妊娠達(dá)到或超過42周，稱為過期妊娠。其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5～12%。過期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高。目前，學(xué)者們普遍認(rèn)為過期妊娠是一種高危妊娠，其圍生兒死亡率明顯高于正常妊娠期妊娠，而且過期越久，死亡率越高。

過期妊娠是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

過期妊娠的病因尚不明確，目前觀察到可能引起過期妊娠的原因有：

1.雌激素水平低 盡管臨產(chǎn)的機(jī)制十分復(fù)雜，血中雌激素水平的高低與臨產(chǎn)有密切關(guān)系，過期妊娠可能與血雌激素水平過低有關(guān)。但在大數(shù)量的過期妊娠中，并無(wú)雌激素水平低于普通正常妊娠的直接證明。

2.胎盤硫酸脂酶缺乏 胎盤硫酸脂酶缺乏(placental sulfatase deficiency)是一種罕見的伴性隱性遺傳病，本病由Ryan 1980年報(bào)道，患此癥者雖然胎兒腎上腺產(chǎn)生了足量的16α-OH-DHEAS，但由于缺乏胎盤硫酸脂酶，無(wú)法將這種活性較弱的脫氫表雄酮轉(zhuǎn)變成雌二醇及雌三醇，以致發(fā)生過期妊娠。

3.頭盆不稱 過期妊娠中部分胎兒較大，胎頭遲遲未入盆，宮頸未受到應(yīng)有的刺激，使產(chǎn)程的開始推遲。這是較多見的原因。

4.遺傳 有少數(shù)婦女的妊娠期較長(zhǎng)，數(shù)胎均出現(xiàn)過期妊娠，有時(shí)尚見于一個(gè)家族，說明這種傾向可能與遺傳有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

任何生物的生長(zhǎng)發(fā)育有一個(gè)從正常到老化的過程，胎盤也不例外，從正常妊娠到過期妊娠，胎盤也會(huì)出現(xiàn)某些趨于老化的表現(xiàn)，但在過期妊娠中并非所有胎盤都會(huì)出現(xiàn)這些異常表現(xiàn)，不過，出現(xiàn)異常表現(xiàn)的頻率增加。

在正常情況下，胎盤在第5個(gè)妊娠月時(shí)已完全發(fā)育，它能充分地供應(yīng)氧及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以備胎兒生長(zhǎng)、發(fā)育的需要，當(dāng)妊娠36周時(shí)，其生長(zhǎng)功能的發(fā)揮已達(dá)巔峰，此后雖然也有部分的胎盤仍然保持較好的功能狀態(tài)，但就大多數(shù)而言，其生長(zhǎng)速率放慢，妊娠足月后生長(zhǎng)速度更慢，妊娠42周以后，除少數(shù)胎盤外，生長(zhǎng)已停止，老化表現(xiàn)卻日益明顯。

1.胎盤肉眼變化 胎盤母體面梗死區(qū)域及鈣化較正常胎盤多，個(gè)別的胎盤小于正常，特別在胎兒有過于成熟者更為明顯。胎盤的胎兒面有時(shí)有黃染現(xiàn)象。

2.鏡下觀察 主要是絨毛血管減少，因此絨毛灌注流量減少，同時(shí)有繼發(fā)性合體細(xì)胞結(jié)節(jié)增多以及間質(zhì)纖維化;由于胎盤的輕度缺血，有細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞輕度或中度增生以及滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚。在電子顯微鏡下，有報(bào)道可見合體細(xì)胞表面微絨毛明顯減少，合體細(xì)胞內(nèi)吞飲小泡減少，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)空泡變，線粒體、高爾基復(fù)合體及分泌顆粒減少，滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜增厚。

胎盤生長(zhǎng)的停止，意味著氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)不再增加而且有減少的趨勢(shì)，胎盤處于一種慢性功能不全的狀態(tài)，占所有妊娠的5%～12%，在20%～40%的圍生兒死亡的胎盤檢查中可見以上變化。對(duì)胎兒影響最大的是慢性缺氧，在產(chǎn)后死亡的新生兒中60%～70%是慢性缺氧所導(dǎo)致的(Minning等，1982)。

有趣的是新近Smith及Barkel(1999)發(fā)現(xiàn)41～42周妊娠的胎盤細(xì)胞凋亡(細(xì)胞程序性死亡)較妊娠36～39周的胎盤明顯增加，這可能為過期妊娠的研究提供一個(gè)新的方向。

3.胎兒表現(xiàn)瘦弱、小 有上述胎盤變化的胎兒與一般胎兒不同，表現(xiàn)為瘦弱、小。Cliford(1957)曾將這些有成熟障礙綜合征(dysmaturity syndrome)的新生兒分為3級(jí)：

第Ⅰ級(jí)：由于缺乏皮下脂肪，四肢細(xì)長(zhǎng)，皮膚干而有皺褶，類如羊皮紙，胎脂及胎毛少，指甲長(zhǎng)，新生兒表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，但無(wú)胎糞的污染，顱骨硬，但面容反應(yīng)尚機(jī)敏。

第Ⅱ級(jí)：新生兒表現(xiàn)如第Ⅰ級(jí)，但伴有含胎糞的羊水，胎糞可以沾染皮膚、胎盤、胎膜和臍帶的表面，但無(wú)黃染的表現(xiàn)。

第Ⅲ級(jí)：新生兒表現(xiàn)如第Ⅰ級(jí)，除有胎糞沾染外，新生兒指甲、皮膚黃染，胎盤、胎膜及臍帶表面均染成黃綠色。

4.病理生理 伴有胎盤病變的過期妊娠對(duì)胎兒的主要病理生理變化是一個(gè)逐漸加重的慢性缺氧及營(yíng)養(yǎng)障礙的過程。其病理生理變化可總結(jié)為：①胎盤一般在妊娠41周后生長(zhǎng)停止;②胎盤可出現(xiàn)退行性變化;③胎兒生長(zhǎng)停止;④氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)減少;⑤胎兒-胎盤單位功能病理性趨向增加;⑥胎糞污染率增加;⑦羊水量減少;⑧胎兒宮內(nèi)窘迫及圍生兒死亡率增加。

在妊娠雖已過期但胎盤功能并未衰減者其最大的危險(xiǎn)是胎兒過大，胎兒體重≥4000g或≥4500g者與妊娠40周分娩者相比，其發(fā)生率明顯升高。胎兒畸形問題在過期妊娠亦受到注意，因過期妊娠中胎兒畸形亦高于一般妊娠，根據(jù)Ahn和Phelan(1989)的報(bào)告，畸形率為2.5%，其中以神經(jīng)系統(tǒng)畸形多見。

過期妊娠的胎兒常成過熟兒，過熟兒是獨(dú)立于過期妊娠的概念，是指胎兒于宮內(nèi)發(fā)育超過正常狀態(tài)的一組病理情況。Clifford(1954)將過熟兒分為3度，一度：羊水清;二度：皮膚染綠色;三度：皮膚呈黃綠色。妊娠41～43周，過熟兒發(fā)生率為10%，達(dá)44周則高達(dá)33%。過熟兒較瘦，張眼呈“警覺狀”，故面容像老頭，皮膚較皺，尤其是手心足底部位較明顯，并常有片狀脫皮，指甲較長(zhǎng)。很重要的是過熟兒較易發(fā)生窒息，胎糞吸入及腦損傷等，圍生兒死亡率明顯升高。

羊水過少的原因之一為過期妊娠時(shí)胎兒腎血流減少(Veille等，1993)。羊水減少與胎兒羊水吞咽量減少于是尿量減少，而尿量減少是羊水過少的原因。Frimmer等(1990)應(yīng)用超聲診斷對(duì)38例42周妊娠的產(chǎn)婦進(jìn)行每小時(shí)一次的胎兒膀胱容積連續(xù)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)尿量減少是羊水過少的原因。由于部分羊水來(lái)源于胎盤的分泌，因此也不排除胎盤來(lái)源減少的可能。羊水過少時(shí)臍帶容易受壓，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫。LJeveno(1984)報(bào)告727例過期妊娠發(fā)生產(chǎn)時(shí)胎兒窘迫者，胎心率呈3種異常改變：①持續(xù)減速，3/4急診剖宮產(chǎn)者屬之;②變異減速：③基線跳躍，波動(dòng)超過20次/min，并合并羊水過少。該作者認(rèn)為以上改變并非由于胎盤功能障礙，而是羊水過少臍帶受壓的結(jié)果。

5.胎嬰兒的影響

(1)胎兒生長(zhǎng)受限：胎兒生長(zhǎng)受限的定義是指出生體重低于該孕周同性別胎兒平均出生體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(2SD)。過期妊娠死產(chǎn)中1/3是由于胎兒生長(zhǎng)受限。Divon等(1998)及Clausson等(1999)，分析1987～1995年近70萬(wàn)次分娩，在≥42周的過期妊娠中胎兒生長(zhǎng)受限是死產(chǎn)的重要原因。在未過期的足月妊娠中胎兒生長(zhǎng)受限同樣也是死產(chǎn)的主要原因。

Alexander等(2000)分析355例≥42周而體重≤第三百分位數(shù)的過期妊娠嬰兒，與14520例體重在第三百分位數(shù)以上的嬰兒比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)受限嬰兒無(wú)論死亡率或病率均增加。

(2)胎盤功能障礙：人體的臟器一般其生存期和機(jī)體壽命是等同的，而胎盤的功能是維持胎兒的生長(zhǎng)和發(fā)育，故胎盤的存在期與妊娠期相同，理論上講胎兒生長(zhǎng)發(fā)育已成熟，胎盤的功能已完成。臨床上發(fā)現(xiàn)妊娠42周以上胎兒宮內(nèi)缺氧等發(fā)生率上升，因此，可以推論胎盤功能在某些方面有某種程度的減退。

早在20世紀(jì)50年代Clifford(1954)就提出過期妊娠胎盤衰老的學(xué)說，但在隨后40多年，在胎盤形態(tài)學(xué)方面未能找到依據(jù)，Larsen等(1995)，Smith及Barker(1999)發(fā)現(xiàn)41～42周與36～39周妊娠的胎盤相比較，前者的細(xì)胞凋亡明顯增加。細(xì)胞凋亡是細(xì)胞的正常程序死亡，是一種生理過程。結(jié)合胎盤是有限生命器官的事實(shí)，胎盤細(xì)胞加速凋亡，可以認(rèn)為是臟器逐漸衰老的跡象。

胎盤的主要的功能之一是母兒氧氣交換，如果能證明臍靜脈血氧飽和度下降，也就間接證明了胎盤氧交換功能降低，鑒于氧分壓是紅細(xì)胞生成素的唯一刺激因子，測(cè)定紅細(xì)胞生成因子可以間接推定血氧飽和度，也是間接測(cè)定胎盤功能。Jazayeri(1998)測(cè)定124例37～43周妊娠正常分娩臍血紅細(xì)胞生成因子，發(fā)現(xiàn)妊娠41周后臍血紅細(xì)胞生成因子升高。

妊娠42周之后胎兒體重仍增加，增加至少可達(dá)妊娠42周(Nahum等，1995)。胎兒體重增加需要胎盤輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但氣體交換與營(yíng)養(yǎng)輸送并不是同一機(jī)制，不同營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送機(jī)制也不同，所以胎兒體重在41～42周時(shí)仍能增加與41周后氧氣輸送功能受損之事并不矛盾。

過期妊娠有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

妊娠已達(dá)或超過42周(294天)而無(wú)產(chǎn)兆。

如過去月經(jīng)史十分正常，而本次末次月經(jīng)期又十分明確，同時(shí)有早期診斷的各種檢查佐證，則診斷過期妊娠并不困難。但在以下情況中診斷過期妊娠就要謹(jǐn)慎，例如：月經(jīng)周期不規(guī)則或月經(jīng)周期長(zhǎng)、在哺乳期時(shí)妊娠、在使用口服避孕藥時(shí)妊娠、偶然的排卵延遲等，因此對(duì)一些末次月經(jīng)時(shí)間有疑點(diǎn)或根本搞不清的妊娠婦女，則必須借助于其他方法。

1.對(duì)過期妊娠的流行病學(xué)情況的了解

(1)前次妊娠史：曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)前次妊娠為過期妊娠者，本次發(fā)生過期妊娠的可能性為50%。

(2)新生兒性別：男性胎兒發(fā)生過期妊娠者較女性胎兒多，各為8.5%及4.0%(Votherr，1975)。

(3)產(chǎn)次：初產(chǎn)婦的過期妊娠發(fā)生率高于經(jīng)產(chǎn)婦。

(4)胎兒畸形：胎兒畸形，特別是無(wú)腦兒，過期妊娠率(約為9%)高于正常胎兒。

2.基礎(chǔ)體溫 不少婦女因不孕或其他原因測(cè)基礎(chǔ)體溫，如過去月經(jīng)不正常，基礎(chǔ)體溫是十分有力的幫助。不少婦女的周期在40天左右，一般黃體期平均為14天，雖然可以按末次月經(jīng)日期推算預(yù)產(chǎn)期，但用基礎(chǔ)體溫測(cè)定更為可靠，一旦基礎(chǔ)體溫上升而不再下降，加上血或尿HCG測(cè)定，可以作為受孕日期再加以推算，可以獲得比較準(zhǔn)確的預(yù)產(chǎn)期。

3.初次胎動(dòng) 初次胎動(dòng)(quickening)對(duì)于孕婦是十分重要的，孕婦往往能覺察并回憶，但初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦感知初次胎動(dòng)的時(shí)間有不同，胎盤部位亦影響孕婦對(duì)初次胎動(dòng)的感知。一般初次胎動(dòng)在妊娠18～20周時(shí)可被感知，也可以更早些，經(jīng)產(chǎn)婦早于初產(chǎn)婦。Gillieson等(1984)發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮前壁在初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦感到初次胎動(dòng)的時(shí)間各為妊娠19周及17.5周，但胎盤位于子宮后壁時(shí)，初產(chǎn)婦及經(jīng)產(chǎn)婦感到初次胎動(dòng)時(shí)間各為18周及16.1周。因此，一般情況下，根據(jù)初次胎動(dòng)在初產(chǎn)婦加22周，經(jīng)產(chǎn)婦加24周可視為預(yù)產(chǎn)期。

4.初次聽到胎心 在不發(fā)達(dá)地區(qū)，人們還在應(yīng)用比較原始的木質(zhì)聽筒，如在產(chǎn)前檢查時(shí)比較細(xì)心地應(yīng)用木質(zhì)聽筒則在妊娠20周時(shí)可以聽到胎心。

5.宮底高度測(cè)量 當(dāng)初次產(chǎn)前檢查，如妊娠已達(dá)20周，子宮底已可捫及，可用恥骨聯(lián)合上緣測(cè)宮底高度并乘以8/7，可以作為妊娠周數(shù)，此亦稱之為McDonald法則。

因此，產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)根據(jù)以上的檢查確定其預(yù)產(chǎn)期，以確認(rèn)其是否為過期妊娠。

過期妊娠應(yīng)該做哪些檢查？

一、判斷胎盤功能 1.胎動(dòng)計(jì)數(shù);2.hPL測(cè)定;3.尿E3比值測(cè)定;4.B超檢查，包括雙頂經(jīng)、胎盤功能分級(jí)、羊水量等;5.羊膜鏡檢查;6.NST、OCT試驗(yàn)等。

二、胎兒電子監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)

三、B超檢測(cè)。已成為對(duì)孕婦預(yù)測(cè)其預(yù)產(chǎn)期的重要工具，測(cè)量?jī)?nèi)容主要為頭臀長(zhǎng)(crown-rump length)、雙頂徑、股骨長(zhǎng)，在B超測(cè)量的時(shí)間比較上，以早期妊娠時(shí)最為準(zhǔn)確;在早期妊娠用頭臀長(zhǎng)(mm)推算，預(yù)產(chǎn)期在±4天內(nèi);至16～26周，用雙頂徑及股骨長(zhǎng)推算預(yù)產(chǎn)期，其準(zhǔn)確性約在±1周內(nèi)，此后，準(zhǔn)確性在±2～3周內(nèi)。

四、羊膜鏡檢查

五、雌激素測(cè)定 妊娠晚期，孕婦血和尿中雌激素水平顯著升高，至妊娠晚期已為非孕期的1000倍，E3占雌激素總量的90%。因此可藉測(cè)尿中E3含量以了解胎盤功能。正常情況下，孕婦每天日尿中E3總量應(yīng)在15mg以上，如24h尿中E3量降至10mg或以下說明胎盤功能減退。但要孕婦收集24h尿量并攜帶以備檢查很為不便，以后又改為E/C比值法(C為肌酐)，因肌酐的分泌量是十分恒定的，所以可以采用單次尿以測(cè)定雌三醇與肌酐比值，正常情況應(yīng)>15，如比值<10亦表明胎盤功能減退。

血漿游離E3測(cè)定亦有助于判斷胎盤功能，其異常表現(xiàn)常在尿中E3改變之前，若血漿游離E3值<4ng/ml時(shí)，新生兒娩出時(shí)Apgar低評(píng)分占多數(shù)。雖然唾液中E3濃度為血中E3濃度的1/1000，但其變化與血E3濃度相一致，因唾液攜帶方便，20世紀(jì)80年代中期尚有用放射免疫法測(cè)唾液中E3濃度以反映胎盤功能的報(bào)告，但無(wú)論哪一種E3測(cè)定方法，均不如NST及B超可直接反映胎兒情況，目前臨床上已少用。不過在過期妊娠中仍有一些單位作血或尿的E3值的測(cè)定，在臨床上仍然有一定意義。

六、胎盤催乳素(HPL)測(cè)定 隨胎盤的發(fā)育而血濃度升高，至妊娠35周時(shí)達(dá)到高峰，胎盤一旦娩出，7h后血中已測(cè)不出HPL。HPL的血濃度能反映胎盤大小和功能狀態(tài)。在過期妊娠中可用之以了解胎兒情況。但因其變異范圍大，且不能反映實(shí)時(shí)胎兒情況，現(xiàn)在臨床上已很少應(yīng)用。

過期妊娠容易與哪些疾病混淆？

根據(jù)hPL測(cè)定、尿E3比值測(cè)定、B超檢查、羊膜鏡檢查、NST、OCT試驗(yàn)等與正常妊娠鑒別。

過期妊娠可以并發(fā)哪些疾??？

過期妊娠在分娩時(shí)，常由于羊水減少、胎兒較大，顱骨硬，可塑性差，易發(fā)生難產(chǎn)。對(duì)胎兒的影響，易出現(xiàn)胎盤老化、變性，直接影響胎兒氧和營(yíng)養(yǎng)物的供給。嚴(yán)重時(shí)可因缺氧，造成窒息而死亡。

1.羊水過少 過熟兒容易發(fā)生羊水過少者。以羊水池1cm作為羊水過少的診斷標(biāo)準(zhǔn)(Trimmer，1990)，羊水量自妊娠38周后有所下降，到40周明顯減少。42周時(shí)過熟兒羊水過少之發(fā)生率達(dá)88%。

在妊娠過程中，妊娠38周以后羊水的減少逐漸明顯，40周后更明顯，42周后過期妊娠常合并羊水過少。它反映了胎盤功能的狀況，并說明了胎糞污染的嚴(yán)重性。因?yàn)檠蛩疁p少，胎糞排出在少量羊水的稀釋下勢(shì)必較一般情況下更為黏稠，如有吸入，則新生兒的胎糞吸入綜合征更為嚴(yán)重;此外，臍帶壓迫的可能性也增加。

2.胎兒宮內(nèi)窘迫 過期妊娠的胎盤，由于逐漸退化，胎盤功能衰退，胎兒臍靜脈血中氧的飽和量下降，因此供給胎兒的氧氣和營(yíng)養(yǎng)逐漸減少，同時(shí)胎兒越成熟，對(duì)缺氧的耐受能力越差，故當(dāng)臨產(chǎn)子宮收縮較強(qiáng)時(shí)，過期胎兒就容易發(fā)生窘迫，甚至在子宮內(nèi)死亡。

3.胎兒生長(zhǎng)受限 由于部分的過期妊娠的胎盤老化，在過期妊娠中，胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率遠(yuǎn)高于正常妊娠期限分娩的胎兒。

4.巨大兒 在過期妊娠而胎盤功能未受限者，胎兒繼續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育，因之其體重≥4000g者的發(fā)生率并不低于正常孕齡者。

過期妊娠應(yīng)該如何預(yù)防？

首先要正確計(jì)算預(yù)產(chǎn)期——孕婦自身要明確末次月經(jīng)的日期;月經(jīng)不規(guī)則的孕婦，可根據(jù)早孕反應(yīng)及胎動(dòng)出現(xiàn)日期推算，或結(jié)合早孕期婦科檢查子宮大小情況，綜合分析判斷;B超檢查，都可幫助推斷預(yù)產(chǎn)期

嚴(yán)密監(jiān)測(cè)——一旦確定妊娠過期，便應(yīng)嚴(yán)密觀察胎兒在子宮的生存情況，注意胎兒有無(wú)因缺氧而面臨死亡的危險(xiǎn)。最簡(jiǎn)易的方法是數(shù)胎動(dòng)，孕婦應(yīng)從38孕周就養(yǎng)成數(shù)胎動(dòng)的習(xí)慣。如果胎兒在12小時(shí)內(nèi)的活動(dòng)次數(shù)少于10次，便應(yīng)引起重視。另外，也可到醫(yī)院進(jìn)行胎心率監(jiān)護(hù)及胎盤功能檢查。

過期妊娠治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

充分認(rèn)識(shí)處理過期妊娠的復(fù)雜性，其原因是：①妊娠期往往難以判定，有時(shí)娩出的新生兒小于確切的孕齡而且不成熟;②如不處理，雖然大多數(shù)的胎兒將存活得很好，但對(duì)少數(shù)胎兒是否有危及生命或娩出后有嚴(yán)重并發(fā)癥則難以確定;③引產(chǎn)并不一定都成功;④隨時(shí)要準(zhǔn)備可能需立即終止妊娠。因此對(duì)過期妊娠的處理必須十分謹(jǐn)慎。

過期妊娠是否應(yīng)予干預(yù)，干預(yù)的時(shí)間和方法均是值得探討的問題。宮頸的條件是決定終止妊娠時(shí)間的重要因素。如宮頸成熟，大部分贊成于41周時(shí)終止妊娠。如宮頸不成熟，則進(jìn)行胎兒監(jiān)測(cè)，按胎兒情況，決定是否終止妊娠。

1.妊娠過期后的初步處理 妊娠足月后仍無(wú)產(chǎn)兆者應(yīng)做好以下工作：

(1)重新認(rèn)真復(fù)核其預(yù)產(chǎn)期。

(2)凡有妊娠合并癥及并發(fā)癥者，應(yīng)先及時(shí)處理：有妊娠合并癥，如妊娠合并心臟病、妊娠合并腎炎等以及妊娠并發(fā)癥如妊娠高血壓綜合征等，妊娠過期后均增加母親及胎兒的危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

(3)重估胎兒大小并判斷有無(wú)頭盆不稱：利用子宮高度、子宮寬度(臍水平)、腹圍的測(cè)量或用B超測(cè)量雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)度等以估計(jì)胎兒大小，并重測(cè)骨盆了解有無(wú)頭盆不稱，若體重已接近或相當(dāng)于4000g左右，妊娠過期后若胎兒繼續(xù)長(zhǎng)大，將不利于分娩，亦應(yīng)考慮終止妊娠。

(4)宮頸成熟度的估計(jì)：妊娠過期后時(shí)常面臨終止妊娠的選擇，宮頸成熟度往往是引產(chǎn)成功或失敗的關(guān)鍵，對(duì)宮頸成熟度的估計(jì)一般以Bishop評(píng)分法表示，其內(nèi)容包括子宮頸口擴(kuò)張、容受(宮頸管長(zhǎng)度)、子宮頸質(zhì)地、子宮頸位置及先露高位各項(xiàng)(表1)。

該評(píng)分表因其內(nèi)容完整而客觀，已被學(xué)者普遍接受，評(píng)分<6者，引產(chǎn)成功率低;≥7者成功率逐漸升高。

2.對(duì)繼續(xù)妊娠者做好胎兒監(jiān)護(hù)

(1)胎兒電子監(jiān)護(hù)：對(duì)于妊娠已過期者的胎兒電子監(jiān)護(hù)，應(yīng)不同于未足月者，過期時(shí)間越多，胎盤供氧能力下降而影響胎兒，因此監(jiān)護(hù)次數(shù)宜增加。用NST，剛過期時(shí)，可以每3天1次，至妊娠41周后，可考慮改為1～2天1次，每次20～30min，至妊娠42周以后，宜1次/d，如有需要，NST觀察時(shí)間可延長(zhǎng)至60～120min。

(2)B超監(jiān)護(hù)：

①羊水量：妊娠38周以后，羊水量逐漸減少，B超是估計(jì)的羊水量，預(yù)測(cè)胎兒預(yù)后的重要方法，在過期妊娠中更具有重大意義。在妊娠過期后用B超測(cè)羊水量一般一周1～2次，妊娠41周為2～3天1次，如羊水量減少明顯，應(yīng)迅速處理，但須注意有時(shí)羊水減少可發(fā)生在較短時(shí)間內(nèi)，Clement(1987)曾報(bào)告6例過期妊娠原來(lái)羊水量正常，但24h后羊水量突然減少，其中1例死亡，故必要時(shí)須連續(xù)監(jiān)測(cè)。

處理過期妊娠時(shí)，羊水量是一個(gè)重要因素，羊水是胎兒的生存環(huán)境，妊娠后期羊水的產(chǎn)生與胎兒生理情況有密切關(guān)系，羊水過少是胎兒生存有危險(xiǎn)的一個(gè)信號(hào)。臨床上常用超聲診斷測(cè)定羊水量，一般測(cè)定羊水的深度，以推測(cè)羊水量，如羊水垂直深度<2cm，約50%病人有羊水過少。羊水過少固然提示胎兒存在危險(xiǎn)，但羊水量正常并不能說明胎兒沒有危險(xiǎn)，其原因之一是羊水量可以在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生改變。Clement等(1987)報(bào)告6例過期妊娠，原來(lái)羊水量正常，24h后突然減少，其中一例胎兒死亡。因此，羊水量的測(cè)定至少每周2次，有指征時(shí)應(yīng)每天測(cè)定。

在強(qiáng)調(diào)羊水量過少是胎兒生存的危險(xiǎn)信號(hào)的同時(shí)，應(yīng)該注意另一個(gè)方面，即羊水量正常并不一定說明胎兒良好。

美國(guó)Parkland Hospital對(duì)過期妊娠的處理意見如下：先核實(shí)并確定孕周，如妊娠足42周，予以引產(chǎn)，90%能引產(chǎn)成功或在2天內(nèi)臨產(chǎn)。第1次引產(chǎn)失敗，3天內(nèi)可進(jìn)行第2次引產(chǎn)。少數(shù)引產(chǎn)失敗者，予以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。亦有第3次引產(chǎn)者。

周不確定，不能肯定為過期妊娠者，每周隨訪1次，但不予干預(yù)，除非胎兒監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，例如羊水量減少，或胎動(dòng)減少。則給予相應(yīng)處理。目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)處理意見認(rèn)為以不超過41周妊娠為宜，處理方法主要視宮頸成熟度而定。宮頸成熟者可引產(chǎn)，宮頸未成熟則酌情引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠。

②胎兒大小及生長(zhǎng)情況估計(jì)：由于大部分過期妊娠的胎盤功能屬正常范圍，胎兒仍在生長(zhǎng)，B超測(cè)量胎兒各有關(guān)徑線是現(xiàn)有的估計(jì)胎兒生長(zhǎng)情況及其大小的最佳方法。這些測(cè)量的觀察可間接說明胎盤功能。

前文已提到NST及B超監(jiān)測(cè)羊水量問題。在此尚須提到1980年Manning等首次提出生物物理監(jiān)測(cè)的概念，內(nèi)容包括5項(xiàng)，即NST，胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)(fetal breath movement，F(xiàn)BM)，胎動(dòng)(fetal movement，F(xiàn)M)，肌張力(fetal tone，F(xiàn)T)及羊水量(amniotic fluid volume，AFV)用評(píng)分法以估計(jì)胎兒情況，但經(jīng)過多年臨床實(shí)踐，學(xué)者們認(rèn)為NST比較敏感，陰性預(yù)測(cè)率達(dá)95%～99%，在B超中，羊水量測(cè)定的實(shí)用價(jià)值最大。胎動(dòng)則可作患者自我監(jiān)護(hù)隨訪之用。評(píng)分法已少用。

(3)胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)次數(shù)最多的時(shí)間為妊娠32～38周，以后減少，妊娠過期后減少較明顯。過期妊娠胎動(dòng)多少是胎兒在宮內(nèi)狀態(tài)的重要指標(biāo)。孕婦每天8:00～9:00、14:00～15:00、19:00～20:00，靜坐計(jì)算胎動(dòng)次數(shù)，然后將3段時(shí)間胎動(dòng)次數(shù)相加乘4，代表12h內(nèi)胎動(dòng)次數(shù)，如<10次，提示有可能胎兒宮內(nèi)缺氧，應(yīng)即告知醫(yī)務(wù)人員。

(4)胎兒胎盤功能的生化監(jiān)測(cè)：通過胎盤所合成的物質(zhì)在孕婦血、羊水中含量以間接了解胎盤功能，協(xié)助判斷胎兒在宮內(nèi)的安危，曾經(jīng)是對(duì)過期妊娠的重要監(jiān)測(cè)手段。

3.對(duì)無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥的妊娠過期孕婦的產(chǎn)科處理 過去對(duì)無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥和合并癥的妊娠過期的孕婦，一般等待至妊娠42周后再行處理，至目前仍有遵循此原則者;但亦有學(xué)者鑒于妊娠確已足月，妊娠延期后胎兒危險(xiǎn)度增加，孕婦心理及體力負(fù)擔(dān)重以及對(duì)費(fèi)用等多方面的考慮，在妊娠41周即行引產(chǎn)，而且持這種觀點(diǎn)的人日益增多。

根據(jù)多年來(lái)的各種不同研究的意見，關(guān)于對(duì)過期妊娠的處理，美國(guó)大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(1997)對(duì)過期妊娠處理的評(píng)估有如下意見：

(1)盡管缺乏監(jiān)護(hù)可以改進(jìn)預(yù)后的證據(jù)，對(duì)過期妊娠的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)應(yīng)于42周開始。

(2)對(duì)于開始于妊娠40～42周的產(chǎn)前監(jiān)護(hù)并無(wú)充分的證據(jù)能證明其能改善預(yù)后。

(3)對(duì)于過期妊娠沒有一個(gè)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)方案以監(jiān)護(hù)胎兒能證明其較其他的方案更為優(yōu)越。

(4)對(duì)宮頸條件較好的過期妊娠患者，以選擇引產(chǎn)或期待處理(產(chǎn)前監(jiān)護(hù))更為恰當(dāng)尚不能定論。

(5)已有證明在宮頸條件不好的過期妊娠患者無(wú)論引產(chǎn)或期待處理都可以有很好的預(yù)后。

(6)在過期妊娠患者用前列腺素膠可以安全地促進(jìn)宮頸的變化和引產(chǎn)。

1999年，美國(guó)大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)確定作為一種高危情況，過期妊娠每周應(yīng)作兩次產(chǎn)前檢查，用超聲檢測(cè)羊水池的深度是常用的方法。

對(duì)過期妊娠的處理，Parkland醫(yī)院采取以下方案(圖1)。

臨產(chǎn)是過期妊娠特別需要關(guān)注的時(shí)刻，危險(xiǎn)常發(fā)生于該階段。應(yīng)予立即做胎兒電子監(jiān)護(hù)。對(duì)人工破膜，學(xué)者曾有不同的態(tài)度，破膜后羊水流出可以加重對(duì)臍帶的壓迫，但是如發(fā)現(xiàn)羊水少而其中含有胎糞或在產(chǎn)程中羊水自較清澈而變?yōu)闇啙釀t提示胎兒宮內(nèi)窘迫，有吸入羊水而發(fā)生胎糞吸入綜合征的可能，若宮口未開全，可以剖宮產(chǎn)終止妊娠。若在產(chǎn)程中反復(fù)出現(xiàn)晚期減速亦為立即終止妊娠的指征。

口已開，胎頭已低，可做會(huì)陰切開，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，胎頭娩出后，立即清除口腔內(nèi)黏液，娩出后立即氣管插管吸出氣管內(nèi)的含胎糞的羊水，并給以氣管通氣，以盡量減少胎糞吸入綜合征的可能性。

對(duì)于疑有頭盆不稱或產(chǎn)程中宮縮無(wú)力者宜及早以剖宮產(chǎn)終止妊娠，至于宮縮不佳者不宜以縮宮素加強(qiáng)宮縮。

于胎兒較大者，宜在足月后仍繼續(xù)生長(zhǎng)者，為避免肩難產(chǎn)，其分娩方式應(yīng)認(rèn)真考慮。

對(duì)于妊娠過期婦女的心理狀態(tài)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心;一般在過期后，孕婦的情緒常常表現(xiàn)焦急，她們對(duì)胎兒的安危、體力的負(fù)擔(dān)、費(fèi)用的增加以及對(duì)住院環(huán)境的不適應(yīng)都有很多顧慮，但每一個(gè)人的想法又不完全相同，因此工作人員應(yīng)耐心解釋外，還應(yīng)傾聽意見，根據(jù)不同的情況采取相應(yīng)的措施。

4.產(chǎn)時(shí)處理 過期妊娠臨產(chǎn)時(shí)胎兒容易發(fā)生危險(xiǎn)，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。過期妊娠出現(xiàn)宮縮過弱或過強(qiáng)或產(chǎn)程進(jìn)展不順利，應(yīng)即剖宮產(chǎn)終止妊娠。過期妊娠以避免縮宮素靜脈滴注催產(chǎn)為宜。人工破膜有利有弊，有利者在于能觀察羊水性狀，有否胎糞污染，亦可進(jìn)行內(nèi)監(jiān)護(hù)及放置宮腔壓力測(cè)定導(dǎo)管;不利者，由于破膜后羊水進(jìn)一步減少，臍帶更易受壓。

胎頭娩出后，強(qiáng)調(diào)于胸部娩出前應(yīng)立即吸盡咽部分泌物，以避免分泌物吸入呼吸道深部。尤其是發(fā)現(xiàn)混有胎糞之羊水，于胎兒娩出后應(yīng)繼續(xù)吸盡咽喉部及氣管內(nèi)分泌物，以免胎糞吸入性肺炎。破膜發(fā)現(xiàn)羊水有中重度胎糞污染者，立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。

有時(shí)過期妊娠之胎兒為大于胎齡兒。B超作出診斷者，應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠，陰道分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)注意肩難產(chǎn)之可能。

(二)預(yù)后

約1/4過期妊娠之羊水有胎糞污染，吸入胎糞污染羊水的胎兒預(yù)后較差。Eden等(1987)報(bào)告過期妊娠(n=3457)與妊娠40周相比(n=8135)，以下各個(gè)指標(biāo)均明顯升高：羊水胎糞污染27%∶19%，胎糞吸入1.6%∶0.6%，肩難產(chǎn)18%∶8%。過期妊娠中特殊的先天性畸形為無(wú)腦兒及腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全，后者導(dǎo)致胎兒臍血中硫酸脫氫表雄酮減少，E1及E2均減少，這也是導(dǎo)致過期妊娠的原因之一。