原發(fā)性腹膜炎(primary peritonitis)包括自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(腹水發(fā)生感染，常與慢性肝臟疾病或腎病綜合征有關(guān))和結(jié)核分枝桿菌、肺炎球菌和奈瑟菌感染相關(guān)的腹膜炎(后者易發(fā)生在青春期前女孩)。是指腹腔內(nèi)無(wú)明顯的原發(fā)病感染灶，病原體經(jīng)血液、淋巴或經(jīng)腸壁、女性生殖系進(jìn)入腹腔而引起的急性化膿性感染。自抗生素廣泛應(yīng)用以來(lái)，該病的發(fā)病率顯著降低，同時(shí)由于診斷水平的提高，使很多病例都能獲得及時(shí)的治療，預(yù)后有了很大改善。

小兒原發(fā)性腹膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因原發(fā)性腹膜炎大多數(shù)是因?yàn)樯眢w其他部位病灶的細(xì)菌通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入腹腔，少數(shù)患兒也可通過(guò)淋巴系統(tǒng)、胃腸道和女性生殖器(在青春前期局部pH值和黏膜適合于細(xì)菌生長(zhǎng))上行進(jìn)入腹腔而感染。腎病、肝病患兒腹腔內(nèi)大量腹水，常因其免疫功能低下,補(bǔ)體缺乏而發(fā)生腹膜腔的感染。本病最多見的致病菌是A組鏈球菌、肺炎雙球菌、腸球菌、葡萄球菌及大腸埃希菌。

       (二)發(fā)病機(jī)制細(xì)菌進(jìn)入腹腔后，引起腹膜充血、水腫及滲出。滲液內(nèi)含大量中性白細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌和凝固的纖維蛋白，一般呈混濁性滲液或呈稀薄膿性液。因滲液量大而纖維蛋白含量較少，形成局限性膿腫者較少。鏈球菌膿液稀，很少產(chǎn)生纖維蛋白性粘連。葡萄球菌、大腸埃希桿菌及肺炎球菌引起的膿較稠，粘連較多。感染控制后，膿液即被吸收，腹腔內(nèi)纖維蛋白性粘連也于1周內(nèi)吸收，部分患兒腹內(nèi)有漿膜破壞或壞死組織，即會(huì)留下廣泛而頑固的腸粘連，為引起粘連性腸梗阻的潛在因素。由于滲出液刺激的腸壁水腫導(dǎo)致腸蠕動(dòng)受抑制，腸膨脹、麻痹;大量的細(xì)胞外液滲出引起脫水、電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)重時(shí)循環(huán)血量減少，導(dǎo)致循環(huán)衰竭;同時(shí)大量的細(xì)菌和毒素被腹膜吸收，可產(chǎn)生毒血癥、敗血癥或中毒性休克。

小兒原發(fā)性腹膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

典型的原發(fā)性腹膜炎起病急驟，以高熱為初期主要癥狀，繼之出現(xiàn)嘔吐、腹痛及腹脹。

1.中毒癥狀嚴(yán)重 患兒全身中毒癥狀嚴(yán)重，面色蒼白、煩躁或精神萎靡，對(duì)外界反應(yīng)遲鈍，檢查發(fā)現(xiàn)病兒神志模糊，體溫可高達(dá)40℃，脈搏增快而細(xì)弱。小嬰兒體溫可正常，僅以腹脹、腸鳴音消失為重要體征?；純憾嘤袊?yán)重脫水及中毒癥狀，但沒(méi)有繼發(fā)性腹膜炎明顯。晚期病例一般情況較差，呈半昏迷狀態(tài)，有譫語(yǔ)，面容憔悴、呼吸困難，口唇有皰疹，皮膚干燥，呈嚴(yán)重脫水狀態(tài)。但在早期用抗生素治療的病例，癥狀較輕，一般情況較好。腎病綜合征并發(fā)腹膜炎，多見于學(xué)齡兒童，一般病情較為緩和，中毒癥狀也較輕。

2.消化道癥狀 腹痛常較劇烈，遍及全腹，常以下腹為重，嘔吐頻繁，吐出食物殘?jiān)澳懼?。初起時(shí)偶有腹瀉，以后因腹脹腸麻痹，多發(fā)生便秘或不排氣。部分病例因腸壁或盆腔受刺激而出現(xiàn)腹瀉或尿頻，有時(shí)甚至有黏液血便。

3.體征 腹膨脹，無(wú)腸型，全腹都有壓痛及肌緊張，但在嬰幼兒腹肌緊張常不明顯。腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發(fā)性腹膜炎那樣明顯。叩診多數(shù)可呈鼓音并有移動(dòng)性濁音，腹水多者有腹腔積液征，即震顫傳導(dǎo)征，聽診早期腸鳴音可正常，以后腸鳴音減弱或消失。腎病綜合征并發(fā)腹膜炎，患兒突然腹痛伴發(fā)熱，腹壁及陰囊水腫加重，肝臟疾病并發(fā)腹膜炎可見腹壁靜脈怒張，并常見臍下腹壁發(fā)紅，有壓痛。常疑為女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部體征以下腹部最顯著。直腸指診，在直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹有觸痛。 小兒突發(fā)劇烈腹痛、嘔吐，伴有高熱或神志改變，迅速出現(xiàn)全腹壓痛及肌緊張腸鳴消失者，應(yīng)考慮原發(fā)性腹膜炎。為確診可考慮做腹腔穿刺，如抽出稀薄膿液，涂片革蘭染色找到雙球菌或球菌即可確診，如診斷仍有困難即行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)。

小兒原發(fā)性腹膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 末梢血象白細(xì)胞比一般腹膜炎高得多，可高達(dá)(20～40)×109/L(2萬(wàn)～4萬(wàn)/mm9)，中性白細(xì)胞可增高到90%以上。

2.腹腔穿刺液 穿刺腹水混濁，可抽出稀薄膿液，鏡檢膿球很多，涂片經(jīng)革蘭染色，?？烧业诫p球菌或球菌;腹水培養(yǎng)陽(yáng)性。必要時(shí)可行婦科檢查和經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽膿。 應(yīng)作B超和X線檢查，X線腹部平片可見到腸麻痹(結(jié)腸同時(shí)脹氣)及多數(shù)散在的低張力液平面，同時(shí)可見腹水現(xiàn)象，注意有無(wú)游離氣體，必要時(shí)做CT等其他檢查，以明確診斷。

小兒原發(fā)性腹膜炎容易與哪些疾病混淆？

1.繼發(fā)性腹膜炎 原發(fā)性腹膜炎的癥狀、體征與繼發(fā)性腹膜炎相似，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果亦多相同。但只能采取非手術(shù)療法則與繼發(fā)性腹膜炎迥異，故應(yīng)注意鑒別。原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎的鑒別要點(diǎn)如下：

(1)原發(fā)性腹膜炎主要見于肝硬化腹水、腎病綜合征等免疫功能減退的病兒，尤其是10歲以下的女孩。而繼發(fā)性腹膜炎則大多無(wú)此類局限。

(2)發(fā)生于肝硬化腹水者的原發(fā)性腹膜炎起病較緩，腹部體征中的“腹膜炎三聯(lián)征”往往不甚明顯。發(fā)生于嬰幼兒的原發(fā)性腹膜炎起病較急，“腹膜炎三聯(lián)征”亦多不及繼發(fā)性腹膜炎明顯。

(3)腹腔內(nèi)無(wú)原發(fā)感染病灶是原發(fā)性腹膜炎與繼發(fā)性腹膜炎區(qū)別的關(guān)鍵。X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體則是繼發(fā)性腹膜炎的證據(jù)。

(4)腹腔穿刺，取腹水或腹腔滲液做細(xì)菌涂片與培養(yǎng)檢查。原發(fā)性腹膜炎多為單一細(xì)菌感染而繼發(fā)性腹膜炎幾乎皆是混合性細(xì)菌感染。如闌尾穿孔性腹膜炎，這是鑒別診斷中最重要的疾病。該病沒(méi)有原發(fā)性腹膜炎發(fā)病急驟，體溫、脈搏、神志的變化比較輕微，嘔吐次數(shù)比較少。患闌尾炎時(shí)腹部疼痛和腹肌緊張以右下腹為顯著，而原發(fā)性腹膜炎則一開始就呈廣泛性腹脹、肌緊張和壓痛。闌尾炎的白細(xì)胞增多也不及原發(fā)性腹膜炎。

2.急性闌尾炎并發(fā)腹膜炎 病程緩慢，中毒癥狀出現(xiàn)在晚期病人，腹部壓痛、肌緊張以右下腹最顯著。白細(xì)胞多在(15～20)×109/L(1.5萬(wàn)～2萬(wàn)/mm9)。

3.急性壞死性小腸炎 起病急驟，早期亦可出現(xiàn)中毒性休克，然而其大便多為洗肉水樣血便，伴有腥臭味，腹部X線照片有其特殊征象，如腸間隙增寬，門靜脈積氣等。

4.肺炎 小兒肺炎早期，胸部癥狀不明顯時(shí)，如有高熱、腹痛、嘔吐、腹脹及肌緊張等，酷似原發(fā)性腹膜炎的現(xiàn)象，應(yīng)認(rèn)真觀察，隨著病情發(fā)展，患兒可出現(xiàn)呼吸急促，鼻翼扇動(dòng)，胸部X線可明確診斷。

5.新生兒敗血癥或臍部感染 引起的腹膜炎，臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生嘔吐、腹脹、便秘。

小兒原發(fā)性腹膜炎可以并發(fā)哪些疾??？

多有嚴(yán)重脫水及中毒，常有腹瀉和尿頻，重癥可出現(xiàn)中毒性休克和多臟器功能衰竭。

小兒原發(fā)性腹膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

成人可用諾弗沙星或TMP-SMZ預(yù)防原發(fā)性腹膜炎，但不推薦腹水患兒用抗生素預(yù)防本病，2歲以下兒童和年長(zhǎng)兒患腎病綜合征或慢性腎功能衰竭(和有腹水可能的慢性肝臟疾病)需復(fù)種肺炎球菌疫苗。

小兒原發(fā)性腹膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.非手術(shù)治療 原發(fā)性腹膜炎病情較輕或腎病腹水合并腹膜炎者，應(yīng)以非手術(shù)治療為主，多數(shù)患兒可治愈。非手術(shù)療法應(yīng)包括4部分：

(1)抗生素治療：根據(jù)腹腔穿刺液涂片或細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，選擇相應(yīng)的大劑量抗生素。

①革蘭陽(yáng)性細(xì)菌感染：如果原發(fā)性腹膜炎致病菌是單一革蘭陽(yáng)性細(xì)菌，如鏈球菌及肺炎球菌感染，首選青霉素，青霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性菌療效明確，價(jià)格低廉，特別是大劑量應(yīng)用時(shí)療效更佳。但青霉素過(guò)敏者和肝腎功能差的病人不宜使用，有部分病人對(duì)青霉素耐藥。如青霉素過(guò)敏則用紅霉素或頭孢菌素。以新青霉素或頭孢菌素治療葡萄球菌感染;氨芐西林(氨芐青霉素)、慶大霉素治療大腸埃希菌感染。

②混合感染：如果原發(fā)性腹膜炎為混合感染，選用頭孢曲松(頭孢三嗪)或頭孢曲松，頭孢曲松抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌都有良好的療效，半衰期長(zhǎng)12h，每天只需靜脈注射1次，對(duì)呼吸道感染療效好，肝臟和腎臟毒副作用小。但價(jià)格較高，青霉素過(guò)敏慎用，有部分病人對(duì)頭孢曲松出現(xiàn)耐藥性。喹諾酮類抗生素對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性細(xì)菌都有效，對(duì)呼吸道和泌尿系感染療效特別好，出現(xiàn)耐藥性的少，但該類藥物影響兒童骨骼發(fā)育，不適于兒童使用?？傊?，對(duì)原發(fā)性腹膜炎要用高效、廣譜、低副作用的抗生素。腎病綜合征發(fā)生腹膜炎，用抗生素等療法多可痊愈，不需手術(shù)治療。

(2)支持治療：給予新鮮冰凍血漿或新鮮血，進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)支持，以及大量多種維生素，以改進(jìn)一般情況。

(3)糾正脫水及電解質(zhì)紊亂。

(4)持續(xù)胃腸減壓，以減輕腹脹，并使胃腸道休息。

2.手術(shù)治療 對(duì)藥物治療無(wú)效的原發(fā)性腹膜炎或不能排除繼發(fā)性腹膜炎的病人，應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)。雖然剖腹探查有一定的誤診率，但對(duì)于拯救病人生命，仍是利大于弊。目前對(duì)原發(fā)性腹膜炎的治療原則，多以手術(shù)治療為主，因手術(shù)可以證實(shí)診斷，除外一部分繼發(fā)性腹膜炎(如闌尾穿孔引起者)，并可將膿液引出，減少毒素吸收改善中毒癥狀，吸出的膿液可作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，以利于抗生素的選擇。術(shù)前均應(yīng)按非手術(shù)療法的4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)備。

(二)預(yù)后除未及時(shí)診治外，病死率不高，若出現(xiàn)并發(fā)癥，病程將遷延，但多數(shù)預(yù)后較好。同時(shí)預(yù)后須視原發(fā)疾病，如腎病綜合征、慢性肝臟疾病的病情演變情況。