出血性腦梗死(hemorrhagic infarction，HI)是指在腦梗死期間，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致的梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血，腦CT掃描或腦MRI檢查顯示在原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。這種現(xiàn)象稱之為出血性腦梗死或腦梗死后腦出血。

出血性腦梗死是腦梗死的一個(gè)特殊類型，1951年Fisher和Adams首先提出出血性腦梗死這一名稱，近年來由于抗凝與溶栓治療的廣泛應(yīng)用，及CT、MRI等影像學(xué)的應(yīng)用普及，出血性腦梗死報(bào)道有逐漸增多的趨勢(shì)，已引起了臨床上的重視。

出血性腦梗死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

出血性腦梗死的病因常見以下兩種情況：①心源性腦栓塞：多種心臟疾病在心律驟變時(shí)栓子脫落引起腦梗死，栓塞血管易于再通，受損血管壁脆弱易破。當(dāng)血液重新涌入時(shí)即發(fā)生栓塞區(qū)出血。②大面積動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死：容易發(fā)生出血。病理研究發(fā)現(xiàn)，栓塞性腦血管病的出血性腦梗死發(fā)生率為24%～71%，非栓塞性腦血管病出血性腦梗死發(fā)生率為2%～21%。因此，栓塞性腦梗死要特別警惕出血性腦梗死的發(fā)生。

1.心源性腦栓塞 心源性腦栓塞最常見，約占半數(shù)以上。心源性栓塞如心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜疾病、病竇綜合征、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)狀鈣化、心房黏液瘤、左室附壁血栓如心肌梗死后左室壁動(dòng)脈瘤、充血性心肌病及充血性心力衰竭等。

2.大面積腦梗死 出血性腦梗死的形成與梗死面積有著密切的關(guān)系。出血性腦梗死發(fā)生與梗死面積呈正相關(guān)，梗死面積越大，出血性腦梗死發(fā)生的幾率越高。梗死面積大于同側(cè)大腦半球1/2的大面積梗死幾乎不可避免地都會(huì)出現(xiàn)出血性腦梗死。

3.其他 ①顳葉溝回疝形成過程中壓迫大腦后動(dòng)脈，引起顳葉下部出血性腦梗死。②靜脈竇血栓引起散在的血管滲血以及凝血因子缺乏等原因也容易導(dǎo)致出血性腦梗死。

總之，出血性腦梗死的發(fā)生主要和心臟疾病引起的腦栓塞有關(guān)，和梗死面積大小有關(guān)，和梗死后的時(shí)間及溶栓、抗凝、血管擴(kuò)張藥的使用有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

腦栓塞、大面積腦梗死、合并有高血壓病的腦梗死，及腦梗死后的血壓升高、血糖升高、白細(xì)胞升高、高熱等，易誘發(fā)出血性腦梗死，其發(fā)病機(jī)制可能與以下幾種因素有關(guān)。

1.栓子遷移和血管再通 由于出血性腦梗死多數(shù)是由于腦栓塞引起，引起出血的原因主要是“栓子遷移”學(xué)說，血管內(nèi)的栓子破碎并向遠(yuǎn)端遷移，此時(shí)遠(yuǎn)端的血管由于已發(fā)生缺血、壞死，在血壓的作用下破裂出血而形成出血性腦梗死。當(dāng)栓子引起血管閉塞后，由于正常纖溶機(jī)制影響，使栓子隨即崩解，加之腦缺血后造成的代償性血管擴(kuò)張，使栓子向閉塞血管的遠(yuǎn)端推進(jìn)，因此在原缺血區(qū)因受缺血損傷的毛細(xì)血管內(nèi)皮滲漏，當(dāng)再灌注后受強(qiáng)力動(dòng)脈灌注壓的影響，造成梗死區(qū)的繼發(fā)性出血，這種出血可以很廣泛。Fisher認(rèn)為，尸檢幾乎所有的栓塞灶都可有小灶性出血。

2.大面積腦梗死 臨床腦CT掃描、腦MRI檢查顯示大面積腦梗死以及梗死后大范圍水腫是出血性腦梗死的危險(xiǎn)因素。大面積腦梗死好發(fā)于顱底Willis環(huán)的前半部分，栓塞面積按Pullicino計(jì)算法，15ml以上為大面積栓塞。

大面積腦梗死時(shí)常伴有明顯的腦水腫，使周圍血管受壓，血液淤滯，水腫消退后，水腫壓迫損傷的血管重新灌注，因長時(shí)間缺血缺氧腦血管通透性增強(qiáng)，易發(fā)生滲血及出血。

3.側(cè)支循環(huán)形成 早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)良好的側(cè)支循環(huán)是發(fā)生出血性腦梗死的必要條件。側(cè)支循環(huán)引起出血性腦梗死的可能機(jī)制，據(jù)認(rèn)為是腦梗死特別是在大面積梗死后，由于腦水腫使腦梗死周圍組織毛細(xì)血管受壓而發(fā)生缺血、壞死、內(nèi)皮損害，病程第2周，水腫消退側(cè)支循環(huán)開放，已發(fā)生壞死之毛細(xì)血管破裂引起梗死周邊斑點(diǎn)或片狀出血。另外，腦梗死后幾天至幾周，毛細(xì)血管增生活躍，容易與軟腦膜血管的側(cè)支循環(huán)發(fā)生溝通，尚未成熟的皮質(zhì)血管會(huì)出現(xiàn)血液滲出。

4.抗凝溶栓治療 抗凝溶栓治療以往一直存在爭議，有人通過實(shí)驗(yàn)認(rèn)為出血性腦梗死通常是栓塞性卒中的自然發(fā)展，與抗凝治療無關(guān)，提出梗死的腦組織本身的化學(xué)環(huán)境可能對(duì)繼發(fā)性出血的發(fā)生和程度有很大的影響。

5.高血糖 有人認(rèn)為出血性腦梗死的發(fā)生與糖尿病患者毛細(xì)血管內(nèi)皮受損易破裂出血有關(guān)。

6.發(fā)病時(shí)間 出血性腦梗死與多種因素有關(guān)，但發(fā)病時(shí)間的遲早直接影響病程經(jīng)過和臨床預(yù)后。早發(fā)型常與栓子遷移有關(guān)，臨床癥狀突然加重，而遲發(fā)型大多與側(cè)支循環(huán)有關(guān)。

總之，出血性腦梗死的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其發(fā)生的基本條件不外乎缺血后血管壁的損傷，軟化、壞死的腦組織水腫程度的增減，血流動(dòng)力學(xué)的改變，病灶區(qū)血流的再通、再灌注壓增高或梗死邊緣側(cè)支循環(huán)開放，繼發(fā)性纖溶及凝血障礙等，而最關(guān)鍵的機(jī)制是血流的再灌注。

出血性腦梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.一般表現(xiàn) 發(fā)病年齡以老年患者多見，先有腦梗死，腦梗死多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，腦梗死的癥狀可有意識(shí)障礙、不完全或完全性失語，頭痛，眩暈、嘔吐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)，大小便失禁等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。劉正松等觀察21例出血性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)從腦梗死發(fā)病至發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死時(shí)間為：2～7天5例，8～14天12例，15天以上4例。一般發(fā)生出血性腦梗死時(shí)原有癥狀加重，其中意識(shí)障礙加重6例，偏癱、偏盲、眩暈、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)加劇者12例，頭痛加劇、出現(xiàn)局限性抽搐者3例。

2.根據(jù)出血性腦梗死的發(fā)生時(shí)間分兩型

(1)早發(fā)型：即腦梗死后3天內(nèi)發(fā)生的出血性腦梗死。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦梗死后早期發(fā)生出血性腦梗死常與栓子遷移有關(guān)，臨床上常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突然加重，持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等危險(xiǎn)癥狀。腦CT掃描顯示：在原有低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)有點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀、條索狀混雜密度影或團(tuán)塊狀的高密度影。出血量大時(shí)，在低密度區(qū)內(nèi)有高密度血腫圖像，且常有占位效應(yīng)，病灶周圍呈明顯水腫。此時(shí)若無出血前的CT對(duì)比，有時(shí)很難與原發(fā)性腦出血鑒別，出血量大者預(yù)后差，病死率高。

(2)晚發(fā)型：在腦梗死8天后發(fā)生出血性腦梗死，晚發(fā)型的發(fā)生常與梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，此種類型的臨床神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重不明顯，患者一般沒有任何感覺，甚至病情逐漸有好轉(zhuǎn)。腦CT掃描顯示：多在原有低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)有點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀、條索狀混雜密度影或團(tuán)塊狀的高密度影。此型多預(yù)后好，在臨床上易被臨床醫(yī)師忽視。

3.根據(jù)臨床癥狀演變分3型

(1)輕型：出血性腦梗死發(fā)生時(shí)間晚，多在原來腦梗死7～8天后發(fā)生，部分患者在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯好轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生，發(fā)生出血后原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不加重，預(yù)后同原來的腦梗死。

(2)中型：出血性腦梗死發(fā)病時(shí)間在腦梗死后4～7天，發(fā)生出血性腦梗死后原有的腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征不緩解或在原來的基礎(chǔ)上病情加重，可表現(xiàn)為有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、肢體癱瘓加重，一般無意識(shí)障礙，預(yù)后較好。

(3)重型：出血性腦梗死發(fā)生在腦梗死3天內(nèi)，表現(xiàn)原有腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征突然明顯加重，有意識(shí)障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等危險(xiǎn)癥狀，重者可因腦疝死亡。

腦梗死患者在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)中，突然出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，要考慮到有出血性腦梗死可能。對(duì)于出血性腦梗死有診斷價(jià)值的臨床表現(xiàn)主要有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽性等。所以在腦梗死患者病情恢復(fù)期及病情有突然改變時(shí)，應(yīng)做腦CT掃描以明確診斷。

4.原發(fā)病的表現(xiàn) 有心臟疾病者占絕大多數(shù)，如冠心病房顫、風(fēng)心病房顫、冠心病頻發(fā)性早搏、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等臨床表現(xiàn)。

1.根據(jù)臨床表現(xiàn) ①有腦梗死，特別是心源性腦栓寒及大面積腦梗死的可靠依據(jù)，如腦CT掃描或腦MRI檢查證實(shí)。②一般神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙較重，或呈進(jìn)行性加重，或在病情穩(wěn)定、好轉(zhuǎn)后突然惡化。③在應(yīng)用抗凝劑、溶栓藥或進(jìn)行擴(kuò)容、擴(kuò)血管劑治療期間，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重，甚至出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙。

2.影像學(xué)檢查 腦CT掃描或MRI檢查等影像學(xué)檢查提示出血性梗死。

3.腦脊液檢查 有顱內(nèi)壓升高、腦脊液有紅細(xì)胞，蛋白含量高，糖和氯化物正常。

4.有引起腦栓塞的原發(fā)疾病 如冠心病房顫、風(fēng)心病房顫、冠心病頻發(fā)早搏、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等臨床表現(xiàn)。

5.排除診斷 排除原發(fā)性腦出血、腦瘤性出血等顱內(nèi)出血性疾病。

出血性腦梗死應(yīng)該做哪些檢查？

1.腦脊液檢查 目前一般不做腦脊液檢查，同時(shí)腦脊液檢查也不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。出血性梗死者腦脊液壓力常增高，可出現(xiàn)紅細(xì)胞增多，后期可有白細(xì)胞及細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。蛋白含量也升高，糖和氯化物正常。

2.血尿便常規(guī)及生化檢查 主要與腦血管病危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化等相關(guān)。

1.腦CT掃描 有時(shí)無出血前的CT對(duì)比，很難與原發(fā)性腦出血鑒別，臨床表現(xiàn)血腫型者原有的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有加重。出血性腦梗死急性期及亞急性期CT呈高密度影，慢性期則逐漸呈等密度或低密度影，有增強(qiáng)效應(yīng)。增強(qiáng)腦CT掃描顯示：在低密度區(qū)內(nèi)有腦回狀或斑片狀或團(tuán)塊狀強(qiáng)化影。對(duì)于診斷明確者，不建議作增強(qiáng)腦CT掃描。

Hacke等根據(jù)CT表現(xiàn)將本病分為4型。①出血性梗死Ⅰ型：即沿著梗死灶邊緣小的斑點(diǎn)狀密度增高。②出血性梗死Ⅱ型：梗死區(qū)內(nèi)較大的融合的斑點(diǎn)狀影，無占位效應(yīng)。③腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅰ型：血腫塊不超過梗死區(qū)的30%。伴有輕度占位效應(yīng)。④腦實(shí)質(zhì)血腫Ⅱ型：高密度的血塊超過梗死區(qū)的30%，伴有明顯的占位效應(yīng)。

(1)發(fā)生率：出血性腦梗死是腦梗死后并發(fā)局部病灶出血，其發(fā)生率各家報(bào)道不一，為3%～43%。可能與腦梗死后是否定期動(dòng)態(tài)CT觀察有關(guān)。出血性腦梗死多見于梗死發(fā)病后1～2周，且大面積梗死者多見，皆為原梗死灶內(nèi)出血及周圍水腫，多表現(xiàn)為原癥狀體征加重。因此在治療過程中，發(fā)生病情變化者應(yīng)及時(shí)行CT檢查，因腦出血早期經(jīng)CT檢查出現(xiàn)高密度病灶時(shí)的陽性率達(dá)100%，這樣有利于及時(shí)確診和治療。同時(shí)，對(duì)腦梗死患者動(dòng)態(tài)CT觀察也是必要的。

(2)病變部位分布：李堯等報(bào)道9例經(jīng)MRI證實(shí)、39例經(jīng)CT證實(shí)的出血性腦梗死48例，腦CT掃描或腦MRI檢查時(shí)間為發(fā)病2～21天，病灶分布為：顳葉16例，頂葉2例，顳頂葉8例，顳枕葉4例，顳枕頂葉5例，基底核區(qū)8例，丘腦3例，小腦2例。梗死灶最大層面長徑小于3cm，4例;3～4cm，10例;4～5cm，18例;大于5cm，16例。其中，梗死灶大于同側(cè)大腦半球1/2的大面積梗死11例，腦室受壓9例。劉正松等報(bào)道21例出血性腦梗死，大腦中動(dòng)脈分布區(qū)大面積梗死8例，小腦半球大面積梗死3例，多發(fā)性梗死10例。出血灶表現(xiàn)為不均勻斑片或點(diǎn)狀出血15例，單一血腫6例，其中血塊超過梗死區(qū)30%的3例，16例出血灶周圍有不同程度水腫，并有占位效應(yīng)。經(jīng)治療后恢復(fù)期復(fù)查CT提示：12例出血部位顯示低密度影，周圍無水腫帶，基本吸收;5例血腫吸收好轉(zhuǎn);2例經(jīng)手術(shù)清除血腫后好轉(zhuǎn);2例血腫較原來擴(kuò)大。

(3)表現(xiàn)類型：①非血腫型：表現(xiàn)為原有梗死區(qū)內(nèi)的繼發(fā)性高密度影，呈點(diǎn)狀、斑片狀、條索狀或環(huán)狀散在分布的混雜密度影或團(tuán)塊狀的高密度影，范圍多小于2cm×2cm。臨床上原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無加重。②血腫型：在原有梗死區(qū)內(nèi)的繼發(fā)性高密度影呈片狀，團(tuán)塊狀，血腫單發(fā)或多發(fā)范圍多大于2cm×2cm，血腫常有占位效應(yīng)，病灶周圍呈明顯水腫。

2.腦MRI檢查 出血性腦梗死一般不做MRI診斷。①急性期：T1加權(quán)像為高信號(hào)或正常信號(hào);T2加權(quán)像為輕微低信號(hào)改變。②亞急性期：T1及T2加權(quán)像均為高信號(hào)改變。③慢性期：T2加權(quán)像為低信號(hào)改變。

3.腦血管造影檢查 部分患者早期能發(fā)現(xiàn)閉塞血管，后期能發(fā)現(xiàn)原閉塞血管重新開通及造影劑外滲現(xiàn)象。

4.心電圖和超聲心動(dòng)圖 可顯示房顫、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動(dòng)圖可有心臟瓣膜病變，如風(fēng)濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。

出血性腦梗死容易與哪些疾病混淆？

出血性腦梗死在CT表現(xiàn)上也有出血病灶，應(yīng)與原發(fā)性腦出血、腦瘤性出血等鑒別，有時(shí)需要有原始CT片對(duì)照觀察方能確診。

1.原發(fā)性腦出血 自從CT問世以來，腦出血臨床診斷已不難。

臨床上主要依據(jù)：

(1)體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病。

(2)起病快，在幾分鐘或幾小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內(nèi)壓增高的癥狀，可有頭痛、惡心嘔吐。

(3)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。

(4)既往高血壓病史，尤其沒有經(jīng)過正規(guī)治療者。

(5)腦CT掃描檢查：患病當(dāng)時(shí)即有高密度影，周圍低密度水腫帶，有占位效應(yīng)，對(duì)直徑大于1.5cm以上的血腫均可精確地顯示?？纱_定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，幾乎100%診斷。而出血性腦梗死是先有腦梗死的臨床表現(xiàn)，在腦梗死的基礎(chǔ)上發(fā)生出血性病變。

2.腦瘤性出血 腦瘤性出血患者平時(shí)多有頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)壓增高的癥狀，檢查有視盤水腫及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，在此基礎(chǔ)上病情突然加重，腦CT掃描顯示：腦瘤囊性變或壞死區(qū)內(nèi)密度高，可見血液平面。有時(shí)可見到不均勻高密度影。增強(qiáng)掃描時(shí)腫瘤組織有強(qiáng)化反應(yīng)。

出血性腦梗死可以并發(fā)哪些疾病？

1.肺部感染 肺部感染是主要并發(fā)癥之一。重癥臥床患者常合并肺部感染。

2.上消化道出血 是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍。發(fā)生機(jī)制為下視丘和腦干病變所致，現(xiàn)在認(rèn)為與視丘下前部、后部、灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高級(jí)中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機(jī)制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。

3.褥瘡 主要是軀體長期不變動(dòng)體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過長而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動(dòng)不便，容易對(duì)于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。

4.腦血管病后抑郁癥和焦慮反應(yīng) 腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見的情感障礙，臨床應(yīng)予以高度重視。

(1)抑郁反應(yīng)的特征性癥狀：①心情不好，心境悲觀，自我感覺很壞。②睡眠障礙，失眠、多夢(mèng)或早醒。③食欲減退，不思飲食。④興趣和愉快感喪失，對(duì)任何事情均動(dòng)力不足，缺乏活力。⑤生活不能自理，自責(zé)自罪，消極想死。⑥體重迅速下降。⑦性欲低下，甚至沒有性欲。

(2)焦慮反應(yīng)的特征性癥狀：①持續(xù)性緊張不安和憂慮的心境。②同時(shí)有心理癥狀，如注意力不集中、記憶力下降，對(duì)聲音敏感和容易激惹。③同時(shí)有軀體癥狀，包括交感神經(jīng)興奮癥狀，如血壓升高、心跳加快、胸悶、呼吸加快、煩躁、坐臥不寧等和副交感神經(jīng)興奮的癥狀，如多尿、胃腸活動(dòng)增加而致腹瀉。

出血性腦梗死應(yīng)該如何預(yù)防？

由于出血性腦梗死的主要病因是心臟疾病、高血壓動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病等，所以應(yīng)加強(qiáng)對(duì)于上述疾病或有可能引起出血性梗死的病因控制，如積極控制心臟疾病，合理調(diào)整血壓等。具體方法是：

1.對(duì)于高血壓患者 應(yīng)將血壓控制在一個(gè)合理水平。因?yàn)檠獕哼^高，易使腦內(nèi)微血管瘤及粥樣硬化的小動(dòng)脈破裂出血;而降血壓過低或過快，容易導(dǎo)致腦供血不全甚至出現(xiàn)腦梗死或分水嶺梗死。所以應(yīng)防止引起血壓急驟降低、腦血流緩慢、血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素。

2.對(duì)于腦梗死急性期，溶栓抗凝等治療應(yīng)在有一定實(shí)驗(yàn)室控制的基礎(chǔ)上應(yīng)用。盡量減少出血性腦梗死的發(fā)生。

3.講究精神心理衛(wèi)生 許多腦梗死的發(fā)作，都與情緒激動(dòng)有關(guān)。

4.注意改變不良生活習(xí)慣 適度的體育活動(dòng)有益健康。避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食。要以低脂肪低熱量，低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過飽不利于健康，霉變的食品、咸魚、冷食品，均不符合食品衛(wèi)生的要求，要禁食，以防止血脂過高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。

5.中老年人，特別是體弱多病者，在季節(jié)變換時(shí)，多半不適應(yīng)而患病，尤其是嚴(yán)寒和盛夏時(shí)老年人適應(yīng)能力差，發(fā)病率及死亡率均比平時(shí)高，應(yīng)特別小心。

6.重視腦血管病的先兆 如有不適，如一側(cè)肢體突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流涎或手足麻木，突然出現(xiàn)說話困難或聽不懂別人的話，突然眩暈伴有肢體癥狀。短暫的意識(shí)不清或嗜睡等異常時(shí)，如果患者條件允許，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦CT掃描或腦MRI檢查，同時(shí)在腦血管治療期間，也應(yīng)密切觀察患者的病情，必要時(shí)可及時(shí)復(fù)查腦CT掃描。

出血性腦梗死治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般治療原則

(1)輕型出血性腦梗死：無需特殊治療，以脫水降顱內(nèi)壓、調(diào)節(jié)和控制血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質(zhì)平衡，防治并發(fā)癥為主。

(2)重型出血性腦梗死或大面積梗死合并中、重型出血性腦梗死，應(yīng)按腦出血治療，應(yīng)使患者保持安靜，積極脫水。降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，防止腦疝，調(diào)整血壓，防治并發(fā)癥等綜合治療。

(3)腦血腫較大者或以破入腦室系統(tǒng)者：應(yīng)盡早行血腫引流術(shù)、血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。

(4)對(duì)于疑有或確診為出血性腦梗死的患者，應(yīng)停用一切能誘發(fā)出血的藥物，如抗凝劑、溶栓藥、擴(kuò)容劑、擴(kuò)血管藥、抗血小板聚集劑等。

出血性腦梗死的治療既要積極又要穩(wěn)妥，立足于中性治療。由于心臟疾病、高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的腦栓塞，是引起出血性腦梗死的主要病因，因此應(yīng)積極尋找病因，以便對(duì)因治療。至于出血性腦梗死的治療，較為復(fù)雜，采取的措施要求更加積極穩(wěn)妥，特別注意防止加劇病理損害的因素。因此，臨床上診斷出血性腦梗死后，應(yīng)依據(jù)個(gè)體化原則制定合理的腦血管病治療方案，由于部分患者是先有一種性質(zhì)的病變，隨后誘發(fā)另一種性質(zhì)的病變，故積極治療主要病變也是合理的。臨床觀察發(fā)現(xiàn)以出血為主且破入腦室的患者，多在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)死亡，有先呼吸后心跳停止的腦干功能衰竭，所以及早清除血腫，防治腦干功能衰竭是有益的。此外，出血性腦梗死患者，年齡較大，心臟功能不良，多有長期高血壓病史，心腎等代償能力和下丘腦調(diào)節(jié)功能均較差，臥床時(shí)間長，用藥量大，易合并多臟器功能衰竭，治療時(shí)應(yīng)保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，合理選擇藥物，積極治療感染，防治多臟器功能衰竭也是治療的關(guān)鍵措施之一。

2.降低顱內(nèi)壓治療 無論出血灶，還是缺血灶都會(huì)導(dǎo)致腦水腫，產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高，因此積極脫水降顱壓是出血性腦梗死治療的有效措施。

(1)滲透性利尿藥：

①20%甘露醇：依病情選用20%甘露醇125～250ml，快速靜注，每6～8小時(shí)1次。病變范圍大者，常有病灶周圍的腦水腫，同時(shí)甘露醇還有較強(qiáng)的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜過大，一般控制在1000ml/d以下，對(duì)于老年患者或腎功能欠佳的患者，應(yīng)控制在750ml/d以下，一般應(yīng)用3～5天后應(yīng)減少劑量，使用時(shí)間以7～10天為宜。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，除用于搶救腦疝外，快速小劑量輸入，即125ml可獲得與一次大劑量輸入類似的效果。由于出血性腦梗死以心源性腦栓塞多見，在應(yīng)用甘露醇時(shí)，注意心功能情況。

②10%甘果糖(甘油果糖)：有高滲脫水的藥理作用，還能使甘油代謝生成的能量得到利用，進(jìn)入腦代謝過程，使局部代謝改善，而達(dá)到降低顱內(nèi)壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量，改善腦代謝的作用。用量：一般為10%甘果糖(甘油果糖)250～500ml，緩慢靜滴。

(2)利尿性脫水劑：通過利尿作用，減輕腦水腫，對(duì)于腦水腫引起的顱內(nèi)壓增高作用迅速、強(qiáng)效，常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或緩慢靜脈滴注，1～1.5h后視情況可重復(fù)給藥。注意呋塞米(速尿)能抑制腎臟排泄慶大霉素、頭孢菌素和地高辛，當(dāng)與前兩者合用時(shí)，會(huì)增加其腎臟和耳的毒性，在腎功能衰弱時(shí)，此相互作用更易發(fā)生。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素：作用相對(duì)緩慢，也不明顯，但作用較持久，主要是糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、減輕腦水腫、免疫抑制作用及抗休克作用。常用：地塞米松，10～15mg，加入葡萄糖液中或甘露醇中靜滴，注意不良反應(yīng)。

(4)人血白蛋白(白蛋白)：增加血液的膠體滲透壓，可間斷給予，能提高膠體滲透壓，有利于液體保留在血管腔內(nèi)。注意使用時(shí)的適應(yīng)證和禁忌證。同時(shí)注意應(yīng)用劑量。

3.急性期血壓的調(diào)控 血壓調(diào)控是一個(gè)必須認(rèn)真對(duì)待的問題。對(duì)血壓嚴(yán)密的監(jiān)測，適度、慎重的調(diào)控，合理的個(gè)體化治療，對(duì)于降低死亡率，減輕致殘和防止復(fù)發(fā)均有重要意義。一般認(rèn)為：對(duì)于原有高血壓病的患者。若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干預(yù)，超過這一范圍，則需采用抗高血壓藥治療，并最好在嚴(yán)密監(jiān)測血壓下實(shí)施，并注意下列幾方面。

(1)降壓應(yīng)緩慢進(jìn)行：由于出血性腦梗死的主要病理基礎(chǔ)是高血壓動(dòng)脈粥樣硬化，并且以老年患者多見，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。與其他腦血管病一樣，一般第1個(gè)24h使平均血壓降低10%～20%為宜。急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果。

(2)個(gè)體化原則：由于每個(gè)高血壓病患者的基礎(chǔ)血壓水平不同，他們的合并癥亦有不同，需依據(jù)具體情況選用藥物和控制降壓程度。應(yīng)注意參考患者平時(shí)血壓水平及原有藥物反應(yīng)情況選擇藥物。

(3)維持血壓在一個(gè)平穩(wěn)水平：最好使血壓在24h內(nèi)維持在穩(wěn)定水平，避免血壓波動(dòng)過大，由于血壓過低導(dǎo)致腦梗死面積擴(kuò)大，以及血壓過高導(dǎo)致腦出血加重。

(4)注意靶器官的保護(hù)：靶器官的保護(hù)性治療極為重要，尤其是腦血管的保護(hù)，是防止腦血管病再發(fā)的主要措施之一。

4.鈣通道阻滯藥 應(yīng)用鈣通道阻滯藥能阻止過多的鈣流入胞質(zhì)和線粒體，減輕超載狀態(tài)防止細(xì)胞死亡，并可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)。常用的藥物：尼莫地平、尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等，對(duì)于低血壓、顱內(nèi)壓增高者慎用。

5.神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑和腦代謝賦活劑 主要有興奮性氨基酸受體拮抗藥、GABA受體激動(dòng)藥、自由基清除劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂和腦代謝賦活劑，如腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦復(fù)康)等。

6.亞低溫治療 對(duì)于嚴(yán)重患者，常有意識(shí)障礙，尤其是在急性期，給予低溫治療，保護(hù)腦細(xì)胞是有益的，能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。臨床可以早期給予低溫，盡量在發(fā)病6h內(nèi)給予。關(guān)于降溫措施最好用設(shè)置先進(jìn)的低溫室，也可采用頭部冰帽+大動(dòng)脈冰敷+藥物的方法，使體溫控制在一個(gè)合理的范圍。

7.對(duì)癥治療 改善血液黏度，靜滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)，羥乙基淀粉(706代血漿)等。有癲癇發(fā)作的患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。煩躁患者也可給予合適的鎮(zhèn)靜藥。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的護(hù)理等。有應(yīng)急性潰瘍的患者，可給予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奧美拉唑(洛塞克)等藥物治療。

8.康復(fù)治療 如病情允許，宜早期開始，積極進(jìn)行康復(fù)知識(shí)和一般訓(xùn)練方法的教育，注意患肢保持在功能體位。鼓勵(lì)患者樹立恢復(fù)生活自理的信心，配合醫(yī)療和康復(fù)工作，爭取早日恢復(fù)，同時(shí)輔以針灸，按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質(zhì)量。同時(shí)積極鼓勵(lì)患者進(jìn)行日常生活訓(xùn)練等。

9.病因治療 如心源性腦栓塞是在心臟疾病的基礎(chǔ)上，特別是在心律驟變時(shí)栓子脫落引起腦梗死，治療時(shí)應(yīng)積極控制原發(fā)性心臟病，盡量減少腦血管病的復(fù)發(fā)。高血壓患者盡量把血壓控制在一個(gè)合理的水平。

10.外科治療 對(duì)于腦血腫較大者或已破入腦室系統(tǒng)、病情危重，或有腦疝先兆的患者可考慮手術(shù)治療，手術(shù)方法主要有：血腫引流術(shù)、血腫清除術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)。

(二)預(yù)后

輕型出血性腦梗死預(yù)后與動(dòng)脈硬化性腦梗死基本相同。年齡大者預(yù)后差，隨年齡增長病死率明顯上升。重型出血性腦梗死預(yù)后差，或病灶大、病灶多、血腫型預(yù)后較非血腫型預(yù)后差。重要部位的出血或梗死及有嚴(yán)重合并癥的患者預(yù)后較差。病死率高。

常見死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。大面積出血性腦梗死，尤其出血破入腦室病情兇險(xiǎn)，常導(dǎo)致死亡。有人觀察出血性腦梗死發(fā)生越早，預(yù)后越差，早發(fā)型7天以內(nèi)死亡高，幸存者神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損嚴(yán)重。遲發(fā)型則死亡率低，神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損輕。鑒于上述情況對(duì)7天內(nèi)發(fā)生出血性腦梗死稱為高危階段。

此外，診斷是否及時(shí)，治療措施是否得當(dāng)，對(duì)預(yù)后也有一定影響，因此，凡臨床上腦梗死，尤其是腦栓塞患者，病情有突然變化時(shí)，或病情一度平穩(wěn)又加重者，在病情允許的條件下，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行腦CT掃描、腦MRI檢查，以求確診及進(jìn)行相應(yīng)處理。出血性腦梗死一經(jīng)診斷成立，立即停用溶栓、抗凝和血管擴(kuò)張藥，給予甘露醇脫水、鈣離子拮抗藥和自由基清除劑等腦保護(hù)劑治療，以及控制血壓、血糖，限制活動(dòng)，預(yù)防及治療感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。