎn)眼，6～10次/d，輕度至中度的炎癥則應(yīng)每天點(diǎn)眼3～5次，或選用作用較弱的糖皮質(zhì)激素滴眼制劑。不同的患者需要治療的時(shí)間不同，治療應(yīng)根據(jù)患者炎癥的活動(dòng)性及其嚴(yán)重程度而定。值得注意的是，此種虹膜睫狀體炎所致的KP可以存留相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間，一些患者在前房炎癥消退后1年甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍可有KP存在。因此，有KP存在并不意味著患者有活動(dòng)性虹膜睫狀體炎。此外虹膜睫狀體炎所致的血-房水屏障功能破壞也往往存在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間。前房炎癥細(xì)胞消失數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)間后，血-房水屏障功能還可能沒有完全恢復(fù)，患者往往出現(xiàn)持久的輕微的前房閃輝，應(yīng)特別注意勿將此種體征誤認(rèn)為有活動(dòng)性炎癥，以避免過久和過多地使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑。在有樹枝狀角膜炎時(shí)，糖皮質(zhì)激素滴眼劑應(yīng)禁用或在其痊愈后始給予應(yīng)用。

(3)睫狀肌麻痹藥：睫狀肌麻痹藥是治療此種前葡萄膜炎的重要藥物之一，盡管此種炎癥不易引起虹膜后粘連，但睫狀肌麻痹藥可通過解除睫狀肌的痙攣、改善血液循環(huán)而促進(jìn)炎癥的恢復(fù)。常用的為2%后馬托品眼膏，1次/d，或隔天1次，如患者的炎癥輕微，可給予托吡卡胺滴眼劑，1天點(diǎn)眼1次或隔天點(diǎn)眼1次。

(4)降眼壓藥物：此種前葡萄膜炎引起的眼壓升高在使用糖皮質(zhì)激素滴眼劑點(diǎn)眼后往往恢復(fù)正常，但在個(gè)別患者眼壓升高可能仍然存在，對(duì)這些患者可給予抗青光眼藥物治療。常用的為0.5%噻嗎心胺滴眼劑點(diǎn)眼，1天點(diǎn)眼2次，對(duì)頑固性眼壓升高者可選用降壓效果強(qiáng)的滴眼劑或聯(lián)合全身使用抗青光眼藥物治療。經(jīng)藥物治療后，多數(shù)患者的眼壓升高可獲控制，僅極少數(shù)患者需用抗青光眼手術(shù)治療。

2.眼后段受累的治療

(1)抗病毒藥物：全身抗病毒藥物治療的效果遠(yuǎn)非令人滿意。主要的藥物有無環(huán)鳥苷和阿糖腺苷，也有人使用丙氧鳥苷等抗病毒藥物。雖然阿昔洛韋在體外對(duì)水痘-帶狀皰疹病毒的作用不及對(duì)單純皰疹病毒那樣有效，但在臨床上已廣泛應(yīng)用，并證明其在縮短皮疹持續(xù)時(shí)間、防止病毒播散、減輕神經(jīng)痛以及對(duì)于免疫功能受抑制者均是有效的，對(duì)于其所致的急性視網(wǎng)膜壞死綜合征也有一定的效果。對(duì)于進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征單用阿昔洛韋或與丙氧鳥苷合用似乎不能阻止視網(wǎng)膜炎的進(jìn)展，也不能改善患者的預(yù)后。

(2)糖皮質(zhì)激素：對(duì)水痘-帶狀皰疹病毒感染的全身糖皮質(zhì)激素治療目前尚有爭(zhēng)議。一些人認(rèn)為此藥常規(guī)全身使用可以減少并發(fā)癥，但另一些人認(rèn)為這種治療可以增加病毒全身播散的危險(xiǎn)性，尤其是在免疫功能低下者更是如此。全身糖皮質(zhì)激素治療水痘-帶狀皰疹病毒感染的適應(yīng)證有：①大的出血性皮膚皰疹;②進(jìn)展性眼球突出和眼外肌麻痹;③視神經(jīng)炎;④大腦血管炎。對(duì)這些患者如不給予全身糖皮質(zhì)激素治療，出血性皮膚皰疹可引起嚴(yán)重的皮膚瘢痕和神經(jīng)痛，眼球突出和眼外肌麻痹可引起持續(xù)的復(fù)視，視神經(jīng)炎可引起嚴(yán)重的視神經(jīng)萎縮，腦的血管炎可致偏癱。

糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用一般選用潑尼松口服，最初劑量為1～1.2mg/(kg·d)。根據(jù)治療效果可以迅速調(diào)整減量，如炎癥迅速消退，于用藥1周后即應(yīng)減量，每天減5～10mg，一般不宜長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素。對(duì)于出現(xiàn)虹膜炎者，應(yīng)局部給予糖皮質(zhì)激素滴眼劑(如0.1%地塞米松滴眼劑等)點(diǎn)眼治療，但應(yīng)隨著炎癥消退，逐漸降低點(diǎn)眼頻度。

(二)預(yù)后

水痘-帶狀皰疹病毒引起的前葡萄膜炎，雖然易引起扇形虹膜萎縮，但患者的視力預(yù)后通常較好;眼后段受累者則依病變的部位和嚴(yán)重程度而定。多灶性脈絡(luò)膜炎患者通常預(yù)后好，無明顯的后遺癥;進(jìn)展性外層視網(wǎng)膜壞死綜合征患者和急性視網(wǎng)膜壞死綜合征患者的視力預(yù)后往往較差，特別是在出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮和視網(wǎng)膜脫離的患者，往往有永久性嚴(yán)重的視功能損害;患者如有免疫功能障礙，其視網(wǎng)膜病灶往往非常廣泛且嚴(yán)重，視力預(yù)后很差。