酒精性肝病是長期酗酒所致酒精中毒性肝臟疾病，包括脂肪肝、酒精性肝類和酒精性肝硬化。本病在西方國家多見，80%～90%的肝硬化病因是由飲酒所引起。在我國對肝炎后引起的肝硬化比較重視，對酒精性肝硬化認(rèn)為少見而重視不夠。隨著我國酒的消耗量增加，臨床所見酒精性肝病有逐年增多的趨勢。值得今后注意。

酒精性肝病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

酒精80%～90%在肝臟代謝。經(jīng)過肝細(xì)胞漿內(nèi)的乙醇脫氫酶的催化，氧化為乙醛，再經(jīng)乙醛脫氫酶催化轉(zhuǎn)成乙酸，最終形成二氧化碳。在乙醇氧化過程中脫下大量的氫離子與輔酶Ⅰ結(jié)合。輔酶Ⅰ被還原成為還原型輔酶Ⅰ，則使其與輔酶Ⅰ的比值上升，從而使細(xì)胞的氧化、還原反應(yīng)發(fā)生變化，造成依賴于還原型輔酶Ⅰ/輔酶Ⅰ的物質(zhì)代謝發(fā)生改變，而成為代謝紊亂和致病的基礎(chǔ)。

同時(shí)乙醛對肝細(xì)胞有直接毒性作用。乙醛為高活性化合物，能干擾肝細(xì)胞多方面的功能，如影響線粒體對ATP的產(chǎn)生、蛋白質(zhì)的生物合成和排泌、損害微管使蛋白、脂肪排泌障礙而在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，引起細(xì)胞滲透性膨脹乃至崩潰。

由于酒精被氧化時(shí)，產(chǎn)生大量的還原型輔酶Ⅰ，而成為合成脂肪酸的原料，從而促進(jìn)脂肪的合成。乙醛和大量還原型輔酶Ⅰ可以抑制線粒體的功能使脂肪酸氧化發(fā)生障礙，導(dǎo)致脂肪肝的形成。

酒精引起高乳酸血癥，通過刺激脯氨酸羥化酶的活性和抑制脯氨酸的氧化，而使脯氨酸增加，從而使肝內(nèi)膠原形成增加，加速肝硬化過程。并認(rèn)為高乳酸血癥和高脯氨酸血癥，是可作為酒精性肝病肝纖維化生成的標(biāo)志。

(二)發(fā)病機(jī)制

近年證明酒精性脂肪肝的發(fā)病機(jī)制：

1.游離脂酸進(jìn)入血中過多。

2.肝內(nèi)脂肪酸的新合成增加。

3.肝內(nèi)脂肪酸的氧化減少。

4.三酰甘油合成過多。

5.肝細(xì)胞內(nèi)脂蛋白釋出障礙。

目前認(rèn)為酒精對肝細(xì)胞的直接毒性作用是脂肪肝的主要原因。

酒精性肝炎的發(fā)病機(jī)制近年證明有免疫因素參與，且有重要意義。目前認(rèn)為腫大的肝細(xì)胞不能排出微絲(filaments)且在肝細(xì)胞內(nèi)聚積形成酒精性透明小體，并引起透明小體的抗體產(chǎn)生。自身肝抗原和分離的酒精透明小體，可以刺激病人淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化和游走移動抑制因子(MIF)活力。

酒精性肝硬化可以查出自身免疫性特征的天然DNA抗體，和肝細(xì)胞膜產(chǎn)生IgG和IgA抗體。這些抗體能被肝浸液吸附。

近年證明酒精和乙醛可以改變肝細(xì)胞膜抗原，并非由乙醛的毒性直接作用于肝細(xì)胞膜。

酒精性肝病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

酒精性肝病臨床分3型：脂肪肝、肝炎、肝硬化。此三者?；旌洗嬖?。肝病的發(fā)生與飲酒時(shí)間長短、飲量多少及營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)劣呈正相關(guān);飲酒量每天80g以下，肝臟受損害較少，160g/d持續(xù)11年，25%發(fā)生肝硬化;210g/d持續(xù)20年，50%發(fā)生肝硬化。遺傳形成個(gè)體對酒精有不同的敏感性，因此發(fā)生酒精性肝炎和肝硬化者，以HLA-B8、B40者較多見。

1.脂肪肝 一次飲酒量接近酗醉，幾小時(shí)后即可發(fā)生肝脂肪變。此類病人多為中等肥胖，癥狀隱襲，呈類似肝炎的消化道癥狀如肝區(qū)疼、上腹不適、腹疼等。少數(shù)有黃疸，水腫，維生素缺乏。肝大，觸診柔軟，光滑邊鈍，有彈性感或壓痛，脾臟增大較少。由于肝細(xì)胞腫脹和中央靜脈周圍硬化或靜脈栓塞，可造成門靜脈高壓表現(xiàn)有腹水發(fā)生，但無硬化。嚴(yán)重者可因低血糖、脂肪栓塞而死亡。

2.酒精性肝炎 消化道癥狀較重可有惡心，嘔吐，食欲減退，乏力，消瘦，肝區(qū)疼加重等。嚴(yán)重者呈急性重型肝炎或肝功衰竭。

3.酒精性肝硬化 歐美國家占全肝硬化的50%～90%，我國尚少見。多在50歲左右出現(xiàn)，80%有5～10年較大量的飲酒史，除一般肝硬化癥狀外，還有營養(yǎng)不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經(jīng)炎、肌萎縮、腮腺腫大，男乳女化，睪丸萎縮等癥狀較肝炎后肝硬化多見，并可見Dupuytren掌攣縮、舌炎，腮腺腫大時(shí)可伴胰腺炎。早期肝大，晚期肝縮小，脾大不如肝炎后肝硬化多見。腹水出現(xiàn)較早，常合并潰瘍病。

診斷

1.有飲酒史，較重的肝硬化可呈大細(xì)胞性貧血。

2.血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)增高，前者增高不明顯。AST/ALT比值大于2有診斷意義。ALT不靈敏是因乙醛使酶的活性輔因子B6下降。肝組織內(nèi)ALT比AST活性受抑制更顯著。

3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GTP)，分布在肝細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)和毛細(xì)膽管內(nèi)皮中。酒精損傷肝細(xì)胞微粒體時(shí)升高較靈敏。

4.氨基酸譜中α氨基丁酸和亮氨酸成比例的升高。

5.靛氰綠滯留試驗(yàn)異常為早期指標(biāo)。

6.血清內(nèi)特異性，酒精性透明小體抗原抗體陽性。重癥時(shí)抗原抗體均陽性;恢復(fù)期抗原陰性，抗體仍短時(shí)間陽性。若抗原抗體持續(xù)陽性表明病情進(jìn)展。血清IgA升高，并有低鋅血癥，高鋅尿癥。故肝病時(shí)腎鋅清除率，有助病因診斷。

7.間接免疫熒光法 可測酒精性肝病血中肝細(xì)胞膜抗體陽性，其陽性率為74%。

8.酒精口服法負(fù)荷試驗(yàn) 測糖蛋白，前白蛋白，d2HS糖蛋白、觸珠蛋白的變化。酒精性脂肪肝時(shí)均減低，酒精性肝炎和肝硬化時(shí)均增高。

9.酒精肝病再飲酒時(shí)，血中前膠原Ⅲ肽(PⅢP)明顯增加。

10.肝臟活組織檢查 可見肝組織內(nèi)酒精性透明蛋白小體(Mallorys alcoholic hyalin)，巨線粒體。

酒精性肝病應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象 可有貧血，肝硬化時(shí)常有白細(xì)胞及血小板減少。

2.谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，在酒精性肝炎及活動性酒精性肝硬化時(shí)增高，但AST增高明顯，ALT增高不明顯，AST/ALT之比大于2時(shí)，對前述兩病有診斷意義。

3.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GTP)，分布在肝細(xì)胞漿和毛細(xì)膽管內(nèi)皮中。酒精損傷肝細(xì)胞微粒體時(shí)升高較靈敏。

4.氨基酸譜中α-氨基丁酸和亮氨酸成比例的增高。

5.靛氰綠滯留試驗(yàn)異常為早期酒精性肝病指標(biāo)。

6.血清內(nèi)特異性，酒精性透明小體、抗原抗體陽性，重癥時(shí)抗原抗體均陽性;恢復(fù)期抗原陰性，抗體仍短時(shí)間陽性。若抗原抗體陽性表明病情進(jìn)展。血清IgA升高、并有低鋅血癥，高鋅尿癥。故肝病時(shí)腎鋅清除率有助病因診斷。

7.血三酰甘油及膽固醇增高有助于脂肪肝之診斷。白蛋白降低、球蛋白增高，凝血酶原時(shí)間延長有助于肝硬化診斷

影像學(xué)檢查

1.B型超聲檢查

(1)脂肪肝：顯示肝體積增大，實(shí)質(zhì)出現(xiàn)均勻一致的細(xì)小回聲，并有細(xì)小光點(diǎn)密集，聲束衰減增強(qiáng)的“明亮肝”。

(2)酒精性肝硬化中見脾臟腫大。肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)，尾葉相對增大。脾靜脈及門靜脈直徑明顯超過正常(前者正常1.0cm，后者為1.5cm)。

2.CT檢查

(1)脂肪肝：其特點(diǎn)為全肝、肝葉或局部密度低于脾臟的改變。增強(qiáng)掃描時(shí)正常肝區(qū)及脾臟明顯強(qiáng)化，與脂肪肝區(qū)的低密度對比更明顯。

(2)肝硬化：其特點(diǎn)為肝裂增寬，肝葉各葉比例失調(diào)，尾葉相對增大，肝有變形，脾增大，大于5個(gè)肋單元。

3.肝活組織檢查 可確定有無脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化，并可通過組織學(xué)檢查與其他病毒性肝炎鑒別。

(1)脂肪肝：肝病變的主體約1/3以上肝小葉(全部肝細(xì)胞1/3以上)脂肪化可確診。

(2)酒精性肝炎：其組織特點(diǎn)有酒精性透明小體(Mallory小體);伴有嗜中性白細(xì)胞浸潤的細(xì)胞壞死;肝細(xì)胞的氣球樣變。

(3)酒精性肝硬化：典型的肝硬化呈小結(jié)節(jié)性。結(jié)節(jié)內(nèi)不含有匯管區(qū)和中央靜脈，結(jié)節(jié)的大小相似，并被纖維隔所包圍，結(jié)節(jié)直徑常小于3mm，一般不超過1cm。隨著病理的演變可形成大結(jié)節(jié)或壞死后性肝硬化。

酒精性肝病容易與哪些疾病混淆？

1.酒精性脂肪肝 應(yīng)與肥胖、藥物性、營養(yǎng)不良性脂肪肝等鑒別。糖尿病及Reye征常合并脂肪肝。

2.與病毒性肝炎鑒別 飲酒史、流行病學(xué)史AST/ALT比值>1，特異的血清學(xué)，肝組織學(xué)檢查可資鑒別。

3.淤膽型酒精性肝病應(yīng)與外科急腹癥鑒別 前者常有血清γ-GTP升高，AKP升高。肝大停止飲酒后肝臟可以明顯回縮。

4.肝大與肝癌鑒別 可查胎甲球(AFP)或B超、CT等。

酒精性肝病可以并發(fā)哪些疾??？

除一般肝硬化外，還有營養(yǎng)不良、貧血、蜘蛛痣、肝掌、神經(jīng)炎、肌萎縮、腮腺腫大，男乳女化，睪丸萎縮等。

酒精性肝病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級預(yù)防 不飲用含有酒精的飲料是預(yù)防酒精性肝病的根本。在現(xiàn)實(shí)生活中，要完全做到這點(diǎn)是不可能的。因此，退而求次之，只能要求做到盡量少飲含精的飲料。在飲酒后及時(shí)補(bǔ)充高蛋白高維生素飲食，并服用解酒藥物如葛根。

2.二級預(yù)防 對有大量飲酒及(或)長期飲酒的患者，應(yīng)予以定期檢查肝功能，必要時(shí)行肝穿刺組織活檢，早期發(fā)現(xiàn)酒精性肝病，并確定其發(fā)展的程度。目前尚缺乏診斷酒精性肝病的特異的、靈敏的指標(biāo)，有待于進(jìn)一步研究。酒精性肝病的早期治療包括：

(1)終身禁酒。

(2)高蛋白高維生素飲食，尤其維生素B族，維生素A、C、K等，應(yīng)予大量葉酸。

(3)有報(bào)告認(rèn)為腎上腺皮質(zhì)激素對脂肪肝、活動性酒精性肝炎有效，但也有報(bào)告認(rèn)為效果不能肯定。

(4)丙硫氧嘧啶曾被試用過，效果不能確定。

酒精性肝病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

無特效療法，支持療法為主。

1.戒酒后10天左右肝內(nèi)脂肪可明顯改善，部分肝功異常者戒酒后反應(yīng)較好。

2.肝功異常時(shí)，應(yīng)休息，進(jìn)食高蛋白及高熱低脂飲食。

3.膽堿、蛋氨酸對肝功恢復(fù)有幫助。維生素B1、B6、B12、葉酸、鋅等補(bǔ)充，可使被抑制的肝細(xì)胞活性恢復(fù)，刺激核酸合成和細(xì)胞再生，鋅可以促酶活性，改善對酒精的代謝。尚可治療對維生素A無效的夜盲癥。

4.肝得健 是磷脂及多種B族維生素的復(fù)方制劑，作用是使肝細(xì)胞膜組織再生，加速肝臟脂肪代謝，合成蛋白質(zhì)及有解毒功能?？诜?片，3次/d，如需用靜點(diǎn)，應(yīng)根據(jù)患者病情決定，無明顯副作用。

5.肝膽能 由對-甲基苯甲醇、煙酸酯-5α萘乙酸組成的復(fù)方制劑，作用是促進(jìn)膽汁分泌、護(hù)肝、抗炎、并能抑制酒精中毒時(shí)，肝細(xì)胞的破壞作用。副作用輕微，個(gè)別出現(xiàn)輕度腹瀉。

6.泰特(TAD) 其有效成分是谷胱甘肽。泰特是還原型的谷胱甘肽，其中硫氫基團(tuán)(—SH)與眾多有毒化學(xué)物質(zhì)及其他代謝物質(zhì)結(jié)合起解毒作用?？捎糜诰凭卸?、藥物中毒及其他化學(xué)中毒。用法：300～600mg肌注，1次/d，或300～600mg小壺內(nèi)加入，1～2次/d，依據(jù)病情而定。但不要放在葡萄糖液瓶內(nèi)靜點(diǎn)，防止氧化失效。副作用：偶有皮疹，停藥后消失。

7.去脂藥 腺苷酸可減少急性酒精損害后肝內(nèi)三酰甘油的增加，刺激線粒體氧化脂肪酸的作用。大量ATP(分解可為腺苷)也有上述同樣作用。氯貝丁酯(安妥明)可以減少三酰甘油的合成，并經(jīng)酶的誘導(dǎo)氧化長鏈脂肪酸。

8.酒精性肝病 因代謝旺盛而缺氧，加拿大作者報(bào)告用丙硫氧嘧啶短期治療，每天300mg有保肝作用?？山档途凭愿尾〉牟∷缆省＠鄯e死亡0.13%，對照組為0.2%?？捎糜谥匕Y酒精性肝病和肝硬化。

9.輔酶Ⅰ注射 可使半年γ-GTP升高者，經(jīng)半個(gè)月治療而下降。肝細(xì)胞氧化還原作用改善。男性激素可以促進(jìn)蛋白合成、腎上腺皮質(zhì)激素可以抑制膠原形成和免疫反應(yīng)。

10.抗肝纖維化參閱肝硬化的治療。

(1)青霉胺可以抑制膠原分子的交聯(lián)，減少膠原生成，但不改善肝功能及生存率。

(2)秋水仙堿可抑制細(xì)胞內(nèi)微管作用的膠原轉(zhuǎn)運(yùn)，也可使血乳酸和脯氨酸下降，改善臨床指標(biāo)。

(二)預(yù)后

脂肪肝戒酒后可以完全恢復(fù)，急性酒精性肝炎病死率約40%～50%。隨訪3年戒酒者50%為非活動性酒精性肝炎，少部分活動型發(fā)展成肝硬化。肝硬化者25%可完全恢復(fù)，比其他原因的肝硬化好。戒酒5年生存率51.3%～63%，10年生存率25.1%。不戒酒5年生存率40%，上消化道出血發(fā)生率59%，黃疸47.9%，腹水的發(fā)生率亦高，從而增加死亡。死因?yàn)橄莱鲅⒏涡阅X病、感染及肝癌等。值得注意的是戒酒者肝細(xì)胞癌的發(fā)生相對增高，原因是戒酒后，病人生命常延長;酒精對肝細(xì)胞再生的抑制作用被釋放，肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生癌變。