具有一定強(qiáng)度的各種致傷因素都可以引起胃損傷。然而，由于胃在腹腔內(nèi)處于受保護(hù)的解剖位置，胃腔又多處于排空狀態(tài)，并能在腹腔中一定范圍內(nèi)移動(dòng)，所以因外界暴力而致傷的機(jī)會(huì)不多。即便受傷，亦常伴有腹內(nèi)其他臟器損傷。

胃損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胃損傷有下列諸多原因所致：

1.外傷性暴力 外傷性暴力可作用于胸腹部或腰背而引起胃損傷。根據(jù)外傷的性質(zhì)可分為：

(1)鈍性損傷：這種暴力作用于體表并未引起體腔和外界相通。常見的方式為從拳打、腳踢，直到車禍。根據(jù)Barry的引述在工業(yè)發(fā)達(dá)國家中，70%左右的鈍性腹部損傷系車禍所致。

(2)貫通性損傷：刀、槍傷等所致的貫通體表與體腔的創(chuàng)傷。

2.化學(xué)性損傷 因吞入酸、堿等腐蝕性毒物所致。

3.醫(yī)源性損傷 包括胃鏡檢查所造成的創(chuàng)傷及手術(shù)過程中的誤傷等。由于目前應(yīng)用的胃鏡多屬可彎曲的纖維光學(xué)胃鏡，故因胃鏡檢查而致的胃壁破損已大為減少。但是，有的病例胃內(nèi)原有炎癥、潰瘍或腫瘤等病灶存在，該項(xiàng)操作有時(shí)可引起胃出血、穿孔等并發(fā)癥。

手術(shù)中醫(yī)源性損傷可由解剖困難和操作失誤所造成。例如作脾切除結(jié)扎胃短血管時(shí)，因放置血管鉗離胃太近而損及胃壁;作高度選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)時(shí)撕破賁門或解剖胃小彎時(shí)造成局部缺血壞死;進(jìn)行膽道或右半結(jié)腸切除術(shù)時(shí)分離胃竇和十二指腸周圍黏膜而損傷胃竇部;胃小彎可能在經(jīng)胸修補(bǔ)食道裂孔疝時(shí)被縫針?biāo)浩频取＿@些意外一般能在手術(shù)當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)并予立即修補(bǔ)而不致帶來不良后果，少數(shù)病例則因操作不當(dāng)造成局部缺血而致術(shù)后腹膜炎或胃瘺等并發(fā)癥。

除了上述一些原因外，亦有因心肺復(fù)蘇時(shí)，體外心臟擠壓用力過度而發(fā)生胃穿孔的個(gè)案報(bào)道。

4.胃內(nèi)異物 偶爾疏忽、蓄意自殺者或精神病病人均可能吞食異物入胃內(nèi)，多數(shù)異物能自行排出，當(dāng)物體過大，兩端尖銳或呈鋸齒狀物體則難以排出，可導(dǎo)致梗阻、出血，甚或穿孔。

5.自發(fā)性破裂 成人自發(fā)性胃破裂極為罕見。這一名稱實(shí)際上并不意味著沒有任何背景因素而發(fā)生的胃突然破裂。一般認(rèn)為，導(dǎo)致此癥的重要先決因素是胃出口(賁門或幽門)的痙攣梗阻。在胃原已膨脹的情況下發(fā)生劇烈嘔吐，用力過猛，或負(fù)重等均可能使胃壁因過度緊張而造成破裂。文獻(xiàn)上亦曾報(bào)道服用大量小蘇打或麻醉時(shí)吞入大量麻醉性氣體而使胃過度擴(kuò)張而引起胃破裂的病例。

(二)發(fā)病機(jī)制

下面詳細(xì)地?cái)⑹鲆蛲鈦肀┝Χ鹞傅膿p傷及其病理變化。

1.非穿透性損傷 上腹部遭受鈍性損傷時(shí)，胃的損傷并不太常見，因?yàn)樗幌窀?、脾組織易于碎裂，不像十二指腸及十二指腸空腸曲較固定，而且它又受著肋骨的保護(hù)。只有當(dāng)胃內(nèi)充滿食物或氣液體時(shí);胃的前壁及大彎與腹壁腹膜有較多的接觸時(shí)，充盈的胃不能自由移動(dòng)時(shí)，胃破裂的可能性大為增加。

在鈍力作用(毒打、腳踢、撞擊等)之下，腹壁可以完全沒有形態(tài)上的損害，而胃壁則顯示不同程度的損傷。胃的漿肌層(大都在小彎)有裂傷者，可以完全沒有明顯的臨床癥狀。胃壁被挫傷而在胃壁內(nèi)形成血腫者，當(dāng)時(shí)也可以沒有癥狀，但這種血腫一旦遭受感染形成膿腫，胃壁即發(fā)生壞死穿破，引起繼發(fā)的腹膜炎。嚴(yán)重的損傷造成胃壁的全層破裂者，危險(xiǎn)性最大。此時(shí)，肝、脾、結(jié)腸、肋骨等大都也可能同時(shí)破裂。破裂時(shí)形成的氣浪或水波，其壓力之大往往也可引起胃壁的部分或全層破裂?；颊吲荚趧×覈I吐或干嘔之后，可因食管賁門黏膜裂傷而繼之以嘔血，是稱為Mollary-Weiss綜合征，為一種罕見的上消化道出血。甘建輝等遇到1例高壓電擊傷后的男性患者，因急性腹膜炎而手術(shù)探查，發(fā)生胃與空腸破裂穿孔。

2.穿透性損傷 胃的穿透性損傷常與其鄰近器官的損傷同時(shí)存在，而胃本身的損傷也常不止一處，往往是穿透傷。Ogilvie(1944)報(bào)道的628例腹部戰(zhàn)傷，其中有胃損傷22例，病死率為50%。Wolff(1955)分析過416例胃穿透傷，其發(fā)生率占全部腹部損傷的13.2%;其中90%的病例伴有其他的腹內(nèi)傷，尤其以橫膈損傷為多見(47.10%)，病死率為40.6%，高于結(jié)腸、小腸和肝、脾損傷的病死率。胃的穿透性損傷病死率甚高，是因?yàn)槲笓p傷時(shí)常并有其他臟器的損傷之故。單純的胃損傷情況較好，因胃壁對(duì)損傷的耐受性較強(qiáng)，胃內(nèi)容物也不像結(jié)腸和小腸的內(nèi)容物含有多量細(xì)菌。

3.手術(shù)性損傷 手術(shù)時(shí)胃壁受意外的損傷，最多見于脾切除術(shù)。在切斷胃脾韌帶時(shí)，胃大彎部的胃壁可能被鉗住而遭到切破。在膽道重復(fù)進(jìn)行手術(shù)時(shí)，由于本身的病變及前次的手術(shù)，往往使胃與十二指腸等連同橫結(jié)腸與大網(wǎng)膜粘連在一起，甚至與腹壁也難于分離，因此手術(shù)時(shí)誤傷胃和十二指腸等的可能性也很大，這些意外事故如能當(dāng)時(shí)即被發(fā)覺，則胃壁的損傷一般不難縫補(bǔ)，通常也不會(huì)引起嚴(yán)重后果;但若不能及時(shí)被覺察、認(rèn)真縫補(bǔ)者，將形成腹膜炎或瘺管。

胃損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

無全層破裂的胃壁損傷，可無明顯的臨床癥狀，或僅有上腹部的輕度疼痛，經(jīng)臨床觀察后逐漸好轉(zhuǎn)。

胃破裂性損傷的主要全身表現(xiàn)是休克和出血;腹部多呈現(xiàn)腹膜刺激征。

胃破裂后，常立即出現(xiàn)腹痛、腹脹和彌漫性腹膜刺激征，嘔吐不多見。腹脹嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸困難。破損口接近賁門、食管區(qū)時(shí)，因空氣可進(jìn)入縱隔而造成縱隔氣腫、液氣胸、胸部皮下氣腫。胃損傷較大時(shí)，可從腹部傷口涌出未消化的食物、膽汁和氣體;偶爾還能見到裂開的胃。有些病例可呈不同程度的腹壁皮下氣腫。肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音可呈陽性，腸鳴音減弱或消失。若合并有其他臟器損傷，可伴有相應(yīng)的癥狀和體征。

休克出現(xiàn)較早，并在80%的嚴(yán)重病例中成為主要癥狀。如果不伴有其他臟器損傷，休克可能主要是由于胃液對(duì)腹膜的化學(xué)性刺激和嚴(yán)重腹腔污染所造成。

貫通性胃損傷病例，如能從腹部傷口見到胃內(nèi)容物或查到裂開的胃，診斷是很明確的。然而在鈍性腹部損傷所致胃破裂，或雖屬貫通傷而單憑臨床表現(xiàn)難以與一般的腹部損傷相鑒別者，需要作進(jìn)一步檢查。

留置胃管，疑有腹內(nèi)空腔臟器損傷的病人都應(yīng)放置胃管。若從胃管中吸到血性物或血液者，則可確立為胃損傷。再者，也可由胃管注入水溶性造影劑后作腹部X線檢查，以明確穿孔的部位。反之吸出的胃內(nèi)容物無血液者并不能完全排除胃損傷的可能。

胃損傷應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線檢查 嚴(yán)重腹部損傷的病人都應(yīng)攝直立位胸片;仰臥位和直立位(或左側(cè)臥位)腹部攝片。目的在于明確有無骨折、氣胸、血胸、肺部挫傷、膈破裂及膈下游離氣體等。膈下游離氣體對(duì)診斷破裂具有特殊意義;但無膈下游離氣體也不能否定胃破裂的存在。

2.腹腔穿刺和灌洗 腹腔穿刺是一種簡單、迅速，而并發(fā)癥少的檢查方法，可在腹部左右上腹及左右下腹4個(gè)象限進(jìn)行穿刺。一般取右下腹腹直肌鞘外側(cè)中點(diǎn)作為第1個(gè)穿刺點(diǎn)，用細(xì)針頭連10ml注射器輕柔、緩慢地刺入腹腔并抽吸。若能抽吸出0.1ml以上不凝固血液、膽汁、膿液或空氣可認(rèn)為陽性。說明有剖腹探查指征。該項(xiàng)檢查診斷正確率為90%左右。

穿刺陰性但又不能排除胃損傷者，可改行腹腔灌洗術(shù)。在鈍性腹部損傷病例中，腹腔灌洗術(shù)的診斷正確率為97%左右。Barry指出，應(yīng)用上述標(biāo)準(zhǔn)判斷鈍性腹部損傷時(shí)，其敏感性為98%，特異性為97%，正確性為93%。若將腹腔灌洗的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性標(biāo)準(zhǔn)改為(20～100)×109/L(2萬～10萬/mm3)，則診斷的敏感性雖然仍為98%，而特異性和正確性均可增加至97%。他還注意到，對(duì)灌洗液中紅細(xì)胞和白細(xì)胞計(jì)數(shù)為陰性的病人，灌洗液的淀粉酶測定可能是診斷空腔臟器破裂的惟一有用指標(biāo)。

3.CT檢查 腹腔入積氣5ml時(shí)，CT即可發(fā)現(xiàn)。而X線需腹腔積氣50ml以上時(shí)才呈現(xiàn)陽性。因此，在懷疑胃腸道穿孔而X線平片或胃腸造影難以確診時(shí)，若病人全身情況許可，可行CT檢查。胃腸損傷的CT影像可表現(xiàn)為：①無實(shí)質(zhì)臟器損傷而有腹腔積液;②腹腔游離氣體;③有造影劑漏出胃腸道征象;④穿孔附近出現(xiàn)局限性蜂窩組織炎性軟組織腫塊，密度不均;⑤腸系膜增厚，系膜皺折與系膜脂肪的界面模糊不清。

4.B超檢查 在排除腹腔實(shí)質(zhì)性臟器損傷的情況下，B超發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有積液時(shí)，結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)可考慮胃損傷的可能。腹腔游離氣體存在于膈下或肝前間隙與腹壁之間，表現(xiàn)為明亮區(qū)，反射呈等距離橫紋狀的強(qiáng)回聲，可隨體位的變化而相應(yīng)改變。而胃腸道內(nèi)氣體反射多呈彌散、混濁，后方有聲衰減，與游離氣體回聲明顯不同，同時(shí)，胃腸道氣體不能延伸到肝前間隙及腹壁之間。

胃損傷容易與哪些疾病混淆？

單純性的胃損傷應(yīng)與合并其他臟器的胃損傷相鑒別。

胃損傷可以并發(fā)哪些疾??？

本病可有彌漫性腹膜炎、出血性休克、感染性休克、縱隔氣腫、液氣胸、胸部皮下氣腫等多種并發(fā)癥，并常為臨床的主要癥狀。

胃損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

療效評(píng)價(jià)

1.治愈：經(jīng)手術(shù)后，癥狀體征消失，傷口愈合，無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn)：經(jīng)手術(shù)后，癥狀體征基本消失，傷口感染或竇道形成者。 3.未愈：手術(shù)后遺留腹腔嚴(yán)重感染或胃腸道外瘺，需二期手術(shù)處理者。

胃損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)于穿透性的腹部損傷，包括胃的損傷，幾乎無例外地應(yīng)該盡早進(jìn)行剖腹探查。非穿透性的胃損傷，凡有胃壁全層破裂的可能者，特別是并有其他臟器的損傷者，亦應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療。僅有胃部損傷的可能性，又無其他內(nèi)臟損傷的癥狀者，可在嚴(yán)密觀察下給予保守治療。一旦有手術(shù)指征，應(yīng)立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

1.術(shù)前準(zhǔn)備 在病人等待手術(shù)時(shí)應(yīng)努力進(jìn)行術(shù)前的準(zhǔn)備治療，并應(yīng)正確估計(jì)休克的程度，是否尚有繼續(xù)出血。術(shù)前治療包括下列措施：

(1)輸血、輸液：是治療出血性休克的最好療法。輸血量應(yīng)較大，且應(yīng)在手術(shù)時(shí)及手術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行至血壓穩(wěn)定為止。輸葡萄糖溶液或生理鹽水，是不能輸血時(shí)的應(yīng)急之法。但鹽水輸入應(yīng)予注意，切勿過多以免引起組織水腫。輸入血或血漿代用品，如琥珀明膠(血定安)等，可以減少輸入全血的量。

(2)插入胃管：將胃內(nèi)容物迅速抽凈，以免增加腹腔污染機(jī)會(huì)。胃的沖洗和自胃管注入流質(zhì)的方法應(yīng)被禁止。

(3)對(duì)腹部的創(chuàng)口，予以消毒和急救處理。

2.手術(shù)步驟 患者有胸部的并發(fā)損傷者，先處理胸部創(chuàng)傷。有橫膈、肝和脾等合并損傷者，以胸腹聯(lián)合切口的暴露最佳。單純腹部損傷可采用下列方式處理：在全麻或硬膜外麻醉下，剖腹探查，清除腹腔內(nèi)的積血、積液、食物殘?jiān)?，首先找到出血點(diǎn)并予以處理，然后再依次詳細(xì)檢查腹內(nèi)臟器。每一個(gè)可疑的地方都不應(yīng)遺漏。因?yàn)槭軅目赡懿粌H是胃，而鄰近的臟器也可能受損，且胃的損傷也可能不止一處，如胃前壁有損傷者應(yīng)打開胃結(jié)腸韌帶檢查后壁。小的穿孔可單純用荷包縫合法包埋修補(bǔ)。條狀的裂傷應(yīng)將創(chuàng)緣加以修整后用3層縫合法。當(dāng)裂傷在幽門部，則依上法縫補(bǔ)后，應(yīng)考慮行胃-空腸吻合術(shù)，但有吻合口潰瘍形成之可能性，故嚴(yán)重的損傷可以考慮行胃次全切除術(shù)。若有多臟器的損傷，均應(yīng)按主次、先后進(jìn)行處理，手術(shù)結(jié)束徹底清理腹腔，放置引流物引流腹腔。

3.術(shù)后處理 與腹部的消化道穿孔損傷相同：①半坐位，體位引流。②針對(duì)性使用抗生素。③連續(xù)胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。④繼續(xù)靜脈輸血、輸液，注意水、電解質(zhì)平衡。⑤早期活動(dòng)，早期下床，多作深呼吸，以避免肺部并發(fā)癥。⑥必要時(shí)可進(jìn)行腎囊封閉或靜脈封閉，以保護(hù)大腦皮質(zhì)，避免腸麻痹。

一旦確診應(yīng)及時(shí)手術(shù)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意有無其它臟器合并傷，防止漏診以免貽誤治療。胃前壁傷容易發(fā)現(xiàn)，但胃后壁、胃底及賁門部不完全性胃壁損傷可能被遺漏，探查應(yīng)詳盡。1/3病例的胃前、后壁都有穿孔，應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶，顯露胃后壁，特別注意大小網(wǎng)膜附著處，謹(jǐn)防遺漏小的穿孔。雖經(jīng)胃管注入氣體或亞甲藍(lán)溶液，有助于術(shù)中定位診斷，但有加重腹腔污染之虞，需慎用。

胃損傷按其損傷部位、程度和性質(zhì)分別加以處理。

胃損傷僅涉及粘膜層，并于訂前獲得確診，出血量小，又無其他臟器合并傷，可經(jīng)非手術(shù)治療。如發(fā)生失血性休克，以手術(shù)治療為宜。單純胃粘膜撕裂傷，出血量也可多達(dá)2L，需手術(shù)切開胃壁在直視下尋找撕裂部位的出血點(diǎn)，縫?胃粘膜血管或加用魚肝油酸鈉、明膠海綿壓迫止血，然后縫合撕裂的胃粘膜。

胃壁血腫可能伴有“透壁性穿孔”，應(yīng)切開血腫邊緣漿膜層，清除血腫、止血，并根據(jù)胃壁損傷的深淺，采用胃壁全層或漿肌層縫合修補(bǔ)。

整齊的裂口，止血后可直接縫合，邊緣組織有挫傷或已失去生機(jī)者，宜修整后縫合。除非胃壁毀損廣泛、嚴(yán)重，一般不采用胃切除術(shù)。

對(duì)其他合并傷應(yīng)根據(jù)其損傷情況給予相應(yīng)的處理。

關(guān)腹前，應(yīng)徹底吸凈腹腔內(nèi)的胃內(nèi)容物，并用大量鹽水沖洗。單純胃損傷毋需置引流。

術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，維持營養(yǎng)和水、電解質(zhì)平衡。