軀體感染伴發(fā)的精神障礙是由病毒、細(xì)菌、螺旋體、真菌、原蟲(chóng)或其他微生物、寄生蟲(chóng)等伴發(fā)的全身感染，如流行性感冒、肺炎、惡性瘧疾、敗血癥、鉤端螺旋體病、血吸蟲(chóng)、艾滋病等引起的精神障礙，顱內(nèi)無(wú)直接的感染的證據(jù)。

軀體感染伴發(fā)的精神障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

各種急、慢性感染都是引起這類(lèi)精神障礙的原因?？梢?jiàn)于肺炎、流行性感冒、流行性出血熱、傷寒、瘧疾、艾滋病或其他軀體感染的過(guò)程中。病原體以細(xì)菌、病毒引起的多見(jiàn)。

感染性精神障礙的發(fā)病機(jī)制尚未闡明。一般認(rèn)為精神障礙的發(fā)生與很多因素有關(guān)。病原體的性質(zhì)及毒素的強(qiáng)度、作用速度、時(shí)間、數(shù)量，以及因感染引起機(jī)體代謝的異常，或伴有腦組織暫時(shí)的水腫、出血、缺氧等，而體溫升高和機(jī)體的消耗衰竭等，均可成為精神障礙的致病因素。此外，同樣的感染在有的病人中可產(chǎn)生精神癥狀，有的則不產(chǎn)生，這種情況與個(gè)體差異如年齡、健康狀態(tài)、神經(jīng)系統(tǒng)的類(lèi)型、反應(yīng)性、免疫性、應(yīng)激性特點(diǎn)有關(guān)。如兒童患各種感染疾病時(shí)，多傾向于產(chǎn)生意識(shí)障礙。而在老年前期則易產(chǎn)生抑郁焦慮狀態(tài)。這說(shuō)明以上諸條件因素也影響臨床表現(xiàn)。

巴甫洛夫?qū)W派認(rèn)為，在感染作用下，大腦皮質(zhì)產(chǎn)生保護(hù)性抑制與位相狀態(tài)，以致影響皮質(zhì)和皮質(zhì)下部的正常協(xié)調(diào)功能。如果感染較輕，機(jī)體的抵抗力強(qiáng)，一般來(lái)說(shuō)這類(lèi)精神障礙的預(yù)后較好，反之，中毒加深則導(dǎo)致中樞神經(jīng)細(xì)胞的破壞、衰竭，產(chǎn)生深度抑制，病人呈現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙以致昏迷，預(yù)后多欠佳。

(二)發(fā)病機(jī)制

Bonlioeffer(1908)提出了“外因反應(yīng)型”精神病這個(gè)概念，他認(rèn)為，感染可引起大同小異的、由先天人格結(jié)構(gòu)所決定的精神反應(yīng)，即感染伴發(fā)的精神障礙不取決于感染疾病的性質(zhì)而取決于人的“素質(zhì)”。按這一理論，感染原雖不同，但引起的精神障礙是相類(lèi)似的。這個(gè)見(jiàn)解有其一定的事實(shí)根據(jù)，但是感染原的特點(diǎn)對(duì)精神障礙也有一定的影響。

對(duì)各種感染性精神病在臨床表現(xiàn)上的共同表現(xiàn)，Cyxapeba認(rèn)為一是由于某些感染中毒的作用是急性開(kāi)始的，因而在一定時(shí)期病原體的特異性不易顯露出來(lái)，而此時(shí)在大腦皮質(zhì)內(nèi)保護(hù)性抑制的防御反應(yīng)占主要地位，故臨床表現(xiàn)上多是各種意識(shí)障礙;二是因?yàn)榫裾系K發(fā)生在傳染病的同一階段，如譫妄狀態(tài)多見(jiàn)于疾病的早期或嚴(yán)重期，精神錯(cuò)亂多在疾病末期衰弱現(xiàn)象明顯時(shí);三是還由于它們具有相同的病理生理機(jī)制。有專(zhuān)家證明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)除對(duì)某一毒性因素有特異性反應(yīng)外，還有一般的反應(yīng)。

值得一提的是人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染又稱(chēng)獲得性免疫缺陷綜合征，或艾滋病(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)，是一種由反轉(zhuǎn)錄病毒引起的傳染病，主要通過(guò)性接觸或血及血制品等傳染，導(dǎo)致人體免疫功能障礙。其特點(diǎn)為以細(xì)胞介導(dǎo)免疫功能降低為主，引起機(jī)會(huì)性感染和機(jī)會(huì)性腫瘤，近年來(lái)發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。由于本病神經(jīng)精神并發(fā)癥頗為突出，呈多樣性，已引起精神醫(yī)學(xué)界的高度重視。其病因及發(fā)病機(jī)制為：①HIV不僅親淋巴，引起免疫缺陷，也親神經(jīng)。HIV直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)是導(dǎo)致神經(jīng)精神障礙發(fā)生的主要元兇。②多數(shù)微生物引起機(jī)會(huì)性感染均會(huì)引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，其中比較常見(jiàn)的是弓形體病、隱球菌性腦膜炎和多發(fā)性腦白質(zhì)病等。③機(jī)會(huì)性腦瘤也是引起艾滋病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，導(dǎo)致神經(jīng)精神障礙的原因之一。如發(fā)生于疾病后期的原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等。④藥物不良反應(yīng)很多治療HIV感染和治療機(jī)會(huì)性感染的藥物多可引起神經(jīng)精神方面的不良反應(yīng)。⑤在艾滋病的中后期，由于機(jī)體出現(xiàn)低氧、脫水、敗血癥、肝腎功能衰竭、低鈉血癥、高血鈣癥、低血糖等影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝的因素，均可引起神經(jīng)精神癥狀。

軀體感染伴發(fā)的精神障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

 1.軀體感染性精神病的臨床共同特點(diǎn) 軀體感染伴發(fā)的精神障礙所表現(xiàn)的精神癥狀雖因病因不同各有其特點(diǎn)，但在感染的急性期以及感染后的精神癥狀有許多共同點(diǎn)。軀體感染伴發(fā)的精神障礙大致共同點(diǎn)可歸納為以下5大類(lèi)。

(1)意識(shí)障礙：這是感染性精神病急性期時(shí)最常見(jiàn)的癥狀。意識(shí)障礙的程度不同，可自輕度的意識(shí)模糊到嚴(yán)重的譫妄、精神錯(cuò)亂以至昏迷。其中以意識(shí)模糊最多，譫妄狀態(tài)次之。意識(shí)障礙多發(fā)生在高熱期，并與體溫的升降相平行，少數(shù)病人發(fā)生在熱退后，極個(gè)別病人則在發(fā)熱前出現(xiàn)。有些病人意識(shí)障礙尚表現(xiàn)為時(shí)起時(shí)伏、晝輕夜重的特點(diǎn)，有的病人可維持?jǐn)?shù)分鐘至數(shù)小時(shí)的清醒期。病人意識(shí)障礙持續(xù)的時(shí)間也不同，短的僅有數(shù)小時(shí)，長(zhǎng)的可達(dá)1月以上。

(2)感染性幻覺(jué)癥：發(fā)生于急性期，病人意識(shí)障礙可不明顯，或臨床上不易發(fā)覺(jué)?；糜X(jué)中以幻聽(tīng)為多見(jiàn)，內(nèi)容較固定，并較接近于現(xiàn)實(shí)。如住院患者可聽(tīng)到醫(yī)生或護(hù)士喊他或批評(píng)他或病人在議論他。兒童病人可聽(tīng)到媽媽在叫他，因而可產(chǎn)生相應(yīng)的行為，如表現(xiàn)叫喊等。有的病人對(duì)幻覺(jué)有部分判斷力，因而對(duì)行為影響不大。此癥狀可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，但多能自動(dòng)恢復(fù)。

(3)虛弱狀態(tài)：多見(jiàn)于急性感染病的末期或恢復(fù)期。其特征是軀體或精神的虛弱或衰竭。這時(shí)可有感覺(jué)過(guò)敏、易受驚、易緊張。如病人不能忍受高聲和亮光，常感到全身不適、酸痛。短暫的檢查或片刻的談話，病人都感到精力和體力上的極度疲勞。情緒不穩(wěn)定、脆弱、易激動(dòng)和抑郁癥狀，病人總是不滿(mǎn)意，看什么都感到不順心，一切事物都在刺激他,使他煩悶、憤怒。病人精神萎靡、呻吟、抱怨。情緒易于激動(dòng)，變得非常脆弱且不穩(wěn)定。往往無(wú)端哭泣或是單調(diào)的嗚咽，這種哭泣并不伴有明顯的憂(yōu)愁。睡眠淺而多夢(mèng)，注意力不能集中，記憶力減退。病人的這些癥狀隨全身一般情況的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù),這是與神經(jīng)衰弱病人的鑒別要點(diǎn)。嚴(yán)重的病例，可呈明顯的抑制狀態(tài)，對(duì)外界反應(yīng)微弱，僅能做一些簡(jiǎn)單動(dòng)作，如張口、伸舌等。回答問(wèn)題緩慢，聲音低微或不能回答。在軀體方面常呈現(xiàn)顯著的消耗狀態(tài)，面色蒼白、消瘦、無(wú)力、出汗、心悸、食欲缺乏等。感染后虛弱狀態(tài)持續(xù)時(shí)間不一，有時(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間的休養(yǎng)和支持療法。

(4)遺忘癥：發(fā)生在急性感染后，多見(jiàn)于中年及老年人，主要表現(xiàn)為對(duì)近事識(shí)記能力減弱或喪失，保持力也減弱。由于記憶障礙可出現(xiàn)定向障礙，但無(wú)虛構(gòu)和錯(cuò)構(gòu)。這種記憶障礙是暫時(shí)的，一般可隨著軀體健康的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)。少數(shù)病人遺忘現(xiàn)象可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，達(dá)數(shù)月或數(shù)年。

(5)人格改變：多見(jiàn)于兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后，但在嚴(yán)重的全身感染后也可出現(xiàn)人格改變?；純罕憩F(xiàn)為興奮性增高，好動(dòng)，好說(shuō)、行為放蕩而殘忍。有的好說(shuō)謊，偷竊。這類(lèi)人格改變持續(xù)時(shí)間多較長(zhǎng)，并且不易痊愈，而成為持久的后遺癥。

2.幾種常見(jiàn)的急性感染所致精神障礙

(1)流行性感冒所致精神障礙：流行性感冒是流感病毒所引起的呼吸道傳染病，常可導(dǎo)致精神障礙。發(fā)病較急，癥狀明顯，可分為A型及B型兩種。其中B型發(fā)生的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為多見(jiàn)而嚴(yán)重。流行性感冒時(shí)的精神癥狀，多見(jiàn)于發(fā)熱期或發(fā)熱后期。

流行性感冒時(shí)，精神癥狀的發(fā)生有一定的過(guò)程。精神癥狀出現(xiàn)之前的最早癥狀是頭痛，全身衰弱，易疲勞，極度無(wú)力，白天嗜睡，夜間失眠。出現(xiàn)精神癥狀的初期，可見(jiàn)嗜睡、感知障礙、非真實(shí)感，并伴有心前區(qū)疼痛感的恐怖發(fā)作，及帶有抑郁色彩的情緒障礙。發(fā)熱期出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，病人坐立不安，有自責(zé)自罪妄想，而被害妄想則少見(jiàn)。這種狀態(tài)為時(shí)短暫。熱退后出現(xiàn)衰弱狀態(tài)或抑郁狀態(tài)，病人表現(xiàn)注意力分散，思維聯(lián)想遲鈍，理解能力減弱，情緒抑郁，這種狀態(tài)可持續(xù)一段時(shí)間，愈后不遺留任何后遺癥。

有少數(shù)病人在高熱時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙，但程度較輕，如出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)及意識(shí)模糊。在意識(shí)模糊時(shí)，可出現(xiàn)一種特殊形式的“潮濕性幻覺(jué)”，為流行性感冒時(shí)特有的精神障礙?！俺睗裥曰糜X(jué)”的主要表現(xiàn)為病人感到仿佛有水或其他液體灌入身體，或感到仿佛用空針向體內(nèi)注水以致身體感到腫脹，或看到泛濫的湖泊。在幻覺(jué)的同時(shí)，可出現(xiàn)被水淹沒(méi)的焦慮妄想觀念等。此癥狀持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)至數(shù)天。

①流行性感冒時(shí)的精神癥狀：

A.抑郁、衰弱狀態(tài)：多出現(xiàn)在發(fā)熱期或熱退后，以情緒低沉和神經(jīng)衰弱癥狀最為突出，表現(xiàn)抑郁寡歡、沉悶少語(yǔ)、呆滯少動(dòng)、沮喪、食欲不振，甚至出現(xiàn)消極觀念。

B.意識(shí)障礙：高熱、繼發(fā)感染時(shí)，可出現(xiàn)意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn)譫妄、意識(shí)模糊或嗜睡狀態(tài)，可伴有抽搐或驚厥。

②軀體癥狀包括神經(jīng)系癥狀和體征：

A.腦衰弱綜合征。

B.心動(dòng)過(guò)緩、血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)極度不穩(wěn)定性。

C.自主神經(jīng)功能紊亂。

D.嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)膝反射不對(duì)稱(chēng)或減低。

(2)肺炎所致精神障礙：各種肺炎均可產(chǎn)生精神障礙。精神癥狀的產(chǎn)生與病毒、細(xì)菌毒素引起機(jī)體功能和代謝紊亂，直接或間接損壞腦細(xì)胞有關(guān)，最終導(dǎo)致腦功能障礙。肺部急性感染、肺炎出現(xiàn)精神癥狀多在高燒時(shí)，以意識(shí)障礙最為多見(jiàn)。多數(shù)病人在早期就接受抗生素治療，所以出現(xiàn)的意識(shí)障礙較輕，常見(jiàn)意識(shí)模糊，嚴(yán)重的譫妄狀態(tài)少見(jiàn)。但在老年或小兒患者中，易產(chǎn)生譫妄狀態(tài)。急性肺部感染出現(xiàn)意識(shí)障礙與細(xì)菌毒素、脫水和大量出汗伴發(fā)的缺鈉、急性低氧血癥等因素有關(guān)。特別在患大葉性肺炎時(shí)，流經(jīng)病變肺葉毛細(xì)血管中的血液與肺泡氣體接觸不良，氧的攝取與二氧化碳排出均不完全，以致動(dòng)脈血中氧分壓可急劇下降，形成低氧血癥，即可致意識(shí)障礙。在這種情況下，氧氣吸入治療最有效。意識(shí)障礙的時(shí)間一般不長(zhǎng)，隨著肺炎的控制而好轉(zhuǎn)。

在慢性肺氣腫、慢性支氣管炎及支氣管哮喘時(shí)，也可出現(xiàn)精神癥狀。在慢性肺氣腫等呼吸阻力極度增大的病人中，由于呼吸系統(tǒng)感染等所致代謝亢進(jìn)或生理性無(wú)效腔的增大。動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)pH值下降，造成碳酸酐酶活性下降，對(duì)刺激的傳導(dǎo)性降低，就可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀。如出現(xiàn)記憶力減弱、健忘、嗜睡、回答問(wèn)題遲鈍、理解困難、時(shí)間和地點(diǎn)定向障礙，直至昏迷?；蛳喾幢憩F(xiàn)為易激惹、情緒惡劣或躁狂狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可見(jiàn)四肢震顫、抽搐，有時(shí)可見(jiàn)視盤(pán)水腫。肺炎所致精神癥狀：

①意識(shí)障礙：最為多見(jiàn)。輕者呈嗜睡狀態(tài)，重則陷入昏迷。多數(shù)呈譫妄狀態(tài)，思維不連貫、興奮、躁動(dòng)不安、定向障礙及錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)等，意識(shí)障礙多在數(shù)天內(nèi)隨肺炎控制而好轉(zhuǎn)。

②癡呆綜合征：部分患者可出現(xiàn)近事記憶障礙和智力減退，多見(jiàn)于原有慢性氣管炎及肺功能不全的老年患者。

③類(lèi)躁狂狀態(tài)：少數(shù)患者隨著體溫下降可出現(xiàn)緊張、坐立不安或興奮、語(yǔ)多、表情欣快等癥狀。

④腦衰弱綜合征：在疾病恢復(fù)期，多數(shù)患者可出現(xiàn)虛弱、乏力、失眠、記憶力減退、抑郁、多汗、心悸等癥狀。

(3)瘧疾所致精神障礙：瘧疾可伴有精神障礙，多發(fā)生于腦型瘧疾。偶爾也可由間日瘧所致。腦型瘧是一種毒力強(qiáng)的親神經(jīng)的惡性瘧原蟲(chóng)嚴(yán)重感染所致，多是在瘧疾暴發(fā)流行時(shí)期或在瘧疾無(wú)免疫力的人群中(如兒童、青少年及進(jìn)入高瘧區(qū)的無(wú)免疫力的人)。由于血液里原蟲(chóng)數(shù)多，機(jī)體抵抗力差而引起的一種兇險(xiǎn)型瘧疾。兇險(xiǎn)型瘧疾常見(jiàn)類(lèi)型有腦型、超高熱型、厥冷型、胃腸型，其中以腦型多見(jiàn)。

關(guān)于兇險(xiǎn)型瘧疾的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，有微血管阻塞學(xué)說(shuō)，彌散性血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō)及炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)，以后者有較充分的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床資料為依據(jù)，獲得多數(shù)人的支持。其認(rèn)為兇險(xiǎn)型瘧疾時(shí)，不論是腦血管通透性增高而造成的血流減慢，局部淤血缺氧，甚至組織壞死，或肝腎等臟器的小血管收縮，使局部供血不足，都是由瘧原蟲(chóng)的代謝產(chǎn)物，刺激人體所產(chǎn)生的炎癥性反應(yīng)的結(jié)果。炎癥性淤血甚至血流完全不通導(dǎo)致的器官功能及組織學(xué)的改變，開(kāi)始時(shí)還可恢復(fù)，到了后期則為不可逆的病變，終于使患者死亡。惡性瘧所引起的腦型瘧時(shí)的腦部病理變化為腦組織水腫、充血。

腦型癥的神經(jīng)精神癥狀的報(bào)道較少，且無(wú)特異性。據(jù)Redlich及Freedman等報(bào)道，在急性病例中，主要以意識(shí)障礙為主，有的出現(xiàn)抽搐。在亞急性及慢性病人，以情感淡漠、情緒抑郁為主，有的出現(xiàn)焦慮、癔癥發(fā)作或人格障礙。Daroff將伴有神經(jīng)精神障礙的19例病人分為以下五組：①意識(shí)障礙最常見(jiàn)，8例由昏睡或昏迷不等;②運(yùn)動(dòng)異常;③局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征;④急性器質(zhì)性精神病綜合征，有4例如精神障礙、定向障礙、智力減退;⑤急性人格改變3例，并伴有妄想反應(yīng)。Wintrob(1973)報(bào)道，在急性病例中有譫妄、妄想、緊張性興奮或躁狂等狀態(tài)。在亞急性腦型瘧有易激惹、失眠、興奮不安、定向障礙、視、聽(tīng)幻覺(jué)、妄想，以及某種程度的記憶減退與意識(shí)障礙(如嗜睡、昏睡等)。有報(bào)道瘧疾病人精神癥狀中，主要表現(xiàn)為抑郁、妄想性抑郁以及疑病性綜合征，伴發(fā)腦炎的病例，常有抽搐發(fā)作和偏癱等腦血管的損害。Lemercier等在76例腦型瘧病人的腦電圖檢查中，發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性慢波活動(dòng)。有人認(rèn)為精神因素可促發(fā)瘧疾。精神緊張時(shí)，腎上腺素分泌增加，寄生蟲(chóng)乃自脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被擠出而發(fā)生瘧疾。并認(rèn)為有精神負(fù)擔(dān)的人，對(duì)瘧疾發(fā)作的抵抗力減低。

我區(qū)也有腦型瘧的發(fā)生，據(jù)地區(qū)統(tǒng)計(jì)腦型瘧約占惡性瘧的2%～8%，在瘧疾死亡的病例中，90%以上均系腦型瘧。腦型瘧病情變化較快，病人開(kāi)始多先出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安，隨之出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙;有的情感淡漠、反應(yīng)遲鈍或處在一種嗜睡狀態(tài);也有的表現(xiàn)為昏迷、譫妄、興奮等狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)可見(jiàn)頸部強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性、錐體束征陽(yáng)性、淺反射亢進(jìn)、肌張力增高。大多數(shù)病人有痙攣發(fā)作、大小便失禁，偶有偏癱、截癱、斜視、失語(yǔ)、失聽(tīng)等。顱壓可增高。絕大多數(shù)病例經(jīng)治療后恢復(fù)健康，少數(shù)殘留震顫、吞咽障礙等癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)57.6%腦型瘧發(fā)生在起病的第1周，因此及時(shí)診斷，正確治療，治療充分。盡快肅清瘧原蟲(chóng)是預(yù)防腦型瘧的關(guān)鍵。

(4)急性細(xì)菌性痢疾所致精神障礙：成人患急性細(xì)菌性痢疾極少出現(xiàn)精神障礙，但在老年人或兒童以及體質(zhì)差者則較多。兒童患痢疾時(shí)，精神癥狀多在病前有精神創(chuàng)傷或軀體疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，最多見(jiàn)的精神癥狀是意識(shí)障礙，可出現(xiàn)初期譫妄、發(fā)熱譫妄及虛脫譫妄。也可出現(xiàn)妄想，如病兒因怕有人毒死他而拒絕進(jìn)食，說(shuō)有人要?dú)⒑λ謶值?。另外兒童也可有癲癇樣發(fā)作。

(5)傷寒、副傷寒所致精神障礙：這類(lèi)傳染病較易出現(xiàn)精神癥狀。傷寒是由傷寒桿菌引起的腸道傳染病，常伴有精神癥狀。傷寒時(shí)的精神障礙是由細(xì)菌毒素引起的。在傷寒病的早期可出現(xiàn)一些前驅(qū)癥狀，如頭痛、睡眠障礙、疲乏感、表情呆板、遲鈍，并可在病后1周末，大多數(shù)患者有嗜睡、表情呆板、反應(yīng)遲鈍及譫妄。第2周或第3周，病情繼續(xù)發(fā)展則體溫持續(xù)升高，出現(xiàn)明顯精神癥狀，意識(shí)模糊或發(fā)熱譫妄、輾轉(zhuǎn)不安，喃喃自語(yǔ)或高聲吵鬧，可有片斷的幻覺(jué)錯(cuò)覺(jué)，伴有緊張、恐懼情緒。少數(shù)病人還出現(xiàn)虛構(gòu)癥狀。體溫下降時(shí)，精神癥狀即消失。在傷寒的恢復(fù)期可發(fā)生虛弱狀態(tài)。

值得注意的是，在全球范圍內(nèi)，傷寒病由于地區(qū)不同、氣候不同，所表現(xiàn)的精神癥狀有很大差異。發(fā)生精神癥狀的誘發(fā)因素復(fù)雜，與感染、精神因素都有關(guān)系。有的傷寒病臨床表現(xiàn)以精神癥狀為其主要臨床相，而無(wú)發(fā)燒及其他傷寒病癥狀。易誤診為急性精神分裂癥、嚴(yán)重抑郁癥、輕躁狂、或急性腦綜合征，應(yīng)給予高度注意。其臨床精神癥狀可劃分為如下3類(lèi)：

①意識(shí)障礙：多發(fā)生在高熱期，可表現(xiàn)為意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài)。表情淡漠、注意力渙散、自語(yǔ)、迷惘，常伴有視、聽(tīng)幻覺(jué)，有的則表現(xiàn)興奮不安及片斷妄想，過(guò)后又轉(zhuǎn)為意識(shí)模糊狀態(tài)。

②幻覺(jué)妄想：多在發(fā)熱后出現(xiàn)。

③類(lèi)躁狂狀態(tài)：多發(fā)生在譫妄前或軀體疾病好轉(zhuǎn)期。表現(xiàn)興奮、話多、欣快、忙忙碌碌、情緒不穩(wěn)，類(lèi)似輕躁狂，但思維奔逸癥狀不突出，持續(xù)時(shí)間短暫。

(6)流行性出血熱所致精神障礙：流行性出血熱，是一種以發(fā)熱、出血為主要表現(xiàn)的急性傳染病，病原可能為病毒，其流行呈地方性及散發(fā)性。流行性出血熱腦部肉眼所見(jiàn)：腦膜、腦表面和腦實(shí)質(zhì)有不同程度的血管充血、腦腫脹及腦疝形成。腦實(shí)質(zhì)有不同程度的壞死灶。顯微鏡下，腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞呈慢性病變和缺血性改變，神經(jīng)周?chē)心z質(zhì)細(xì)胞圍繞。流行性出血熱發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，伴發(fā)神經(jīng)精神障礙更難以闡明?？赡芘c細(xì)菌毒素、高熱、腦部水腫缺氧和壞死，以及由于并發(fā)尿毒癥、肺水腫、內(nèi)臟出血、心肌損害、衰竭等因素有關(guān)。本病約有1/3的病例出現(xiàn)精神障礙。流行性出血熱臨床表現(xiàn)分為5期：發(fā)熱期;低血壓期;少尿期;多尿期;恢復(fù)期。精神神經(jīng)癥狀多發(fā)生在低血壓期和少尿期，后者尤為多見(jiàn)。以意識(shí)障礙為主，可從嗜睡、昏睡直到昏迷狀態(tài)，也可有譫妄、精神錯(cuò)亂及朦朧狀態(tài)的表現(xiàn)。癥狀持續(xù)時(shí)間為1～2周，如伴有嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，預(yù)后不良。

①精神癥狀：

A.意識(shí)障礙：最多見(jiàn)，嚴(yán)重程度不同，可表現(xiàn)為嗜睡、昏睡、昏迷、朦朧、譫妄以及精神錯(cuò)亂等。其中以嗜睡或譫妄較多。意識(shí)障礙易反復(fù)波動(dòng)。

B.興奮狀態(tài)：少數(shù)病例可呈現(xiàn)煩躁不安、興奮騷動(dòng)，而意識(shí)障礙不明顯。

C.假性癡呆：偶可發(fā)現(xiàn)。

②神經(jīng)癥狀：可出現(xiàn)癲癇樣痙攣發(fā)作，錐體束征，腦膜刺激征，去皮質(zhì)綜合征，顱內(nèi)出血，眼底出血及震顫等。

(7)狂犬病所致精神障礙：由于狂犬病毒侵入機(jī)體，通過(guò)病毒及其毒素作用產(chǎn)生全身反應(yīng)及腦神經(jīng)細(xì)胞損害，進(jìn)而引起腦功能障礙。臨床表現(xiàn)為：

①腦衰弱綜合征：多發(fā)生在疾病的前驅(qū)期，以疲乏、頭痛、失眠、厭食、虛弱、傷口痛癢及麻木感為突出表現(xiàn)。

②焦慮、恐懼狀態(tài)：隨著病情進(jìn)展繼而出現(xiàn)焦慮不安、恐懼感。對(duì)聲、光、風(fēng)、水甚為敏感，病人聞水聲或見(jiàn)到水即出現(xiàn)全身痙攣，但恐水癥狀多出現(xiàn)在疾病晚期。

③精神激越狀態(tài)：隨著病情發(fā)展，激越性增強(qiáng)，沖撞、喊叫，片刻不停，可伴有幻覺(jué)。這種激越狀態(tài)可有短暫緩解，但最終會(huì)導(dǎo)致軀體衰竭。躁動(dòng)期間極少有傷人行為。

3.HIV/AIDS相關(guān)的精神衛(wèi)生問(wèn)題

(1)艾滋病的發(fā)現(xiàn)及其在全球的流行情況：

①艾滋病時(shí)代的到來(lái)：1981年6月，位于亞特蘭大的美國(guó)疾病控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)發(fā)表了1份報(bào)道，稱(chēng)有5位男性同性戀者因患有非常罕見(jiàn)的卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎(P.carinii pneumonia)正在洛杉磯醫(yī)院接受治療。1個(gè)月后，國(guó)立衛(wèi)生署(national institute of health，NIH)報(bào)道了26例男性同性戀者被診斷患有卡波濟(jì)肉瘤(Kaposi’s sarcoma)，而這一癌變通常只見(jiàn)于老年人和使用免疫抑制劑的器官移植術(shù)后的病人。因?yàn)檫@些病人均表現(xiàn)為免疫功能極度低下且都是同性戀者，故NIH最初將其命名為GRID(gay-related immune deficiency)，認(rèn)為這一病癥可能與同性戀的生活方式有關(guān)。不久，又發(fā)現(xiàn)異性戀者也成為該病的受害者，遂更名為AIDS(acquired immuno deficiencv syndrome)—即艾滋病。同年8月，CDC已經(jīng)登記了104例艾滋病患者，其中43人已死亡。1983年5月，NIH與法國(guó)巴斯德研究所共同發(fā)現(xiàn)了艾滋病的傳播媒介即人類(lèi)免疫缺陷病毒(HumanImmunodeficiencv Virus，HIV)，從而肯定艾滋病是一種傳染病。

②HIV及艾滋病在全球的流行情況：美國(guó)政府在艾滋病流行的初期所采取的漠視態(tài)度，導(dǎo)致了這一“世紀(jì)瘟疫”在美國(guó)的泛濫：根據(jù)CDC 1998年的報(bào)道，1996年全美前10位死因中，艾滋病占第7位，而在22～44歲年齡組中則占第3位;截止1998年12月，登記的艾滋病病例累積達(dá)68.8萬(wàn)人(其中41萬(wàn)人已經(jīng)死亡)，同時(shí)有65萬(wàn)～90萬(wàn)人為艾滋病病毒感染者。

在全球范圍內(nèi)，據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的估測(cè)，目前有3300萬(wàn)人是艾滋病病人或病毒攜帶者，到1998年底，累計(jì)已有1400萬(wàn)人死于艾滋病。1998年就新增病毒感染者580萬(wàn)人。在撒哈拉沙漠以南的一些非洲國(guó)家，病毒感染率高達(dá)30%,甚至50%。在亞洲，有720萬(wàn)艾滋病病毒感染者，其中120萬(wàn)是1998年新增的病例。已有資料顯示，南亞及東南亞成為艾滋病病毒感染增長(zhǎng)最快的地區(qū)。與我國(guó)毗鄰的柬埔寨、泰國(guó)、緬甸和印度是亞洲艾滋病病毒感染率最高的國(guó)家。

1985年中國(guó)發(fā)現(xiàn)了第1例艾滋病患者，這是一位來(lái)自境外的旅游者。其后幾年的艾滋病病例報(bào)道也均是來(lái)華外國(guó)人和海外華人，僅在浙江發(fā)現(xiàn)4例因使用美國(guó)Amour公司進(jìn)口的凝血因子Ⅷ而感染HIV的感染者。1989年8月19日，負(fù)責(zé)云南省艾滋病監(jiān)測(cè)工作的病毒科科長(zhǎng)馬瑛利用同學(xué)關(guān)系，到瑞麗市戒毒所采得吸毒人員血清50份，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性者26份。此后，在云南吸毒人群中共發(fā)現(xiàn)HIV感染者146例，這標(biāo)志著艾滋病已由從國(guó)外輸入發(fā)展到在國(guó)內(nèi)的播散。截止到1999年9月，全國(guó)31個(gè)省市自治區(qū)已發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者共15,088例，其中艾滋病人477例，死亡240例。但由于普查的困難和艾滋病的隱蔽性等因素，2000年5月?lián)嘘P(guān)專(zhuān)家保守地估計(jì)，我國(guó)艾滋病毒感染的實(shí)際人數(shù)已超過(guò)50萬(wàn)人。如果控制不力，到2010年中國(guó)的HIV感染人數(shù)將會(huì)超過(guò)1000萬(wàn)。

③HIV感染者及艾滋病患者的人口學(xué)特點(diǎn)：在美國(guó)，艾滋病病例中按暴露因素分類(lèi)，男同性戀者(或更準(zhǔn)確地稱(chēng)為與男性有性關(guān)系的男子，Men who havesex with men，MSM)占48%，靜脈吸毒者26%，異性戀者尤其是與靜脈吸毒者有性接觸者占10%。值得注意的是，艾滋病的感染率和患病率在黑人及西班牙裔中遠(yuǎn)高于白人，同時(shí)，艾滋病在婦女中的傳播速度也逐年上升。在非洲和亞洲等發(fā)展中國(guó)家，異性傳播是艾滋病的主要傳播方式。在中國(guó)，2/3的HIV感染者是通過(guò)注射毒品感染，10%是因性接觸傳播。如鄭錫文等發(fā)現(xiàn)，在云南德宏州瑞麗、隴川縣等地的靜脈吸毒人群中，HIV陽(yáng)性率高達(dá)80%，年血清陽(yáng)轉(zhuǎn)率達(dá)40%以上(鄭錫文，1994)。靜脈吸毒者中的HIV感染高發(fā)現(xiàn)象已向內(nèi)地蔓延，如王紹志等對(duì)四川省勞教所有使用毒品史的1649名在教人員進(jìn)行了HIV血清流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)單用靜脈注射方式的HIV檢出率最高，達(dá)5.3%，僅承認(rèn)口吸者為0.65%(王紹志，1998)。近年來(lái)性傳播包括同性性行為和輸血傳播的比例有所上升。如我國(guó)福建省從1987～1997年共檢測(cè)樣本56.9870萬(wàn)份，發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性70例。其中75%為異性性接觸傳播(嚴(yán)延生，1999)。中國(guó)的少數(shù)民族在總?cè)丝诘谋壤徽嫉?%，但在登記的HIV陽(yáng)性病例中，少數(shù)民族占36%。如在云南，80%的感染者是傣族和景頗族等少數(shù)民族。

④促進(jìn)HIV在中國(guó)傳播的危險(xiǎn)因素：

A.吸毒在我國(guó)的死灰復(fù)燃：我國(guó)1998年登記在冊(cè)的吸毒者有59.6萬(wàn)，公安部門(mén)估計(jì)吸毒者的實(shí)際數(shù)量是登記數(shù)量的幾倍，85%以上是35歲以下的青少年，且吸毒方式由口吸轉(zhuǎn)向靜脈注射的現(xiàn)象越來(lái)越普遍。在注射毒品者中，有相當(dāng)高的比例共用針具，而且不安全的性行為的比例也較高。如吳尊友等對(duì)云南192例靜脈吸毒者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，73%的人共用注射用具。在所有吸毒者中，婚前/婚外性行為是非吸毒者的4倍，僅有2.5%的不安全性行為中使用了避孕套(吳尊友，1998)。

B.不安全性行為：指一個(gè)人在不了解對(duì)方HIV感染狀況的情況下進(jìn)行無(wú)保護(hù)性交的行為。主要包括嫖娼行為和多性伙伴行為。根據(jù)公安部門(mén)的統(tǒng)計(jì)，1996年共抓獲賣(mài)淫嫖娼人員42萬(wàn)人，而實(shí)際從事賣(mài)淫嫖娼的人員數(shù)量可能在300～400萬(wàn)之間。與此相伴隨的是性病發(fā)生率的增加。1997年全國(guó)報(bào)道性病病例數(shù)46.15萬(wàn)，比上年增加15.8%。婦教所收容的從事商業(yè)性活動(dòng)的婦女中性病的感染率平均為30%。郭深淵等對(duì)859名因性罪錯(cuò)被拘留的人員進(jìn)行性病監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)男性在押人員的性病患病率22.22%，女性為24.77%，以梅毒患病率最高(郭深淵，1998)。從生理角度考慮，性病引起的生殖器潰瘍會(huì)增加HIV病毒侵入人體的機(jī)會(huì)。

C.人口流動(dòng)性的增加：由于近20年來(lái)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)巨大變革，導(dǎo)致大批的人口特別是農(nóng)村人口在全國(guó)范圍內(nèi)的流動(dòng)。粗略估計(jì)其總數(shù)在1.2億左右。流動(dòng)人口中存在許多HIV的易感因素如低齡、生活壓力大、離開(kāi)配偶、文化程度低、自我保護(hù)意識(shí)差等。如李河等對(duì)廣西、山東兩地的部分長(zhǎng)途貨運(yùn)司機(jī)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，淋病的感染率在10%左右(李河，1998)。對(duì)外交往的增多，人員進(jìn)出往來(lái)的不斷增加也給HIV流行提供了機(jī)會(huì)。如1985～1994年我國(guó)共篩查了400萬(wàn)余人，發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽(yáng)性者1774例，其中回國(guó)的中國(guó)人151例，占8.5%，來(lái)華的外國(guó)人288例，高達(dá)16%。北京衛(wèi)生檢疫局對(duì)外籍留學(xué)生進(jìn)行HIV監(jiān)測(cè)，甚至在持有政府醫(yī)院出具的陰性證明書(shū)的學(xué)生中也發(fā)現(xiàn)了HIV陽(yáng)性者。

(2)臨床表現(xiàn)特征：

①病毒特點(diǎn)：艾滋病的病源HIV，是一種反轉(zhuǎn)錄RNA病毒，由單股正鏈RNA基因組、反轉(zhuǎn)錄酶和外殼的結(jié)構(gòu)蛋白組成。HIV進(jìn)入人體后，其表面膜糖蛋白的gp120能和T細(xì)胞表面的CD4受體相結(jié)合，促使HIV感染淋巴細(xì)胞。病毒進(jìn)入細(xì)胞后，在酶的作用下脫去蛋白外殼進(jìn)入細(xì)胞核，以單股RNA為模板通過(guò)反轉(zhuǎn)錄酶轉(zhuǎn)錄為雙股DNA，該雙股DNA可與宿主細(xì)胞的DNA整合，然后再?gòu)?fù)制出單股RNA，由蛋白酶組裝成新的HIV病毒釋出。HIV從侵入人體到結(jié)合到淋巴細(xì)胞DNA上約需72h，這一過(guò)程一旦完成，HIV感染就成為終身感染，沒(méi)有任何藥物可以將其從體內(nèi)清除。HIV在體內(nèi)主要侵害的淋巴細(xì)胞是T4淋巴細(xì)胞，因其表面蛋白被命名為CD4+而又被稱(chēng)之為CD4細(xì)胞。HIV在淋巴細(xì)胞內(nèi)繁殖的結(jié)果是細(xì)胞的死亡，具體機(jī)制目前并不十分清楚，可能是因?yàn)橐迅腥镜牧馨图?xì)胞可以和其他未感染的細(xì)胞融合，造成淋巴細(xì)胞數(shù)下降;所誘發(fā)的機(jī)體的細(xì)胞免疫反應(yīng)產(chǎn)生的細(xì)胞毒性T細(xì)胞可以殺傷感染了HIV的輔助性T細(xì)胞;HIV在細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制、繁殖，多量的RNA致使T淋巴細(xì)胞破裂(王愛(ài)霞，1996)。

②HIV的病毒分子流行病學(xué)：目前在世界上流行的HIV主要是HIV-1，與1986年在西非發(fā)現(xiàn)的HIV-2有所不同，后者的傳染性較弱，從感染到發(fā)病的時(shí)間也較長(zhǎng)，因此全球流行最廣泛的是HIV-l型。最早的HIV-1可以追溯到1959年在非洲采集的1份血漿樣本。根據(jù)HIV-1表面糖蛋白env和gag的變異，可將病毒分為M組和O組，M組包含從A到J10個(gè)亞型。目前在中國(guó)有8種類(lèi)型的毒株流行，B亞型占47%，主要來(lái)自泰國(guó)的吸毒人群，分布范圍最廣;C亞型占24%，主要來(lái)自印度的吸毒者，分布云貴川和新疆等地;來(lái)源于東南亞地區(qū)的E亞型占10%，主要見(jiàn)于西南和東南沿海;少數(shù)非洲回國(guó)勞工感染的非洲A、D和G亞型，散見(jiàn)于勞務(wù)輸出較多的內(nèi)陸省份;主要見(jiàn)于南美的F亞型僅見(jiàn)于廣東。研究HIV-1的毒株亞型對(duì)掌握傳播來(lái)源、開(kāi)發(fā)疫苗、制定有針對(duì)性的治療方案有重要意義(曾毅，1996)。

③臨床分期：HIV感染從病程上可以分為7期：

A.病毒傳播：通過(guò)性行為、血液接觸及母嬰途徑感染HIV病毒。

B.原發(fā)性HIV感染：又稱(chēng)為急性HIV感染，通常在感染病毒2～4周后出現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀為發(fā)熱、腺體腫大、咽炎、皮疹、肌痛或關(guān)節(jié)痛、腹瀉、頭痛、惡心及嘔吐、肝脾腫大、臼腔潰瘍。盡管大多數(shù)人會(huì)出現(xiàn)上述癥狀，但在這一期能正確診斷的比例卻很低，因?yàn)榇藭r(shí)通常的HIV抗體血清學(xué)檢測(cè)是陰性的，只有抗原檢測(cè)即HIV、RNA或DNA才能確診。

C.血清轉(zhuǎn)陽(yáng)：人體在接觸HIV病毒后，通常要3～12周左右才出現(xiàn)血清抗體的陽(yáng)性反應(yīng)，這也是所謂的“窗口期”。

D.早期HIV?。捍似诒欢x為血清呈陽(yáng)性反應(yīng)后的6個(gè)月。研究顯示在此期開(kāi)始治療與預(yù)后密切相關(guān)。

E.無(wú)癥狀性感染：此期病毒數(shù)量逐漸增加，CD4數(shù)目逐漸減少，但臨床上除了廣泛性淋巴結(jié)腫大外，并無(wú)其他癥狀。

F.早期癥狀性HIV感染：在免疫功能低下時(shí)出現(xiàn)的各類(lèi)感染和腫瘤如鵝口瘡、口腔多毛性白斑、外周神經(jīng)病變、反復(fù)發(fā)作的帶狀皰疹、宮頸細(xì)胞發(fā)育異常、特發(fā)性血小板減少性紫癜及李斯特菌病等。

G.艾滋病期：CD4計(jì)數(shù)小于200/mm3，和(或)艾滋病的指征表現(xiàn)，如反復(fù)發(fā)作的細(xì)菌性肺炎、伴有黏膜潰瘍的單純皰疹、播散性結(jié)核、卡波濟(jì)肉瘤、浸潤(rùn)性宮頸癌、組織胞質(zhì)菌病、卡氏肺囊蟲(chóng)肺炎、弓形體病、隱球菌感染等等，同時(shí)伴隨淋巴瘤、消瘦(體重減輕10%，以上并伴慢性腹瀉)、癡呆等非感染性癥狀。

H.艾滋病進(jìn)展期：此期病人的CD4計(jì)數(shù)

軀體感染伴發(fā)的精神障礙應(yīng)該做哪些檢查？

符合原發(fā)疾病實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性檢查結(jié)果。

符合原發(fā)疾病輔助檢查陽(yáng)性改變。

軀體感染伴發(fā)的精神障礙容易與哪些疾病混淆？

軀體感染伴發(fā)的精神障礙總的鑒別診斷根據(jù)是：

1.與其他疾病時(shí)的譫妄狀態(tài)相鑒別 感染性的譫妄狀態(tài)應(yīng)與其他原因引起的譫妄狀態(tài)相鑒別，如各種中毒性譫妄、震顫譫妄、癔癥性意識(shí)障礙等。鑒別時(shí)注意病史、臨床相及軀體病征。

2.與伴有幻覺(jué)妄想的精神分裂癥相鑒別 感染性幻覺(jué)癥，當(dāng)出現(xiàn)與其相應(yīng)的妄想時(shí)，應(yīng)與以感染為誘因的精神分裂癥相鑒別，前者多少具有一定程度的意識(shí)障礙及虛弱狀態(tài)，幻覺(jué)妄想內(nèi)容較少離奇荒謬，當(dāng)感染消除后精神癥狀也逐漸消失。精神分裂癥時(shí)，于感染消除后，精神分裂癥的臨床特點(diǎn)反而顯露出來(lái)。

3.與神經(jīng)官能癥的鑒別 感染的初期，病人可出現(xiàn)疲乏無(wú)力，頭痛頭暈，睡眠障礙，情緒不穩(wěn)等，應(yīng)與神經(jīng)官能癥相鑒別。

4.針對(duì)各種不同原發(fā)感染疾病的鑒別診斷依據(jù) 如：

(1)流行性出血熱所致精神障礙鑒別診斷：

①譫妄狀態(tài)的鑒別：感染性的譫妄狀態(tài)應(yīng)與其他原因引起的譫妄狀態(tài)相鑒別，如各種中毒性譫妄、震顫譫妄、癔癥性意識(shí)障礙等。鑒別時(shí)注意病史、臨床相及軀體病癥。

②幻覺(jué)癥的鑒別感染性幻覺(jué)癥當(dāng)出現(xiàn)與其相應(yīng)的妄想時(shí)，應(yīng)與以感染為誘因的精神分裂癥相鑒別，前者多少具有一定程度的意識(shí)障礙及虛弱狀態(tài)，幻覺(jué)妄想內(nèi)容較少離奇荒謬，當(dāng)感染消除后精神癥狀也逐漸消失，精神分裂癥在感染消除后，精神分裂癥的臨床表現(xiàn)反而暴露出來(lái)。

③衰弱狀態(tài)的鑒別感染初期，病人可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、頭痛頭昏、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)等，應(yīng)與神經(jīng)官能癥鑒別。

(2)傷寒、副傷寒伴發(fā)的精神障礙鑒別診斷：

①譫妄狀態(tài)的鑒別：感染性的譫妄狀態(tài)應(yīng)與其他原因引起的譫妄狀態(tài)相鑒別，如各種中毒性譫妄、震顫譫妄、癔癥性意識(shí)障礙等。鑒別時(shí)注意病史、臨床相及軀體病癥。

②幻覺(jué)癥的鑒別感染性幻覺(jué)癥當(dāng)出現(xiàn)與其相應(yīng)的妄想時(shí)，應(yīng)與以感染為誘因的精神分裂癥相鑒別，前者多少具有一定程度的意識(shí)障礙及虛弱狀態(tài)，幻覺(jué)妄想內(nèi)容較少離奇荒謬，當(dāng)感染消除后精神癥狀也逐漸消失，精神分裂癥在感染消除后，精神分裂癥的臨床表現(xiàn)反而暴露出來(lái)。

③衰弱狀態(tài)的鑒別感染初期，病人可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、頭痛頭昏、睡眠障礙、情緒不穩(wěn)等，應(yīng)與神經(jīng)官能癥鑒別。

(3)HIV鑒別診斷：

①與其他感染性疾病相鑒別：如結(jié)核、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)締組織病、血液病的某些癥狀相鑒別。

②與能引起淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別：如霍奇金病、卡波濟(jì)肉瘤、淋巴瘤等。

③與其他皮膚病相鑒別：如皮膚病、黏膜紫癜，血友病的皮膚改變相鑒別。

④與梅毒、淋病相鑒別。

⑤與使用免疫抑制劑或其他引起免疫抑制的疾病相鑒別。

⑥如產(chǎn)生焦慮、抑郁、癡呆等精神癥狀需與抑郁癥、阿爾茨海默病、多發(fā)梗死性癡呆、麻痹性癡呆等相鑒別。

暫無(wú)相關(guān)資料。

　　軀體感染所致精神障礙的預(yù)防，關(guān)鍵是預(yù)防原發(fā)感染性疾病，如在瘧疾死亡的病例中90%以上是腦型瘧疾，這是由一種毒力很強(qiáng)的親神經(jīng)的惡性瘧原蟲(chóng)嚴(yán)重感染所引起的兇險(xiǎn)型瘧疾，因此及時(shí)診斷，正確治療且治療充分，是預(yù)防腦型瘧疾的關(guān)鍵，重點(diǎn)提一下有關(guān)艾滋病的預(yù)防：

　　1.國(guó)家公共衛(wèi)生政策

　　(1)公開(kāi)性：由國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)人向公眾談?wù)摪滩?wèn)題是需要政治勇氣的，至少要克服兩方面的擔(dān)心：擔(dān)心政府的聲譽(yù)會(huì)受到損害;擔(dān)心傳統(tǒng)道德受到挑戰(zhàn)，將一種疾病同道德聯(lián)系在一起，并非由艾滋病始，至少圣經(jīng)上就記載了行為不檢者會(huì)患上“大麻風(fēng)”，但恐怕歷史上沒(méi)有任何一種疾病像艾滋病一樣引起了如此激烈的道德?tīng)?zhēng)論，正是由于存在這些顧慮，政治上保守的美國(guó)里根政府一直對(duì)艾滋病問(wèn)題保持緘默，其結(jié)果是在里根上任之初，艾滋病僅是初露端倪，而在其連任期結(jié)束掛冠而去的時(shí)候，艾滋病已經(jīng)是美國(guó)全國(guó)性的流行病，同樣的教訓(xùn)也發(fā)生在印度，艾滋病剛露苗頭的時(shí)候，印度政府否認(rèn)艾滋病的存在，因?yàn)橛《炔淮嬖凇芭c艾滋病有關(guān)的道德敗壞行為-同性戀和吸毒”，政府忽視和故意掩蓋的結(jié)果是如今印度擁有全世界最大的HIV陽(yáng)性人口達(dá)400萬(wàn)，相反的例子是烏干達(dá)，烏干達(dá)是世界上最不發(fā)達(dá)國(guó)家之一，HIV感染率一度高達(dá)20%，但烏干達(dá)總統(tǒng)親自向公眾談?wù)摪滩〉奈：Σ⑻岢褂帽茉刑祝渌邔诱賳T也在總統(tǒng)的感召下到基層宣傳艾滋病的有關(guān)知識(shí)，結(jié)果烏干達(dá)成為非洲惟一一個(gè)HIV感染率逐漸下降的國(guó)家。

　　(2)強(qiáng)制性檢查與強(qiáng)制性隔離：艾滋病流行之初，出于對(duì)艾滋病病人病前生活方式的厭惡，美國(guó)少數(shù)保守派人士曾提出要在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)，陽(yáng)性者予以強(qiáng)制隔離;對(duì)艾滋病病人進(jìn)行拘禁性治療，直至死亡，而公眾出于對(duì)艾滋病的巨大恐懼，曾一度發(fā)生過(guò)禁止感染HIV的幼童入學(xué)，焚燒HIV陽(yáng)性者住宅的事件，強(qiáng)制性血清檢測(cè)和強(qiáng)制性隔離措施最終被否決，是考慮到：如果沒(méi)有有效的治療措施，強(qiáng)制性檢查是沒(méi)有意義的;HIV的傳播方式已經(jīng)明確，強(qiáng)制性隔離沒(méi)有必要;對(duì)疾病受害者采取隔離措施有違人道，我國(guó)曾于1987年開(kāi)始規(guī)定對(duì)在境外生活過(guò)1年以上，回國(guó)定居或居留超過(guò)1年的中國(guó)人進(jìn)行強(qiáng)制性HIV血清抗體檢測(cè)，但這一規(guī)定在各個(gè)海關(guān)的執(zhí)行情況頗不一致。

　　(3)全民健康教育：從流行病學(xué)的角度來(lái)講，以全體人口為對(duì)象的疾病干預(yù)是初級(jí)預(yù)防，初級(jí)預(yù)防通過(guò)廣播，電視，報(bào)紙，雜志等媒體，講座，街頭掛圖等活動(dòng)，內(nèi)容包括：普及艾滋病的有關(guān)知識(shí)如艾滋病的傳播方式，減少公眾對(duì)這種疾病的恐懼;提倡健康的生活方式如遠(yuǎn)離毒品，忠實(shí)的一夫一妻關(guān)系等，全民健康教育可以提高廣大民眾對(duì)艾滋病的警覺(jué)性，增加自我保護(hù)意識(shí)，但全民教育也有其局限性，即它不能滿(mǎn)足各種不同人群的需求，很難將有效的信息傳播到易感人群中，因此面向易感人群的次級(jí)預(yù)防就是初級(jí)預(yù)防的必要補(bǔ)充。

　　2.針對(duì)特殊群體的艾滋病干預(yù)策略

　　(1)青少年：據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署的統(tǒng)計(jì)，截止1998年底，全世界3300萬(wàn)攜帶艾滋病病毒生活者中，大約有1/3是15～24歲的年輕人，在新發(fā)生的HIV感染中，大約一半發(fā)生在15～24年齡組，青少年中各種HIV高危行為的高發(fā)，既有生理上的原因，也有社會(huì)的原因，近年來(lái)，在性態(tài)度上相對(duì)比較保守的我國(guó)，也在各種因素的作用下逐漸發(fā)生了變化，如韓彩萍對(duì)陜西西北大學(xué)大學(xué)生的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在年齡段為17～24歲的654名男女學(xué)生中，有過(guò)性交行為的男性為11.6%，女性為5%，同時(shí)有25.5%的人贊同非婚同居(韓彩萍，1997)，此數(shù)字雖然遠(yuǎn)低于西方國(guó)家中學(xué)生的水平(如瑞士男性33%～46%，女性23%～51%)，但也比以往有了顯著的增高，針對(duì)青少年中日益活躍的性行為，在健康教育上有截然不同的兩種模式，一種是倡導(dǎo)復(fù)歸傳統(tǒng)道德，提倡禁欲，反對(duì)婚前性行為，反對(duì)婚外性行為;一種是主張性教育，學(xué)習(xí)在性活動(dòng)中如何自我保護(hù)，提倡使用安全套，前者認(rèn)為后者是鼓勵(lì)性亂，增加艾滋病流行的風(fēng)險(xiǎn)，而后者則認(rèn)為前者自欺欺人，行之無(wú)效，這兩種模式在美國(guó)就曾有過(guò)激烈的交鋒，里根政府的醫(yī)學(xué)總監(jiān)在向公眾就艾滋病問(wèn)題發(fā)表談話時(shí)，提到安全套可以降低感染病毒的風(fēng)險(xiǎn)并認(rèn)為性教育應(yīng)從小學(xué)三年級(jí)開(kāi)始，很快就有人指責(zé)他“教唆小孩子性交”，稱(chēng)他是“陰莖套王”，在我國(guó)，對(duì)這一問(wèn)題也存在著不同的甚至是十分對(duì)立的看法，可以參看中國(guó)健康教育研究所朱琪發(fā)表在“中國(guó)健康教育”上的“中華民族優(yōu)秀的傳統(tǒng)文化是我國(guó)預(yù)防和控制艾滋病流行的策略基礎(chǔ)”及李建華發(fā)表在“中外醫(yī)學(xué)哲學(xué)”上的“對(duì)當(dāng)前藥物濫用和艾滋病預(yù)防策略的反思”(朱琪，1997;李建華，1998)。

　　(2)婦女：艾滋病流行之初，男性感染者占絕大多數(shù)，而如今在全世界HIV感染者中，43%是婦女，女性不僅在HIV傳播中較男性處于更不利的地位(由于生理結(jié)構(gòu)的差異，女性在性活動(dòng)中感染HIV的可能性比男性大6倍)，更為重要的是，感染了HIV的婦女，可以在分娩和哺乳中將病毒傳染給嬰兒，兒童在感染了HIV后，進(jìn)展到艾滋病期的過(guò)程要快于成人，1998年死于艾滋病的250萬(wàn)人中，有51萬(wàn)是15歲以下的兒童，針對(duì)婦女的健康教育尤其是性教育往往會(huì)面臨更大的困難，由于社會(huì)對(duì)性角色的期待不同，婦女在性活動(dòng)中很難主動(dòng)提出使用避孕工具如安全套，有專(zhuān)門(mén)的心理輔導(dǎo)項(xiàng)目幫助女性在安全性行為中扮演更為積極的角色，同時(shí)，也推出了專(zhuān)為女性設(shè)計(jì)的安全套。

　　(3)吸毒者：吸毒者共用針具，并不完全是因?yàn)闈崈翎樉唠y以獲得，靜脈注射毒品者分享毒品及注射用具，可以體驗(yàn)到一種親密的“伙伴關(guān)系”，有助于增加心理快感，針對(duì)吸毒者的干預(yù)措施首先是戒毒;如果不能戒毒，應(yīng)停止靜脈注射毒品;如果不能停止靜脈注射，應(yīng)做到不共用注射器;如果共用注射器，則至少做到使用前對(duì)注射器消毒，興起于20世紀(jì)70年代的美沙酮維持療法(methadone maintenance therapy)，盡管不斷引起爭(zhēng)議，但在實(shí)施的國(guó)家已有大量資料證實(shí)這一療法可以有效減少毒品濫用率，犯罪率和HIV感染率，如果結(jié)合各種康復(fù)手段如心理輔導(dǎo)，家庭治療等更可大大提高治療的依從性和保持率(湯宜朗，1997)，為了降低頑固的吸毒者中HIV的感染率，近幾年來(lái)開(kāi)始的針具交換項(xiàng)目(needle exchange program)更是備受爭(zhēng)議，反對(duì)者認(rèn)為這是用納稅人的錢(qián)供養(yǎng)吸毒者而且免費(fèi)供應(yīng)潔凈針具會(huì)助長(zhǎng)吸毒行為，通過(guò)對(duì)實(shí)施這一項(xiàng)目的地區(qū)所進(jìn)行的認(rèn)真評(píng)估，發(fā)現(xiàn)針具交換項(xiàng)目確實(shí)可以顯著降低靜脈吸毒者中HIV的感染率，目前對(duì)此項(xiàng)目的異議主要是倫理和政治上的。

　　(4)同性戀者：曾有調(diào)查資料顯示0.5%的城市已婚居民和2.3%的農(nóng)村居民自稱(chēng)曾有過(guò)同性性行為，據(jù)此有人估計(jì)中國(guó)有男性同性戀者200萬(wàn)～800萬(wàn)人，盡管同性戀是否應(yīng)歸入精神障礙在中國(guó)的精神病學(xué)界還有爭(zhēng)議，但不能否認(rèn)的事實(shí)是我國(guó)存在著絕對(duì)數(shù)相當(dāng)大的同性戀群體，這一群體正在成為HIV的高發(fā)人群，目前尚無(wú)同性戀者中感染HIV的確切數(shù)據(jù)，有人根據(jù)醫(yī)院收治的艾滋病病人中同性戀者所占的比例估計(jì)全國(guó)可能有10%的HIV感染者是由不安全的同性性行為引起的，同性戀者由于缺乏婚姻關(guān)系的約束，更換性伴侶或同時(shí)保持多個(gè)性伴侶的比例都遠(yuǎn)高于異性戀者，同性戀行為在我國(guó)的法律條文中并無(wú)明確規(guī)定是合法還是非法，但同性戀者普遍受到社會(huì)的歧視，大多數(shù)同性戀者采取了隱蔽的生活方式，很少主動(dòng)就醫(yī)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度較低，這給健康教育帶來(lái)一定的困難，此外，我國(guó)在這方面所做的研究甚少，有關(guān)同性戀者性行為方式(肛交的比例)，安全套的使用等都缺乏可靠的資料，這也不利于制定有針對(duì)性的健康教育規(guī)劃。

　　(5)精神病人：精神病人由于認(rèn)知損害，判斷力和控制力下降，更易出現(xiàn)HIV相關(guān)的高危行為，Ayuso-Mateos等對(duì)精神病院的住院病人的HIV流行情況及相關(guān)因素進(jìn)行了分析，他發(fā)現(xiàn)在390名病人中，HIV陽(yáng)性率為5.1%，靜脈藥物注射史與血清陽(yáng)性反應(yīng)呈顯著相關(guān)(Ayuso-Mateos JL，1997)，Hoff等對(duì)退伍老兵的研究表明，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)，心境障礙等精神障礙的存在會(huì)增加HIV感染的危險(xiǎn)性，如果PTSD同時(shí)伴有物質(zhì)依賴(lài)，則其危險(xiǎn)性比通常情況大12倍(Hoff RA，1997)，Carey等對(duì)社區(qū)中的慢性精神病人HIV/AIDS高危行為做了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)48%的男性和37%的女性至少有一種高危行為，同時(shí)發(fā)現(xiàn)病人對(duì)有關(guān)HIV傳播及相應(yīng)的保護(hù)措施不了解或者有誤解，而有心理或精神障礙的青少年更易成為HIV感染的受害者，Lourie等對(duì)平均年齡15歲的精神科門(mén)診病人進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)品行障礙合并抑郁情緒會(huì)明顯增加發(fā)生HIV/AIDS高危行為的可能，進(jìn)一步的分析發(fā)現(xiàn)，在這組青少年患者中，沖動(dòng)性，性虐待史，不使用安全套的性行為都高于單發(fā)障礙組，Brown等對(duì)這一問(wèn)題做了綜述，認(rèn)為患有精神障礙的青少年中不安全性行為，沖動(dòng)性，自我毀滅的人生態(tài)度，認(rèn)知上的不成熟，藥物濫用，自傷行為及性受虐史等的流行率均高于正常對(duì)照(Brown LK，1997)，對(duì)精神病人進(jìn)行有關(guān)預(yù)防艾滋病的干預(yù)也是可行的，Kelly等通過(guò)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)接受認(rèn)知.行為干預(yù)合并親友參與訓(xùn)練項(xiàng)目的精神病人，在隨訪中不安全性行為，多個(gè)性伙伴的比例均有下降(Kelly JA，1997)。

　　(6)囚犯：囚犯很容易成為HIV流行的易感者，而且由于其所處的特殊環(huán)境和身份，在預(yù)防干預(yù)和治療上面臨不利的地位，Altice對(duì)新判刑的975名男性囚犯進(jìn)行的研究，發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性率為6.1%，靜脈吸毒史，黑人，西班牙裔人，合并精神障礙，有性傳播疾病史等是HIV血清陽(yáng)性的高危因素(Altice FL，1998)。

　　(7)軍隊(duì)：在軍隊(duì)中開(kāi)展艾滋病的預(yù)防教育，關(guān)系重大，各國(guó)軍事部門(mén)都對(duì)此高度重視，韓光紅等對(duì)1058名軍人進(jìn)行了匿名調(diào)查，發(fā)現(xiàn)盡管相當(dāng)部分的人對(duì)艾滋病有一定了解，但對(duì)有關(guān)傳染途徑，危險(xiǎn)性等問(wèn)題全部回答正確的只有8.5%，調(diào)查同時(shí)也表明，大多數(shù)被調(diào)查者希望獲得有關(guān)艾滋病的知識(shí)，并愿意接受有關(guān)檢查(韓光紅，1996)。

　　(8)流動(dòng)人口：在經(jīng)濟(jì)發(fā)展，開(kāi)發(fā)程度日益擴(kuò)大的今天，流動(dòng)人口至少包括了農(nóng)村(和小城鎮(zhèn)，偏遠(yuǎn)的城市)流向城市和經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的務(wù)工人員，來(lái)華旅游的外籍人員，出國(guó)就學(xué)，就業(yè)，旅游的回國(guó)人員，HIV高發(fā)已由最初的外國(guó)人，回國(guó)勞務(wù)人員轉(zhuǎn)向了農(nóng)村外流入口，這部分人群由于流動(dòng)性大，受教育水平參差不齊，家庭約束力薄弱，社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)少，社會(huì)地位低下，醫(yī)療保障不完善，是實(shí)施干預(yù)措施的難點(diǎn)，相關(guān)文獻(xiàn)也較少。

　　(9)商業(yè)性性服務(wù)提供者(國(guó)際上通稱(chēng)為性工作者)：盡管我國(guó)法律明文規(guī)定賣(mài)淫嫖娼是違法行為，但不容忽視的事實(shí)是賣(mài)淫嫖娼現(xiàn)象依舊存在，吳尊友等對(duì)云南省德宏州酒吧，發(fā)廊服務(wù)小姐的調(diào)查顯示，80%以上的被調(diào)查者承認(rèn)提供性服務(wù)(吳尊友，1997)，何啟亞對(duì)旅游服務(wù)行業(yè)中的“流動(dòng)小姐”進(jìn)行預(yù)防艾滋病，性病的健康教育，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后在性活動(dòng)中使用安全套的比例較前上升了5～9個(gè)百分點(diǎn)(何啟亞，1997)。

　　(10)少數(shù)民族：少數(shù)民族地區(qū)吸毒歷史長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后，文化教育水平低，缺乏專(zhuān)為少數(shù)民族制作的健康教育材料等因素使得某些艾滋病高發(fā)地區(qū)，少數(shù)民族構(gòu)成了感染者和發(fā)病者的主體。

　　(11)有償供血員：中國(guó)有兩種主要的血液來(lái)源，一種是強(qiáng)制或自愿獻(xiàn)血，另一種是賣(mài)血，目前國(guó)內(nèi)絕大部分血液制品靠賣(mài)血者的血液來(lái)制作，估計(jì)現(xiàn)有300萬(wàn)賣(mài)血者，部分人是流動(dòng)人口或失業(yè)者，以賣(mài)血為生，這部分人存在著吸毒和性亂行為，1998年新聞界報(bào)道了山西省1個(gè)HIV攜帶者賣(mài)血40次，造成132人因此感染了HIV，山西省隨后公布了對(duì)全省42萬(wàn)人次(40萬(wàn)人次是供血漿者)所做的HIV抗體檢測(cè)結(jié)果，共發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性134例，其中有償供血漿者132例，非法采血漿站往往將血球回輸給供血者，因而增加了HIV污染的機(jī)會(huì)。

　　3.弱勢(shì)群體與社會(huì)寬容 HIV/AIDS易感者大多是社會(huì)的邊緣人群，是社會(huì)排斥，孤立，歧視的對(duì)象，而一旦感染了HIV，就更容易成為社會(huì)偏見(jiàn)的受害者，許多人呼吁在處理有關(guān)艾滋病的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)該拋棄道德?tīng)?zhēng)論，不對(duì)病人的行為做價(jià)值判斷，醫(yī)生是病人的守護(hù)天使，而不是道德衛(wèi)士，一個(gè)健康的醫(yī)療體系應(yīng)該以科學(xué)，公正，人道的精神對(duì)待疾病和患者，而一個(gè)健康的社會(huì)也應(yīng)該以寬容的精神對(duì)待社會(huì)中的每一個(gè)成員，從公共衛(wèi)生的角度來(lái)說(shuō)，一個(gè)社會(huì)如果不能保護(hù)少數(shù)人的健康，也同樣不能保護(hù)大多數(shù)人的健康。

　　作為與HIV/AIDS直接打交道的醫(yī)務(wù)工作人員，理應(yīng)是健康教育的實(shí)施者，人道精神的體現(xiàn)者，寬容態(tài)度的倡導(dǎo)者，但據(jù)李曉亮等人對(duì)處于防治HIV/AIDS前線的云南省昆明市8家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的有關(guān)“艾滋意識(shí)”的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有80%的醫(yī)護(hù)人員表示不愿接觸HIV感染者和艾滋病人，同時(shí)有82.5%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為他們很難做到對(duì)艾滋病人和其他病人一視同仁(李曉亮，1996)，這是1996年的調(diào)查報(bào)道，希望數(shù)年后的今天狀況能有所改善，中國(guó)目前正在開(kāi)始借鑒西方國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)HIV血清抗體實(shí)行匿名檢測(cè)，以保護(hù)求醫(yī)者的隱私，但只有當(dāng)整個(gè)社會(huì)都能以寬容的心態(tài)接納感染者和艾滋病病人時(shí)，人類(lèi)戰(zhàn)勝艾滋病的日子才會(huì)到來(lái)。

軀體感染伴發(fā)的精神障礙應(yīng)該如何治療？

(一)治療

1.軀體感染伴發(fā)的精神障礙總的治療總則

(1)病因治療：根據(jù)感染病原體的種類(lèi)和感染的性質(zhì)，給予相應(yīng)的抗感染治療，這是最根本的治療?？垢腥局委熞皶r(shí)，藥量要充分。在給各種抗生素治療的同時(shí)，可給以中醫(yī)中藥治療。

(2)對(duì)精神癥狀的對(duì)癥治療：感染好轉(zhuǎn)后，精神癥狀也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。但為了及時(shí)控制興奮，防止病人衰竭，可選用地西泮(安定)、苯巴比妥、氟哌啶醇、奮乃靜或氯丙嗪和異丙嗪肌內(nèi)注射。年老體弱者或兒童，應(yīng)用以上藥物時(shí)應(yīng)減量。

如病人有明顯的幻覺(jué)妄想和較長(zhǎng)時(shí)間的興奮時(shí)，可進(jìn)行抗精神病藥物系統(tǒng)治療。一般在1～2周或1～2個(gè)月左右見(jiàn)效。如必要時(shí)可做胰島素低血糖治療。

(3)支持療法：由于感染時(shí)體力和精力的消耗，必須補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，注意糾正酸堿平衡的失調(diào)及電解質(zhì)紊亂，保持心血管系統(tǒng)的功能，并給以大量的B族維生素及維生素C。還可給以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝藥物，以促進(jìn)大腦神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，如谷氨酸，γ-氨酪酸，三磷腺苷(三磷酸腺苷)，輔酶A，細(xì)胞色素C或能量合劑，口服蜂皇精等，均可選擇應(yīng)用。

(4)護(hù)理：環(huán)境要安靜，盡量減少外界各種不良刺激的影響，對(duì)幻覺(jué)妄想豐富、恐怖興奮的病人，應(yīng)專(zhuān)人護(hù)理，以免發(fā)生自傷、傷人等意外事故。

2.各類(lèi)感染疾病所致障礙治療

(1)肺炎所致精神障礙治療：

①控制感染。

②對(duì)興奮躁動(dòng)者可給予小劑量抗精神病藥物治療，如奮乃靜、利培酮等。對(duì)抑郁、焦慮癥狀可給予抗抑郁劑和抗焦慮劑治療，如氟西汀、艾司唑侖等。應(yīng)注意由于副醛由呼吸道排出，有刺激性，氯丙嗪可誘發(fā)和加重意識(shí)障礙，此二藥應(yīng)禁用。

(2)流行性感冒所致精神障礙治療：

①抗病毒及抗感染治療。

②軀體支持療法，臥位休息，營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素等。

③重度抑郁患者可服用氟西汀20mg，1次/d，飯后服;失眠者可服用阿普唑侖(alprazolam)0.4～0.8mg，睡前服用。

(3)傷寒所致精神障礙治療：

①針對(duì)傷寒的抗生素治療等。

②對(duì)幻覺(jué)妄想等精神癥狀可服用抗精神病藥物，如利培酮1～2mg，2次/d，或奮乃靜2～4mg，2次/d。對(duì)類(lèi)躁狂癥狀可選用苯二氮卓類(lèi)藥物如氯硝西泮(氯硝安定)等，注意用藥劑量宜低，過(guò)度鎮(zhèn)靜可能會(huì)掩蓋腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥的早期癥狀而貽誤診斷和治療。

(4)流行性出血熱所致精神障礙治療：

①病因治療：根據(jù)感染病原體的種類(lèi)和感染性質(zhì)，給予相應(yīng)的抗感染治療?？垢腥局委熞皶r(shí)，藥量要充分?？膳浜现兴幹委?。

②精神癥狀的治療：對(duì)癥治療的目的，一是及早控制精神癥狀，特別是興奮、躁動(dòng)不安的病人，往往會(huì)出現(xiàn)自傷、傷人等危險(xiǎn)行為;二是防止軀體功能失代償?shù)倪M(jìn)一步加劇，防止病人出現(xiàn)嚴(yán)重衰竭。可選用地西泮(安定)10mg肌注，2次/d。能口服者可給予氯硝西泮(氯硝基安定)2mg ，2次/d，效果更佳。還可選用奮乃靜或氯丙嗪等藥物肌內(nèi)注射。對(duì)年老體弱或兒童，在應(yīng)用上述藥物時(shí)應(yīng)減量。對(duì)有明顯幻覺(jué)妄想或有較長(zhǎng)時(shí)間興奮的病人，可進(jìn)行抗精神病藥物系統(tǒng)治療。一般1～2周或1～2 個(gè)月左右見(jiàn)效。必要時(shí)可做胰島素低血糖治療。

③支持療法：注意糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維生素B族和維生素C。還可給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)代謝藥物，以促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，如谷氨酸，γ-氨酪酸，三磷腺苷(三磷酸腺苷)，輔酶A，細(xì)胞色素C，或能量合劑。

④護(hù)理：環(huán)境要安靜，盡量避免不良刺激，對(duì)幻覺(jué)、妄想豐富，恐懼、興奮的病人要設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，以免發(fā)生自傷、傷人等意外事故。

(5)狂犬病所致精神障礙治療：

①將患者置于安靜蔽光室內(nèi)，盡量減少外界刺激。

②對(duì)焦慮及躁動(dòng)不安者可給予苯二氮卓類(lèi)藥物，如肌注地西泮(安定)5～10mg，氯硝西泮1～2mg或苯巴比妥0.1～0.2g肌注。

(6)HIV所致精神障礙的治療：

①抗病毒治療：1985年發(fā)現(xiàn)了艾滋病毒，1987年美國(guó)食品與藥物管理局(FDA)就批準(zhǔn)了第1個(gè)治療艾滋病的藥物上市，這就是 齊多夫定(AZT)。此后十幾年相繼有數(shù)十種治療艾滋病的藥物面市，有數(shù)百種正在研究當(dāng)中，速度之快，在人類(lèi)藥物開(kāi)發(fā)史中也是罕見(jiàn)的。盡管1996年在溫哥華舉行的第十屆國(guó)際艾滋病大會(huì)關(guān)于“艾滋病時(shí)代已經(jīng)過(guò)去”的看法現(xiàn)在被認(rèn)為是過(guò)于樂(lè)觀，但如今不少專(zhuān)家都同意，有關(guān)艾滋病是不治之癥的論斷應(yīng)該修正，艾滋病是一種“可以控制的慢性傳染性疾病”。這一變化主要基于藥物療效的不斷提高。目前治療艾滋病的藥物可分為3大類(lèi)，前兩類(lèi)是核苷和非核苷反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，阻斷HIV病毒的RNA向DNA的轉(zhuǎn)換，從而防止病毒感染宿主細(xì)胞。這兩類(lèi)的代表藥物有：齊多夫定 (AZT)、去羥肌苷(Videx)、二脫氧胞苷(Hivid)、司坦夫定(Zerit)、拉米夫定(Epivir)、阿波卡韋(abacavir)、地拉韋定(delavirdine)、奈韋拉平(Viramune)、依發(fā)韋恩茨(Sustiva)、阿德福韋酯(adefovir dipivoxil)、阿波卡韋(abacavir)。后一類(lèi)藥物為蛋白酶抑制劑，可以阻止病毒的片段組裝成完整的病毒。代表藥物有：沙奎那韋(Invirase)、茚地那韋(crixivan)、利托那韋(Norvir)、奈非那韋(Viracept)、沙奎那韋(Fortovase)。一個(gè)值得指出的問(wèn)題是，HIV毒株會(huì)產(chǎn)生突變，因而導(dǎo)致對(duì)藥物的耐藥性包括交叉耐藥性，使藥物的療效逐漸降低。為此，美籍華裔科學(xué)家何大一(David Ho)首先倡導(dǎo)“雞尾酒療法”(Cocktail therapy)，又稱(chēng)“三聯(lián)療法”(Triple therapy)，即將不同藥理作用的抗病毒藥物聯(lián)合使用，以提高藥物療效，減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生。常用的藥物聯(lián)用如：茚地那韋/齊多夫定/去羥肌苷(Indinavir/AZT/ddI)，奈非那韋/司坦夫定/拉米夫定(Nelfinavir/d4T/3TC)等，近來(lái)有研究者大力推薦去羥肌苷/司坦夫定/羥基脲(ddI/d4T/hydroxyurea)(一種抗腫瘤藥物)、齊多夫定/拉米夫定/阿波卡韋(AZT/3TC/abacavir)聯(lián)合治療方案為治療的首選。

②艾滋病疫苗：目前全世界有上百家研究機(jī)構(gòu)在致力艾滋病疫苗的開(kāi)發(fā)，有數(shù)種疫苗已獲準(zhǔn)進(jìn)入臨床Ⅱ期試驗(yàn)。但專(zhuān)家普遍對(duì)艾滋病疫苗不抱樂(lè)觀態(tài)度，認(rèn)為幾年之內(nèi)還不能進(jìn)入臨床使用。

③免疫治療：目前尚在研究階段，目的是殺滅被HIV感染的淋巴細(xì)胞而不傷害機(jī)體健康細(xì)胞。

④對(duì)癥治療：主要指針對(duì)各種機(jī)會(huì)性感染的抗感染治療和提高機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況的輔助性治療措施。如新近利用基因工程技術(shù)合成的人類(lèi)生長(zhǎng)激素可以顯著地增加病人的體重，改善病人的一般狀況;外用的抗卡波濟(jì)氏肉瘤皮膚損害的藥物可以有效緩解皮膚病變，這些藥物的引入使艾滋病患者令人生畏的典型外貌獲得了極大的改觀。

⑤精神科治療：對(duì)于合并的精神癥狀的處理，臨床原則上并無(wú)特殊之處。對(duì)于一些嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和治療依從性的臨床癥候群，精神藥物治療是必需的也是有效的。如Zisook等報(bào)道在治療HIV陽(yáng)性者中伴發(fā)的重癥抑郁時(shí)，氟西汀的療效要明顯優(yōu)于一般性的小組治療。在抗抑郁治療時(shí)，如果病人存在慢性腹瀉外周神經(jīng)病變，TCA類(lèi)會(huì)優(yōu)于SSRI。這是由于前者上述癥狀有益(Zisook S，1998)。在使用精神藥物時(shí)，要特別留意的是藥物的相互作用。艾滋病患者除了抗病毒藥物之外，很可能因各類(lèi)感染和其他伴隨軀體疾患同時(shí)服用多種藥物。一些對(duì)肝酶影響較大的精神藥物應(yīng)慎重使用，且藥物應(yīng)以低劑量為妥。如Singh等報(bào)道以利培酮治療21例合并精神病性障礙的HIV感染者及艾滋病病人，平均每天有效治療劑量為3.3mg，以躁狂狀態(tài)反應(yīng)最好(Singh AN，1997)。目前已有研究顯示，高效、聯(lián)合的抗病毒治療對(duì)HIV伴隨的癡呆有效。若艾滋病患者出現(xiàn)譫妄，應(yīng)盡量減少外界刺激，由熟悉的人陪伴。氟哌啶醇給藥途徑多，心血管、肝腎副作用小，是常用藥物。也可使用錐體外系副作用小的奧氮平。應(yīng)避免安定類(lèi)藥物的使用，以免加重意識(shí)障礙。

⑥針對(duì)HIV陽(yáng)性者及艾滋病患者的心理輔導(dǎo)、心理咨詢(xún)、心理治療在HIV/AIDS的治療中，心理輔導(dǎo)、心理咨詢(xún)和心理治療有著非常重要的地位，有效的心理干預(yù)不僅能夠改善病人的生活質(zhì)量，而且可以提高病人的對(duì)抗病毒治療的依從性，從而延長(zhǎng)生存期。目前所采用的較成功的心理干預(yù)措施有以下幾個(gè)特征：

A.階段化：針對(duì)HIV感染者及艾滋病患者在疾病不同時(shí)期所面臨的不同問(wèn)題，采用相應(yīng)的應(yīng)對(duì)策略、方法，使病人獲得最需要的幫助。包括：

a.危機(jī)干預(yù)：在患者初次獲悉自己HIV狀況時(shí)，針對(duì)患者出現(xiàn)的強(qiáng)烈的負(fù)性情緒反應(yīng)采取的緊急處理。Harrison指出，成功的危機(jī)干預(yù)必須由有經(jīng)驗(yàn)的包括多學(xué)科專(zhuān)家的小組實(shí)施，要對(duì)患者進(jìn)行迅速的心理評(píng)估并制定相應(yīng)的治療方案，同時(shí)為病人下一步的軀體治療、心理治療做好安排。病人的抵觸、尚未解決的心理沖突和伴發(fā)的軀體疾病會(huì)增加危機(jī)干預(yù)的難度。

b.知識(shí)輔導(dǎo)：由于HIV感染及艾滋病牽涉到了全身的各個(gè)系統(tǒng)、臟器，即使專(zhuān)科醫(yī)生也難以對(duì)有關(guān)知識(shí)盡知其詳，加上治療的新信息層出不窮，病人常常會(huì)感到困惑、無(wú)能為力。因此Hannan等建議應(yīng)建立相應(yīng)的信息供給模式，以通俗易懂的方式向病人傳授有關(guān)病毒復(fù)制、聯(lián)合治療、治療依從性、交叉耐藥、藥物毒副作用等病人最關(guān)心的內(nèi)容，目的是幫助病人做出治療決策，以主動(dòng)的身份參與到治療過(guò)程中來(lái)。

c.喪失的應(yīng)對(duì)：由于治療手段的進(jìn)步，HIV感染者及艾滋病患者的生存期大大延長(zhǎng)，但這意味著病人可能有更多的機(jī)會(huì)面對(duì)生活中的種種喪失，如由于疾病或持續(xù)性的治療使病人不得不放棄工作、放棄娛樂(lè)，家人或朋友的疏遠(yuǎn)，朋友或伴侶的死亡等等。Aldana Garcia提出在治療指導(dǎo)思想上應(yīng)以“更好地生活”替代以往的“平靜的死亡”，通過(guò)性心理治療、往事回憶、生活深層分析、生活重建、運(yùn)動(dòng)及放松療法的方式，幫助病人面對(duì)現(xiàn)實(shí)，提高自尊心，改善生活質(zhì)量。

B.個(gè)別化：構(gòu)成HIV/AIDS受害者主體的是靜脈吸毒者、男同性戀者、性混亂者，這其中少數(shù)民族(在美國(guó)是黑人、西班牙裔人)、青少年占相當(dāng)大的比例，與其在總?cè)丝谥械谋壤h(yuǎn)不相稱(chēng)。近年來(lái)，婦女的比例也開(kāi)始上升。這些群體有著自身的特點(diǎn)，如果不掌握這些特點(diǎn)，心理幫助往往事倍功半。如靜脈注射毒品者一般有這樣的心理特征：只看重眼前，不管未來(lái);尋求刺激卻不顧后果;行為受強(qiáng)烈的情緒支配等。這些心理特征會(huì)使病人繼續(xù)高危行為并降低對(duì)治療的依從性;男性同性戀者不但因本身的性?xún)A向，而且作為艾滋病的易感人群受到社會(huì)的雙重歧視。Nord認(rèn)為男性同性戀者更多將自己的性身份與HIV狀況聯(lián)系起來(lái)，容易對(duì)社會(huì)產(chǎn)生普遍的不信任、泛化的憤怒，情緒的波動(dòng)性也較大。此外，同性戀的伴侶關(guān)系較之異性戀脆弱，社會(huì)支持體系也較局限，這都是心理干預(yù)中必須面對(duì)的問(wèn)題(Nord D，1997);非洲裔美國(guó)人(African Americans)占美國(guó)總?cè)丝?3%，但卻占HIV感染者的56%，艾滋病患者的36%。在15～44歲年齡組，艾滋病是死亡的頭號(hào)原因。除外貧窮、政治上受歧視等原因外，長(zhǎng)久以來(lái)形成的對(duì)以白人為主體的文明的不信任，也是美國(guó)黑人中HIV/AIDS高發(fā)的原因。如在HIV來(lái)源已經(jīng)日漸清晰的今天，仍有相當(dāng)數(shù)量的黑人相信HIV病毒是白人專(zhuān)門(mén)制造出來(lái)對(duì)付黑人的。由此可見(jiàn)，針對(duì)不同的對(duì)象，必須采取個(gè)別化(individualized)的心理干預(yù)措施。如Gore-Felton等發(fā)現(xiàn)，心理干預(yù)的效果是有性別差異的。男性HIV陽(yáng)性者對(duì)以社會(huì)網(wǎng)絡(luò)重建為主的小組治療反應(yīng)更好，而女性HIV陽(yáng)性者在如何應(yīng)對(duì)憤怒的訓(xùn)練項(xiàng)目中獲益最多。

C.多樣化：在疾病的不同階段、針對(duì)不同的對(duì)象，可以采用多種的心理干預(yù)方法如對(duì)普遍問(wèn)題的心理咨詢(xún)、一般性的心理輔導(dǎo)、支持性心理治療、小組心理治療、人際間心理治療(interpersonal psychotherapy)、認(rèn)知.行為治療、傳統(tǒng)的動(dòng)力性心理治療等。選擇心理干預(yù)手段時(shí)要考慮其目的。在HIV/AIDS人群中，同一群體(如黑人靜脈吸毒者或女性性工作者)很可能會(huì)面臨同樣的心理和社會(huì)問(wèn)題，將對(duì)象按性別、年齡、種族、性定向、是否使用成癮物質(zhì)等分成不同的小組，進(jìn)行小組治療，不失為一種節(jié)省、有效的方法。Kelly特別強(qiáng)調(diào)，針對(duì)HIV/AIDS的小組治療，應(yīng)著重于：解決與HIV/AIDS無(wú)關(guān)的伴行的心理問(wèn)題、如何向他人公布自己的HIV血清陽(yáng)性狀況、改變與傳播病毒有關(guān)的高危行為、舒緩喪失伴侶友人所帶來(lái)的哀痛、減輕照料者的壓力、建立社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)、提高治療的依從性、發(fā)展積極的作為一名HIV陽(yáng)性者的自我認(rèn)同(Kelly JA，1998)。Summers等證實(shí)，針對(duì)HIV陽(yáng)性婦女的小組治療，可以延長(zhǎng)其生存期。對(duì)照研究還發(fā)現(xiàn)，簡(jiǎn)短的小組支持治療可以有效地減輕HIV感染者因沮喪而產(chǎn)生的痛苦。近年來(lái)較為時(shí)興的人際間心理治療被認(rèn)為可以在不同的年齡組中有效地改善心境障礙甚至一些非心境障礙如貪食癥、藥物依賴(lài)、人格障礙、軀體化障礙、社交恐懼癥等。Markowitz等比較了不同的心理干預(yù)方式和抗抑郁劑(丙米嗪)對(duì)HIV感染者中抑郁癥狀的治療效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)人際間心理治療與抗抑郁劑的療效相當(dāng)，兩者都明顯優(yōu)于支持性心理治療和認(rèn)知-行為治療(Markowitz JC，1998)。針對(duì)HIV/AIDS的心理干預(yù)手段多種多樣，關(guān)鍵的問(wèn)題是要決定在什么情況下選用何種心理干預(yù)方式，其效果如何評(píng)價(jià)，這仍是需要進(jìn)一步探討的課題(Leiberich P，1997)。

(二)預(yù)后

總體講軀體感染所致精神障礙大多數(shù)病例預(yù)后良好，但也有少數(shù)嚴(yán)重病例常伴隨繼發(fā)性腦炎，中毒性腦炎等，而且中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變也較為嚴(yán)重。HIV的預(yù)后，從HIV感染到艾滋病癥狀出現(xiàn)，一般為6個(gè)月到5年或更長(zhǎng)。確診后在2～3年內(nèi)死亡，最長(zhǎng)也在5年內(nèi)死亡。