小兒其他沙門菌感染(salmonellosis)是指傷寒、副傷寒甲、乙、丙以外的沙門菌感染，亦稱非傷寒沙門菌感染。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。

小兒其他沙門菌感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1885年Salmon和Smith首次發(fā)現(xiàn)豬霍亂沙門菌，從此揭開了研究沙門菌的序幕。沙門菌是人畜共患菌型繁多的腸道致病菌。據(jù)WHO沙門菌中心1983年發(fā)表，沙門菌共有2187個(gè)血清型。目前我國至少有255個(gè)血清型。除傷寒、副傷寒外以鼠傷寒、豬霍亂、腸炎沙門菌及嬰兒沙門菌最為常見。

沙門菌為革蘭陰性短小桿菌，無莢膜，多數(shù)細(xì)菌有鞭毛和菌毛，有動(dòng)力。喜濕耐寒不耐熱。對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)，在土壤中可生存數(shù)年，在水中可存活數(shù)月，糞便中生存4個(gè)月，灰塵中生存10個(gè)月，在低溫下雖不繁殖，但仍保持活力。加熱60℃，30min滅活，對(duì)含0.2%～0.4%飲水消毒余氯及酚、陽光等敏感。一年四季均可從污水中檢出。城市污水用于菜田灌溉造成污染，這是個(gè)嚴(yán)重問題?？乖Y(jié)構(gòu)：按菌體“O”抗原可分為A、B、C、D等50個(gè)群;按鞭毛“H”抗原分型，現(xiàn)已有2000多個(gè)血清型或變種。其中與人關(guān)系密切者共約有50個(gè)菌型。其中最常見者分屬B、C、D、E 4群中的20來個(gè)菌型，如B群中的鼠傷寒沙門菌、德比沙門菌、斯坦利沙門菌;C群中的豬霍亂沙門菌、嬰兒沙門菌、波茨坦沙門菌、湯卜遜沙門菌、曼哈頓沙門菌;D群中的腸炎沙門菌;E群中的鴨沙門菌、火雞沙門菌、倫敦沙門菌等。

(二)發(fā)病機(jī)制

沙門菌經(jīng)口進(jìn)入人體，發(fā)病與否與攝入的菌量、個(gè)體易感性和血清型別有關(guān)。一般發(fā)病平均攝入菌量必須在100萬～1000萬個(gè)以上。嬰兒及老人菌量少也可發(fā)病，新生兒數(shù)個(gè)至數(shù)十個(gè)菌即可發(fā)病。胃切除和胃酸缺乏者容易發(fā)病。

沙門菌屬侵襲型細(xì)菌，該菌侵入腸道后主要在回腸末端、盲腸及結(jié)腸內(nèi)繁殖侵入腸黏膜上皮細(xì)胞引起炎癥產(chǎn)生黏液膿血便。沙門菌也可產(chǎn)生腸毒素，直接激活腸上皮細(xì)胞膜的腺苷環(huán)化酶，又可促使前列腺素合成增加，促進(jìn)了環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增加，引起腸分泌功能增強(qiáng)而致水樣便腹瀉。所以鼠傷寒沙門菌病糞便多樣化為其特征。病初為水樣便，繼而黏液膿血便，繼而血水樣便。由于腸黏膜局部壞死病菌可從破壞了的腸黏膜和淋巴屏障而進(jìn)入血液，引起敗血癥。

各型沙門菌的致病力差別明顯，如鴨沙門菌常引起無癥狀感染，豬霍亂沙門菌常引起敗血癥和遷移性病灶，鼠傷寒沙門菌常致痢疾樣表現(xiàn)，腸炎沙門菌常引起胃腸炎。

機(jī)體防御力對(duì)發(fā)病具有重要作用，胃酸減少，腸蠕動(dòng)變慢，腸道微生態(tài)失衡，可增加沙門菌的感染機(jī)會(huì)。免疫功能低下的新生兒和患有慢性病或重病的衰弱者及老人易發(fā)病。應(yīng)用激素后免疫受抑制易發(fā)生沙門菌感染，且病死率增加。應(yīng)用廣譜抗生素可增加沙門菌感染的機(jī)會(huì)，其原因可能是應(yīng)用廣譜抗生素后腸道菌群紊亂，使沙門菌易于生長。

小兒其他沙門菌感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.潛伏期 長短不一，最短者如食物中毒，僅數(shù)小時(shí)，但多數(shù)為1～3天。

2.臨床分型 臨床可分為急性胃腸炎型、敗血癥型(傷寒型)與局部感染型。另有健康帶菌者。

(1)急性胃腸炎或食物中毒型：此型約占80%。以腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌為主要病原。因吃了被這類細(xì)菌污染的食物而得病，如食物中已不含活菌只有其所產(chǎn)生的大量毒素，臨床表現(xiàn)為急性食物中毒癥狀。潛伏期只有幾小時(shí)，起病急，病程短只有1～2天。如食物中含活菌多而毒素少，則潛伏期可長達(dá)2～3天。起病較緩，病程可長到1周以上。癥狀為嘔吐、腹瀉，年長兒訴腹痛，伴高熱。腹瀉多表現(xiàn)頑固、難治。每天大便6～15次。糞便性質(zhì)多樣化，常常先為水稀便然后成黏液、膿血便或血水樣便，均有腥臭味。病兒多伴有脫水、酸中毒。由于新生兒對(duì)水和電解質(zhì)代謝調(diào)節(jié)功能欠完善，故易發(fā)生低鈉血癥。腹脹較常見，病重時(shí)可發(fā)生麻痹性腸梗阻，也可伴有肝、脾增大，咳嗽，肺部?音，充血性皮疹，黃疸，嚴(yán)重者發(fā)生壞死性小腸炎并發(fā)腸穿孔。

(2)敗血癥型(傷寒型)：中毒癥狀重，熱度高，熱程長，此型約占4%～25%。表現(xiàn)精神萎靡，嗜睡，驚厥，昏迷，充血性皮疹多見。此型可單獨(dú)發(fā)生，也可與胃腸型并發(fā)，稱混合型。此型易合并休克DIC與腦水腫。

(3)局部感染型：嬰兒多見。

①腦膜炎：約占13%，其中多發(fā)生在2歲以下。發(fā)病最高是在3個(gè)月以下。亦可發(fā)生腦室膜炎。新生兒較多發(fā)生腦膜炎的原因可能與產(chǎn)傷有關(guān)。此種腦膜炎常合并顱內(nèi)出血，病死率高達(dá)50%以上，約18%愈后發(fā)生后遺癥。

②局部蜂窩組織炎：表現(xiàn)不明原因發(fā)熱，哭鬧不安，然后出現(xiàn)皮膚軟組織局部紅、腫、熱、痛，最后形成膿腫。膿腫切開引流以后很快愈合，膿液可培養(yǎng)出沙門菌。

③臍炎：臍部分泌物培養(yǎng)出鼠傷寒沙門菌。

④可并發(fā)心包炎或泌尿系感染。

⑤肺部感染：有些病兒就是以肺部感染入院，以后出現(xiàn)腹瀉。伴咳嗽者達(dá)20%～50%，肺部?？陕?音，可表現(xiàn)為支氣管炎或支氣管肺炎。

主要依賴于流行病學(xué)史，如家屬中、同病室內(nèi)有沙門菌感染患者;進(jìn)食可疑污染食物、同食者在短期內(nèi)集體發(fā)病;食品往往是未煮熟的家畜、家禽的肉類和蛋品，或受此類食物污染的其他食物。臨床表現(xiàn)為進(jìn)食可疑食品后1～2天內(nèi)突然發(fā)生急性胃腸炎癥狀，初起腹痛、惡心、嘔吐，繼而腹瀉,伴畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱達(dá)38～40℃。大便初呈稀爛便，后變?yōu)辄S色水樣、臭味重，量多較少帶膿血。也可表現(xiàn)為傷寒樣癥狀、敗血癥或局部化膿性感染。實(shí)驗(yàn)室檢查中主要依賴于病原學(xué)檢查，從嘔吐物、糞便、可疑食物中培養(yǎng)、分離出病原菌，傷寒型、敗血癥型患者可以從血液中培養(yǎng)分離到病原菌。采用ELISA試驗(yàn)檢測沙門菌特異性抗原，具有特異性、敏感性高的優(yōu)點(diǎn)。

小兒其他沙門菌感染應(yīng)該做哪些檢查？

外周血白細(xì)胞總數(shù)大多在1萬～2萬，敗血癥型較高，大于3萬且可見中毒顆粒。確診要依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)。

鼠傷寒沙門菌培養(yǎng)必須要用增菌法，對(duì)糞便、膿液、腦脊液及環(huán)境中物品用鹽水棉拭子涂抹的標(biāo)本放在硒酸鈉增菌液37℃孵箱增菌18h，然后接種于SS培養(yǎng)基。

血培養(yǎng)最好取血5～10ml，不加抗凝劑，直接放入葡萄糖肉湯或葡萄糖肉湯加膽鹽培養(yǎng)劑培養(yǎng)，培養(yǎng)溫度以42～43℃為適宜。

快速診斷：采用菌體免疫膨脹試驗(yàn)。細(xì)菌在抗血清與桿菌肽的聯(lián)合作用下用1%酸性亞甲藍(lán)染色在顯微鏡下觀察，可發(fā)現(xiàn)菌體明顯膨脹。以此建立快速診斷，相關(guān)性符合率達(dá)75%。

血清抗體測定：雙份血清抗體滴度≥4倍增長或單份≥1∶80有診斷意義。

根據(jù)臨床需要選擇X線胸片、心電圖、B超、腦CT等檢查。

小兒其他沙門菌感染容易與哪些疾病混淆？

1.胃腸炎型的鑒別診斷

(1)金黃色葡萄球菌食物中毒：潛伏期短，約1～6h。惡心嘔吐明顯，多無發(fā)熱。腹瀉呈黃色水樣便，惡臭，每次量較少，可有里急后重感。大便和剩余食物細(xì)菌培養(yǎng)可有金黃色葡萄球菌生長。

(2)副溶血弧菌食物中毒：潛伏期6～12h，病初腹痛、發(fā)熱、畏寒，繼之出現(xiàn)腹瀉、嘔吐。大便為黃色水樣或血水樣，有較多黏液與膿血，腥臭味，每天數(shù)次，量多，有里急后重感染，易致失水。大便及剩余食物可培養(yǎng)出病原菌。沿海地區(qū)較常見，有進(jìn)食海產(chǎn)品和腌漬品史。

(3)大腸埃希桿菌食物中毒：潛伏期2～20h，初起出現(xiàn)食欲不振、腹痛、惡心，后出現(xiàn)腹瀉，少有嘔吐者。大使多呈黃色水樣，可帶有黏液和膿血，有惡臭，量多，多無里急后重感。重癥者可致失水。大便和剩余食物可培養(yǎng)出病原菌。

(4)變形桿菌食物中毒：潛伏期4～12h，由摩根變形桿菌(proteus morganii)引起者可長達(dá)19～45h。初起出現(xiàn)腹痛、惡寒、發(fā)熱，后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉，大便為黃色水樣，量多，多無里急后重感，可致失水。大便和剩余食物培養(yǎng)可有病原菌生長。

(5)霍亂：潛伏期1～3h，典型者先瀉后吐，吐瀉物為米泔水樣，失水明顯。由O1群所致者一般無發(fā)熱、腹痛;由非O1群所致者常有發(fā)熱及腹痛。?？砂l(fā)生菌血癥導(dǎo)致胃腸道外損害。吐瀉物?？膳囵B(yǎng)出病原菌。

(6)化學(xué)毒物和生物毒物性胃腸炎：化學(xué)毒物如砷、汞、有機(jī)磷等，生物毒物如毒蕈等引起的胃腸炎可問及相應(yīng)的病史，潛伏期更短，一般不發(fā)熱。除胃腸炎癥狀外，還可有肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)的損害。吐瀉物及食物可檢出毒物。

(7)其他：本病還需與病毒性腸炎、彎曲菌腸炎、耶菌腸炎相鑒別。

2.傷寒型和敗血癥型的鑒別診斷

(1)傷寒和副傷寒：發(fā)熱時(shí)間較長，病情較重。可有相對(duì)緩脈、玫瑰疹以及咽出血、腸穿孔等并發(fā)癥。非傷寒沙門菌感染則罕見或缺如。血肥達(dá)反應(yīng)及血、大便、骨髓培養(yǎng)等結(jié)果可作鑒別。

(2)敗血癥：?？烧业皆l(fā)病灶，血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞多升高，血培養(yǎng)可分離出致病菌。

3.局部化膿感染型的鑒別診斷 與其他細(xì)菌引起的局部化膿感染，臨床表現(xiàn)相似不易鑒別，惟一可靠的方法是作局部病灶的膿液培養(yǎng)出病原菌。

小兒其他沙門菌感染可以并發(fā)哪些疾??？

多伴有脫水、酸中毒，易發(fā)生低鈉血癥，麻痹性腸梗阻，肝、脾增大，嚴(yán)重者發(fā)生壞死性小腸炎，并發(fā)腸穿孔，驚厥，合并休克，發(fā)生DIC，腦水腫，腦膜炎，常合并顱內(nèi)出血，心包炎或泌尿系感染，支氣管炎或支氣管肺炎。顱內(nèi)病變愈后可發(fā)生后遺癥。

小兒其他沙門菌感染應(yīng)該如何預(yù)防？

鼠傷寒是目前胃腸道傳染病中最嚴(yán)重的疾病之一。必須采取嚴(yán)密的消毒、隔離等預(yù)防措施。

1.有疫情觀念 首先要有疫情觀念，保持高度警惕性。

2.嚴(yán)密隔離措施 對(duì)疑似病例立即采取嚴(yán)密隔離，隔離室內(nèi)醫(yī)護(hù)人員最好有專人負(fù)責(zé)。穿隔離衣、鞋，檢查完1個(gè)病人之后用流動(dòng)水洗手，或用2‰過氧乙酸或“84”液洗手。非隔離室人員進(jìn)出必須遵守消毒隔離規(guī)則。所有用過的物品未經(jīng)消毒處理不得拿出。教育衛(wèi)生員拖把、抹布要單用單消毒。

3.病室做好終末消毒 一般兒科病房發(fā)現(xiàn)鼠傷寒病例后，最好暫停收容3歲以下嬰兒，全部病室作終末消毒。室內(nèi)墻壁、地面用“84”液或2‰過氧乙酸液噴霧。用乳酸或過氧乙酸煙熏消毒。病室內(nèi)一切設(shè)備如床架、窗臺(tái)、桌椅、水龍頭、暖氣片、聽診器每天用2‰過氧乙酸擦拭。每月徹底大掃除1次。

4.常規(guī)消毒 尿布用漂白粉或2‰過氧乙酸浸泡后再常規(guī)消毒，床墊、被服應(yīng)用環(huán)氯乙烷煙熏消毒或2‰過氧乙酸噴霧后日曬消毒。用過的奶具、飯碗用2‰過氧乙酸浸泡后再常規(guī)消毒。

5.避免傳染擴(kuò)散 取消陪住，以免傳染擴(kuò)散。必須喂母乳者，母應(yīng)穿隔離衣，執(zhí)行隔離規(guī)則。

6.避免傳染源 帶菌者的發(fā)現(xiàn)與處理：產(chǎn)婦入院前有腹瀉者，應(yīng)查糞便除外鼠傷寒。病房工作人員應(yīng)定期作大便培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)帶菌者及時(shí)調(diào)離嬰兒病房，經(jīng)治療大便陰轉(zhuǎn)后再回嬰兒病房工作。

小兒其他沙門菌感染治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.支持療法 十分重要，首先要做好液體療法。糾正水和電解質(zhì)失衡。病重者給輸血漿或新鮮血。病程遷延者可應(yīng)用靜脈高營養(yǎng)。

2.腹脹 給胃腸減壓，肛管排氣?？蓱?yīng)用酚妥拉明，每次0.5mg/kg，2～4小時(shí)1次，加于小壺靜點(diǎn)。

3.DIC 病重者常合并DIC，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用山莨菪堿(654-2)改善微循環(huán)，低分子右旋醣酐減少血液黏滯度，每次1ml/kg。肝素1mg/kg，4～8h靜脈滴注或靜脈注射。發(fā)生纖溶亢進(jìn)則加用氨基己酸或氨甲苯酸(對(duì)羧基芐胺)。

4.如合并休克或腦水腫要及時(shí)采取相應(yīng)治療。

5.小嬰兒及免疫功能不全者 應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)敗血癥及局部感染并予以治療。應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，切忌濫用抗生素。

6.抗生素 有學(xué)者認(rèn)為輕癥胃腸型病例最好不用抗生素，靠其自身免疫力來控制感染。因?yàn)槭髠鷮?duì)常用抗生素如慶大霉素、磺胺甲?唑/甲氧芐啶(復(fù)方新諾明)、氨芐西林(氨芐青霉素)及一、二代頭孢菌素，均多數(shù)耐藥見表1。應(yīng)用不敏感抗菌藥非但不能控制感染反使腸道菌群紊亂，延長排菌時(shí)間。對(duì)重癥及敗血癥患兒，沙門菌特別是鼠傷寒多重耐藥者及小嬰兒、免疫缺陷者，特別是腸外感染，治療比較困難，如腦膜炎病死率高達(dá)43%～87.5%?？墒褂每股亍Ｄ壳罢J(rèn)為喹諾酮類藥及三代頭孢菌素對(duì)沙門菌有較強(qiáng)的抗菌活性。有實(shí)驗(yàn)表明：環(huán)丙沙星對(duì)沙門菌的MIC<0.03mg/L。腦脊液中也可達(dá)有效濃度。故目前認(rèn)為首選藥物是喹諾酮類藥，如諾氟沙星每天10～15mg/kg，如抗藥則改用環(huán)丙沙星每天10～15mg/kg，口服或靜脈滴注。對(duì)于重癥敗血癥及腸道外感染如腦膜炎等，最好選用3代頭孢菌素，如頭孢氨噻肟(即頭孢噻肟鈉)或頭孢曲松(頭孢三嗪)等，75～10mg/(kg·d)，靜脈滴注。對(duì)體弱兒和腸道外感染均應(yīng)適當(dāng)加大劑量并延長療程，不短于2周。對(duì)骨髓炎、膿胸、關(guān)節(jié)炎、蜂窩組織炎等，除抗菌藥外，應(yīng)同時(shí)行外科引流治療。

出院標(biāo)準(zhǔn)：①一般情況恢復(fù)正常。②每天大便<4次，性質(zhì)正常。③大便培養(yǎng)2次陰性。

(二)預(yù)后

病死率在2%～24%。其中新生兒病死率達(dá)20%～30%以上。年齡越小排菌時(shí)間越長，曾報(bào)道最長1例排菌時(shí)間達(dá)156天。