甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）是一種常見的內(nèi)分泌疾病，系甲狀腺激素分泌過多所致。甲亢婦女常表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、減少或閉經(jīng)，生育力低。但在治療后或未經(jīng)治療的甲亢婦女中，懷孕者亦不少，其發(fā)生率約為1∶1000～2500次妊娠。妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。

妊娠合并甲亢是由什么原因引起的？

妊娠期間甲亢的病因與非妊娠期間甲亢的病因基本相同，其中以Graves病最為常見。其次是毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺自主性高功能腺瘤等。另外，妊娠劇吐、葡萄胎、惡性葡萄胎和絨毛膜上皮癌均可出現(xiàn)甲亢。

妊娠合并甲亢有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，例如心動過速、心輸出量增加、甲狀腺增大、皮膚溫暖、多汗、畏熱、食欲亢進(jìn)等，在妊娠和甲亢中都常見。

輕度甲亢對妊娠無明顯影響，但中、重度甲亢以及癥狀未控制者的流產(chǎn)率、妊高征發(fā)生率、早產(chǎn)率、足月小樣兒發(fā)生率以及圍生兒死亡率增高。甲亢對妊娠的影響原因尚不清楚，可能因甲亢使?fàn)I養(yǎng)要素消耗過多，以及妊高征發(fā)生率高，而影響胎盤功能所致。

妊娠期因胎盤屏障，僅有少量T3、T4能透過胎盤，故不致引起新生兒甲亢。妊娠對甲亢影響不大，相反妊娠時往往會使甲狀腺功能亢進(jìn)的病情有不同程度的緩解。但妊娠合并重度甲亢，由于妊娠可加重心臟的負(fù)擔(dān)，而加重了甲亢患者原有的心臟病變。個別患者因分娩、產(chǎn)后流血、感染可誘發(fā)甲亢危象。

診斷

正常妊娠由于母體甲狀腺形態(tài)和功能的變化，在許多方面類似于甲亢的臨床表現(xiàn)，故使妊娠合并甲亢診斷有一定困難。在產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)有甲亢的癥狀和體征時，應(yīng)進(jìn)一步做甲狀腺的功能測定以明確診斷。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有高代謝癥群，血清總甲狀腺素(TT4)≥180.6nmol/L(14μg/dl)，總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)≥3.54nmol/L(230ng/dl)，游離甲狀腺素指數(shù)(FT4I)≥12.8。甲亢的病情以TT4最高水平1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。

妊娠合并甲亢應(yīng)該做哪些檢查？

妊娠期甲亢檢查應(yīng)注意：

1、妊娠期甲狀腺激素結(jié)核球蛋白增高，引起血清TT4和TT3增高，所以妊娠期甲亢的診斷應(yīng)依賴血清FT4、FT3和TSH;

2、一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥時絨毛膜促進(jìn)腺激素(HCG)在妊娠三個月達(dá)到高峰，它與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，過量的HCG或變異HCG能夠刺激TSH受體產(chǎn)生妊娠甲狀腺功能亢進(jìn)，其中包括一過性妊娠嘔吐甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

妊娠合并甲亢容易與哪些疾病混淆？

與正常妊娠類似甲亢的癥狀鑒別：正常妊娠時母體出現(xiàn)一些代謝亢進(jìn)的表現(xiàn)即心率加快、心搏量增加、甲狀腺增大30%,-40%、多汗、怕熱、食欲亢進(jìn);實(shí)驗(yàn)室檢查TT3、TT4輕度增高。

妊娠合并甲亢可以并發(fā)哪些疾?。?

母親和胎兒的預(yù)后與甲亢病程的控制程度有關(guān)。如妊娠前患甲亢、并已控制很好，或妊娠早期發(fā)現(xiàn)甲亢進(jìn)行合理治療，一般母親和嬰兒預(yù)后都好。如果直到妊娠中期，母親仍處于甲亢，母親和胎兒或新生兒的并發(fā)癥明顯增加。

母親的并發(fā)癥：流產(chǎn)、早產(chǎn)、貧血、妊高征、胎盤早剝、心衰、甲亢危象、間斷感染、I型糖尿病等。

胎兒及新生兒的并發(fā)癥：早產(chǎn)兒、死胎、死產(chǎn)、畸形、胎兒生長受限(FGR)、小于胎齡兒(SGA)、胎兒窘迫、新后兒室息，胎兒和/或新生兒甲亢、甲減等。

妊娠合并甲亢應(yīng)該如何預(yù)防？

孕前咨詢及與產(chǎn)科處理

1、孕前及孕期咨詢 建議確診為甲亢的婦女，先行甲亢治療，盡量等待痊愈后，過一段時間再妊娠。

甲亢病情穩(wěn)定，已經(jīng)妊娠、又不準(zhǔn)備行人流的孕婦，建議用無致畸危險、通過胎盤少的藥物，如PTU。不宜行131碘診斷及治療。如孕前應(yīng)用131碘治療，要避孕半年后，方可妊娠。

孕婦目前處于甲減狀況、正在進(jìn)行甲狀腺激素的補(bǔ)充治療中，甲狀腺激素對嬰兒沒有影響，妊娠后不能停藥，停藥會致流產(chǎn)。

2、孕期胎兒監(jiān)護(hù)及產(chǎn)前保健

甲亢孕婦因代謝亢進(jìn)、不能為胎兒提供足夠營養(yǎng)，影響胎兒生長發(fā)育，易發(fā)生胎兒生長受限(FGR)、新生兒出生體重偏低。檢查：注意母親體重、宮高、腹圍增長情況，每1~2月進(jìn)行胎兒B超檢查、估算胎兒體重。平時加強(qiáng)營養(yǎng)、注意休息，取左側(cè)臥位。發(fā)現(xiàn)FGR時，及時住院。

甲亢孕婦服用ATD有可能致胎兒甲減：胎兒甲狀腺腫大、體重增加緩慢，胎心慢110~120次/分，胎動次數(shù)減少，羊水偏少。先天甲減胎兒，可能預(yù)后不良。如何診斷，有人提出可行臍帶穿刺，取臍帶血檢查甲功以便確診，如何治療胎兒，經(jīng)驗(yàn)不多。

甲亢孕婦易發(fā)生早產(chǎn)。如有先兆早產(chǎn)，應(yīng)積極保胎，治療時避免用β受體興奮劑，盡量臥床休息，采用硫酸鎂、多力媽(Turinal)、普魯卡因等保胎藥物。

甲亢孕婦晚期易致并發(fā)妊高征。注意早期補(bǔ)鈣，低鹽飲食、營養(yǎng)指導(dǎo)。產(chǎn)檢注意：體重變化、水腫、尿蛋白和血壓升高。妊娠晚期37~38周應(yīng)入院觀察，每周行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎兒窘迫，孕婦作心電圖，了解是否有心臟損害，必要時作超聲心動圖。

3、臨產(chǎn)和分娩

B超觀察胎兒甲狀腺大小、是否有甲狀腺腫大，致使胎頭過伸。如有異常，可能造成難產(chǎn)，考慮剖宮產(chǎn)。分娩方式選擇，除產(chǎn)科因素外，一般可以陰道分娩，多數(shù)順利。

甲亢孕婦一般宮縮較強(qiáng)，胎兒偏小，產(chǎn)程相對較短。有報道新生兒窒息率高。產(chǎn)程中應(yīng)補(bǔ)充能量，鼓勵進(jìn)食，適當(dāng)輸液，全程吸氧及胎心監(jiān)護(hù)，q2~4h測血壓、脈搏、體溫1次，注意產(chǎn)程中的心理護(hù)理。

如產(chǎn)婦心功能不全，產(chǎn)程進(jìn)展不順利，有胎位不正、胎頭仰伸、胎頭不能入盤等情況，可放寬剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)后予抗生素預(yù)防感染。

新生兒出生時兒科醫(yī)師應(yīng)在場，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備，留臍帶血檢查甲功。

4、新生兒及母親的產(chǎn)后觀察

新生兒出生后，特別注意有否甲減或甲亢的體征和癥狀。

新生兒甲減：舌頭大，蛙腹，皮膚發(fā)花，體溫不升，反應(yīng)差、張力低，進(jìn)食少，排便延遲，體重不長;個別有肺不成熟、肺透明膜病。

新生兒甲亢(少見)：發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)日(5~10天)，表現(xiàn)有：小頭，甲狀腺腫大，雙眼球突出或睜大、炯炯有神，皮溫高，嚴(yán)重甲亢時伴有高熱、心率呼吸加速等甲亢危象表現(xiàn)。尚有愛哭鬧、吃奶量大、大便次數(shù)多、體重不長等甲亢癥狀。

故建議適當(dāng)延長新生兒住院時間，以便觀察，出院后囑家屬如有異常及時來院檢查并隨診。

5、產(chǎn)后哺乳

患Graves病產(chǎn)婦產(chǎn)后病情加重，要繼續(xù)服藥，多數(shù)要增加藥量。PTU較MMI好，如母親服PTU200mg，tid，新生兒每日得到PTU99μg。所以母親服PTU嬰兒是安全的。

妊娠合并甲亢西醫(yī)治療方法

1.孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如果確診是甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定1～3年后懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施。

2.孕期處理

(1)甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長速度，積極控制妊高征。

(2)藥物處理：妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應(yīng)繼續(xù)用抗甲狀腺藥物治療。

1)妊娠中、后期：抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，常用劑量丙基硫氧嘧啶150～300mg/d，或他巴唑15～30mg/d，甲亢控制后可逐漸減量。

2)在預(yù)產(chǎn)期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙基硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，他巴唑在20mg以下，胎兒發(fā)生甲狀腺腫的可能性極小。

3)普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由于過多的甲狀腺激素引起的全身性癥狀。作用較快，效果較好，適用于甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術(shù)的快速準(zhǔn)備。

副作用：早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴(yán)重低血壓，長期應(yīng)用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導(dǎo)致胎盤發(fā)育不良，以及胎兒宮內(nèi)生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。

β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的用法與用量：劑量10～20mg，每日3次。

(3)產(chǎn)科處理：妊娠合并甲亢，治療得當(dāng)，妊娠能達(dá)足月，經(jīng)陰道分娩和得到活嬰。如果是妊娠合并重度甲亢，早產(chǎn)和圍生兒的死亡率較高，并有胎兒宮內(nèi)生長遲緩可能。

(4)產(chǎn)褥期處理：產(chǎn)后甲亢有復(fù)發(fā)傾向，產(chǎn)后宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關(guān)于產(chǎn)后哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應(yīng)結(jié)合產(chǎn)婦病情的嚴(yán)重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。

(5)甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產(chǎn)科手術(shù)以及產(chǎn)后感染和產(chǎn)后流血會誘發(fā)甲亢危象，如不及時治療可發(fā)生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應(yīng)給以大量抗甲狀腺藥物，如：

1)丙基或甲基硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時一次口服;

2)他巴唑或甲亢平10～20mg，每6小時一次口服。神志不清不能口服者，可經(jīng)鼻飼管注入。

3)口服復(fù)方碘溶液，每日30滴左右。

4)普萘洛爾20～40mg，每4～6小時一次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應(yīng)用時注意心臟功能。

5)利血平1～2mg，肌內(nèi)注射，每6小時一次。氫化可的松每日200～400mg，靜脈滴注;

6)抗生素、吸氧、冷敷及鎮(zhèn)靜解熱劑，糾正水和電解質(zhì)紊亂以及心力衰竭。

3.新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，需注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，并作甲狀腺功能檢查。新生兒甲亢可在出生后立即出現(xiàn)，或1周后才出現(xiàn)。

通過臍血測定T4和TSH濃度可估價新生兒甲狀腺功能,新生兒甲亢的治療，包括他巴唑每日0.5～1mg/kg，或丙基硫氧嘧啶每日5～10mg/kg，分次服用，并加用復(fù)方碘溶液，每次1滴，每日3次;有心力衰竭者應(yīng)用洋地黃，激動者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現(xiàn)暫時性甲狀腺功能減退，應(yīng)加以注意。

4.手術(shù)治療：妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少，因妊娠期甲亢手術(shù)難度較大.如需手術(shù)最好在妊娠中期進(jìn)行，術(shù)前應(yīng)給予碘劑7～10天。術(shù)后母體易合并甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷，并且手術(shù)易引起流產(chǎn)和早產(chǎn)。手術(shù)并發(fā)癥與非孕期同，可有喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退(1%～2%)。早孕時手術(shù)治療流產(chǎn)發(fā)生率約8%。。