許多濫用的成癮藥物中最常用的是二醋嗎啡。靜脈內(nèi)濫用成癮藥物的并發(fā)癥很多，其中腎臟并發(fā)癥相對最常見。濫用二醋嗎啡相關(guān)的腎損害，是指由濫用二醋嗎啡直接和(或)間接導(dǎo)致的腎臟病變，包括由二醋嗎啡直接作用引起的二醋嗎啡相關(guān)腎病(HAN)、由于葡萄球菌感染引起的感染后腎小球腎炎、由于慢性化膿性皮膚感染引起的腎臟淀粉樣變性、由于敗血癥引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎和(或)由抗生素引起的急性藥物性小管間質(zhì)性腎炎、由于乙型肝炎病毒感染引起的膜性腎小球腎炎等。

海洛因腎臟病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

二醋嗎啡腎臟病的病因仍不清楚。至少有以下幾種病因被認(rèn)為可能參與了二醋嗎啡腎臟病的發(fā)生：

1.二醋嗎啡本身對腎小球有毒性作用 嗎啡是二醋嗎啡的活性代謝產(chǎn)物，既往對大鼠注射硫酸嗎啡的動(dòng)物模型證實(shí)，嗎啡可以導(dǎo)致腎間質(zhì)的炎癥，但不會(huì)引起腎小球病變。最近的研究表明嗎啡可以通過多種途徑誘導(dǎo)腎臟損傷的發(fā)生：誘導(dǎo)腎小球系膜細(xì)胞的增殖，刺激系膜細(xì)胞基質(zhì)的合成;降低系膜細(xì)胞金屬蛋白酶的活性;促進(jìn)免疫復(fù)合物在腎小球系膜區(qū)的積聚;降低單個(gè)核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的吞噬功能;刺激系膜細(xì)胞超氧化物的形成;誘導(dǎo)單個(gè)核細(xì)胞移行至系膜區(qū)。此外，Singhal等的研究證實(shí)，嗎啡在低濃度時(shí)可以通過調(diào)節(jié)早期生長相關(guān)基因(c-fos、c-jun、c-myc)mRNA的表達(dá)促進(jìn)腎臟成纖維細(xì)胞增殖，而在高濃度時(shí)通過促進(jìn)p53的產(chǎn)生，誘導(dǎo)腎臟成纖維細(xì)胞的凋亡;還證實(shí)嗎啡促進(jìn)腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞增殖，促進(jìn)膠原Ⅰ和膠原Ⅲ的積聚，通過上述機(jī)制完成HAN腎間質(zhì)纖維化進(jìn)程。

2.外源性毒素的腎毒害作用 隨二醋嗎啡一起進(jìn)入體內(nèi)的外源性毒素可以導(dǎo)致腎損害。有資料報(bào)道街頭出售的二醋嗎啡其中97%為摻雜物，僅3%為二醋嗎啡成分。美國藥物管理局的分析顯示，在12366份二醋嗎啡或可卡因樣本中，共有11種成分超過5%，包括：甘露醇、奎寧、乳糖普魯卡因、咖啡因、肌醇、利多卡因、淀粉、美沙吡林、蔗糖、乙酰普魯卡因和右旋糖。因此很可能是這些摻雜物而不是二醋嗎啡導(dǎo)致腎損害。

3.遺傳易感性 Rao等研究顯示二醋嗎啡腎臟病患者90%為黑人男性，這可能是由基因的差異決定的。Haskell等比較了黑人二醋嗎啡腎臟病患者與正常黑人、患原發(fā)性局灶性腎小球硬化的黑人患者的HLA-A、B、C和DR抗原的頻率，發(fā)現(xiàn)HAN患者HLA-BW53的頻率明顯高于對照組，因而認(rèn)為黑人有發(fā)生二醋嗎啡腎臟病的傾向性。

(二)發(fā)病機(jī)制

二醋嗎啡腎臟病的發(fā)病機(jī)制尚不明確。二醋嗎啡靜脈藥物依賴者常常表現(xiàn)出一系列免疫病理反應(yīng)，例如γ免疫球蛋白升高、梅毒血清試驗(yàn)假陽性、抗自身平滑肌抗體陽性等，提示可能有免疫機(jī)制參與二醋嗎啡腎臟病的發(fā)生。對二醋嗎啡腎臟病腎組織活檢標(biāo)本進(jìn)行免疫熒光檢查顯示有免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，同樣提示免疫機(jī)制可能是導(dǎo)致二醋嗎啡腎臟病的原因。然而什么是導(dǎo)致腎小球損害的抗原，卻仍不清楚。也有研究認(rèn)為這也許是漏出的非特異血清蛋白，這在其他腎小球疾病，例如糖尿病腎病中也可以見到。

在濫用二醋嗎啡引起的多系統(tǒng)損害綜合征中，引發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病原菌主要來自濫用二醋嗎啡者的皮膚、鼻和咽部，而不是二醋嗎啡中的污染。在出現(xiàn)急性腎小球腎炎的本綜合征患者，腎臟病理檢查常見免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積，支持本病腎小球損害機(jī)制與免疫復(fù)合物有關(guān)，細(xì)菌的細(xì)胞壁抗原及相應(yīng)抗體可能通過旁路途徑激活補(bǔ)體導(dǎo)致腎小球損傷。少數(shù)情況下，用于治療本綜合征細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的抗生素又可導(dǎo)致急性藥物性小管間質(zhì)性腎炎。因此，濫用成癮藥物引起的腎功能衰竭往往是多種腎損害的綜合結(jié)果。

有人認(rèn)為二醋嗎啡或其中的污染物可能與引起本綜合征的抗原有關(guān)。本綜合征多發(fā)于黑人的二醋嗎啡成癮者。因此有人推測黑人可能對本綜合征有遺傳易感性。

有人報(bào)道發(fā)生慢性化膿性皮膚感染的本綜合征患者腎臟出現(xiàn)淀粉樣變性，常見于年紀(jì)較大的藥物依賴者，他們常在找不到注射藥物的靜脈通路之后改用皮下注射。

靜脈藥物依賴者常發(fā)生乙型肝炎病毒的感染，主要與膜性或系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎的良性型有關(guān)，且兒童較成人常見。

海洛因腎臟病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病的臨床表現(xiàn)及病理類型各異，主要有3種與其相關(guān)的腎?。?

1.應(yīng)用未消毒注射器導(dǎo)致細(xì)菌性心內(nèi)膜炎并發(fā)腎小球腎炎。

2.吸入二醋嗎啡后發(fā)生蛋白尿、腎病綜合征和進(jìn)行性腎功能減退，此種以局灶性腎小球硬化最常見。

3.濫用二醋嗎啡致昏迷并發(fā)非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥所致的急性腎功能衰竭。但臨床大部分表現(xiàn)為腎病綜合征，典型者發(fā)作后6～48個(gè)月進(jìn)入終末期腎臟病，多數(shù)患者發(fā)作時(shí)即表現(xiàn)有腎功能減退。表現(xiàn)為腎病綜合征的二醋嗎啡相關(guān)性腎病，尿中常見大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫;有的患者發(fā)生高血壓;晚期出現(xiàn)腎臟縮小、氮質(zhì)血癥、貧血等。腎功能發(fā)生進(jìn)行性損害是該類患者的一個(gè)顯著特點(diǎn)，常常在數(shù)月至2～3年內(nèi)進(jìn)展為ESRD。高血壓可能是導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性損害的病理生理機(jī)制之一，患者常因難以控制的高血壓最終發(fā)生ESRD。有的患者可以有膿尿，也可有肉眼血尿或鏡下血尿，但無白細(xì)胞或紅細(xì)胞管型。

研究顯示在有30余年的二醋嗎啡藥物依賴史的患者中，慢性腎小球腎炎的發(fā)生率通常很高。由于葡萄球菌感染引起的感染后腎小球腎炎，臨床表現(xiàn)與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相似。

本病患者吸食二醋嗎啡一般7年后出現(xiàn)水腫、蛋白尿，臨床上排除其他腎病，腎臟病理改變符合二醋嗎啡腎病可以做出診斷。診斷依據(jù)：有二醋嗎啡藥物依賴的病史，臨床出現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫、腎功能進(jìn)行性損害，并排除乙型肝炎病毒性腎小球腎炎、HIV-AN、腎淀粉樣變、由細(xì)菌所致的敗血癥或感染性心內(nèi)膜炎所致的腎臟損害等其他與二醋嗎啡藥物依賴相關(guān)的腎病，則可以診斷本病。腎組織活檢、免疫病理和電鏡檢查對診斷有幫助。在HIV陽性的患者，鑒別HIV-AN和HAN有一定的困難。在紐約的艾滋病患者中，約50%的患者不是通過靜脈藥物依賴途徑感染HIV，而是通過異性戀、同性戀或雙性戀感染，這部分患者可以根據(jù)病史鑒別。病理學(xué)方面，HIV-AN腎組織活檢常顯示腎小球毛細(xì)血管叢發(fā)生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較為嚴(yán)重，電鏡下腎小球內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。臨床上HIV-AN較HAN的病程發(fā)展更為迅速，患者常無高血壓，腎臟的體積無縮小甚至增大。HIV-AN常常發(fā)生于艾滋病患者病程最終的數(shù)周或數(shù)月。

海洛因腎臟病應(yīng)該做哪些檢查？

1.尿液檢查 24h尿量基本正常，24h尿蛋白定量(正常值≤0.4g/24h)明顯增高，尿中可有大量蛋白，某些病例甚至可達(dá)每天數(shù)十克;尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，呈多形型，可見白細(xì)胞尿。尿補(bǔ)體C3增高(正常值≤2.76mg/L)，尿α2巨球蛋白增高。尿N-乙酰-β-氨基轉(zhuǎn)移酶上升(正常值≤16.5U/g肌酐)，13h禁水尿滲透壓下降，尿糖陰性。

2.血液檢查 白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、外周血淋巴細(xì)胞基本正常或升高。血白蛋白降低，血脂升高，血肌酐和尿素氮進(jìn)行性升高。

3.免疫學(xué)檢查 IgG、IgA、IgM、C3、C4、C-反應(yīng)蛋白(CRP)可有異常改變，抗鏈球菌溶血素增高，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原多肽抗體陰性。乙肝5項(xiàng)檢查可見部分患者HBsAg陽性。

二醋嗎啡腎臟病的腎臟形態(tài)學(xué)改變多種多樣，包括FSGS、膜增生性腎小球腎炎，經(jīng)常在皮下注射二醋嗎啡的患者，還可出現(xiàn)腎臟淀粉樣變，患者除表現(xiàn)腎小球病變外，還可伴有明顯的間質(zhì)性炎癥。

1.腎組織活檢 本綜合征腎小球損害的類型呈局灶性也可為彌漫性，腎小球損害的類型決定其臨床表現(xiàn)和腎功能衰竭的程度。患者腎損害的常見類型為急性葡萄球菌感染后腎小球腎炎，病變?yōu)閺浡浴?

(1)光鏡檢查：光鏡可見腎小球出現(xiàn)球性廢棄，廢棄球囊內(nèi)尚見纖維素性滲出物。個(gè)別腎小球可見頂部病變，病變處節(jié)段襻扭曲、皺縮，鄰近襻內(nèi)皮細(xì)胞成對及泡沫細(xì)胞，單個(gè)核細(xì)胞，周圍臟層上皮細(xì)胞腫脹、增生，胞質(zhì)內(nèi)見大空泡形成，其他球臟層上皮細(xì)胞亦腫脹，節(jié)段系膜區(qū)增寬，系膜細(xì)胞、基質(zhì)略增殖，包曼囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson染色陰性。小管-間質(zhì)急性病變輕度，小管上皮水腫變性，較多細(xì)小空泡，灶性小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，管腔內(nèi)見蛋白管型，未見小管囊樣擴(kuò)張。髓質(zhì)區(qū)小管數(shù)量減少，小灶性小管萎縮，基膜增厚，髓質(zhì)間質(zhì)區(qū)略增寬、纖維化，小灶性細(xì)胞浸潤，小動(dòng)脈內(nèi)滲;也可有新月體形成。與其他類型的感染后腎小球腎炎不易區(qū)分。

(2)電鏡檢查：電鏡下可見上皮下和基底膜內(nèi)的沉積物，通常存在免疫球蛋白和補(bǔ)體的顆狀狀沉積，支持與免疫復(fù)合物有關(guān)的發(fā)病機(jī)制。另外電鏡還可見腎小球硬化，足細(xì)胞病變廣泛，胞質(zhì)微絨毛化明顯，胞質(zhì)內(nèi)見較多空泡形成，部分胞質(zhì)變淡，細(xì)胞器減少，足突廣泛性融合、扁平化，未融合的足突間隙變窄，偶見足突從腎小球基底膜剝離。

(3)免疫熒光：可見IgG( )、IgA( )、IgM( )，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)及血管襻;C3、C4、C1q陰性。與其他慢性感染和炎癥疾病繼發(fā)的淀粉樣變性病所見相同的是本綜合征尸檢標(biāo)本的蛋白提取物中有AA淀粉樣物質(zhì)。

本綜合征患者所發(fā)生的乙型肝炎病毒相關(guān)膜性腎小球病變的損害，與特發(fā)性膜性腎病相似，電鏡和免疫組織化學(xué)檢查顯示膜內(nèi)和系膜有沉積物。一些研究 人員發(fā)現(xiàn)在腎臟組織或其洗脫物中有各種乙型肝炎抗原和抗體。

HIV-AN腎病組織活檢病理學(xué)方面常顯示腎小球毛細(xì)血管叢發(fā)生塌陷性全球硬化，腎小管增殖性微囊形成和小管退行性變較為嚴(yán)重。電鏡下腎小球內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量小管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

2.B超檢查 晚期B超可見雙側(cè)腎臟縮小。

海洛因腎臟病容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)與以下疾病鑒別：乙肝腎炎、艾滋病腎病、腎淀粉樣變、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥腎損害等。鑒別早期的HIV-AN和HAN常常是很困難的，與肝炎病毒性腎小球腎炎的鑒別點(diǎn)主要包括患者血內(nèi)有肝炎病毒感染的標(biāo)志、腎活檢組織有肝炎病毒抗原的標(biāo)記。腎淀粉樣變的患者常常有長期皮膚感染、潰瘍的病史，剛果紅、硫碘素T等特殊染色為陽性。感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥所致的腎損害常有原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)作鑒別。

海洛因腎臟病可以并發(fā)哪些疾病？

1.因?yàn)E用二醋嗎啡引起的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者中，受累心內(nèi)膜部位多為三尖瓣，全部并發(fā)急性腎功能衰竭。

2.濫用二醋嗎啡可引起多系統(tǒng)損害綜合征，并發(fā)繼發(fā)心內(nèi)膜炎的患者，在臨床上表現(xiàn)為敗血癥的癥狀。

3.發(fā)生慢性化膿性皮膚感染的患者腎臟可出現(xiàn)淀粉樣變性。

海洛因腎臟病應(yīng)該如何預(yù)防？

加強(qiáng)對此類患者的關(guān)注和對二醋嗎啡腎臟病的認(rèn)識(shí)，是提高本病防治水平的關(guān)鍵。在濫用二醋嗎啡引起的臨床綜合征的各種腎損害中，二醋嗎啡腎臟病在停止使用二醋嗎啡后腎臟病變會(huì)逐漸恢復(fù)，故應(yīng)嚴(yán)禁濫用二醋嗎啡等成癮類藥物。對已經(jīng)染毒的癮君子應(yīng)強(qiáng)制戒毒并進(jìn)行對癥治療，以防發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

海洛因腎臟病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對于二醋嗎啡腎臟病，目前尚無有效的治療手段，免疫抑制劑治療效果不佳。持續(xù)吸食二醋嗎啡的成癮者，多年后可進(jìn)展為終末期腎病。但有部分患者戒毒后其臨床癥狀緩解，尿蛋白消失，血清白蛋白恢復(fù)正常，腎功能穩(wěn)定。緩解時(shí)間通常數(shù)年不等。

在濫用二醋嗎啡引起的臨床綜合征的各種腎損害中，由敗血癥引起的急性感染性小管間質(zhì)性腎炎和(或)由抗生素引起的急性藥物性小管間質(zhì)性腎炎的治療同腎小管間質(zhì)腎病。由于急性葡萄球菌感染后引起的腎小球腎炎，主要是抗感染和對癥支持治療，其少尿性急性腎功能衰竭常需要暫時(shí)透析治療。在由敗血癥和抗生素等因素同時(shí)引起急性腎功能衰竭的患者，少尿期常達(dá)4周左右。有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，應(yīng)大劑量使用對病原菌敏感的抗生素，療程依照細(xì)菌性心內(nèi)膜炎治療方案。萬古霉素常為必需，但須嚴(yán)格按照腎小球?yàn)V過率，依照計(jì)算公式計(jì)算劑量和間隔時(shí)間。例如急性腎功能衰竭時(shí)，一般每7天給藥1次，每次1.5～2g，并于每次透析后補(bǔ)充0.5g。這類患者應(yīng)使用進(jìn)口萬古霉素(穩(wěn)可信)療效肯定而且是比較安全的。

對于慢性化膿性皮膚感染引起的腎臟淀粉樣變性，針對皮膚感染給予強(qiáng)有力的治療，可以使淀粉樣物沉積緩解甚至消除。

對有嚴(yán)重心瓣膜損害的患者應(yīng)在強(qiáng)而有效抗生素應(yīng)用下，采用外科手術(shù)治療，?？赏炀炔糠只颊呱?。

(二)預(yù)后

本病患者在戒毒后蛋白尿可完全消失，腎功能會(huì)逐漸恢復(fù)正常。如繼續(xù)使用二醋嗎啡常發(fā)展至終末期腎功能衰竭。如并發(fā)FSGS則預(yù)后不佳。HAN如不治療和停止使用二醋嗎啡25%～40%的患者在10～15年后進(jìn)展為終末期腎臟病，即使腎移植后也有20%～30%的患者在移植腎中仍可出現(xiàn)FSGS。