新生兒心力衰竭(心衰)是新生兒常見的危重急癥之一,病情發(fā)展迅速,臨床表現(xiàn)不典型,與年長(zhǎng)兒表現(xiàn)也有很大不同,易與其他疾病相混淆,較難及時(shí)診斷,而貽誤病情,因此必須提高對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)和警惕,早期診斷和積極治療。

新生兒心力衰竭是由什么原因引起的？

　　新生兒心力衰竭的常見原因有危重癥先天性心臟病如復(fù)雜青紫型先心病和大分流性心血管畸形、早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、圍產(chǎn)期窒息后心肌損害、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心律失常等。

新生兒心力衰竭應(yīng)該如何診斷？

　　一、左心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)呼吸困難:左心衰最常見癥狀。包括勞力性呼吸困難、咳嗽、端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，是因肺部瘀血、肺活量減低引起。病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，咳嗽頻繁。

　　(二)咳嗽、咳痰、咯血：肺泡和支氣管粘膜淤血所致，常于夜間發(fā)生，坐位時(shí)咳嗽可減輕，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。若支氣管粘膜下擴(kuò)張的血管破裂，則可引起大咯血。

　　(三)其它:可有心臟擴(kuò)大、疲乏無(wú)力、失眠、心悸、少尿及腎功能損害癥狀等。

　　二、右心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　(一)上腹脹滿：右心衰竭早期癥狀，伴食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛。

　　(二)頸靜脈怒張：右心衰竭的明顯征象。

　　(三)水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重者可波及全身，多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。

　　(四)紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。

　　(五)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀。

　　(六)心臟體征：主要為原有心臟病表現(xiàn)。

　　三、全心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　　是右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰。當(dāng)右心衰出現(xiàn)后，右心排血量減少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為左右心室同時(shí)衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰竭的表現(xiàn)主要為心排血量減少的相關(guān)癥狀和體征。

新生兒心力衰竭容易與哪些癥狀混淆？

　　新生兒心力衰竭的鑒別診斷：

　　一、先天性心臟病

　　新生兒先心病的發(fā)病率為0.6%～0.8%，是造成新生兒心力衰竭的常見原因之一。在新生兒時(shí)期即可出現(xiàn)心力衰竭的先心病主要為青紫型復(fù)雜性畸形，如完全性大動(dòng)脈換位、極重型法洛四聯(lián)癥、三尖瓣閉鎖、完全性肺靜脈異位回流、動(dòng)脈單干、左心發(fā)育不良或右心發(fā)育不良綜合征等。1987年2月～2001年4月，應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖連續(xù)探查新生兒先心病924例，其中青紫型心臟病188例，均為復(fù)雜畸形，發(fā)生心力衰竭者36例，占19%，5例于生后4～10天死亡。近年來(lái)，新生兒先心病的診治取得了很大的進(jìn)展，但危重型新生兒先心病病情發(fā)展迅速，需要及時(shí)診斷和早期治療。由于新生兒心臟病缺乏典型的癥狀和體征，憑臨床癥狀、體征無(wú)法判斷心臟病的類型。研究資料表明，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖能準(zhǔn)確診斷新生兒先心病的類型，具有圖像清晰、安全、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)新生兒先心病的治療具有重要價(jià)值。

　　除了青紫型復(fù)雜先心病外，新生兒危重先心病的另一種類型是大型室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和完全性房室隔缺損，這些畸形由于存在大量左向右分流，使心功能負(fù)擔(dān)嚴(yán)重加重，極易發(fā)生心力衰竭，甚至造成死亡。但如果能給予早期干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)，往往可獲得較好的預(yù)后。

　　二、圍產(chǎn)期窒息

　　出生后第一天出現(xiàn)的心力衰竭50%以上乃由于窒息所致，如果未得到及時(shí)治療，60%于出生后三天內(nèi)死亡，是圍產(chǎn)期主要死亡原因之一。圍產(chǎn)期窒息并發(fā)心臟損害最早于1972年由Rowe等用“新生兒暫時(shí)性心肌缺血(transient myocardial ischemia)”來(lái)描述，將其主要臨床表現(xiàn)概括為青紫、呼吸急促和心力衰竭。以后越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注了這一問題。文獻(xiàn)報(bào)道，圍產(chǎn)期窒息后心肌損害的發(fā)生率高達(dá)20%~51%，其中約有9%~21%的病例發(fā)展為心力衰竭。

　　窒息時(shí)，心肌缺氧缺血，引起細(xì)胞內(nèi)酸中毒，以及缺血后再灌注損傷，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死，這是窒息后心力衰竭發(fā)生的病理基礎(chǔ)。此外，持續(xù)低氧血癥引起肺血管床的持續(xù)收縮，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力和阻力增高，右心室后負(fù)荷增加，對(duì)氧的需求增加，而且心內(nèi)膜下心肌血液供應(yīng)受壓迫，從而加重了心內(nèi)膜下心肌的缺血性。

　　三、持續(xù)肺動(dòng)脈高壓

　　新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓，又稱持續(xù)胎兒循環(huán)，是由多種病因所引起的新生兒出生后肺循環(huán)壓力和阻力持續(xù)增高，使由胎兒型循環(huán)過渡到正常“成人”型循環(huán)發(fā)生障礙，以至于在動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔水平出現(xiàn)右向左分流，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥和青紫，如處理不及時(shí)，可發(fā)生心力衰竭，以前的病死率高達(dá)50%。近年來(lái)綜合治療和新的治療方法如硫酸鎂靜脈滴注或NO吸入的應(yīng)用，新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓并發(fā)心力衰竭的發(fā)生和預(yù)后已經(jīng)大大改觀。治療成功的關(guān)鍵在于早期診斷、及時(shí)治療。

新生兒心力衰竭應(yīng)該如何預(yù)防？

　　(1)阻止可能形成心臟病原發(fā)病的發(fā)展,如心肌梗死、高血壓等。

　　(2)預(yù)防已確診的心臟病發(fā)生心衰。

　　(3)盡量減少心肌損害的危險(xiǎn)因素,尤其對(duì)已有心肌損害的患者,避免病情進(jìn)一步加重。