睪丸扭轉(zhuǎn)(torsion of testis)又稱精索扭轉(zhuǎn)，由于劇烈運動或暴力損傷陰囊時螺旋狀附著于精索上的提睪肌強烈收縮，導致扭轉(zhuǎn)并引起睪丸的急性血液循環(huán)障礙。臨床并不罕見，往往發(fā)生于先天性睪丸系膜過長、睪丸引帶發(fā)育不良、隱睪、睪丸下降不全、附睪與睪丸連接不完全、附睪與部分精索過度活動、精索過長等情況。分鞘膜內(nèi)型和鞘膜外型兩種。睪丸扭轉(zhuǎn)方向多由外向內(nèi)。

睪丸扭轉(zhuǎn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病可能與解剖畸形或發(fā)育不全有關(guān)，如睪丸鞘膜囊過分寬大、精索過長或睪丸下降不全等。有時外力不明顯，甚至在睡眠中也可以發(fā)病，可能系睡眠中迷走神經(jīng)興奮、提睪肌隨睪丸陰莖勃起而強烈收縮所致。外陰部的外傷、劇烈運動甚至天氣寒冷使提睪肌痙攣或體位突然改變等亦可引起睪丸過度活動，誘發(fā)睪丸扭轉(zhuǎn)。

(二)發(fā)病機制

扭轉(zhuǎn)造成睪丸損傷的機制容易理解。循環(huán)障礙、靜脈閉塞導致睪丸充血、腫脹，如果拖延下去，靜脈血栓形成，最后動脈栓塞而組織壞死。睪丸受損害的程度與兩個因素有關(guān)，即扭轉(zhuǎn)的程度和持續(xù)的時間。1961年，Sonde和Lapides動物試驗證明，精索完全旋轉(zhuǎn)4周，2h即可產(chǎn)生睪丸組織的不可逆改變，而旋轉(zhuǎn)1周(360°)，12h或更長時間未對睪丸產(chǎn)生不良影響。臨床病例證據(jù)證實：在扭轉(zhuǎn)持續(xù)4h后可以看到后期的睪丸萎縮。如果扭轉(zhuǎn)后12h沒有救治，多數(shù)睪丸將發(fā)生萎縮。但這種情況也有很大的不確定性。有些病人是間隙性的和自愈性的扭轉(zhuǎn)，未造成睪丸損傷，而另一些病人可能迅速出現(xiàn)完全的血管梗死，并且很快出現(xiàn)睪丸的損傷和壞死?？傊诎Y狀初起后4h應盡快手術(shù)探查。睪丸缺血12h后，壞死幾乎不能幸免。

睪丸扭轉(zhuǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，來勢兇猛，患病一側(cè)睪丸和陰囊會劇烈疼痛。扭轉(zhuǎn)初起時疼痛還局限在陰囊部位，以后會向下腹和會陰部發(fā)展，同時還會伴有嘔吐、惡心或發(fā)熱，陰部出現(xiàn)紅腫、壓痛。由于精索也隨之扭轉(zhuǎn)，精索內(nèi)的血管被阻斷，睪丸缺乏血液供應，如不及時治療，睪丸會發(fā)生缺血性壞死，顏色發(fā)黑，逐漸萎縮以致功能喪失。

2.檢查 睪丸腫大上移，呈橫位是本病特異性體征，觸痛明顯，精索呈麻繩狀扭曲、縮短。托起陰囊或移動睪丸時疼痛不減或加劇即Prehn征陽性。睪丸附睪均腫大、界限不清。透光試驗陰性。

睪丸扭轉(zhuǎn)的臨床表現(xiàn)主要是痛、腫。如果是發(fā)生在小兒，診斷往往更不容易，一般小兒會有不明原因的厭食，躁動不安，病情一般發(fā)展較快，有時往往因為沒有確定診斷而延誤治療，給患者造成不必要的傷害。

如果對本病有警惕性，結(jié)合病史，發(fā)病年齡，體格檢查，必要時再輔以多普勒超聲，放射性核素檢查，及時做出正確的診斷，應無太大困難。

睪丸扭轉(zhuǎn)應該做哪些檢查？

睪丸扭轉(zhuǎn)患者在血常規(guī)檢查時可有輕度白細胞增高。

1.多普勒超聲檢查 睪丸血流減少。

2.放射性核素99m锝(99mTc)睪丸掃描 顯示扭轉(zhuǎn)側(cè)睪丸血流灌注減少，呈放射性冷區(qū)。診斷準確率達94%，被公認為是最可靠的輔助診斷措施。

3.超聲波檢查和CT掃描 在判明睪丸是否腫脹，急性鞘膜積液，陰囊水腫，嵌頓疝方面有幫助，但在鑒別睪丸扭轉(zhuǎn)和附睪睪丸炎方面不可靠。

睪丸扭轉(zhuǎn)容易與哪些疾病混淆？

需要與以下幾種疾病進行鑒別：

1.急性睪丸炎及附睪炎 可有睪丸疼痛等癥狀，伴發(fā)熱、白細胞增高。多見于成人，發(fā)病較慢，疼痛癥狀較輕。

2.嵌頓疝 病人既往有腹股溝斜疝的病史。腹股溝斜疝嵌頓時，陰囊部可有劇烈的疼痛，并伴有明顯的壓痛。腹部也有壓痛，且伴有惡心嘔吐、停止肛門排便及排氣等癥狀。聽診可聞及腸鳴音亢進、有氣過水聲。睪丸及附睪檢查無異常。

3.輸尿管結(jié)石 表現(xiàn)為突發(fā)性腰腹部絞痛，并可放射至股部、會陰部、陰囊，伴惡心、嘔吐，但陰囊及其內(nèi)容物均正常。

4.睪丸附件扭轉(zhuǎn) 睪丸附件扭轉(zhuǎn)的臨床癥狀與睪丸扭轉(zhuǎn)相似，也可發(fā)生惡心、嘔吐、腹部不適的癥狀。發(fā)病一般較緩和，在一兩天內(nèi)逐漸加重，但也有疼痛劇烈、急性發(fā)作的。體格檢查可在睪丸的上極觸及腫塊。臥床休息、應用非激素類抗炎藥物、托起陰囊可使癥狀得到緩解。

5.陰囊血腫：這類病人主要有明顯的外傷史。

6.鞘膜積液：這是一種慢性發(fā)展的疾病，一般情況下不會很痛。

7.睪丸附睪扭轉(zhuǎn)：這類疾病一般是青年人多發(fā)。

如果患者出現(xiàn)睪丸腫脹，不發(fā)燒，醫(yī)生就會懷疑可能是睪丸扭轉(zhuǎn)，要立即進行探查手術(shù)。

還應與精索靜脈曲張、特發(fā)性陰囊水腫、脂肪壞死、病毒感染相鑒別。

睪丸扭轉(zhuǎn)可以并發(fā)哪些疾病？

睪丸扭轉(zhuǎn)后，病人疼痛劇烈，多能主動求醫(yī)，關(guān)鍵是醫(yī)生應及時診斷和處理。如扭轉(zhuǎn)超過24小時不復位，就會造成睪丸壞死或術(shù)后萎縮。

睪丸扭轉(zhuǎn)應該如何預防？

日常生活中，不少男子對睪丸扭轉(zhuǎn)麻痹大意，疼痛時一忍再忍，以致延誤了早期治療。個別人因此喪失生育能力，釀成終生不幸。因此，青春期及其前后的男子如突然出現(xiàn)陰囊腫脹、疼痛，尤其是青少年，應考慮到睪丸扭轉(zhuǎn)的可能，要及時去醫(yī)院泌尿外科檢查診治。睪丸扭轉(zhuǎn)的早期，用徒手復位即能獲得良效。但發(fā)病時間一長，只能手術(shù)治療。此外，如果不幸發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)，治療后要請醫(yī)生做精液常規(guī)檢查，以了解病側(cè)睪丸及對側(cè)睪丸的功能，這一點對未婚男青年似乎顯得更重要。

睪丸扭轉(zhuǎn)治療前的注意事項

(一)治療

1.手法復位 診斷一經(jīng)確定，未超過12h，可以立即試行手法復位予以矯正。手法復位可能解除扭轉(zhuǎn)，恢復睪丸血供，以便以后實行選擇性手術(shù)。復位時，先用1%利多卡因5～10ml注射于外環(huán)處精索周圍行阻滯麻醉，5min后實施復位?？捎|及扭轉(zhuǎn)處精索有結(jié)樣改變，反方向復位成功后可立即消失。疼痛亦很快緩解。選擇性的睪丸固定術(shù)可推遲至48h內(nèi)施行。

2.手術(shù)探查及睪丸固定術(shù) 如果手法復位失敗，或懷疑睪丸壞死，或?qū)ΣG丸扭轉(zhuǎn)的診斷不能排除，都應當立即行陰囊探查術(shù)。重要的是要防止為了行特殊檢查而造成不適當?shù)难舆t，因為睪丸壞死與睪丸扭轉(zhuǎn)時間有關(guān)。研究資料證明，病人在出現(xiàn)癥狀4h內(nèi)手術(shù)，可獲得最好的結(jié)果，扭轉(zhuǎn)持續(xù)8h或更多，后期的睪丸萎縮的發(fā)生將明顯增加，而扭轉(zhuǎn)24h后，挽救睪丸已失去意義。

由于在扭轉(zhuǎn)程度和個體反應方面存在明顯差異，對所有擬診為睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，不必顧慮其癥狀輕重，都應盡快手術(shù)治療。手術(shù)探查應當采用陰囊切口，便于直視下觀察睪丸;而不宜經(jīng)腹股溝切口，通過外環(huán)拉扯腫脹的睪丸，這樣會加重損傷。打開鞘膜腔，觀察睪丸扭轉(zhuǎn)的程度，以確定診斷?；剞D(zhuǎn)睪丸，并觀察其能否恢復到正常色澤。如果睪丸活力存在疑問，應當用溫鹽水紗布覆蓋。10余分鐘后觀察睪丸情況，如仍不能恢復，則予切除。如活力恢復，應行睪丸固定術(shù)，采用不可吸收線將其固定于陰囊底部，并確認不會出現(xiàn)再次扭轉(zhuǎn)。因已有報告用可吸收縫線固定后，睪丸扭轉(zhuǎn)容易再次復發(fā)。

對所有睪丸扭轉(zhuǎn)的病人，還應同時行對側(cè)睪丸固定術(shù)。因為幾乎所有這類病人都存在雙側(cè)的睪丸、陰囊解剖學方面的缺陷，以后還有發(fā)生對側(cè)扭轉(zhuǎn)的危險。在患側(cè)手術(shù)時，僅將對側(cè)睪丸縫幾針在中隔上并不恰當。應行標準術(shù)式。用不可吸收線將睪丸的上、中、下3處縫合于肉膜上，這樣睪丸仍有充分的移動度而不至發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

3.睪丸切除術(shù) 什么樣的睪丸應當切除?在過去，多數(shù)外科醫(yī)師感到如果睪丸仍有存活的可能性，就應當保留，而僅切除已明顯壞死的睪丸。近來的資料指出，缺少血供的睪丸可刺激產(chǎn)生抗精子抗體，并可危害健側(cè)睪丸，故有學者建議僅僅保留扭轉(zhuǎn)復位后明顯恢復循環(huán)的睪丸。扭轉(zhuǎn)12h后手術(shù)，受損傷的睪丸多數(shù)后期發(fā)生萎縮，精子計數(shù)下降。我們認為，在目前的情況下，保留扭轉(zhuǎn)超過12h以上的睪丸應慎重，應當下決心切除。如術(shù)中睪丸的存活尚難以確定，可以注射熒光素，在紫外線燈下觀察睪丸。熒光素灌注到睪丸，睪丸多可存活，可給予保留。睪丸壞死切除者可同時或二期置入睪丸假體。

4.新生兒睪丸扭轉(zhuǎn)的處理 在新生兒期，睪丸剛下降到陰囊，引帶沒有完全融合于陰囊壁，因此，睪丸和引帶在新生兒陰囊內(nèi)是可以自由旋轉(zhuǎn)的。在這個年齡組里，整個睪丸、附睪和狹小的鞘膜囊可能一起沿著精索下面的縱軸旋轉(zhuǎn)，形成睪丸鞘膜囊外扭轉(zhuǎn)。而鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)是發(fā)生在青春期后的最常見的表現(xiàn)。臨床上，發(fā)現(xiàn)剛出生的新生兒一側(cè)陰囊增大，可觸及硬塊，透光試驗陽性。沒有明顯觸痛，觸碰腫物時，新生兒并不顯出難受。偶然會出現(xiàn)不安，不愿進食，診斷即可確立。雖然立即手術(shù)探查有一定價值，但多數(shù)睪丸在探查時發(fā)現(xiàn)都已壞疽，存活的機會為零。一般來說除非存在化膿性感染，出生時即發(fā)現(xiàn)的睪丸扭轉(zhuǎn)不一定需要外科探查，因為這種睪丸多已壞死。而如果睪丸扭轉(zhuǎn)是發(fā)生在出生后，及時手術(shù)還有可能挽救它。但是對此仍存有爭議。已有一些小兒泌尿外科醫(yī)師，對出生后48h內(nèi)確診的睪丸扭轉(zhuǎn)立即進行手術(shù)探查，如果睪丸已壞死，即行切除。并同時施行對側(cè)睪丸固定術(shù)。近年的實驗動物研究為睪丸的保留提供了依據(jù)，結(jié)果證明青春期前局部缺血的睪丸并不產(chǎn)生抗精子抗體，并發(fā)現(xiàn)Leydig細胞比芽孢病菌更能對抗缺血的影響。因此有人認為，除非睪丸完全壞死，否則不必切除，以便它在青春期可能提供適當?shù)膬?nèi)分泌功能。

5.青春期睪丸扭轉(zhuǎn)的處理 青春期患者睪丸急性疼痛、腫脹，多是由于扭轉(zhuǎn)引起，由于睪丸引帶已融合在陰囊壁而鞘膜閉合處也比較高，多形成鞘膜囊內(nèi)扭轉(zhuǎn)。陰囊內(nèi)疼痛突然發(fā)生，隨后陰囊很快發(fā)生水腫。診斷一旦做出，應當立即施行陰囊探查術(shù)，同時行對側(cè)睪丸固定術(shù)。如果扭轉(zhuǎn)可以手法復位，睪丸固定術(shù)仍應施行，因為扭轉(zhuǎn)復發(fā)和睪丸壞死可發(fā)生在病人尚未出院前。

6.睪丸附件扭轉(zhuǎn)的處理 最常見的附件扭轉(zhuǎn)是睪丸附件，這多是Müller’s ducts苗勒管的殘余。臨床表現(xiàn)與真正的睪丸扭轉(zhuǎn)沒有什么不同，只是程度稍輕。多發(fā)生于青春前期。發(fā)病初期，也是陰囊內(nèi)疼痛，如果還沒有出現(xiàn)陰囊腫脹，可能在陰囊皮膚上看到特征性的藍點征。有可能觸到扭轉(zhuǎn)的附件，像1個3～5mm柔軟的小腫物在睪丸的上極附近，而睪丸本身沒有觸痛。一旦發(fā)生陰囊水腫，附件的觸診即不可能。偶爾行外環(huán)口處精索阻滯麻醉，能允許行更加準確的檢查。睪丸附件扭轉(zhuǎn)的本身危害并不大，如果診斷確立，可不需要外科手術(shù)治療。但是如果切除扭轉(zhuǎn)的壞死組織，可以消除病人疼痛，手術(shù)仍有價值。

7.復發(fā)性睪丸疼痛的處理 睪丸疼痛復發(fā)的病人應當行雙側(cè)睪丸固定術(shù)。如不處理，很多病人可能發(fā)展為睪丸扭轉(zhuǎn)以致睪丸喪失。1/3的睪丸扭轉(zhuǎn)病人既往曾有經(jīng)常性的睪丸疼痛。

(二)預后

如果病人能在4～8h內(nèi)手術(shù)，并且行對側(cè)睪丸固定術(shù)。睪丸扭轉(zhuǎn)的預后良好。隨著對此病變警惕性的提高和緊急處置意識的增強，睪丸救治率在過去10余年中已有極大地提高。已有報道成功的救治率在81%以上，只是這種成功率是源于術(shù)中部分外科醫(yī)師的主觀判斷。要評估真實的救治率，還需術(shù)后的長期隨訪。

目前的隨訪研究結(jié)果并不令人樂觀。有統(tǒng)計，扭轉(zhuǎn)復位手術(shù)后2年，發(fā)生睪丸萎縮者達2/3，其萎縮的程度與扭轉(zhuǎn)持續(xù)的時間相關(guān)。對80%～94%的單側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)的病人進行生精功能的評估，精液分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其精液量，精子計數(shù)，活力，成活率方面都顯示異常。這表明對側(cè)睪丸也存在功能異常。而在已經(jīng)切除扭轉(zhuǎn)損傷睪丸的病人中，對側(cè)睪丸活組織檢查和精液分析，多數(shù)顯示在正常范圍。這提示保留了缺血損害的睪丸，可能會對健側(cè)睪丸的生精功能造成損害。有作者認為，睪丸扭轉(zhuǎn)時，某種蛋白質(zhì)可能釋放入循環(huán)系統(tǒng)，導致抗睪丸抗體產(chǎn)生，這種抗體可能損害健側(cè)睪丸。這種睪丸的自體免疫理論仍是假說，還需要更加精細的免疫反應試驗來驗證。也有學者認為睪丸功能不良，可能在扭轉(zhuǎn)發(fā)生之前就已存在，而組織學的變化可能顯示的是睪丸原有的異常。

因此，在出現(xiàn)更加有效和更加實用的方法來預防缺血性睪丸自體免疫之前，最好的辦法可能還是切除損害的睪丸。