輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟，多為單側(cè)結(jié)石，多發(fā)生于中年，男性較女性為高，結(jié)石成因及成分與腎結(jié)石相似。結(jié)石常見于以下部位：①腎盂輸尿管連接部;②輸尿管跨越髂血管部位;③女性輸尿管經(jīng)過子宮闊韌帶的基底部，男性輸精管跨越輸尿管處;④輸尿管膀胱壁段包括膀胱開口處。主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻、感染和上皮損傷、癌變等，較大或表面粗糙的結(jié)石，易嵌頓于輸尿管狹窄部位致嚴(yán)重梗阻，腎功能損害，嚴(yán)重的雙側(cè)輸尿管結(jié)石甚至引起腎功能衰竭。

輸尿管結(jié)石是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

輸尿管結(jié)石的病因與腎結(jié)石相同。異質(zhì)成核、取向附生，結(jié)石基質(zhì)和晶體抑制物質(zhì)學(xué)說是結(jié)石形成的基本學(xué)說。

(二)發(fā)病機(jī)制

輸尿管結(jié)石多數(shù)來源于原發(fā)的腎結(jié)石，由于重力以及尿路的蠕動作用而下降進(jìn)入輸尿管。所以輸尿管結(jié)石的成分也與腎結(jié)石相同，以草酸鹽結(jié)石為主，其次為尿酸結(jié)石。原發(fā)性輸尿管結(jié)石少見，多繼發(fā)于一些輸尿管疾患，如輸尿管息肉、腫瘤、囊腫、狹窄、憩室以及巨輸尿管癥等，由于輸尿管中尿液淤滯，在尿液積聚擴(kuò)張部位形成結(jié)石。

輸尿管結(jié)石形成后會對輸尿管產(chǎn)生各種繼發(fā)性損害，損傷程度視結(jié)石的大小、形狀、部位、病史等而定。主要的繼發(fā)病變有尿路梗阻、繼發(fā)感染和上皮損傷等。

1.尿路梗阻 由于輸尿管管腔狹窄，而且還有生理性狹窄，小的結(jié)石很容易在這些狹窄部位停留造成嵌頓。輸尿管結(jié)石很少會造成完全梗阻，由于結(jié)石通常為不規(guī)則的棗核形狀，所以尿液一般可以從結(jié)石周圍通過。依身高的不同，成人輸尿管全長大約22～30cm不等。輸尿管的直徑不一，解剖上有3個生理性狹窄：腎盂輸尿管連接部內(nèi)徑約2mm;輸尿管跨越髂血管處內(nèi)徑約4mm;輸尿管膀胱連接部內(nèi)徑約3～4mm。輸尿管最狹窄的部分是通過膀胱黏膜下通道進(jìn)入膀胱的部分，即輸尿管膀胱壁段。輸尿管可分為腹部和盆腔部，腹部指從腎盂到髂血管處：盆腔部指從髂血管處到膀胱。上述3個狹窄部分是泌尿系結(jié)石在下降過程中，最容易發(fā)生梗阻嵌頓之處。但一般來說，結(jié)石常常停留于輸尿管下段5cm范圍內(nèi)。結(jié)石部分梗阻會引起腎盂和結(jié)石近端的輸尿管擴(kuò)張，如果在短時間內(nèi)得以排出，便不會造成任何損害。如果停留時間過長，在早期擴(kuò)張部分的輸尿管平滑肌代償增生和肥大，輸尿管腔逐漸擴(kuò)張、伸長、扭曲，管壁變薄;后期病變會逐漸累及腎臟，造成腎盂腎盞積水。如果時間過長，同完全梗阻一樣會造成不可逆的腎功能損害。

2.繼發(fā)感染 在結(jié)石部分或者完全梗阻時容易發(fā)生，由于結(jié)石損傷輸尿管黏膜甚至造成潰瘍，降低局部組織對感染的抵抗力，常常在嵌頓的部位發(fā)生輸尿管炎及輸尿管周圍炎。由于輸尿管炎性纖維增生和管壁增厚，使管腔狹窄嚴(yán)重，加之結(jié)石與黏膜的炎性粘連，結(jié)石更加不易排出。后期隨著炎癥的加重和蔓延，還可能產(chǎn)生嚴(yán)重的腎盂腎炎，加速腎臟損害的進(jìn)程。少數(shù)患者由于嚴(yán)重的化膿性感染，結(jié)石可能自行穿透輸尿管壁排出腔外，并且出現(xiàn)尿外滲。

3.上皮損傷 由于結(jié)石的活動和管壁的蠕動，更易對輸尿管黏膜造成直接損傷，發(fā)生黏膜上皮充血、水腫、壞死和脫落，并形成潰瘍及炎性纖維增生，管壁增厚，管腔狹窄。

輸尿管結(jié)石有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一.癥狀

輸尿管結(jié)石和腎結(jié)石的癥狀基本相同。輸尿管中上段結(jié)石引起的輸尿管絞痛的特點(diǎn)是一側(cè)腰痛和鏡下血尿。疼痛多呈絞痛性質(zhì)，可放射到同側(cè)下腹部、睪丸或陰唇。血尿較輕微，大多數(shù)僅有鏡下血尿。但疼痛發(fā)作后血尿加重，約半數(shù)病人出現(xiàn)肉眼血尿。絞痛發(fā)作時可合并有惡心嘔吐、冷汗、面色蒼白、腹脹，呼吸急促等癥狀。輸尿管膀胱壁段結(jié)石可引起尿頻、尿急、尿痛及同側(cè)腎積水和感染。雙側(cè)輸尿管結(jié)石可致無尿。如有腎積水和感染，體檢可能觸及腎臟并可有壓痛，有時沿輸尿管走行部位有壓痛。直腸或陰道指診可能觸及輸尿管下端結(jié)石。

二.診斷

根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、X線檢查，多數(shù)上尿路結(jié)石不難診斷。但不應(yīng)滿足于此，應(yīng)同時了解結(jié)石的部位、大小、數(shù)目及有無梗阻和感染、腎功能受損的情況、結(jié)石成分和形成結(jié)石的原發(fā)病因。了解結(jié)石成分和形成結(jié)石的病因，有利于采取措施預(yù)防結(jié)石的復(fù)發(fā)。

詢問病史中，應(yīng)注意了解有無形成結(jié)石的原發(fā)病因和影響因素。以下幾點(diǎn)內(nèi)容值得強(qiáng)調(diào)。

1.飲食 高蛋白飲食的攝入將增加尿鈣、草酸、尿酸的分泌，降低尿pH值和降低尿枸櫞酸的分泌。長期飲用牛奶可引起高鈣尿癥。大劑量維生素C使用也可引起高草酸尿癥。

2.藥物 使用皮質(zhì)激素、含鉛抗酸制劑、髓襻利尿藥、維生素D可引起高鈣尿癥。白血病患者使用化療藥物可引起尿酸結(jié)石。

3.感染 尿路感染，特別是產(chǎn)脲酶細(xì)菌的感染，可引起感染性結(jié)石。大約30%的草酸鈣結(jié)石病人都有大腸埃希桿菌感染的歷史。

4.活動水平 截癱后長期臥床等制動綜合征，可引起骨質(zhì)脫鈣，容易形成結(jié)石。

5.系統(tǒng)性疾病 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、結(jié)節(jié)病、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒可引起腎結(jié)石。

6.遺傳 遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、胱氨酸尿癥屬遺傳性疾病。家族中有多個成員罹患腎結(jié)石者結(jié)石復(fù)發(fā)的可能性可增加4倍。

7.解剖 泌尿系統(tǒng)的梗阻如先天性腎盂輸尿管交界區(qū)狹窄，蹄鐵腎、髓質(zhì)海綿腎、前列腺增生、尿道狹窄都可產(chǎn)生腎結(jié)石。

8.手術(shù)史 腹部手術(shù)史如腸切除引起的短腸綜合征及術(shù)后腹瀉等，都可引起高鈣尿癥。

輸尿管結(jié)石應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查對上尿路結(jié)石的病因診斷極為重要，通常包括下述幾項：

1.血清檢查 鈣、磷、尿酸、血漿蛋白、血二氧化碳結(jié)合力、鉀、鈉、氯、肌酐等。

2.尿液檢查

(1)尿常規(guī)：蛋白陰性或微量，酸堿度因結(jié)石成分不同而異。鏡檢可見紅細(xì)胞，如合并感染，可見到膿細(xì)胞，有時尿中可見到結(jié)晶和結(jié)晶團(tuán)塊。

(2)尿培養(yǎng)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。

(3)24h尿液分析：測定鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸、鎂、鈉、氯化物、枸櫞酸、肌酐等。

3.結(jié)石成分分析。

4.特殊代謝檢查 如腎小管酸中毒的尿液檢查、甲狀旁腺功能亢進(jìn)的代謝檢查，高鈣尿的實(shí)驗(yàn)室檢查等。

影像學(xué)檢查:

1.泌尿系平片和斷層平片 平片必須包括整個泌尿系統(tǒng)。90%以上的結(jié)石在X線片上顯影，顯影的深淺和結(jié)石的化學(xué)成分、大小和厚度有關(guān)。不同成分的腎結(jié)石按其顯影的強(qiáng)弱程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸和含鈣尿酸鹽。純尿酸結(jié)石不顯影。結(jié)石在平片上的顯影程度受許多因素的影響，如結(jié)石小、腸氣多、肥胖患者，顯影常不滿意。

斷層X線片能在不同層次照出更清晰的平片，對較小的結(jié)石也能顯示。平片上顯示的不透X線的陰影應(yīng)與腹腔淋巴結(jié)鈣化、靜脈石、骨島、腎結(jié)核和腎腫瘤的鈣化相鑒別。

2.排泄性尿路造影 可顯示結(jié)石所致之腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的局部因素。陰性結(jié)石在顯影的腎盂內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損，類似占位性改變。腎功能較差，顯影欠佳時，可應(yīng)用大劑量排泄性尿路造影。

3.B型超聲檢查 結(jié)石表現(xiàn)為特殊聲影。能發(fā)現(xiàn)平片上不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石?？闪私饨Y(jié)石梗阻對腎臟結(jié)構(gòu)的影響。

4.膀胱鏡檢查和逆行腎盂造影 膀胱鏡檢查不作為常規(guī)檢查。它適用于排泄性尿路造影仍診斷不明的情況，如靜脈腎盂造影(intravenous pyelography， IVP)，腎不顯影或顯影差，考慮陰性結(jié)石可能，排除結(jié)石下方輸尿管的梗阻和狹窄。

5.CT 對X光線不顯影的尿酸結(jié)石，CT可以確診。

6.輸尿管腎鏡檢查 KUB未顯示結(jié)石而IVP顯示有充盈缺損，不能確診，作此檢查能明確診斷。

輸尿管結(jié)石容易與哪些疾病混淆？

絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石診斷容易，臨床上的誤診往往與檢查不正確、不及時或經(jīng)驗(yàn)不足因素等有關(guān)。急腹癥患者如膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎、潰瘍病、胰腺炎、腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕等所引起的疼痛易與輸尿管結(jié)石發(fā)作時的疼痛相混淆，但膽道疾病疼痛多在上腹部并向背部放射，而輸尿管結(jié)石疼痛則在脊肋角、向輸尿管徑路放射。膽道疾病發(fā)作時右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、墨菲征(Murphys sign)、白細(xì)胞略升高。急性闌尾炎疼痛和體格檢查陽性征局限于右下腹，并可伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹瀉等全身癥狀，尿常規(guī)多正常，亦可出現(xiàn)紅細(xì)胞。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)和宮外孕一般尿檢正常，病變局限于下腹部。必要時可行妊娠尿試驗(yàn)和盆腔穿刺檢查以確定有無出血以助鑒別診斷。

腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化所在部位陰影于不同時間攝片變動很大，輸尿管結(jié)石陰影的位置相對比較固定。側(cè)位片腹腔內(nèi)淋巴結(jié)鈣化和膽石癥陰影位于椎體前方，而輸尿管結(jié)石位于椎體前沿后方。

輸尿管結(jié)石可以并發(fā)哪些疾??？

輸尿管結(jié)石常見并發(fā)癥是梗阻和感染，前者可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊;后者則表現(xiàn)為尿路感染癥狀。

輸尿管結(jié)石應(yīng)該如何預(yù)防？

輸尿管結(jié)石(結(jié)石)預(yù)防

飲食保健

①每日進(jìn)水量2000-3000毫升，炎熱夏季增加到4000-5000毫升，大汗后還得增加，至少保持每日有2000毫升以上排尿量。

②可采用磁化水飲用，該水容易瓦解結(jié)石。

③多吃含有維生素A的食品，例如豬肝、雞蛋，以及新鮮白菜與水果。

④少吃含鈣豐富食物例如海帶、黑木耳、豆類、莧菜、牛奶、芹菜、紫菜、海鰻、咸蘿卜、南瓜子、干紅棗等。

⑤少吃含草酸豐富食物，例如菠菜、芹菜、可可、咖啡、甜菜、草霉、橘子、白薯、紅茶等。

⑥少吃容易引起尿酸鹽、胱氨酸、黃嘌吟增多的食物，例如動物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、豆角、花生等。

輸尿管結(jié)石治療前的注意事項

(一)治療

1.非手術(shù)治療

(1)一般治療：大量飲水，2000ml/d，不能飲水或有嘔吐者宜靜脈輸液，同時配合止痛解痙藥物或其他治療如針灸和中藥治療，幫助結(jié)石排出。

(2)排石治療：根據(jù)輸尿管結(jié)石的大小、部位，有無尿路感染和尿路解剖學(xué)上的特點(diǎn)選擇療法。位于輸尿管下段、直徑<0.4cm的結(jié)石即使無特殊治療有90%以上能自行排出，4.0～5.9mm大小的結(jié)石有50%以上可自行排出，>6mm僅20%可排出。治療6個月以上時，結(jié)石未能排出，應(yīng)注意檢查腎功能，了解尿路有無感染，有無形成梗阻等，以便決定繼續(xù)觀察或采取積極的外科治療。

(3)ESWL：隨著ESWL臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和碎石機(jī)的改進(jìn)，輸尿管結(jié)石ESWL適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。結(jié)石遠(yuǎn)段輸尿管無梗阻，不影響碎石后排石均為ESWL治療的適應(yīng)證。

(4)輸尿管鏡治療：一般來說，輸尿管結(jié)石不論在輸尿管的任何部位都可以采用輸尿管鏡取石手術(shù)。但目前認(rèn)為以治療中下段結(jié)石為佳，在輸尿管鏡下超聲碎石、液電碎石、激光碎石、氣壓彈道碎石及電子動能碎石。前兩種方法因?qū)M織損傷大已基本放棄。

2.手術(shù)治療 結(jié)石確診已久，經(jīng)試用各種非手術(shù)方法無效者宜及早考慮手術(shù)，尤其結(jié)石以上明顯有積水者應(yīng)優(yōu)先考慮。可行輸尿管切開取石術(shù)。輸尿管切開取石術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)小，可將結(jié)石完整取出，甚至1次手術(shù)同時取出雙側(cè)的輸尿管結(jié)石。根據(jù)輸尿管結(jié)石的部位，采取不同的手術(shù)徑路，術(shù)中注意固定結(jié)石以免滑脫。在結(jié)石上緣切開輸尿管，取石后用輸尿管導(dǎo)管上、下探查其通暢度，放置雙J管(Double-J管)，然后縫合輸尿管。術(shù)前須再攝泌尿系平片，以便確定結(jié)石部位和選擇最佳手術(shù)切口。

手術(shù)的適應(yīng)證為：輸尿管鏡術(shù)時穿破輸尿管或造成輸尿管狹窄;輸尿管憩室并發(fā)結(jié)石;結(jié)石直徑>1.0cm或結(jié)石表面粗糙呈多角形者;結(jié)石嵌頓過久，輸尿管發(fā)生嚴(yán)重梗阻及上尿路感染;非手術(shù)治療無效。

(二)預(yù)后

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