視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment)是視網(wǎng)膜神經上皮層與色素上皮層之間的分離。原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離為臨床常見病，患者男性多于女性約為3∶2，多數(shù)為30歲以上成年人，10歲以下的兒童少見，左右眼之間差異，雙眼發(fā)病率約為患者總數(shù)的15%。好發(fā)于近視眼。特別是高度近視。

視網(wǎng)膜脫落是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

與視網(wǎng)膜本身狀況、玻璃體情況及眼球本身甚至遺傳因素都有關系。

(二)發(fā)病機制

1.視網(wǎng)膜變性與裂孔形成 由于視網(wǎng)膜構造復雜，血供獨特，易于因種種原因引起變性。周邊部與黃斑部為變性好好部位。視網(wǎng)膜變性是視網(wǎng)膜裂孔形成的基礎。在裂孔發(fā)生之前，常見下列改變

(1)格子樣變性：格子樣變性與視網(wǎng)膜脫離關系最為密切。由此產生裂孔者占裂孔性脫離眼的40%。在正常眼球中亦可見到，約為7%。格子樣變性發(fā)病無種族及性別差異，侵犯雙眼，其形成和位置常有對稱性。多見于顳側或顳上象限的赤道部與鋸齒緣間，呈梭形和條狀、邊緣清晰的島嶼樣病灶，長軸與鋸齒緣平行，病灶面積差異很大，長右從1DD到1/2圓周以上，寬從0.5DD到2DD不等。病灶視網(wǎng)膜變薄。有許多白色線條，交錯排列成網(wǎng)格門面。這種線條與病灶外的視網(wǎng)膜血管相連，實際上就是閉塞或帶有管狀白鞘的末梢血管。病灶內有時還可見到白色素團塊分布，稱為色素性格子樣變性，色素來源于視網(wǎng)膜色素上皮層。

(2)囊樣變性：好發(fā)于黃斑部及顳下側鋸齒緣附近，邊緣清楚，圓形或類圓形，暗紅色。小腔隙可融合成大囊腔，故大小差異很大。發(fā)生于眼底周邊部的網(wǎng)狀囊樣變性，成為簇狀而略顯高起的小紅點，附近玻璃體有纖維狀或顆粒狀混濁。黃斑部囊樣變性初起時呈蜂窩狀小囊腔，無赤光檢查時特別明顯。周邊部或黃斑部的小囊腔逐漸相互融合成大囊腔。前壁常因玻璃體牽引而破裂，但只有在前后壁的有破裂時才成為真性裂孔而引起視網(wǎng)膜脫離。

囊樣變性是由多種原因(如老年性改變、炎癥、外傷、高度近視等)影響了視網(wǎng)膜營養(yǎng)代謝，引起其神經成分分解，從而在其內叢狀層或內、外核層中形成腔隙的一種改變。腔隙內充滿含有粘多糖成分的液體。

(3)霜樣變性：大多發(fā)生于赤道部和鋸齒緣附近，視網(wǎng)膜表面可見到一些由細小白色或略帶黃色發(fā)亮顆粒覆蓋的區(qū)域。厚薄不勻，如同視網(wǎng)膜上覆蓋了一片霜。此種變性可單獨出現(xiàn)。也可和格子樣變性、囊樣變性同時存在。霜樣變性靠近赤道部并融合成帶狀者，亦稱蝸牛跡樣變性。

(4)鋪路石樣變性：一般見于40歲以上的近視眼患者。雙眼多見。好發(fā)于下方周邊部眼底，表現(xiàn)為具有色素性邊緣的淡黃色圓形或類圓形、境界清楚的多發(fā)性萎縮病灶，大大小小的病灶列成一片。呈鋪路石樣。病灶中央部脈絡膜毛細血管網(wǎng)萎縮，露出脈絡膜大血管甚或蒼白色鞏膜。變性區(qū)如受到玻璃體牽引起則導致視網(wǎng)膜裂孔形成。

(5)視網(wǎng)膜加壓發(fā)白和不加壓發(fā)白：將鞏膜壓陷后眼底的隆起部，變?yōu)椴煌该鞯幕野咨?，稱為加壓發(fā)白。病變進一步加重時，即使不加壓也呈灰白色，稱為不加壓發(fā)白，其后緣有時形成一清晰的嵴。多見于上方眼底周邊部，被認為是玻璃體牽引的一個指征。如玻璃體后脫離擴展，此后緣可被撕開而形成裂孔。

(6)干性視網(wǎng)膜縱向皺襞：皺襞自鋸齒狀緣的齒緣間向赤道部方向伸展。是過度生長視網(wǎng)膜組織的折疊。一般無需治療，但亦有在皺襞后端客觀上玻璃體牽拉而發(fā)生裂孔之可能。

2.玻璃體變性 為引起視網(wǎng)膜脫離的又一關鍵因素。正常情況下，玻璃體為一透明膠狀結構，充填于眼球內后部4/5的空腔內，對視網(wǎng)膜神經上皮層貼著于色素上皮層有支撐作用。除在睫狀體扁平部到鋸齒緣以及在視盤周圍和視網(wǎng)膜有粘連外，其他部位僅和視網(wǎng)膜內界膜緊緊相附，但并無粘連。

視網(wǎng)膜脫離發(fā)生前，常見的玻璃體變性改變有：互有聯(lián)系的玻璃體脫離、液化、混濁、膜形成、濃縮等。

(1)玻璃體脫離(detachment of vitreous body)：玻璃體脫離是指玻璃體臨界面與其緊密接觸的的組織之間出現(xiàn)空隙。多見于高度近視眼及老年患者，玻璃體各個部位的外界面均可發(fā)生脫離，以玻璃體后脫離、上脫離為常見，與視網(wǎng)膜脫離的關系亦比較密切。

玻璃體脫離的原因主要是玻璃體中透明質酸解聚脫水，在玻璃體內形成一個或多個小液化腔，并相互融合形成較大的腔隙。如腔隙中的液體突破玻璃體外界面進入視網(wǎng)膜前使玻璃體和視網(wǎng)膜內界膜間發(fā)生分離。如果脫離處與視網(wǎng)膜有某種病理性粘連，可因牽引而發(fā)生視網(wǎng)膜裂孔。

(2)玻璃體液化(fluidity of vitreous body)：玻璃體液體是玻璃體由凝膠狀態(tài)變?yōu)槿芙鉅顟B(tài)，是玻璃體新代謝障礙所引起的膠體平衡破壞。亦以高度近視及老年患者為常見。液化一般從玻璃體中央開始，出現(xiàn)一光學空間，逐漸擴大，也可以多個較小液化腔融合成一較大的液化腔。液化腔內有半透明灰白色絲束樣或絮狀物飄浮晃動。

(4)玻璃體混濁和濃縮(vitreous opacities and concentration)：玻璃體混濁原因很多，但與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離有關者，均由玻璃體支架結構破壞所致，因此常與玻璃體脫離、液化同時存在?；鞚岬睦w維條束，有導致視網(wǎng)膜裂孔的可能。

所謂玻璃體濃縮，也是一種玻璃體混濁，是在玻璃體高度液體時，支架結構脫水變性而形成的不透明體，故可稱為萎縮性濃縮(atrophic concentration)。與前列玻璃體脫離時外界面的膜樣混濁、玻璃體液化腔內的絲束樣或絮樣混濁等相比，性質上并無多大差異，僅是和度上更加嚴重，對引起視網(wǎng)膜脫離的危險性亦更加強烈而已。

(4)玻璃體膜形成：也稱視網(wǎng)膜周圍廣泛性增殖膜(massive perietinal proliferative membrane)共形成機理十分復雜，目前尚未完全清楚。可能有神經膠質細胞、游離色素上皮細胞及其轉化成的巨噬細胞、成纖維細胞等參與。增殖膜沿視網(wǎng)膜前、后界面或玻璃體外界面生長，收縮后可以牽拉視網(wǎng)膜發(fā)生皺縮，形成一些固定的粘連性皺襞或星形皺襞。甚至使整個后部視網(wǎng)膜皺縮在一起形成一個閉合的漏斗狀。

此種增殖膜見于視網(wǎng)膜脫離前，脫離中及陳舊性脫離的患者。發(fā)生于脫離前者，也是引起視網(wǎng)膜脫離的一個重要原因。

綜上所述，所謂原發(fā)性脫離僅是一個習慣用語，實際上都是繼發(fā)于視網(wǎng)膜與玻璃體的變性。視網(wǎng)膜裂孔與玻璃體液化、脫離和對視網(wǎng)膜的病理性粘連，是引起原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的兩個必備條件，缺一不可。例如臨床上發(fā)現(xiàn)有些病例已有明確的視網(wǎng)膜裂孔，只要玻璃體健康，就不會發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。同樣，僅有玻璃體變性改變而視網(wǎng)膜無裂孔時，也不會發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，例如有人觀察45～60歲人65%有玻璃體后脫離，其中僅有少數(shù)發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離。這也說明，視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜變性和玻璃體變性互相影響，共同作用的結果。視網(wǎng)膜裂孔往往是各種各樣表現(xiàn)的變性基礎上受到玻璃體病理性粘連牽引而形成。玻璃體液化、脫離一方面減弱了對視網(wǎng)膜神經上皮層貼附于色素上皮層的支撐力，另一方面液化了的玻璃體自裂孔灌注于神經上皮層下。

此外，有人見到視網(wǎng)膜裂孔多發(fā)生于眼底上下斜肌附著點的相應處，因此推測裂孔與此等肌肉運動的牽引有關。也有人發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者回憶有眼底部輕微外傷史而認為脫離與外傷有關。事實上，除嚴重眼球鈍傷等少數(shù)特殊情況外，斜肌牽引和外傷僅可認為視網(wǎng)膜脫離的誘因。

3.危險因素

(1)與近視眼的關系：視網(wǎng)膜脫離多發(fā)生于近視眼患者。在較大樣本孔源性視網(wǎng)膜脫離病例中，近視屈光度在-6.00D以上的病人很多。近視眼中孔源性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病年齡較正視眼者輕。近視眼的病變主要在眼球的后節(jié)，自赤道起始，眼球后節(jié)漸漸擴張，脈絡膜的毛細血管層萎縮變薄甚至消失，視網(wǎng)膜也繼發(fā)變性、萎縮，同時玻璃體也出現(xiàn)液化。具有這些致病因素便容易發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。

(2)眼外肌運動的影響：4條直肌的止端位于鋸齒緣前，其運動對視網(wǎng)膜的影響不大。而斜肌止于眼球的后部，上斜肌牽拉眼球下轉，再加玻璃體的重力作用，可能與顳上象限視網(wǎng)膜容易產生裂孔有一定關系。黃斑部易發(fā)生囊樣變性，可以繼發(fā)成裂孔，有人認為也與下斜肌運動時的牽拉有關。有人觀察了286例視網(wǎng)膜脫離手術時裂孔的分布情況，發(fā)現(xiàn)68.4%的裂孔在視網(wǎng)膜的顳側，其中47.49%與上、下斜肌止端的位置相對應，即裂孔在顳上象限，右眼多集中于10～11點鐘，左眼1～2點鐘方位，角膜緣后13～15mm處。此外還常在11～1點鐘方位，角膜緣后16～22mm處出現(xiàn)大馬蹄形裂孔。顳下象限的裂孔比較集中在右眼8～9點鐘和左眼的3～4點鐘，角膜緣后16.46～26mm處，呈前后水平走行。

(3)與眼外傷的關系：眼球受鈍挫傷后發(fā)生鋸齒緣斷離，可發(fā)展成視網(wǎng)膜脫離。青少年眼外傷在視網(wǎng)膜脫離中的患病率較高，占18.71%～20%。動物實驗證實，在眼球挫傷的瞬間，眼球變形可引起視網(wǎng)膜遠周邊部發(fā)生撕裂。此外，重度外傷可直接在赤道部產生視網(wǎng)膜裂孔。外傷引起的后極部毛細血管循環(huán)淤滯、視網(wǎng)膜振蕩與玻璃體牽引，可發(fā)生黃斑裂孔或由黃斑囊樣變性進而發(fā)展成孔。除這些與外傷有明確關系的視網(wǎng)膜脫離外，其他大多數(shù)病例，多半是視網(wǎng)膜和玻璃體已有變性或粘連，具備了視網(wǎng)膜脫離的內在因素，外傷僅作為誘因誘發(fā)了視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生。

(4)與遺傳的關系：有些視網(wǎng)膜脫離的病例發(fā)生于同一家族中，說明此病可能有遺傳因素，可能存在隱性遺傳或不規(guī)則顯性遺傳。多數(shù)病理性近視眼具有較肯定的遺傳性，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的也較多。此外，雙眼視網(wǎng)膜脫離的患者，兩側眼底的病變多半對稱，這也表明某些視網(wǎng)膜脫離可能與先天性生長發(fā)育因素有較密切的關系。

視網(wǎng)膜脫落有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 多數(shù)病例突然發(fā)病，有視力下降或眼前黑影遮擋，不少病例曾有飛蚊和閃光感等前驅癥狀。

視網(wǎng)膜脫離是神經上皮層的脫離，因營養(yǎng)供應問題視細胞首先損害，視細胞損害，首先影響藍色覺。正常眼的藍色視野大于紅色視野，在視網(wǎng)膜脫離眼用白、藍、紅三種視標檢查視野，脫離相應區(qū)不僅有形視野缺損，還以發(fā)現(xiàn)藍色、紅色視野交叉。

(1)飛蚊：見于多種原因引起的玻璃體混濁。當飛蚊癥突然加重時，應注意是否為視網(wǎng)膜脫離的前驅癥狀?；颊咴V眼前有黑影飄動，黑影呈煙霧狀或點、片狀，形態(tài)常變換，很似小蟲飛舞。飛蚊為玻璃體后脫離的體征，它可能是圍繞視盤的神經膠質組織，在玻璃體后脫離時被撕下懸浮于玻璃體后皮質上而產生，也可能后脫離時撕破了視網(wǎng)膜血管，或撕破了與玻璃體有生理或病理粘連的視網(wǎng)膜組織，發(fā)生出血所致。近視眼患者突然出現(xiàn)這種飛蚊癥狀時，應擴大瞳孔，用間接檢眼鏡或三面鏡仔細檢查眼底尤其周邊部，以期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔或早期的視網(wǎng)膜脫離。

(2)閃光感：玻璃體發(fā)生后脫離，在玻璃體與視網(wǎng)膜粘連處，可牽拉激惹視網(wǎng)膜，產生閃光感;或脫離的玻璃體在眼球運動時，擊拍視網(wǎng)膜而引起。這一癥狀，可能隨著玻璃體完全從視網(wǎng)膜脫離后會消失。閃光感也可能是視網(wǎng)膜脫離的先兆，應與飛蚊癥一樣給予足夠的重視。是視網(wǎng)膜脫離最重要的癥狀，可為脫離的先兆，玻璃體變性與視網(wǎng)膜有病理性粘連者，在眼球轉動玻璃體牽引激惹視細胞而產生閃光感。如閃光感持續(xù)存在并固定于視野中的某一部位時，應警惕視網(wǎng)膜脫離于近期內發(fā)生。閃光感也可出現(xiàn)于已有視網(wǎng)膜脫離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進入神經上皮層下刺激視網(wǎng)膜細胞所引起。

(3)視力障礙：不少視網(wǎng)膜脫離可以無任何先兆，視力下降是首發(fā)癥狀。視力改變因脫離的部位及范圍而不同，后極部視網(wǎng)膜脫離有突然發(fā)生的視力顯著下降。黃斑部的淺脫離除視力減退外，還有視物變形及小視癥。周邊部視網(wǎng)膜脫離時可以無自覺癥狀，只在脫離范圍逐漸擴展，波及后極部時始覺視力障礙。

(4)視野改變：與視網(wǎng)膜脫離范圍相對應的部位有視野缺損。視網(wǎng)膜脫離后有的患者覺察到黑影自某一方向如幕布狀逐漸擴展。顳側視網(wǎng)膜開始脫離的病例比較常見，它引起的鼻側視野缺損區(qū)恰好在雙眼視野范圍內，有時不易察覺，常在遮蓋一眼時始被發(fā)現(xiàn)。又如下方視網(wǎng)膜脫離時，上方視野出現(xiàn)缺損，但一般人向上看的機會較少，還因上方視野被上眼瞼遮蓋，故上方視野缺損也可被忽略。

(5)中心視力損害：因視網(wǎng)膜脫離的部位及范圍而異。后極部脫離時視力突然顯著下降，周邊部脫離初時對中心視力無影響或影響甚小。只有脫離范圍擴展到后極部時，才出現(xiàn)中心視力障礙。

(6)變視癥：發(fā)生于或周邊部脫離波及后極部而發(fā)生淺脫離時，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等癥狀。

2.體征 孔源性視網(wǎng)膜脫離，眼前節(jié)檢查一般正常。少數(shù)伴脈絡膜脫離病例或脫離日久者，房水可有閃光或有虹膜后粘連。玻璃體有液化或變性，可見玻璃體的后脫離和(或)上方的脫離。玻璃體內較粗的色素顆粒則是孔源性視網(wǎng)膜脫離的特征。

(1)眼底表現(xiàn)：少數(shù)視網(wǎng)膜脫離因伴有玻璃體積血或混濁較重致眼底不能查清，但多數(shù)可看清眼底。脫離淺且視網(wǎng)膜下液較清晰者，透過視網(wǎng)膜可見脈絡膜的黃紅或淡紅色調，但不能見到脈絡膜的正常結構。新發(fā)生的球形脫離，視網(wǎng)膜為灰白色或暗灰色;稍久后，出現(xiàn)波浪狀起伏，且可隨眼球的轉動而略現(xiàn)飄動。視網(wǎng)膜上血管管壁的中心反光在脫離區(qū)消失，血柱呈暗紅色迂曲起伏爬行于脫離的視網(wǎng)膜上。脫離區(qū)內?？砂l(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜圓孔或撕裂孔。多數(shù)為1個孔(51.9%～80.2%)，如有多數(shù)孔，可集中于1個象限也可分散分布。周邊部小孔在檢查中不易發(fā)現(xiàn)，小孔或不規(guī)則形裂孔常位于視網(wǎng)膜血管附近，須注意與出血相區(qū)別。

脫離時間較長的視網(wǎng)膜進一步發(fā)生退行變性和視網(wǎng)膜周圍增殖，視網(wǎng)膜透明度明顯減低，呈灰色，且常呈皺褶樣或疊巒狀外觀，視網(wǎng)膜上裂孔可被遮蓋而不見。早期脫離的視網(wǎng)膜下液來自玻璃體，很清晰。脫離久后，脈絡膜發(fā)生滲出性反應，視網(wǎng)膜下液含較多纖維蛋白，色變黃且較黏稠。有的病例在脫離的視網(wǎng)膜后有散在的白色或黃白色小點狀沉著物，手術后隨視網(wǎng)膜復位可以完全消失。

玻璃體的增殖與視網(wǎng)膜表面的增殖程度可不一致，有的長期脫離的視網(wǎng)膜，視網(wǎng)膜已極菲薄呈萎縮狀態(tài)，但視網(wǎng)膜前增殖并不顯著而僅有視網(wǎng)膜下的增殖條索。增殖重者，玻璃體與視網(wǎng)膜牢固粘連，形成固定皺褶，常呈星芒狀，且多見于后極部。嚴重的增殖可使視網(wǎng)膜全部脫離，僅在視盤及鋸齒緣部附著，呈漏斗狀。更甚者視盤亦被視網(wǎng)膜及增殖組織遮蓋，成為閉鎖的漏斗。

視網(wǎng)膜脫離自行復位者極少，絕大多數(shù)需通過手術治療。自行復位后，在脫離區(qū)及其邊緣的視網(wǎng)膜下可見不規(guī)則的白色線條，視網(wǎng)膜的血管跨越其上。病變區(qū)內也常有脫色素斑或色素沉著，其色調不同于未脫離區(qū)。

(2)視網(wǎng)膜裂孔：封閉視網(wǎng)膜裂孔是治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的關鍵，因此，檢查發(fā)現(xiàn)裂孔顯得十分重要。但裂孔因形狀、大小、位置，以及受眼的屈光間質狀態(tài)和視網(wǎng)膜脫離的形狀等影響，有時很難查見。近20余年來，采用雙目間接檢眼鏡結合鞏膜壓迫法及裂隙燈三面鏡檢查，視網(wǎng)膜裂孔的發(fā)現(xiàn)率可達90%以上。每個病例視網(wǎng)膜裂孔的數(shù)目、大小、形態(tài)、分布各不一致。裂孔可小于0.1mm，也可大于10PD，或為全周鋸齒緣斷離。找尋視網(wǎng)膜裂孔除了必要的儀器設備，還須認識和掌握視網(wǎng)膜裂孔發(fā)生的規(guī)律。

查到視網(wǎng)膜裂孔不僅為診斷原發(fā)性脫離的根據(jù)，也是手術能否成功的鍵。因此如何能準確無遺漏地發(fā)現(xiàn)所有裂孔，十分重要。大約有80%的裂孔發(fā)生眼底周邊部。其中顳上側最多，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。

患者在主訴有時亦能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗點及閃光幻覺最先的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。

脫離區(qū)的小裂孔，應與視網(wǎng)膜脫離面的出血點注意區(qū)別。在用裂隙燈檢查得到的范圍內兩者易于分離。周邊部則比較困難，甚至相當困難，必須在一段時間內反復觀察才能鑒別。

①視網(wǎng)膜裂孔的形態(tài)大致分為3種：

A.圓形裂孔：即萎縮孔。以視網(wǎng)膜退行變性萎縮形成的圓形或卵圓形裂孔為最多，狀如打孔機制作的鑿孔，邊緣清楚銳利。1個或多個成堆，多見于視網(wǎng)膜格子樣變性區(qū)內。高度近視、外傷性黃斑孔或由黃斑囊樣變性形成的孔，大都是單一的圓形孔，孔緣銳利，底部可見脈絡膜紅色背景。有時裂孔邊緣有連于玻璃體的孔蓋，或整個孔蓋被玻璃體牽拉而撕脫?？咨w的大小及形狀與裂孔同。對黃斑裂孔還應區(qū)分其為板層孔或全層孔，通過OCT檢查可確診。

B.馬蹄形裂孔牽拉孔：這種裂孔形似馬蹄，或呈半月狀及箭頭形。裂孔的凸緣經常指向眼底后極部，凹緣朝向眼底周邊即玻璃體基底部。產生的機制是玻璃體與視網(wǎng)膜存在局部的粘連，如正常眼的鋸齒緣后方或格子樣變性的邊緣，當玻璃體發(fā)生后脫離時，將粘連處的視網(wǎng)膜撕裂成孔，孔蓋經常還黏著于玻璃體上。多數(shù)為單發(fā)孔，一般較大，多位于視網(wǎng)膜的上半部。少數(shù)在撕裂時傷及視網(wǎng)膜血管，則合并玻璃體積血。

C.鋸齒緣斷離：常發(fā)生于正視眼受嚴重的鈍挫傷之后，重擊的瞬間眼球變形，致視網(wǎng)膜在鋸齒緣附著處發(fā)生撕脫。多見鼻上方，往往伴有眼球的其他外傷損害。少數(shù)病例可合并睫狀體無色素上皮脫離。檢查時鼻上方可見暗紅色的鋸齒緣斷離，被撕脫的玻璃體基底部如飄帶樣懸浮于玻璃體中。在視網(wǎng)膜周邊變性基礎上發(fā)生的鋸齒緣斷離也好發(fā)于年輕男性。顳下象限多見，常累及雙眼且對稱。數(shù)量自1個到多個，大小不一，從1個鋸齒斷離至全周斷離?？呻p眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，或一眼視網(wǎng)膜脫離，另一眼僅有鋸齒緣斷離。

②視網(wǎng)膜裂孔的分布：絕大多數(shù)裂孔分布在視網(wǎng)膜周邊，赤道部、鋸齒緣附近或二者之間。顳側裂孔多，約占70%，其中尤以顳上象限最多，次為顳下。鼻側者較少，鼻下最少。黃斑孔我國占5.4%～8.4%，較國外文獻報道高。

如顳上象限有球形視網(wǎng)膜脫離，裂孔往往在顳上。以后因受重力影響，視網(wǎng)膜脫離迅速波及黃斑并向顳下發(fā)展。鼻上方裂孔引起的鼻上象限視網(wǎng)膜脫離也漸向下擴展，但較少影響到黃斑區(qū)。眼底上方的小裂孔常產生較淺的視網(wǎng)膜脫離，經一段時期后，上方脫離自行平伏，視網(wǎng)膜下液積留于下方。因此，對下方視網(wǎng)膜脫離的患眼也要仔細檢查上方的視網(wǎng)膜。位于顳下象限或鼻下象限的視網(wǎng)膜脫離，裂孔常在脫離的最高處。由顳側裂孔引起的視網(wǎng)膜脫離一般顳側要比鼻側脫離廣泛，同樣由鼻側裂孔所致者，視網(wǎng)膜脫離也是鼻側較顳側更廣。

后極視網(wǎng)膜脫離和(或)下方視網(wǎng)膜脫離要注意觀察有無黃斑裂孔或下方周邊部的小裂孔，注意在玻璃體與視網(wǎng)膜粘連處及視網(wǎng)膜的變性區(qū)內細心尋找裂孔。

(3)眼壓：視網(wǎng)膜脫離早期眼壓可正常，以后漸下降。視網(wǎng)膜裂孔的大小和數(shù)量與眼壓下降程度無關。但脫離范圍愈大，低眼壓的發(fā)生率愈高，視網(wǎng)膜完全脫離的其眼壓明顯低于部分脫離者。葡萄膜炎癥反應強烈的，眼壓更低。作外加壓術或合并鞏膜環(huán)扎的眼中可以發(fā)生急性閉角性青光眼，可能是硅膠塊壓迫了渦靜脈，眼內液回流受阻，導致脈絡膜脫離與睫狀體水腫，致房角關閉。此外，也要注意可能有少數(shù)與視網(wǎng)膜脫離并發(fā)的開角型青光眼，以及偶因青光眼患者滴用強烈縮瞳劑所致的視網(wǎng)膜脫離。另有少數(shù)未治或手術失敗的視網(wǎng)膜脫離病例，因長期葡萄膜炎致瞳孔閉鎖、房角粘連而繼發(fā)眼壓增高。

早期脫離面積不大者，眼壓正常或偏低，隨脫離范圍擴大而下降，超過一個象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計測到。眼壓之所以下降，可能與視網(wǎng)膜脫離眼的流體動力學有關。眼球后部存在著經后房、玻璃體、視網(wǎng)膜裂也至神經上皮層下間隙、經色素上皮轉運、再由脈絡膜血管系統(tǒng)排出眼外的房水的錯向流動。

3、裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見 眼球前節(jié)一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎癥反應，房水Tyndall現(xiàn)象弱陽性，角膜后有棕色點狀沉著物。

玻璃體混濁和液化，在原發(fā)性脫離眼必然存在。此種改變在裂隙類顯微鏡光切面下更為清楚。液化腔呈無結構的光學空間。液體腔與腔之間，有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁。有時液體腔內及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點。液化腔逐漸擴大并相互融合，液化的玻璃體穿過外界面進入視網(wǎng)膜前與玻璃體外界面之間，成為玻璃體脫離。因位置不同有前、上、側、后脫離數(shù)種。其中上脫離、后脫離與視網(wǎng)膜脫離的關系最為密切。玻璃體脫離時，常有玻璃體與視網(wǎng)膜面不等程度病理性粘連，稱為不完全脫離，粘連處往往因牽引而導致視網(wǎng)膜裂孔。裂隙燈光切面檢查，玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁。后脫離時，在脫離的玻璃體后界面，可見一灰白色環(huán)形玻璃體后界面裂孔。此環(huán)形混濁為玻璃體與視盤周緣粘連處撕裂脫離而成。歷時較久呈半月形或不規(guī)則形，亦可聚縮成一個不透明團塊。

上述玻璃體的各種病變在直像鏡下亦能見到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。

直接檢眼鏡下，視網(wǎng)膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉動而波狀飄動。新鮮的脫離神經上皮層及其下積液透明，可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤，但看不清脈絡膜紋理。爬行起伏于脫離面的視網(wǎng)膜血管成遮光體，呈暗紅色線條，不易分清動靜脈，有時還能見到與視網(wǎng)膜血管一致的血管投影。脫離時間較長，神經上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動靜脈可以辨別。更長期的陳舊性脫離，神經上皮層下積液，亦因脈絡膜滲出反應，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經上皮層后面有黃白色點狀沉著物。

裂孔往往見于視網(wǎng)膜脫離處，1～數(shù)個。眼底顳上側是裂孔的好發(fā)部位，但因重因關系，積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見脫離。

相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉動眼位后可檢查到70o以內眼底。因此在70o以外的周邊部裂孔不易發(fā)現(xiàn)，需用雙眼間接檢眼鏡檢查，必要時還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網(wǎng)膜與玻璃體基底部的一些變性改變。

4、視網(wǎng)膜裂孔 從理論上說，原發(fā)性脫離應100%見到裂孔，但臨床上由于種種原因，迄今，雖然檢查方法有了很大進步，發(fā)現(xiàn)率亦僅為90%左右。

位于眼底70o范圍以內的裂孔比70o以外周邊部的裂孔易于發(fā)現(xiàn);大裂也比小裂孔易于發(fā)現(xiàn)。小裂孔常在視網(wǎng)膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反復多次仔細觀察才能鑒別。

圓形裂孔較多見，位于黃斑部者稱黃斑部裂孔已于前文介紹。亦可位于周邊眼底，單個或多個簇狀聚合，也可為散在性。邊緣銳利，由囊樣變性引起者，裂孔前不能見到與其大小相應的膜樣蓋瓣。上玻璃體粘連牽引起者，可以見到蓋瓣(撕脫的神經上皮層)。

馬蹄形或其類似裂孔，如新月形、舌形、張口形等裂孔，最多見，約占所有裂孔性視網(wǎng)膜脫離的25%～68%，其中尤以單個裂孔為多見。馬蹄形等類似形成的裂也均由玻璃體牽拉視網(wǎng)膜所引起。其粘連范圍較圓形裂也時更為廣泛。裂孔大小與粘連范圍，牽引強度一致。由于粘連牽引的一端在視網(wǎng)膜表面，另一端豐玻璃體，所以馬蹄形裂孔基底部總是朝向周邊部，尖端指向后極部。較大的馬蹄形裂孔后緣卷縮，閏瓣掀起，裂孔實際面積往往大于檢眼鏡所見。

周邊眼底視網(wǎng)膜的不規(guī)則裂孔比較少見，裂孔呈線條狀或不規(guī)則形，如果線條很細，周圍視網(wǎng)膜又無脫離，往往被誤認為末梢血管。

鋸齒緣截離為發(fā)生于鋸齒緣(玻璃體基底部)及其附近，為各種裂孔中面積最大的裂孔，多位于顳下象限，截離線與角膜緣平行。占一個象限或半周，甚至全周截離。所以特名為截離的理由是此種巨大裂孔無前緣，后緣視網(wǎng)膜收縮卷曲為灰白色弧形，與暗紅色無視網(wǎng)膜處呈鮮明對比。鋸齒緣截離多見于年青人，多數(shù)有眼球鈍性外傷史。亦可繼發(fā)于視網(wǎng)膜劈裂癥。

5、玻璃體膜形成及其分級 玻璃體膜形成實際上包括視網(wǎng)膜神經上皮層內、外界面的膜樣增生在內。其形成肌理已于前提及。玻璃體膜形成的輕重，對視網(wǎng)膜脫離形成、手術方式選擇及預后優(yōu)劣等方面，均有重要意義，國內常用的分級為趙東生提出的分級法和國際視網(wǎng)膜協(xié)會提出的分級法。

趙東生分級法：

0級：有玻璃體液化、后脫離，但無增殖現(xiàn)象。

Ⅰ級：玻璃體液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃體基底部后移。鋸齒緣附近及格子樣變性邊緣膜增殖。馬蹄形裂孔后唇有蓋瓣及膜樣牽引條索，圓形裂孔前有蓋瓣。玻璃體內膜形成，能大幅度飄動。

Ⅱ級：除Ⅰ級改變外，還出現(xiàn)視網(wǎng)膜固定性皺襞或環(huán)形皺襞。皺襞均在赤道部或在其前。環(huán)形皺襞可能為玻璃體基底部后移的進一步發(fā)展。

Ⅲ級A：固定性皺襞在赤道部之后，約位于視網(wǎng)膜上下血管弓附近。玻璃體有濃縮改變。環(huán)形皺襞到達赤道部。

Ⅲ級B-1：固定性皺襞及環(huán)形皺襞均達視盤附近。呈淺漏斗狀。玻璃體濃縮。

Ⅲ級B-2：同上皺襞形成深漏斗狀。增殖膜跨過漏斗，玻璃體濃縮。視網(wǎng)膜玻璃體廣泛粘連。

Ⅲ級B-3：同上皺襞形成漏斗，漏斗閉合，視盤不能見到，玻璃體濃縮。

國際視網(wǎng)膜協(xié)會的分級法：

A級：玻璃體內有玻璃體濃縮及色素團塊。

B級：視網(wǎng)膜內面有皺褶和/或視網(wǎng)膜裂孔有卷邊，視網(wǎng)膜皺褶處血管明顯扭曲。

C級：視網(wǎng)膜全層固定皺褶。又分三級：C1，固定皺褶只占一個象限;C2：固定皺褶達二個象限;C3，固定皺褶達三個象限。

D級：固定皺褶累及四個象限，可表現(xiàn)以視盤為中心的放射狀折疊，巨大星狀皺褶遍及整個視網(wǎng)膜。又可分三級：D1為寬漏斗狀;D2為窄漏斗狀(間接檢眼鏡下，漏斗前口在+20D透鏡的45o范圍以內);D3漏斗很窄或閉合，看不到視盤。

幾種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離

1、先天性脈絡膜缺損合并視網(wǎng)膜脫離 先天性脈絡膜缺損為胚胎發(fā)育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區(qū)的視網(wǎng)膜神經上皮層亦易于脫離。缺損處透明的視網(wǎng)膜下即為白色鞏膜，多數(shù)患者不能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，如脈絡膜缺損處有出血斑時，裂孔多在其附近。手術時應注意封閉脈絡膜缺損后部邊緣。但由于缺損的范圍大，效果不良。

2、無晶體眼的視網(wǎng)膜脫離 脫離并發(fā)于白內障手術后1～數(shù)年。因為虹膜晶體屏障前移，特別是術中有玻璃體脫離者，大多術后發(fā)生玻璃體后脫離。視網(wǎng)膜裂孔圓形，1～數(shù)個。亦可散在各個象限，大多位于眼底周邊部。有時可見與玻璃體粘連。

根據(jù)上述臨床所見，診斷并非十分困難，但周邊部范圍較小的淺脫離，往往易于漏診，尤其是極周邊部的脫離，直接檢眼鏡無法查到，必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反復仔細檢查后才能確定。

視網(wǎng)膜脫落應該做哪些檢查？

在充分散瞳下，以間接檢眼鏡結合鞏膜壓陷或用裂隙燈和接觸鏡可檢查出現(xiàn)網(wǎng)膜周邊的情況。眼底檢查可見脫離區(qū)的視網(wǎng)膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色，輕微震顫，表面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網(wǎng)膜宛如山崗起伏，隆起度而范圍廣者可遮蔽視盤，并有皺襞。扁平的脫離，如果不詳細檢查常易漏診。黃斑區(qū)脫離時，黃斑中心凹呈一紅點，與附近灰白色脫離的視網(wǎng)膜形成鮮明對比。

眼底鏡檢查最為重要。查到全部的視網(wǎng)膜裂孔不僅是診斷孔源性視網(wǎng)膜脫離的根據(jù)，也是手術成敗的關鍵之一。因此，如何能夠準確且無遺漏地找到所有裂孔，極為重要。大概有80%的裂孔發(fā)生于眼底周邊部，顳上側尤為多見，顳下側次之，鼻上側更次之，鼻下側最少。當視網(wǎng)膜脫離隆起較高時，這些周邊部裂孔常被遮掩，必須從各個角度仔細尋找。在用雙目間接檢眼鏡加鞏膜壓迫仍無法找到的情況下，可加壓包扎雙眼，讓患者靜臥數(shù)天，待視網(wǎng)膜略顯平復后再行檢查。視網(wǎng)膜脫離范圍大、隆起度高者，往往存在幾個裂孔，不能滿足于1個裂孔，特別是1個小裂孔。除在脫離區(qū)尋找裂孔外，也應注意未脫離或脫離不明顯區(qū)域，尤以上方眼底裂孔，因液體下沉，裂孔及其附近處不一定能見到視網(wǎng)膜脫離。視網(wǎng)膜脫離的位置和形態(tài)，有時也有利于裂孔尋找。眼底上方脫離，裂孔總是在上方脫離區(qū)內;下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方;如果是下方的廣泛性脫離，裂孔可能在脫離區(qū)邊緣較高一側的上方;如果兩側高低基本一致，則裂孔常在其下方周邊處?；颊咧髟V有時也能提供一些尋找裂孔的線索。視野中暗區(qū)及閃光感最先出現(xiàn)的位置，與之相對應處往往是裂孔所在部位。 在視網(wǎng)膜脫離中?？砂l(fā)現(xiàn)裂孔。尋找裂孔和手術封閉裂孔是治療本病的關鍵。裂孔呈紅色，周圍視網(wǎng)膜呈灰白色，多見于顳上，其次是顳下，鼻側最少見。鋸齒緣部的裂孔，多在顳下或下方，裂孔也可發(fā)生于黃斑區(qū)或尚未脫離的視網(wǎng)膜，裂孔的大小及數(shù)目不等?？蔀閳A形或馬蹄形裂孔，也有條紋狀、鋸齒緣離斷和形狀不規(guī)則的。脫離的視網(wǎng)膜有時隆起度很高可將裂孔遮蔽，檢查時可令病人改變頭部臥位。也可包扎雙眼，臥床1～2日，待隆起度減低時再檢查。

視網(wǎng)膜脫落容易與哪些疾病混淆？

1、視網(wǎng)膜劈裂癥 變性性視網(wǎng)膜劈裂癥位于下方周邊眼底，呈半球形隆志，由囊樣變性融事發(fā)展而成。內壁菲薄透明。外壁緣附近可以色素沉著。如果其內外壁均有破裂，成為真性裂孔而發(fā)生裂孔性視網(wǎng)膜脫離。先天性視網(wǎng)膜劈裂癥多發(fā)現(xiàn)于學齡兒童。有家族史，視網(wǎng)膜血管常伴有白鞘。病變位于眼底下方或顳下方，雙眼對稱。如內壁破裂而成大裂孔，與鋸齒緣截離相似。但其前緣不到鋸?緣。

2、中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變(簡稱“中漿”) “中漿”本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脫離。是可以自行消退的自限性疾病。與原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離不同。視網(wǎng)膜脫離侵入共同斑部出現(xiàn)視物變形與小視癥，與“中漿”癥狀相同。應散瞳檢查周邊部。

3、葡萄膜滲漏(ureal effusion) 即脈絡滲漏(choroidal effusion)。常伴有視網(wǎng)膜脫離，半球形隆起，易于隨體位改變而移動，無裂孔。

4、實體性視網(wǎng)膜脫離 玻璃體高度混濁者，更易誤診?？勺鞒暡z查或CT掃描予以鑒別。

5.泡狀視網(wǎng)膜脫離 脫離面光滑，無波浪樣皺褶，神經上皮層下積液清澈，能隨體位改變而迅速流動，無裂孔，與本病不同。

視網(wǎng)膜脫落可以并發(fā)哪些疾??？

通常是視網(wǎng)膜脫離復位手術中會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有：①球壁穿孔?？砂l(fā)生在斷腱、放水時。如穿孔發(fā)生在網(wǎng)膜脫離區(qū)，可作為放水孔處理;如發(fā)生在非網(wǎng)膜脫離區(qū)，應予縫合修補、局部冷凝及外加壓。②放水并發(fā)癥。除球壁穿孔外，如切口過大，液體流出過快，眼壓驟降，可造成脈絡膜滲出、出血，一旦發(fā)現(xiàn)即刻切開該處鞏膜，放出脈絡膜上腔的液體或血液，迅速結扎鞏膜縫線及環(huán)扎條帶。放水時過度壓迫眼球可使視網(wǎng)膜、玻璃體球壁嵌頓，術后形成纖維血管膜，造成反復出血及牽引。③眼壓升高：發(fā)生在脈絡膜脫離時。宜予甘露醇靜滴，必要時作前房穿刺。未手術或手術失敗病例以后進展成為全視網(wǎng)膜脫離，相繼出現(xiàn)葡萄膜炎、青光眼、并發(fā)性白內障等，也可致低眼壓，甚至眼球萎縮。

視網(wǎng)膜脫落應該如何預防？

孔源性視網(wǎng)膜脫離雙眼發(fā)病率約15%，所以當一眼已發(fā)生脫離時，另眼必須充分擴瞳后仔細檢查眼底。如果發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜變性，特別是已存在裂孔與淺脫離、玻璃體變性(液化及膜形成)者，就要及時采取適當手術以防止脫離進一步擴展。

發(fā)現(xiàn)于周邊部的裂孔，在相應鞏膜面施加冷凝。倘若裂孔及其附近無視網(wǎng)膜脫離(即所謂干性裂孔)，可行激光光凝。黃斑裂孔，只要玻璃體無明顯異常，或雖有玻璃體后脫離，但在裂孔緣未見有粘連，仍保持有較好視力者，無論手術治療或激光光凝均宜慎重。

預防

1.用眼不宜過度疲勞。

2.少提重物。

3.預防近視眼的發(fā)生。

4.少做劇烈活動。

5.患近視眼的病人應定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視眼患者。

6.防止眼外傷。

視網(wǎng)膜脫落治療前的注意事項

(一)治療

迄今為止，孔源性視網(wǎng)膜脫離仍以手術治療為惟一手段。手術原則為封閉裂孔及解除或緩解病變玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉。在與裂孔相應處鞏膜面加以冷凝或電凝，從而引起局部脈絡膜反應性炎癥，放出視網(wǎng)膜下積液，使視網(wǎng)膜神經上皮層與脈絡膜等鄰接組織發(fā)生局限性粘連以封閉裂孔。為了達到這一目的，還要設法緩解或消除玻璃體對視網(wǎng)膜的牽拉。如鞏膜縮短、鞏膜外加壓、層間填壓、環(huán)扎等球壁手術，以及玻璃體切割術、玻璃體腔內注入某種氣體或液體等，都是圍繞著這一目標設計的。隨著玻璃體手術及激光光凝術的日益進步，使原來難以治療的視網(wǎng)膜脫離有了治愈的可能。

必須提出，孔源性視網(wǎng)膜脫離是視網(wǎng)膜變性與玻璃體變性綜合作用的結果。因此，從這一觀點來說，手術治療僅屬對癥治療，并非病因治療，為了在手術治愈后防止視網(wǎng)膜和玻璃體變性繼續(xù)發(fā)展而再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，選用一些抗組織退行性變及改善脈絡膜、視網(wǎng)膜微循環(huán)藥物還是需要的。長期堅持內服中藥杞菊地黃丸(成藥)、駐景丸(成藥)等具有一定作用。

(二)預后

視網(wǎng)膜脫離范圍越小、裂孔數(shù)越少、裂孔面積越小、玻璃體膜形成程度越輕，手術成功率也越大。反之則小。術前或術中未能找到裂孔、玻璃體與視網(wǎng)膜有廣泛粘連術中未能給予解除、病理性近視視網(wǎng)膜與玻璃體均有嚴重退行性變性、高年患者，手術成功率小。先天性脈絡膜缺損成功的機會也少。脫離時間在2個月之內的成功率高，時間拖得越長，成功率也就越低。

手術之成敗以視網(wǎng)膜是否復位為標準。但視網(wǎng)膜復位，并不一定有相應的視功能恢復。例如病程超過6個月的陳舊性脫離，因感光細胞已發(fā)生不可逆性損害，即使視網(wǎng)膜術后得到復位，視功能亦不能改善，視野的絕對性缺損依然存在。中心視力的預后，主要因黃斑中心凹是否受害(脫離、囊樣水腫、囊樣變性、星芒狀固定皺褶等)及受損害時間的長短而異。

孔源性視網(wǎng)膜脫離能自行復位者非常少見。原脫離區(qū)內或其邊緣(脫離與未脫離視網(wǎng)膜的交界處)出現(xiàn)黃白色線條，線條位于神經上皮層之下，視網(wǎng)膜血管跨越其上，稱為線狀視網(wǎng)膜病變。此種線條可能是神經上皮層下纖維蛋白液體機化的結果。自行復位區(qū)內有時還能見到色素斑及脫色斑。該區(qū)的整個色澤也和未脫離區(qū)不同。由于自行復位均在脫離后經過了一個較長時期，所以與該區(qū)相應的視野缺損不可能恢復。如果線條橫跨黃斑，則中心視力永久性損害多焦點視網(wǎng)膜電圖(mERG)可以顯示視網(wǎng)膜脫離范圍及手術前后視網(wǎng)膜功能變化。