急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia,ALL)是一種起源于B系或T系淋巴祖細(xì)胞的腫瘤性疾病，原始細(xì)胞在骨髓異常增生和聚集并抑制正常造血，導(dǎo)致貧血、血小板減少和中性粒細(xì)胞減少;原始細(xì)胞也可侵及髓外組織，如腦膜、性腺、胸腺、肝、脾、或淋巴結(jié)等，引起相應(yīng)病變。

急性淋巴細(xì)胞白血病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

白血病細(xì)胞的發(fā)生和發(fā)展起源于不同造血祖細(xì)胞或干細(xì)胞的惡性變，特定的ALL亞型可能具有特定階段的標(biāo)志。病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，但與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)：

1.遺傳及家族因素 許多事實(shí)證明遺傳因素是白血病發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一，5%ALL病例與遺傳因素有關(guān)，一些具有遺傳傾向綜合征的病人白血病發(fā)病率增高，Down綜合征兒童發(fā)生白血病的危險(xiǎn)高于正常人群10～30倍，并且更容易有B細(xì)胞前體ALL;范可尼(Fanconi)貧血的病人白血病發(fā)生率也增高。

同一家庭中發(fā)生2個(gè)或3個(gè)白血病的病例比較少見(jiàn)，提示遺傳因素在ALL發(fā)病中可能只起很小的作用。但當(dāng)一個(gè)孿生兄弟發(fā)生白血病時(shí)，另一個(gè)1年內(nèi)有20%幾率罹患白血病。如果白血病是在1歲之內(nèi)發(fā)生，另一個(gè)幾乎無(wú)法避免也會(huì)發(fā)生白血病，比較典型的是在幾個(gè)月內(nèi)發(fā)生。非同卵雙胎之一如發(fā)生白血病其同胞發(fā)生白血病的幾率是正常人群的2～4倍。染色體異常合并白血病的機(jī)制尚不清楚，原因可能為受累基因所編碼蛋白影響了基因的穩(wěn)定性和DNA修復(fù)，或是有缺陷的染色體對(duì)致癌物的敏感性增加，因而引起控制細(xì)胞增殖和分化的基因發(fā)生突變所致。

2.環(huán)境因素 電離輻射可以誘發(fā)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性白血病;孕期暴露于診斷性X線，發(fā)生ALL的危險(xiǎn)性稍有增高，并與暴露次數(shù)有關(guān);遭受核輻射后人群ALL發(fā)病明顯增多。電離輻射作為人類白血病的原因之一已被肯定，但機(jī)制未明。孕前和孕期接觸殺蟲(chóng)劑、主動(dòng)及被動(dòng)吸煙可能與兒童ALL發(fā)病有關(guān);兒童ALL發(fā)病率在工業(yè)化國(guó)家較高;女性飲用被三氯乙烯污染的水質(zhì)以及年齡大于60歲吸煙者ALL的發(fā)生率增高，提示環(huán)境因素在白血病發(fā)病中起一定作用。

化學(xué)物質(zhì)誘發(fā)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性白血病已經(jīng)被確認(rèn)，其中苯及苯同類物、烷化劑被認(rèn)為與人類白血病關(guān)系密切。和白血病有關(guān)的生物因素中，病毒占最重要的地位。病毒作為動(dòng)物白血病的病因之一已經(jīng)肯定，20世紀(jì)80年代從成人T細(xì)胞白血病的細(xì)胞系發(fā)現(xiàn)C型反轉(zhuǎn)錄病毒，即人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型(HTLV-I)，這是發(fā)現(xiàn)的第一個(gè)與人白血病及淋巴瘤有關(guān)的反轉(zhuǎn)錄病毒。但白血病病毒與淋巴細(xì)胞白血病之間的關(guān)系尚未獲得可靠的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。

上述因素不能充分解釋所有病例的發(fā)病原因，盡管有許多線索，但多數(shù)病例的發(fā)病因素仍然不清楚。一般認(rèn)為，白血病的發(fā)生反映了多種遺傳與環(huán)境因素之間的相互作用。

3.獲得性基因改變 所有ALL病例的白血病細(xì)胞都有獲得性基因改變，至少2/3是非隨機(jī)的，包括染色體數(shù)目和結(jié)構(gòu)的變化，后者包括易位(是最常見(jiàn)的異常)、倒位、缺失、點(diǎn)突變及重復(fù)，這些重排影響基因的表達(dá)，干擾正常細(xì)胞的分化、增生及存活。

(二)發(fā)病機(jī)制

白血病發(fā)生通常有兩種機(jī)制，一種依賴于原癌基因或者具有原癌基因特性的混合基因的激活，由此產(chǎn)生的蛋白產(chǎn)物影響細(xì)胞功能;另一個(gè)機(jī)制是一種或多種抑癌基因的失活，如p53和INK4a，編碼p16和p19ARF。p53作為一種抑癌基因，使DNA受損后無(wú)法修復(fù)的細(xì)胞走向凋亡。MDM-2原癌基因是p63基因的拮抗劑，其過(guò)度表達(dá)能夠阻止野生型p53的功能，在白血病中已發(fā)現(xiàn)有這兩種基因的異常。p16和p19ARF負(fù)性調(diào)節(jié)細(xì)胞周期，減少進(jìn)入S期細(xì)胞的比例。因此，不能阻止白血病細(xì)胞增殖或是能阻止其程序化死亡，則失去腫瘤抑制功能。p15和p16同源性缺失在20%～30%的B細(xì)胞前體ALL以及60%～80%的 T-ALL中能被測(cè)到，研究證實(shí)，p15/p16缺失在ALL復(fù)發(fā)時(shí)經(jīng)常可以見(jiàn)到，提示這種缺失基因編碼的蛋白在疾病發(fā)展中作用。

ALL的基本病理變化主要表現(xiàn)為白血病細(xì)胞的增生與浸潤(rùn)，此為白血病的特異性病理變化，除造血系統(tǒng)外，其他組織如肝臟，腦，睪丸，腎臟等組織亦出現(xiàn)明顯浸潤(rùn)和破壞。

1.骨髓、淋巴結(jié)、肝、脾 是最主要的累及器官。

骨髓大多呈明顯增生，白血病細(xì)胞呈彌漫性片狀增生及浸潤(rùn)，伴不同程度的分化成熟停滯。全身骨髓均有白血病細(xì)胞增生浸潤(rùn)，椎骨、胸骨、盆骨及肋骨的浸潤(rùn)最為明顯。少數(shù)患者骨髓增生低下，可伴程度不一的纖維化。

淋巴結(jié)腫大較為多見(jiàn)(約70%)，一般為全身性或多發(fā)性的淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)被累及的早期，淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)尚可辨認(rèn)，白血病細(xì)胞往往僅累及淋巴結(jié)的某一區(qū)域，出現(xiàn)片狀均一性幼稚細(xì)胞增生浸潤(rùn)，淋巴索增寬，竇變窄，初級(jí)濾泡或次級(jí)濾泡受擠壓而萎縮，晚期淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)完全破壞。

脾臟均有不同程度腫大，鏡下白髓有白血病細(xì)胞彌散浸潤(rùn)，可波及紅髓及血竇，肝內(nèi)白血病細(xì)胞主要浸潤(rùn)門(mén)脈區(qū)及門(mén)脈區(qū)周圍，造成肝大。

扁桃體、胸腺也常被侵及。ALL胸腺受累占78.5%，其中以T-ALL最常見(jiàn)。被浸潤(rùn)的胸腺增大，臨床表現(xiàn)為縱隔腫塊，尤其兒童T-ALL時(shí)腫大較為顯著。

2.神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)是白血病浸潤(rùn)的常見(jiàn)部位，ALL合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害較其他類型白血病多見(jiàn)，病理改變主要為腦膜及腦實(shí)質(zhì)白血病細(xì)胞的局限性或廣泛性浸潤(rùn)，可伴有出血、血腫、脊髓膜炎及硬膜外腫物形成的橫段性脊髓炎。蛛網(wǎng)膜下隙受侵常見(jiàn)，腦實(shí)質(zhì)的累及部位依次為大腦半球、基底節(jié)、腦干及小腦，病變部位白血病細(xì)胞呈彌散性或結(jié)節(jié)狀浸潤(rùn)，浸潤(rùn)周圍白質(zhì)組織明顯水腫和壞死，大約20%的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L)患者有腦神經(jīng)麻痹，以面神經(jīng)(Ⅶ)麻痹最多見(jiàn)，其次為外展(Ⅵ)、動(dòng)眼(Ⅲ)、滑車(IV)神經(jīng)，而脊髓及周圍神經(jīng)受累罕見(jiàn)。

3.泌尿生殖系統(tǒng) ALL侵犯睪丸較為常見(jiàn)，特別是兒童ALL，睪丸間質(zhì)中可見(jiàn)大量白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，壓迫精曲小管引起萎縮，臨床表現(xiàn)為睪丸單側(cè)或雙側(cè)無(wú)痛性腫大，墜脹感。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)陰莖海綿體或因白血病細(xì)胞在靜脈竇內(nèi)淤積、栓塞，血流受阻或血栓形成時(shí)可引起陰莖持續(xù)異常勃起。ALL累及腎臟者，腎包膜下可見(jiàn)灰白色斑點(diǎn)或結(jié)節(jié)以及出血點(diǎn)，腎盂出血點(diǎn)也較常見(jiàn)。皮、髓質(zhì)散在灰白色小結(jié)節(jié)。鏡下見(jiàn)皮、髓質(zhì)散在或灶性白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小球及腎小管上皮受壓萎縮或變性壞死。

4.其他 肺臟為白血病常累及的臟器之一，浸潤(rùn)病變大多彌散，少數(shù)形成粟粒狀，甚至結(jié)節(jié)狀病灶，可侵及肺泡、肺小血管及間質(zhì)，白血病浸潤(rùn)最常累及支氣管旁淋巴結(jié)，可引起壓迫，也可累及胸膜，呈不同程度的彌漫性浸潤(rùn)，出現(xiàn)胸腔積液;口咽部也是ALL易侵犯的部位之一，并常合并感染;白血病累及心臟以心肌浸潤(rùn)為主，心肌、肌束間彌漫性及灶性浸潤(rùn)，導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙、心力衰竭。心外膜及內(nèi)膜均可累及，出現(xiàn)心包積液。浸潤(rùn)胃腸道可形成結(jié)節(jié)、潰瘍、壞死及出血，以黏膜及黏膜下層為主，有時(shí)可發(fā)生黏膜剝脫和假膜形成，病變腸段可因壞死而穿孔。從賁門(mén)至直腸均可累及，侵及食管者較少。皮膚受侵典型的改變?yōu)槲挥谘苤車?、毛囊和皮脂腺的白血病?xì)胞浸潤(rùn)，形成單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)，呈局灶性分布。

白血病由一個(gè)造血祖細(xì)胞或干細(xì)胞惡變而來(lái)的理由為：①幾乎所有ALL的白血病細(xì)胞均有免疫球蛋白(Ig)或T細(xì)胞受體(TCR)基因重排的克隆表達(dá);②同一病人的所有白血病細(xì)胞具有同樣的細(xì)胞遺傳學(xué)異常、6-磷酸葡萄糖脫氫酶(G-6PD)同工酶型及免疫表型;③多數(shù)獲完全緩解(CR)的病人復(fù)發(fā)時(shí)，其白血病細(xì)胞基因型及表型再現(xiàn)診斷時(shí)的克隆。

白血病細(xì)胞大量增殖和正常造血細(xì)胞抑制的確切機(jī)制尚未確定，但生長(zhǎng)因子、正常和白血病細(xì)胞的生長(zhǎng)因子受體，以及生長(zhǎng)因子受體的反應(yīng)性對(duì)二類細(xì)胞的增殖和抑制有重要作用。生長(zhǎng)因子受體或從細(xì)胞膜傳至細(xì)胞核的生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)錄信號(hào)，均有白血病細(xì)胞表達(dá)的癌基因所編碼。有人觀察到白血病細(xì)胞可產(chǎn)生集落刺激因子(CSF)，此可能和白血病細(xì)胞無(wú)限增殖有關(guān);幾種正常的CSF在體外對(duì)白血病克隆細(xì)胞均有刺激作用;周圍血紅細(xì)胞、血小板減少，骨髓中白血病細(xì)胞占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)是急性白血病常見(jiàn)的血液學(xué)特征，推測(cè)由于正常造血干細(xì)胞被白血病細(xì)胞排擠所致，但部分病人骨髓增生低下，難以用白血病細(xì)胞排擠解釋，認(rèn)為是白血病細(xì)胞通過(guò)細(xì)胞介導(dǎo)或體液機(jī)制抑制正常造血細(xì)胞。后證實(shí)白血病細(xì)胞浸出物或培養(yǎng)基中有一種抑制性活性物質(zhì)，特異性地抑制處于DNA合成期的正常祖細(xì)胞集落形成單位(CFU-C);多種淋巴細(xì)胞白血病的白血病細(xì)胞表面有大量白細(xì)胞介素-2受體(IL-2R)，其可能作為封閉因子阻斷IL-2與正?；罨牧馨图?xì)胞結(jié)合，影響正常淋巴細(xì)胞的活性及淋巴因子的釋放，從而有利于白血病細(xì)胞的增殖。

急性淋巴細(xì)胞白血病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

成人ALL大多為急性起病，以發(fā)熱、出血、進(jìn)行性貧血及骨關(guān)節(jié)疼痛等為首發(fā)癥狀，也有一部分患者起病較緩慢。ALL患者出現(xiàn)癥狀至確診的時(shí)間通常只持續(xù)數(shù)周。

1.發(fā)熱 發(fā)熱是白血病最常見(jiàn)的癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)66%白血病患者的發(fā)熱與感染有關(guān)，尤其是那些體溫在39～41℃的患者。由于腫瘤細(xì)胞在骨髓中的聚積，正常的造血功能受到抑制，患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少甚至缺乏，加上自身免疫功能減退，極易出現(xiàn)各種感染，感染部位以咽部、上呼吸道、肺部、腸道及尿路多見(jiàn)。有的患者未見(jiàn)局部癥狀，就已可能發(fā)生敗血癥。常見(jiàn)的感染病原菌有金葡菌、綠膿桿菌、肺炎桿菌、大腸桿菌、糞球菌等。化療、潑尼松(強(qiáng)的松)以及廣譜抗生素藥物的應(yīng)用使患者易患真菌感染，常見(jiàn)為白色念珠菌、曲霉菌及毛霉菌。主要侵犯呼吸系統(tǒng)，在疾病晚期還易招致病毒感染及結(jié)核感染。如果體溫僅在38℃左右，要考慮患者本身腫瘤性發(fā)熱。

2.出血 多數(shù)病例有不同程度的出血癥狀，部位可遍及全身，以牙齦出血、鼻出血、皮膚淤點(diǎn)或淤斑以及女性月經(jīng)過(guò)多為常見(jiàn)癥狀。視網(wǎng)膜出血可致視力減退或失明，顱內(nèi)出血可致頭痛、惡心、嘔吐、瞳孔不等大，甚至昏迷、死亡。引起出血的原因有血小板數(shù)量的減少，血小板功能異常，血漿凝血因子減少和腫瘤細(xì)胞對(duì)毛細(xì)血管壁的浸潤(rùn)等。

3.貧血 發(fā)病開(kāi)始即有不同程度的貧血。一般Hb下降到110g/L以下，紅細(xì)胞也呈比例下降。貧血多為正細(xì)胞正色素性。貧血常隨疾病的進(jìn)展而加重，出現(xiàn)頭暈、頭痛、心悸、耳鳴、胸悶、聽(tīng)力及視力減退。貧血的原因是多方面的，正常紅細(xì)胞的增殖被白血病細(xì)胞增殖所替代或者受到優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的白血病細(xì)胞的抑制。此外，無(wú)效造血、紅細(xì)胞壽命縮短，以及不同程度的多部位出血，也是導(dǎo)致貧血的原因。

4.骨及關(guān)節(jié)疼痛 約80% ALL息者可出現(xiàn)骨和關(guān)節(jié)疼痛。常見(jiàn)為胸骨局部的壓痛，自發(fā)性胸骨疼痛并不多見(jiàn)。壓痛的原因與骨髓腔內(nèi)白細(xì)胞的增多以及骨膜的白血病細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)。有的患者出現(xiàn)游走性關(guān)節(jié)疼痛，包括肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、下頜關(guān)節(jié)等，可伴有活動(dòng)障礙，而無(wú)紅腫，以酸痛、隱痛較常見(jiàn)，易與急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相混淆。X線拍片可見(jiàn)骨髓有稀疏層、骨髓腔擴(kuò)大以及白細(xì)胞浸潤(rùn)引起的骨質(zhì)破壞。

5.淋巴結(jié)、肝大和脾大 75%的急性淋巴細(xì)胞白血病患者可出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，多數(shù)為全身淋巴結(jié)腫大，少數(shù)表現(xiàn)為局部淋巴結(jié)腫大，肝腫大約占75%，脾腫大約占85%。

6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 由白血病細(xì)胞直接浸潤(rùn)所致。臨床檢查及尸檢，CNS白血病合計(jì)的發(fā)病率在急性淋巴細(xì)胞白血病為74%，而急性非淋巴細(xì)胞白血病為27%。CNS白血病的初發(fā)灶在軟腦膜，腦膜上的白血病細(xì)胞積聚可導(dǎo)致腦脊液循環(huán)的阻礙引起顱壓增高。如果大量細(xì)胞浸潤(rùn)至顱底腦神經(jīng)孔部位，可以壓迫腦神經(jīng)，顱內(nèi)壓升高及腦神經(jīng)的損害引起視盤(pán)水腫及腦神經(jīng)麻痹。CNS白血病的顱內(nèi)壓增高。主要表現(xiàn)為惡心、頭痛、心率減慢、視力模糊及腦神經(jīng)麻痹等癥狀，此外尚可呈現(xiàn)癲癇、共濟(jì)失調(diào)、昏迷、腦膜刺激征、偏癱及全癱等。

7.生殖系統(tǒng) 女性患者子宮和卵巢也可有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，表現(xiàn)為陰道出血、盆腔包塊和月經(jīng)不調(diào)等。男性睪丸浸潤(rùn)可出現(xiàn)腫大，性欲減退。

8.呼吸系統(tǒng) 肺部可出現(xiàn)不同程度的白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，多見(jiàn)于復(fù)發(fā)難治患者，表現(xiàn)為支氣管浸潤(rùn)，粟粒樣肺部病變及胸腔積液等。少數(shù)患者可以胸腔積液為首發(fā)表現(xiàn)。

9.其他 半數(shù)患者可以出現(xiàn)體重減輕，多汗，大量白血病細(xì)胞破壞可致高尿酸血癥，出現(xiàn)尿酸性腎病，治療過(guò)程中還易出現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。少數(shù)骨劇痛是由骨髓壞死引起的。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、外周血象、骨髓形態(tài)學(xué)檢查以及細(xì)胞化學(xué)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)、急性淋巴細(xì)胞白血病即可診斷。ALL的形態(tài)學(xué)分型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

1.國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1980年9月在江蘇蘇州市召開(kāi)的全國(guó)白血病分類分型經(jīng)驗(yàn)交流討論會(huì)，對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的分型標(biāo)準(zhǔn)提出如下建議：

第一型(L1)：原始和幼稚淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞(直徑<12μm)為主，核圓形，偶有凹陷與折疊。染色質(zhì)較粗，結(jié)構(gòu)較一致，核仁少而小，不清楚，胞質(zhì)少，輕或中度嗜堿。過(guò)氧化物酶或蘇丹黑染色陽(yáng)性的原始細(xì)胞一般不超過(guò)3%。

第二型(L2)：原始和幼稚細(xì)胞以大細(xì)胞(直徑可大于正常小淋巴細(xì)胞2倍以上，>12μm)為主，核形不規(guī)則，凹陷和折疊可見(jiàn)。染色質(zhì)較疏松，結(jié)構(gòu)較不一致，核仁較清楚，一個(gè)或多個(gè);胞質(zhì)量常較多，輕或中度嗜堿，有些細(xì)胞深染。

第三型(L3)：似Burkitt型，原始和幼稚淋巴細(xì)胞大小較一致，以大細(xì)胞為主，核型較規(guī)則。染色質(zhì)呈均勻細(xì)點(diǎn)狀，核仁明顯，一個(gè)或多個(gè)，呈小泡狀;胞質(zhì)量較多，深藍(lán)色，空泡常明顯，呈蜂窩狀。

2.國(guó)外診斷標(biāo)準(zhǔn) 法國(guó)、美國(guó)、英國(guó)(FAB)協(xié)作組于1976年用Romanowsky染色法觀察血片和骨髓涂片，根據(jù)細(xì)胞大小、核漿比例、核仁大小及數(shù)目、細(xì)胞漿嗜堿程度等，輔以細(xì)胞化學(xué)染色對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病各亞型細(xì)胞特征列表如下。

根據(jù)WHO最新分類中認(rèn)為≥20%即可診斷。免疫學(xué)分型可以根據(jù)白血病細(xì)胞分化抗原表達(dá)的不同將ALL分為不同亞型，為99%的ALL病人提供更精確的診斷，細(xì)胞遺傳學(xué)分類與其他方法相比，提供了與疾病更為相關(guān)的生物學(xué)特征，使分型又進(jìn)CNS-L的診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：①有CNS-L癥狀和體征，尤其是顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征;②有腦脊液(CSF)改變：壓力增高>200mmH2O;白細(xì)胞>0.01×109/L;蛋白>450mg/L;或潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性;涂片見(jiàn)到白血病細(xì)胞;③排除其他原因引起的CNS疾病。如符合③及②中前3項(xiàng)的任何一項(xiàng)者，考慮為可疑CNS-L;符合③及②中的最后一項(xiàng)者，或②中3項(xiàng)中任何2項(xiàng)者，可確診CNS-L，其中以CSF中找到白血病細(xì)胞最具診斷意義。

急性淋巴細(xì)胞白血病應(yīng)該做哪些檢查？

急性淋巴細(xì)胞白血病可以通過(guò)外周血和骨髓細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行診斷。但為了把患者分為不同的亞型還須進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色、酶標(biāo)記、免疫標(biāo)記、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)分析。

1.外周血 絕大部分患者在診斷時(shí)有貧血，近1/3患者血紅蛋白低于80g/L，為正細(xì)胞正色素性貧血;同時(shí)患者可伴有血小板減少，其中30%患者血小板低于25×109/L;白細(xì)胞總數(shù)減少者約占27%，正常或輕度增加約占60%，有16%的患者在就診時(shí)白細(xì)胞總數(shù)>100×109/L。

外周血涂片分類以原始和幼稚淋巴細(xì)胞為主，可占10%～90%，粒細(xì)胞和單核細(xì)胞減少，但要注意有15%左右的患者外周血涂片找不到原始或幼稚淋巴細(xì)胞，而骨髓象可見(jiàn)大量的白血病細(xì)胞。

2.生化檢查 多數(shù)病人血清乳酸脫氫酶水平升高，并且與白血病細(xì)胞負(fù)荷及預(yù)后相關(guān)。白血病細(xì)胞負(fù)荷較大的病人常見(jiàn)血尿酸水平升高，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)肝、腎可引起肝腎功能的相應(yīng)改變。

3.骨髓象

(1)骨髓涂片：有核細(xì)胞的增生程度為活躍至極度活躍，以原始淋巴細(xì)胞為主，并有部分幼稚淋巴細(xì)胞，這些細(xì)胞占有核細(xì)胞的30%以上，細(xì)胞可大小不一，核漿發(fā)育不平衡。成熟淋巴細(xì)胞少見(jiàn)，核分裂象易見(jiàn)。破碎淋巴細(xì)胞多見(jiàn)。粒系細(xì)胞、有核紅細(xì)胞和巨核系細(xì)胞增生明顯受抑，比例明顯減少。根據(jù)原始淋巴細(xì)胞的形態(tài)特征及其預(yù)后情況，F(xiàn)AB(英國(guó)、美國(guó)、法國(guó)白血病協(xié)作組)將其分為L(zhǎng)1、L2、L3三型，但在WHO新近發(fā)表的分類中已被取消，理由是L1和L2的形態(tài)學(xué)與免疫學(xué)、遺傳學(xué)、臨床特征及預(yù)后無(wú)相關(guān)性。

少數(shù)患者可因骨髓白血病細(xì)胞極度增生，骨髓穿刺時(shí)呈“干抽”現(xiàn)象。極少數(shù)患者骨髓白血病細(xì)胞呈破碎狀態(tài)，涂片顯示骨髓壞死，更換部位穿刺或行骨髓活檢仍可明確診斷。

(2)細(xì)胞化學(xué)：細(xì)胞除過(guò)氧化物酶和蘇丹黑呈陰性反應(yīng)外，糖原染色在多數(shù)細(xì)胞中有陽(yáng)性粗顆粒，以粗塊狀為典型表現(xiàn)。

4.免疫分型 根據(jù)白血病細(xì)胞表面不同的分化抗原，采用單克隆抗體及流式細(xì)胞儀，可以診斷ALL并將其分為不同亞型。通常分為T(mén)、B細(xì)胞系。B細(xì)胞系A(chǔ)LL根據(jù)B細(xì)胞發(fā)育階段分為早B前體細(xì)胞ALL(early pre-B、pre-pre-B或pro-B，ALL)、普通細(xì)胞ALL(common ALL)、前B細(xì)胞-ALL(pre-B ALL)、B細(xì)胞ALL(B-cell ALL)。早B前體細(xì)胞ALL主要表達(dá)HLA-DR、TdT、CD19，有免疫球蛋白重鏈基因重排;普通細(xì)胞ALL特征為CD10陽(yáng)性，預(yù)后好;前B細(xì)胞-ALL以胞質(zhì)出現(xiàn)免疫球蛋白為標(biāo)志，B細(xì)胞ALL以出現(xiàn)膜免疫球蛋白為標(biāo)志，在成人及兒童中均少見(jiàn)，在FAB分型中通常為L(zhǎng)3型。T細(xì)胞ALL在成人中占15%～25%，所有病例表達(dá)CD7，根據(jù)分化程度分為pre-T(早T前體ALL)和T-ALL(T細(xì)胞ALL)，部分T細(xì)胞ALL可表達(dá)CD10。多數(shù)T-ALL具有T細(xì)胞受體基因重排。

多數(shù)白血病抗原缺乏特異性，因此在診斷和區(qū)分不同亞型時(shí)應(yīng)采用一組單克隆抗體，至少包含一種高敏感的標(biāo)志(如B細(xì)胞系為CD19、T細(xì)胞系為CD7、髓系為CD13、CD33)以及一種高度特異性的標(biāo)志(如胞質(zhì)CD79a對(duì)于B細(xì)胞、胞質(zhì)CD3對(duì)于T細(xì)胞、胞質(zhì)髓過(guò)氧化物酶對(duì)于髓系細(xì)胞)，據(jù)此可以診斷99%的ALL。表1總結(jié)了6種ALL亞型的主要免疫學(xué)及臨床特點(diǎn)。

雖然根據(jù)免疫表型可以將ALL分為若干亞型，但有治療意義的是在T系A(chǔ)LL、成熟B及其他B系A(chǔ)LL之間進(jìn)行區(qū)別。對(duì)判斷預(yù)后及指導(dǎo)治療沒(méi)有染色體檢查更有意義。ALL可以出現(xiàn)髓系抗原共表達(dá)，兒童發(fā)生率為5%～30%，成人為10%～30%。髓系抗原表達(dá)與某種原始細(xì)胞遺傳學(xué)改變有關(guān)，如CD15、CD33、CD65與MLL基因重排有關(guān)。在以往的一些研究中認(rèn)為有髓系表達(dá)預(yù)后不佳，但最近的研究改變了這一觀點(diǎn)，對(duì)微小殘留病的診斷有一定意義。

特別是急性淋巴細(xì)胞白血病形態(tài)學(xué)分型的L1與L2型與免疫學(xué)分型無(wú)相關(guān)性，因而免疫學(xué)分型更有理論與實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

在1980～1994年間急性淋巴細(xì)胞白血病的免疫分型可分為3個(gè)階段：1986年以前的五分法，1986～1994年的兩大類七分法，1994年法國(guó)召開(kāi)了國(guó)際白血病歐洲免疫學(xué)分型協(xié)作組會(huì)議，提出四型21類法。

(1)五分法：依據(jù)HLA-DR、CD9、CD10、SmIg、Cyu、CD2、CD5、CD3等的表達(dá)與否，將ALL分為五個(gè)亞型：Common、未分化、T細(xì)胞、前B細(xì)胞及B細(xì)胞等型。

(2)兩大類七分法：由于新的單克隆抗體的發(fā)現(xiàn)及臨床大量病例的檢測(cè)，不僅搞清了T細(xì)胞與非T細(xì)胞的來(lái)源，且使ALL的免疫學(xué)分型更細(xì)致。將ALL分為非T-ALL及T-ALL兩大類，前者為HLA-DR 、CD9 、CD10 、CD20 ;后者為CD7 、CD5 、CD2 、CD3 、CD4 、CD8 、CD1a。

(3)四型21類法：國(guó)際白血病歐洲協(xié)作組(EGIL，1995)按表4確定抗原積分系統(tǒng)。

5.形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)分型(MIC分型) 1985年4月22～23日由Vanden Bergh等在比利時(shí)組成了第一個(gè)MIC研究協(xié)作組，討論并制訂了急性淋巴細(xì)胞白血病的MIC分型，具體分型如下：

(1)B細(xì)胞系急性淋巴細(xì)胞白血病MIC分型見(jiàn)表5。

(2)T細(xì)胞系急性淋巴細(xì)胞白血病MIC分型見(jiàn)表6。

6.細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué) 大約90%以上ALL可檢出克隆性異常，最重要的是特異性染色體重排和其他結(jié)構(gòu)異常，ALL特異細(xì)胞遺傳學(xué)改變與不同生物學(xué)特性及預(yù)后有明顯相關(guān)性，與臨床表現(xiàn)、形態(tài)學(xué)及免疫學(xué)表型關(guān)系密切，具有重要的臨床和生物學(xué)意義。

染色體倍體改變與臨床密切相關(guān)。超二倍體見(jiàn)于25%兒童及6%成人，預(yù)后良好，相反，低二倍體預(yù)后較差。結(jié)合流式細(xì)胞儀，可以對(duì)DNA含量做更準(zhǔn)確分析。一些特異的結(jié)構(gòu)異常表型改變最具臨床意義，如t(8;14)，8q24的MyC基因移位至14號(hào)染色體并和免疫球蛋白重鏈基因發(fā)生并列，重排產(chǎn)生了融合基因并能夠轉(zhuǎn)錄，影響細(xì)胞增生、分化和存活，并導(dǎo)致細(xì)胞惡變。異常核型的類型為治療方案的選擇提供了指導(dǎo)，有些兒童研究單位已經(jīng)根據(jù)核型改變將ALL分為不同預(yù)后組并給予不同治療。

隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展，如PCR、FISH和原位PCR基因診斷技術(shù)，有些患者雖未發(fā)現(xiàn)有染色體異常，但基因診斷技術(shù)可發(fā)現(xiàn)異常的融合基因。如t(1;19)(q23;p13.3)，如無(wú)E2 A-PBX 1融合基因治療反應(yīng)好，而合并有E2 A-PBX 1融合基因則預(yù)后和療效較差。再如t(9;22)(q34;q11)的ALL與CML形成的融合基因，其斷裂位點(diǎn)非常接近，但由于堿基數(shù)不同，所表達(dá)的蛋白分子量也就有差別，因此用CML的探針就檢測(cè)不到ALL基因異常改變。分子生物學(xué)異常的檢測(cè)不僅可以佐證核型異常，且對(duì)急性白血病的診斷和治療反應(yīng)、生物學(xué)行為、預(yù)后判斷、殘留白血病檢測(cè)也起著非常重要的作用。

急性淋巴細(xì)胞白血病容易與哪些疾病混淆？

1.最多見(jiàn)的是ALL和AML的鑒別 除了細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色外，對(duì)于診斷困難的病例還可以利用免疫分型、檢測(cè)T細(xì)胞表面抗原及基因分子生物學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。一些非隨機(jī)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常也是ALL特征，而對(duì)于起源不同的慢性淋巴細(xì)胞白血病、幼淋巴細(xì)胞白血病及毛細(xì)胞白血病，其鑒別主要依賴不同的臨床特點(diǎn)和細(xì)胞形態(tài)學(xué)，而對(duì)于淋巴瘤白血病期的患者在診斷時(shí)常難以與ALL區(qū)分開(kāi)，但由于其在治療上與ALL相似，故臨床上一般無(wú)進(jìn)行精確鑒別的必要。

2.ALL和再生障礙性貧血通過(guò)骨穿和骨髓活檢絕大多數(shù)極易鑒別 但對(duì)于少見(jiàn)的低增生性ALL，尤其是全血細(xì)胞減少，骨髓增生不良，而原始細(xì)胞比例又較低時(shí)，其鑒別診斷較為困難。早年有學(xué)者提出，對(duì)于此類患者可考慮先用糖皮質(zhì)激素治療，如果患者在數(shù)月之內(nèi)出現(xiàn)迅速的細(xì)胞恢復(fù)，則ALL的可能性較大。在診斷技術(shù)已臻完善的今天，這種鑒別方法似已無(wú)必要。

3.一些非造血系統(tǒng)的小圓細(xì)胞惡性腫瘤 當(dāng)有發(fā)生骨髓侵犯時(shí)可表現(xiàn)出類似ALL的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特征，如兒童常見(jiàn)的神經(jīng)母細(xì)胞瘤或橫紋肌肉瘤以及成人常見(jiàn)的尤文肉瘤或小細(xì)胞肺癌。在這些情況下如果能找到原發(fā)病，診斷并不困難，而對(duì)于那些沒(méi)有原發(fā)病癥的患者，則需對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫表型和基因重排進(jìn)行檢測(cè)從而為診斷提供依據(jù)。

4.有一些良性經(jīng)過(guò)的感染性疾病 由于患者亦可能出現(xiàn)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、脾大、血細(xì)胞減少及外周血出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，因而需與ALL鑒別，如傳染性單核細(xì)胞增多癥，該病患者以發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大、外周血中出現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞為主要特征。骨髓象是鑒別的重要檢查，ALL患者含大量的白血病細(xì)胞，血清嗜異性凝集試驗(yàn)陰性，病程呈進(jìn)行性惡化經(jīng)過(guò)。有時(shí)傳染性單核細(xì)胞增多癥與ALL可共存。ALL出現(xiàn)關(guān)節(jié)癥狀、發(fā)熱伴貧血時(shí)也應(yīng)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或系統(tǒng)性紅斑狼瘡等鑒別。

急性淋巴細(xì)胞白血病可以并發(fā)哪些疾??？

1.發(fā)熱 發(fā)熱是急性白血病的最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病，當(dāng)體溫>38.5℃時(shí)常常是由感染引起的，其熱型不一且熱度不等。發(fā)熱的主要原因是細(xì)菌或病毒感染;極少數(shù)患者還可發(fā)生局灶性或多部位壞死，引起高熱或骨骼疼痛。

2.出血 急性白血病的整個(gè)病程中，幾乎所有的患者都會(huì)有不同程度的出血，40%～70%患者起病時(shí)就有出血。有研究報(bào)道，成人ALL患者血小板在10×109/L和20×109/L的死亡率無(wú)明顯差異，只有當(dāng)血小板<5×109/L時(shí)，才可能發(fā)生致命性出血。嚴(yán)重的感染尤其是革蘭氏陰性桿菌感染易誘發(fā)DIC。

3.白血病髓外并發(fā)癥 由于白血病細(xì)胞可以侵犯各種組織器官，或影響各系統(tǒng)功能，因此可引起多種并發(fā)癥，有時(shí)這些系統(tǒng)的并發(fā)癥甚至成為患者的主要臨床表現(xiàn)。報(bào)道中的多數(shù)系統(tǒng)并發(fā)癥與白血病細(xì)胞有直接的關(guān)系，有些則沿不能明確其發(fā)病機(jī)制。

(1)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：成人呼吸窘迫綜合征;結(jié)節(jié)病;胸腔積液;肺纖維化。

(2)循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心包積液，某些ALL的首發(fā)表現(xiàn)為心包積液。對(duì)難治性ALL或復(fù)發(fā)ALL而言，心包積液并非少見(jiàn)表現(xiàn)。心律失常;心功能衰竭;高血壓等。

(3)消化系統(tǒng)并發(fā)癥：急腹癥;門(mén)脈高壓;消化道出血。

(4)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：腎浸潤(rùn),兒童ALL可能更易發(fā)性腎浸潤(rùn);腎功能不全;睪丸白血病;可發(fā)生任何年齡的ALL，以兒童ALL最常見(jiàn)，8歲以下ALL占全部TL的86.6%。CLL與CML偶爾發(fā)生TL，高危ALL更易發(fā)生，TL初診時(shí)白血胞>30×109/L是TL的危險(xiǎn)因素。

(5)血液系統(tǒng)并發(fā)癥：血小板減少癥與DIC;血栓的形成;溶血性貧血;骨髓壞死;高白細(xì)胞狀態(tài)與白細(xì)胞淤滯綜合征：一般而言，AL患者外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于100×109/L或慢性外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于500×109/L稱為高白細(xì)胞狀態(tài)，由此引起的各種白細(xì)胞淤滯的表現(xiàn)稱為高白細(xì)胞淤滯綜合征，占15%～20%。較易發(fā)生高白細(xì)胞狀態(tài)的AL類型有ALL、AML-M5、AML-M1等。

(6)內(nèi)分泌與代謝并發(fā)癥：糖尿病、尿崩癥、病態(tài)甲狀腺綜合征、電解質(zhì)紊亂,白血病發(fā)生TLS時(shí)，常表現(xiàn)為高鉀血癥，高磷血癥及低鈣血癥。白血病并發(fā)的電解質(zhì)紊亂亦可表現(xiàn)為低鉀血癥、高鈣血癥，低鉀血癥不及高鉀血癥常見(jiàn)。生長(zhǎng)發(fā)育異常，兒童白血病長(zhǎng)期接受化療可致生長(zhǎng)發(fā)育異常。卵巢白血病，白血病細(xì)胞浸潤(rùn)卵巢并不多見(jiàn)，主要見(jiàn)于ALL。

(7)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血，是白血病嚴(yán)重患者并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一。引起顱內(nèi)出血的原因有：血小板明顯減少、白血病細(xì)胞浸潤(rùn)腦血管、DIC、體內(nèi)抗凝物增加等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病是ALL最常見(jiàn)的并發(fā)癥。癲癇：白血病患者并發(fā)癲癇發(fā)作的原因可能有CNSL、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染或全身嚴(yán)重感染、藥物的副作用，部分患者未能明確原因。另外，白血病患者還可并發(fā)面神經(jīng)麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、腓總神經(jīng)系麻痹、腦膜炎、急性腦-脊髓炎、小腦綜合征、感染中毒性腦病、腦炎等。多與白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、壓迫、感染、藥物毒性等因素有關(guān)。

4.其他并發(fā)癥 如皮膚損害、骨關(guān)節(jié)病變、視網(wǎng)膜出血、水腫、耳聾，急性腮腺炎等。

急性淋巴細(xì)胞白血病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.減少或者避免有害物質(zhì)，如電離輻射、化學(xué)物質(zhì)的接觸。

2.對(duì)于某些獲得性疾病可能轉(zhuǎn)化為ALL應(yīng)早期給予積極治療。

急性淋巴細(xì)胞白血病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

ALL與AML治療原則相同，也分為誘導(dǎo)緩解和緩解后治療兩個(gè)階段，同時(shí)更強(qiáng)調(diào)CNS-L的防治。ALL是一種具有多種亞型的異質(zhì)性疾病，應(yīng)根據(jù)不同亞型給予不同治療。通常，兒童ALL病人被分為低危、標(biāo)危和高危組，成人病人具有或標(biāo)?；蚋呶Ｌ卣?，惟一的例外是B-ALL，需要特殊治療方案。許多醫(yī)學(xué)中心認(rèn)為嬰兒ALL是特殊亞型，與兒童治療不同。

1.誘導(dǎo)緩解 與AML一樣，ALL患者治療的首要目的也是誘導(dǎo)完全緩解(CR)，恢復(fù)正常造血?！胺肿訉W(xué)”或“免疫學(xué)”緩解的概念(白血病細(xì)胞少于1/萬(wàn))正在替代傳統(tǒng)的僅僅依靠原始細(xì)胞形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的緩解概念。長(zhǎng)春新堿(VCR)、糖皮質(zhì)激素，門(mén)冬酰胺酶(左旋門(mén)冬酰胺酶，L-ASP)和一種蒽環(huán)類藥物在目前大多數(shù)研究中是誘導(dǎo)緩解的基本治療。隨著化療以及支持治療的改進(jìn)，兒童AALL的CR率可達(dá)97%～99%，成人達(dá)70%～90%。兒童ALL中，VP方案(每周1次長(zhǎng)春新堿及每天1次潑尼松(強(qiáng)的松))CR率可達(dá)80%～90%。當(dāng)加入門(mén)冬酰胺酶和一種蒽環(huán)類藥物，CR率可達(dá)95%，并且更有意義的是長(zhǎng)期生存有明顯改善。VP方案成人CR率為36%～67%，一般緩解時(shí)間僅有3～7月。與某些兒童ALL亞型不同，成人ALL需要加入一種蒽環(huán)類藥物，CR率可增加到70%～85%，并且沒(méi)有增加毒性，平均緩解時(shí)間延長(zhǎng)。L-ASP在成人研究中沒(méi)有改善CR率，但有改善無(wú)病生存(DFS)的趨勢(shì)。潑尼松(強(qiáng)的松)是最常用的糖皮質(zhì)激素，地塞米松(Dex)具有較強(qiáng)的腦脊液穿透能力和長(zhǎng)半衰期，用于誘導(dǎo)和維持治療，在兒童ALL中對(duì)控制全身和門(mén)冬酰胺酶較潑尼松效果好。不同蒽環(huán)類藥物中柔紅霉素(DNR)、多柔比星(阿霉素)、米托蒽醌(Mit)并未證明哪種藥物更具優(yōu)越性，但柔紅霉素應(yīng)用最普遍。表9總結(jié)了近年來(lái)一些研究中心的誘導(dǎo)緩解及強(qiáng)化維持治療方案及結(jié)果。

理論上講，更強(qiáng)的誘導(dǎo)緩解治療所致的更快、更完全白血病負(fù)荷減少可以防止耐藥細(xì)胞產(chǎn)生。有學(xué)者通過(guò)采用更多種藥物進(jìn)行強(qiáng)烈誘導(dǎo)，作為提高CR的一種方法。

2.支持治療 ALL患者在確診時(shí)，往往多伴有感染、出血、高尿酸血癥等一系列合并癥，在化療進(jìn)行之前應(yīng)進(jìn)行積極有效的治療。

(1)抗感染：感染是多數(shù)ALL患者治療中的主要問(wèn)題，由于ALL患者在診斷時(shí)多伴有粒細(xì)胞缺乏，加之患者本身免疫功能缺陷或黏膜損害，極易合并感染。如果化療之前不加以控制，化療后可因骨髓抑制及免疫功能進(jìn)一步下降而導(dǎo)致感染的擴(kuò)散和加重，甚至導(dǎo)致患者的早期死亡。對(duì)于嚴(yán)重感染的病人，在其各種病原培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)之前，應(yīng)給予經(jīng)驗(yàn)性的抗感染治療，同時(shí)要注意預(yù)防其他條件致病菌的感染，對(duì)于體液免疫功能降低的患者，可靜脈輸注大劑量人血丙種球蛋白。

(2)止血：對(duì)于出血嚴(yán)重的患者，除了要關(guān)注血小板的數(shù)量外，還要注意凝血象和纖維蛋白原的檢測(cè)，對(duì)于合并有DIC的患者應(yīng)盡早采用肝素鈣治療，由于門(mén)冬酰胺酶能使纖維蛋白原減少，故對(duì)于應(yīng)用門(mén)冬酰胺酶治療的患者，用藥前應(yīng)使纖維蛋白原水平提高至接近正常。

(3)堿化尿液：高尿酸性腎病是ALL化療前和化療過(guò)程中常見(jiàn)的合并癥，如處理不當(dāng)易導(dǎo)致急性腎功能衰竭，因而對(duì)于高尿酸血癥的患者和白細(xì)胞較高的患者，在化療前要給予足量的別嘌醇(300～600mg/d)口服，同時(shí)應(yīng)堿化尿液，對(duì)心功能正常的患者應(yīng)給予足量的水化，使尿量保持在100ml/h以上，對(duì)于已有腎功能損害的患者，化療前應(yīng)盡量采取措施恢復(fù)腎功能。

(4)降白細(xì)胞：對(duì)于高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的ALL患者(大于100×109/L)，在進(jìn)行正規(guī)化療之前，應(yīng)使白細(xì)胞數(shù)降到50×109/L以下。常用的方法有白細(xì)胞單采術(shù)，但應(yīng)注意要與小劑量ETX合用，否則有的患者在分離之后會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)急劇升高引起肺栓塞和腦栓塞，如果沒(méi)有條件進(jìn)行白細(xì)胞單采術(shù)，對(duì)于B-ALL可考慮環(huán)磷酰胺200mg靜脈注射，每天1次連用3～5天，同時(shí)合用潑尼松60mg連續(xù)5天，對(duì)于其他亞型ALL可考慮用長(zhǎng)春新堿0.75mg/m2靜注1次和潑尼松30mg/(m2·d)計(jì)7天，這一溫和的治療來(lái)降低白細(xì)胞數(shù)。

(5)糾正貧血：對(duì)于貧血癥狀重的患者，可以輸注壓積紅細(xì)胞，提升Hb，改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高抗病能力，對(duì)于貧血伴有高白細(xì)胞計(jì)數(shù)的患者輸注壓積紅細(xì)胞之前要降白細(xì)胞數(shù)，否則輸注紅細(xì)胞后可能會(huì)出現(xiàn)栓塞。

3.化學(xué)治療 成人ALL的化療強(qiáng)調(diào)大劑量多種藥物聯(lián)合化療，首先是誘導(dǎo)緩解治療，其后是中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等髓外浸潤(rùn)的預(yù)防性治療，達(dá)到完全緩解后則進(jìn)行鞏固和強(qiáng)化治療，在強(qiáng)化治療的間歇期應(yīng)行維持治療，總的治療時(shí)間2～3年。

(1)誘導(dǎo)緩解：20世紀(jì)60～70年代初期就已證明多種藥物包括長(zhǎng)春新堿、潑尼松、柔紅霉素、門(mén)冬酰胺酶和多柔比星(阿霉素)等對(duì)成人ALL有效，單劑治療的完全緩解率為25%～50%，成人中聯(lián)合應(yīng)用長(zhǎng)春新堿和潑尼松(VP方案)使緩解率提高到40%～60%，但仍明顯低于兒童70%～90%的完全緩解率，現(xiàn)已證明如果在VP方案中加入一種蒽環(huán)類藥物和(或)門(mén)冬酰胺酶，能使CR率升至70%～85%，常用的誘導(dǎo)緩解方案如下：

①DVLP方案：柔紅霉素 30～40mg/m2 ，靜注第1～3天，第15～17天;長(zhǎng)春新堿 1.5mg/m2 ，靜注第1、8、15、22天;潑尼松40～60mg/m2，口服第1～14天，從15天開(kāi)始逐漸減量至第28天停藥;L-ASP 6000U/m2， 靜注第19～28天。此方案4周為一療程，目前所有資料顯示該方案1～2療程達(dá)CR率為66%～94%，也是目前最常用的有效誘導(dǎo)方案。

②DVCF方案：在DVP方案中于第1天和第15天給予環(huán)磷酰胺600～800mg/m2靜注，而不用門(mén)冬酰胺酶，北京市白血病協(xié)作組采用此方案治療成人ALL，CR率為90%。

③大劑量阿糖胞苷誘導(dǎo)治療：1991年Arlin等利用大劑量阿糖胞苷(HdAra-C 3g/m2×5天)聯(lián)合米托蒽醌(6～10mg/d×2天)，長(zhǎng)春新堿(1～2mg/d×1天)及潑尼松(強(qiáng)的松)(60mg 1次/d×7天)治療11例成人ALL，取得了100%的CR率，其中有2例為Ph ALL，隨后Hoelzer等綜合分析了多組以大劑量。阿糖胞苷為主聯(lián)合其他化療藥物治療成人ALL的結(jié)果，認(rèn)為HdAra-C主要適用于高危組ALL，而對(duì)于低危組ALL不主張?jiān)谡T導(dǎo)緩解時(shí)采用HdAra-C。

④美國(guó)加利福尼亞的C.A.Linker等于1987年提出了一項(xiàng)治療ALL的總體治療方案，經(jīng)過(guò)81例病人觀察，其CR率達(dá)94%，且其療效不受標(biāo)危、高危分組影響，是目前CR率最高，能延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期的最佳方案，具體內(nèi)容如表10所示。

⑤Arlin等采用大劑量米托蒽醌(2～37.5mg/m2)×2天或(4～80mg/m2)×1天加HDAra-C(3g/m2)治療10例成人ALL均獲CR，其中2例為Ph ALL。ALL常用誘導(dǎo)緩解方案見(jiàn)表11。

(2)鞏固和強(qiáng)化治療：急性白血病患者通過(guò)誘導(dǎo)緩解治療后，當(dāng)達(dá)到CR時(shí)，體內(nèi)仍存有109的白血病細(xì)胞。因此為了防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，近年來(lái)利用鞏固強(qiáng)化治療，在成人ALL的治療中已取得了明顯的效果，一般認(rèn)為鞏固強(qiáng)化必須在緩解后立即進(jìn)行，總的原則基本上是采用多藥聯(lián)合、交替序貫，劑量較大和防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病。

1989年在貴陽(yáng)舉行的全國(guó)白血病研討會(huì)推薦以DVCP方案誘導(dǎo)緩解后2周開(kāi)始6個(gè)療程的強(qiáng)化治療，每療程間隔2～3周，第1、4療程同誘導(dǎo)方案，第2、5療程用EA方案(VP16 75mg/m2第1～3天，阿糖胞苷 100～150mg/m2第l～7天)，第3、6療程用高劑量甲氨蝶呤 1～1.5g/m2，第1天靜脈滴注維持24h，停藥后12h以四氫葉酸1.5mg/m2解救，每6小時(shí)1次，共8次。

大劑量阿糖胞苷或與其他化療藥物聯(lián)合也用于急性淋巴細(xì)胞白血病患者的鞏固治療，中到大劑量。阿糖胞苷使用方法一般為：阿糖胞苷 1～3g/m2每12小時(shí)1次，持續(xù)滴注，3～6天為1個(gè)療程。

大劑量阿糖胞苷用于強(qiáng)化治療的研究較多，但最合理劑量還不明確。雖然哪種亞型能夠從中受益還不清楚，但在兒童B-ALL中效果良好，DFS大于80%，成人pre-B ALL DFS 50%～60%。對(duì)成人其他高危組，大劑量阿糖胞苷的價(jià)值尚待研究。德國(guó)多中心研究(03/87)中，對(duì)高危病人采用大劑量阿糖胞苷 3g/m2(年齡<50歲=或1g/m2(年齡>50歲)每12小時(shí)1次，第1～4天，聯(lián)合Mit 10mg/m2，第2～5天，43%病人4年時(shí)仍然持續(xù)緩解，沒(méi)有接受這種治療的病人則為23%。大劑量阿糖胞苷的另外一種應(yīng)用是預(yù)防和治療CNS-L，因此對(duì)于高危成人ALL，盡管相關(guān)毒性大，大劑量阿糖胞苷仍然是一種合理選擇。

北京協(xié)和醫(yī)院采用下列三個(gè)方案進(jìn)行序貫治療：(1)VDLP或VDCP;(2)EA：依托泊苷100mg/(m2·d)，靜注第1～7天，阿糖胞苷 100～150mg/(m2·d)，靜注第1～7天;(3)HD-MTX，甲氨蝶呤1～1.5g/(m2·d)，僅用1天。每療程間隔2～3周，共3個(gè)療程。

中大劑量甲氨蝶呤單用或與其他化療藥物合用也用于成人ALL的鞏固和強(qiáng)化治療，其使用方法是0.5～3g/m2，24h持續(xù)靜滴，并在滴完后12h給予四氫葉酸解救，劑量為甲氨蝶呤的10%～15%，但應(yīng)注意的是大劑量甲氨蝶呤對(duì)B細(xì)胞系急性淋巴細(xì)胞白血病的療效較為肯定，特別是對(duì)普通型急性淋巴細(xì)胞白血病。

異基因(Ailo)或自體造血干細(xì)胞移植(Auto-SCT)也是一種強(qiáng)化治療形式。 通常認(rèn)為，成人ALL早期強(qiáng)化能夠有效延長(zhǎng)緩解期或防止復(fù)發(fā)。在MRC隨機(jī)研究中，接受早期和后期強(qiáng)化的病人，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)降低。幾項(xiàng)非隨機(jī)研究也強(qiáng)烈提示強(qiáng)化治療的益處，特別是年輕、沒(méi)有接受強(qiáng)化治療的病人治療效果差。雖然在GIMEMA隨機(jī)研究中，兩個(gè)療程強(qiáng)化方案沒(méi)有比常規(guī)維持治療顯示出優(yōu)勢(shì)，但強(qiáng)化治療現(xiàn)在幾乎是所有成人ALL治療中的一部分。

德國(guó)的一個(gè)多中心試驗(yàn)在鞏固治療中增加替尼泊苷和阿糖胞苷，2年CR率為40%，此方案尤其是對(duì)裸細(xì)胞型ALL的患者療效較好。

鞏固強(qiáng)化治療的主要副作用是骨髓受抑，患者出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至粒細(xì)胞缺乏，從而合并嚴(yán)重的感染和敗血癥，死亡率可達(dá)10%。特別是在老年患者死亡率更高;必須同時(shí)給予強(qiáng)有力的對(duì)癥和支持治療。

(3)維持治療：成人ALL的維持治療尚無(wú)統(tǒng)一的方法。但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)維持治療使白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3.5×109/L，其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性低于白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高的患者?；瘜W(xué)治療累積劑量較低也與高復(fù)發(fā)率有關(guān)。目前常用的藥物為巰嘌呤和甲氨蝶呤，其次環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷，長(zhǎng)春新堿和潑尼松，這些藥物可以單藥持續(xù)應(yīng)用，也可多種藥物序貫治療，常用方法是巰嘌呤75mg/m2口服，每天1次，甲氨蝶呤20mg/m2，口服每周1次，維持治療需要多長(zhǎng)時(shí)間，也是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題，大多數(shù)人主張維持治療需l～2年。

最近研究顯示，巰嘌呤劑量強(qiáng)度是影響治療效果最重要的藥物學(xué)因素，而且晚上服用效果較好，最好一次給予?？勾x治療不應(yīng)該僅僅因?yàn)楦喂Ξ惓６Ｖ?，因?yàn)檫@種肝功異常是可以耐受，并且是可逆的。間歇加用VP方案改善了以抗代謝藥為基礎(chǔ)的維持治療效果。

長(zhǎng)期維持治療可增加緩解期死亡率，這些死亡以現(xiàn)在的治療手段并不能完全避免。一些研究認(rèn)為，整體生存的改善更傾向于增加治療強(qiáng)度而不是延長(zhǎng)治療時(shí)間，所以目前更注重維持治療中的定期強(qiáng)化，即在維持治療階段加用1～2個(gè)療程與最初誘導(dǎo)緩解相同的藥物或具有足夠強(qiáng)度、能使初治ALL病人CR的方案。重新誘導(dǎo)治療在防止復(fù)發(fā)方面可能更有效。CCG的研究中，這種治療方法使復(fù)發(fā)或白血病死亡明顯降低，改善了OS，長(zhǎng)期DFS提高大約4%。維持治療期間交替使用非交叉耐藥藥物，進(jìn)一步改善了標(biāo)危或高危的預(yù)后。但意大利GIMEMA研究提示早期足夠的強(qiáng)化治療后，維持治療的強(qiáng)度對(duì)生存沒(méi)有影響。

現(xiàn)在更強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，即根據(jù)危險(xiǎn)因素制定治療策略，對(duì)具有不同危險(xiǎn)因素的病人采取不同治療。殘留白血病細(xì)胞的增殖和分化潛能是指導(dǎo)維持治療的另一種重要因素。例如成熟B-ALL，由于增殖迅速，短療程的治療已經(jīng)非常有效。

但對(duì)于具有低增殖潛能的細(xì)胞，可能需要長(zhǎng)期治療。分子生物學(xué)技術(shù)如PCR的應(yīng)用，可能有助于闡明這個(gè)問(wèn)題。一旦鑒定出病人特異的克隆改變，則可以根據(jù)殘留病的程度指導(dǎo)治療強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。

北京協(xié)和醫(yī)院常用維持治療持續(xù)2年，第1年每2個(gè)月給一次聯(lián)合化療，第2年每3個(gè)月一次，方案為：①VDCP：同誘導(dǎo)緩解治療，但時(shí)間縮短為2周;②EA：上述兩方案交替進(jìn)行。柔紅霉素總量達(dá)500mg/m2時(shí)，以米托蒽醌或安吖啶取代。聯(lián)合化療間歇期，每周序貫口服下列藥物：第1周硫鳥(niǎo)嘌呤或巰嘌呤 100m/(m2·d);第2周甲氨蝶呤15mg/(m2·d)第1～4天;第3周依托泊苷 75mg/(m2·d)第1～5天。

4.造血干細(xì)胞移植 近年大宗資料表明，成人AL雖經(jīng)正規(guī)常規(guī)治療，其5年無(wú)病生存率仍低于20%，成人ALL因髓外復(fù)發(fā)及浸潤(rùn)較ANLL更為多見(jiàn)，其長(zhǎng)期預(yù)后更差，故目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為成人ALL患者第一次CR后，有條件者應(yīng)積極考慮行造血干細(xì)胞移植。

5.髓外白血病的防治 由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)、睪丸、卵巢和眼眶等部位的特殊生理結(jié)構(gòu)，常規(guī)化療時(shí)化療藥物在這些部位不能達(dá)到有效的殺傷濃度，是造成白血病復(fù)發(fā)的主要原因，因此髓外白血病的防治，是使白血病患者持續(xù)緩解，避免復(fù)發(fā)，乃至治愈的重要環(huán)節(jié)之一。

成人ALL患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)和睪丸白血病的發(fā)生率較兒童低，初治時(shí)腦膜白血病的發(fā)生率不足10%，但如不接受CNS預(yù)防措施，約30%以上成人ALL可發(fā)展為CNSL。尤其是對(duì)于外周血白細(xì)胞增高、B細(xì)胞ALL、血乳酸脫氫酶和堿性磷酸酶活性增高的患者，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)CNSL的防治。目前對(duì)于CNSL的防治大多學(xué)者主張?jiān)诨颊哌_(dá)完全緩解后宜盡早開(kāi)始，其主要方法有：①鞘內(nèi)化療，常用藥物為甲氨蝶呤 8～12mg/(m2·次)聯(lián)合地塞米松(5mg/次)，每周l～2次，連用4～6次，然后每間隔4～6周注射一次，一般需維持l～3年，另外，也可同時(shí)聯(lián)合阿糖胞苷(30～50mg/m2·次)進(jìn)行三聯(lián)用藥;也有學(xué)者應(yīng)用三尖杉?jí)A或高三尖杉酯堿進(jìn)行鞘內(nèi)注射，但報(bào)道的病例數(shù)較少，有待進(jìn)一步驗(yàn)證療效;②放療，可行全顱+全脊髓放療，范圍應(yīng)包括全顱(下界達(dá)顱底骨線下0.5～1.0cm)和脊髓(上界與全顱照射野下界相連，而下界達(dá)第2骶椎下緣);也可行擴(kuò)大放療，照射范圍除上述全顱+全脊髓外，還包括肝、脾、腎、胸腺和性腺，因這些器官易隱藏白血病細(xì)胞;③全身化療，目前多推薦中大劑量甲氨蝶呤治療;也有學(xué)者推薦大劑量阿糖胞苷，但大劑量阿糖胞苷對(duì)CNSL的療效還有進(jìn)一步確定：④全顱放療+鞘注甲氨蝶呤或阿糖胞苷，即應(yīng)用鞘內(nèi)注射化療藥物替代全脊髓放療;鞘內(nèi)注射在全顱放療前1天或1周進(jìn)行，并在全顱放療進(jìn)行時(shí)每周行1～2次鞘內(nèi)注射，共4～6次。

對(duì)于睪丸白血病的防治也強(qiáng)調(diào)局部放療聯(lián)合大劑量全身化療,而卵巢白血病的防治除上述方法外，還可考慮手術(shù)摘除卵巢的方法。

6.難治與復(fù)發(fā)成人ALL的治療

(1)復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)有下列之一者，可診斷為復(fù)發(fā)：①骨髓原始細(xì)胞(Ⅰ+Ⅱ型)或原始單核細(xì)胞 幼單或原始淋巴細(xì)胞+幼淋細(xì)胞>5%，但<20%，經(jīng)正規(guī)抗白血病治療一療程仍未達(dá)CR;②骨髓中上述細(xì)胞≥20%;③發(fā)現(xiàn)髓外白血病細(xì)胞浸潤(rùn)(稱髓外復(fù)發(fā))。

(2)難治性白血病的概念：①經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)方案正規(guī)化療2個(gè)療程未達(dá)緩解的初治患者;②CR1后6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者(稱為早期復(fù)發(fā));③CR1后6個(gè)月以后復(fù)發(fā)但經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化療未達(dá)緩解者(稱為晚期復(fù)發(fā));④復(fù)發(fā)2次或2次以上者。

(3)治療：首先應(yīng)考慮選用新的抗癌藥物，如替尼泊苷、依托泊苷、安吖啶、伊達(dá)比星、Acla并且要與其他抗癌藥聯(lián)合應(yīng)用以提高療效;其次可考慮采用中、高劑量阿糖胞苷或甲氨蝶呤治療，對(duì)于再次達(dá)CR后的此類患者，若有條件宜盡早行造血干細(xì)胞移植，此外對(duì)于此類患者還應(yīng)同時(shí)進(jìn)行藥敏檢測(cè)及P170的檢測(cè)，對(duì)于P170陽(yáng)性的患者可在化療同時(shí)合用目前公認(rèn)的對(duì)逆轉(zhuǎn)白血病細(xì)胞耐藥有效的環(huán)孢素A以求最大限度地使患者重新達(dá)到CR。

7.療效標(biāo)準(zhǔn) 與急性髓細(xì)胞白血病相同。

(二)預(yù)后

急性白血病是一組異質(zhì)性疾病，其轉(zhuǎn)歸除受治療影響外，患者和惡性細(xì)胞的不同生物學(xué)特征(大多數(shù)已知特征可通過(guò)初診時(shí)的臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查被發(fā)現(xiàn))是決定不同療效的重要因素。因此，分析初診患者的臨床和實(shí)驗(yàn)指標(biāo)可用以估計(jì)預(yù)后(緩解率、緩解期和生存期等)，和制訂更具針對(duì)性的不同治療方案，以提高療效。與ALL相關(guān)的預(yù)后因素很多，各個(gè)作者限于觀察病例數(shù)的多少、觀察時(shí)間的長(zhǎng)短不一，病例采集的非隨機(jī)性，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法不一致，以及使用的治療方案、治療強(qiáng)度不統(tǒng)一等，提出的預(yù)后因素不全相符。目前確立和較為公認(rèn)的預(yù)后因素有以下各項(xiàng)。

1.年齡 是主要預(yù)后因素之一。發(fā)病時(shí)年齡為1～10歲預(yù)后最好，<1歲的嬰兒生存最差。成人隨年齡增長(zhǎng)緩解率逐漸下降(15～25歲為92%，25～60歲為77%，>60歲為55%)，緩解、生存時(shí)間更依次明顯縮短。<1歲或成人預(yù)后差還因?yàn)樵撃挲g段患者多合并其他高危因素如高白細(xì)胞數(shù)，L2型多見(jiàn)，髓外及CNS浸潤(rùn)多見(jiàn)，常伴非高二倍體核型和不良染色體易位(嬰兒為累及MLL位點(diǎn)的11g23異常，成人為Ph )。

2.白細(xì)胞數(shù) 對(duì)各年齡組患者的緩解率、緩解生存時(shí)間都是最重要的決定因素。診斷時(shí)白細(xì)胞和原始細(xì)胞數(shù)與緩解時(shí)間呈線性負(fù)相關(guān)，白細(xì)胞<10×109/L療效最好，>50×109/L預(yù)后多差，>100×109/L則更差，高白細(xì)胞時(shí)合并髓外浸潤(rùn)多，容易發(fā)生骨髓、CNS和睪丸復(fù)發(fā)?，F(xiàn)認(rèn)為高白細(xì)胞(>30×109/L)主要是B-ALL的不良預(yù)后因素，以標(biāo)準(zhǔn)方案治療，長(zhǎng)期緩解少見(jiàn)，但對(duì)T-ALL似乎影響不大。

3.達(dá)緩解時(shí)間 對(duì)緩解時(shí)間長(zhǎng)短有重要、獨(dú)立的預(yù)后意義。誘導(dǎo)治療14天內(nèi)達(dá)完全緩解(CR)的患者有更多機(jī)會(huì)獲得長(zhǎng)期緩解;治療>4～6周才逐漸達(dá)到CR者，由于治療過(guò)程中未能迅速有效地減少體內(nèi)白血病細(xì)胞負(fù)荷，容易產(chǎn)生耐藥克隆而復(fù)發(fā)率高，CR期一般較短。

4.髓外浸潤(rùn) 白細(xì)胞數(shù)顯著增高的患者常同時(shí)伴有明顯的髓外浸潤(rùn)，二者均代表體內(nèi)白血病細(xì)胞高負(fù)荷，故有類似的預(yù)后意義。顯著的肝、脾、淋巴結(jié)腫大不利于緩解生存，但輕中度腫大則無(wú)礙預(yù)后;診斷時(shí)合并縱隔腫塊是明顯不良特征，但有縱隔腫塊的患者因常并見(jiàn)其他高危因素(高齡、高白細(xì)胞數(shù)、巨脾、Ph 等)，分析認(rèn)為不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后因素;無(wú)論兒童、成人，初診時(shí)出現(xiàn)CNSL，通常CR率低，復(fù)發(fā)率高，生存短。

5.FAB亞型 其預(yù)后價(jià)值有爭(zhēng)議。一般認(rèn)為兒童L1的預(yù)后優(yōu)于L2型，成人L1與L2型無(wú)異，L3型則不易緩解，生存時(shí)間短，但近年采用短程治療，實(shí)際轉(zhuǎn)歸有明顯改善。

6.免疫學(xué)亞型 由于治療策略的更新和強(qiáng)化療的應(yīng)用，ALL免疫表型的預(yù)后意義近年也隨之發(fā)生較大改變。

早期前B-ALL占兒童ALL約70%，成人的50%，該免疫亞型的各年齡組患者通常預(yù)后較好。雖然多數(shù)早期前B-ALL顯示CD10 ，但其實(shí)際預(yù)后取決于是否同時(shí)伴Ph 或表達(dá)BCR/ABL基因融合，CD10 似無(wú)獨(dú)立預(yù)后意義。

前B-ALL占ALL的15%～20%，與早期前B-ALL相比，前者的骨髓、CNS復(fù)發(fā)危險(xiǎn)高，生存較短。20%～30%的前B-ALL伴t(1;19)異常和Cyμ ，是前B-ALL不良預(yù)后主要決定因素。反之，無(wú)t(1;19)異常者生存率較好。

成熟B-ALL不常見(jiàn)，僅占ALL<5%，形態(tài)屬L3型，對(duì)常規(guī)化療反應(yīng)差，CNSL發(fā)生率高，生存短，目前采用新的強(qiáng)烈短程方案，使療效顯著改觀。

T-ALL占ALL的15%～20%，初診時(shí)常有高白細(xì)胞數(shù)，明顯肝、脾、淋巴結(jié)腫大，50%～60%患者有縱隔腫塊，CNSL發(fā)生率高，以上均為預(yù)后不良特征。T-ALL對(duì)常規(guī)方案化療確實(shí)CR率低，生存差，但自使用新的強(qiáng)烈治療后，緩解率和生存率顯著提高，療效甚至超過(guò)ALL任何其他免疫亞型，T-ALL也隨之成為預(yù)后良好的重要標(biāo)志。

5%～10%的兒童和10%～20%的成人ALL表達(dá)髓系抗原如CD13、CD33，次為CD14、CD15等。過(guò)去認(rèn)為髓系抗原陽(yáng)性的ALL緩解生存差，現(xiàn)在認(rèn)為ALL共同表達(dá)淋巴細(xì)胞系和髓系抗原既不影響CR率，也無(wú)礙緩解生存時(shí)間。

此外有人認(rèn)為，CD34陽(yáng)性表達(dá)對(duì)B-ALL的預(yù)后有獨(dú)立良好影響，但不影響T-ALL轉(zhuǎn)歸。

7.細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)記 染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)的改變有重要、獨(dú)立的預(yù)后意義。 無(wú)論兒童、成人，高二倍體Ⅱ組(染色體>50個(gè)，兒童多見(jiàn))比低二倍體、假二倍體(成人多見(jiàn))預(yù)后要好，緩解生存時(shí)間更長(zhǎng);成人低二倍體預(yù)后很差，但成人高二倍體Ⅰ組(染色體47～50個(gè))也不比低二倍體更好;兒童高二倍體Ⅰ組與正常核型的預(yù)后相似;少見(jiàn)的近四倍體核型(染色體82～94個(gè))預(yù)后多差。

染色體易位是ALL不良治療轉(zhuǎn)歸最有力的指征。t(9;22)(Ph染色體)和(或)BCR-ABL陽(yáng)性是成人ALL最不良的預(yù)后因素之一，其發(fā)生率隨年齡增長(zhǎng)而增加，雖然多數(shù)Ph ALL有望通過(guò)化療達(dá)到緩解(CR率>60%)，但緩解時(shí)間大多短促(5～10個(gè)月)，至今尚無(wú)單純依靠化療取得長(zhǎng)生存的報(bào)道，因此是選擇骨髓移植(bone marrow transplantation，BMT)治療的適應(yīng)證。

11q23異常，尤其其中的t(4;11)(q21;q23)是嬰兒ALL最常見(jiàn)的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，成人與>1歲兒童比較亦較多見(jiàn)。t(4;11)易位和MLL基因重排與ALL的惡劣轉(zhuǎn)歸有關(guān)，多數(shù)患者難獲緩解，少數(shù)CR者也常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)早期選擇強(qiáng)烈化療或BMT。t(11;19)的預(yù)后特征與t(4;11)相類似。

t(1，19)與Cyμ 見(jiàn)于25%的前B-ALL，治療失敗率高，生存期短。

t(8;14)及其變異型t(2;8)、t(8;22)是成熟B-ALL的染色體標(biāo)志，主要見(jiàn)于L3(Burkitt)型，過(guò)去用常規(guī)化療CR率低，生存期短，采用新治療后預(yù)后顯著改觀。t(12;21)兒童多見(jiàn)，是預(yù)后良好因素。涉及14q11-13的染色體易位如t(10;14)t(11;14)等多見(jiàn)于T-ALL，常規(guī)化療預(yù)后多好。

8.其他預(yù)后不良因素 一般情況差，男性，發(fā)病時(shí)血紅蛋白>110g/L(說(shuō)明白血病細(xì)胞增殖率高，在出現(xiàn)貧血前疾病癥狀已經(jīng)發(fā)展)，血小板<30×109/L，骨髓高度浸潤(rùn)，血清LDH水平升高，一或多種血清免疫球蛋白減少(兒童多見(jiàn))，原始細(xì)胞3H-TdR標(biāo)記指數(shù)增加，血清轉(zhuǎn)氨酶增高等。

評(píng)價(jià)預(yù)后因素對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸的影響應(yīng)該考慮到：①白血病預(yù)后因素是相互關(guān)聯(lián)和相互影響的，每個(gè)患者的預(yù)后是由多種因素共同作用的結(jié)果;②不同預(yù)后因素對(duì)白血病轉(zhuǎn)歸的影響是不均一的。有些因素對(duì)預(yù)后的影響相對(duì)較大(就ALL而言，年齡、白細(xì)胞數(shù)、達(dá)緩解時(shí)間、免疫表型和細(xì)胞遺傳學(xué)異常是最重要的預(yù)后因素)，另一些因素的影響相對(duì)較小;③具有多項(xiàng)高危因素可能比具單項(xiàng)高危因素的患者預(yù)后更差。目前采取多因素回歸分析等方法，更有助于客觀、真實(shí)地綜合評(píng)價(jià)不同因素的預(yù)后意義和價(jià)值。最后，所有的預(yù)后因素并非是一成不變的，隨著治療方法的進(jìn)步和研究的深入，一些原先確認(rèn)的因素會(huì)逐漸失去其預(yù)后意義，而新的、更重要的預(yù)后因素(如白血病新的分子標(biāo)記等)也會(huì)不斷被發(fā)現(xiàn)。