胃、十二指腸潰瘍向深部發(fā)展，可穿通胃或十二指腸壁，為潰瘍病的常見并發(fā)癥，但比出血要少一半，約占潰瘍病住院治療病人的20%～30%。

潰瘍病穿孔是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

穿孔的發(fā)生與下列因素有關(guān)：

1.精神狀態(tài) 戰(zhàn)時或突擊完成任務(wù)時，由于過分緊張地工作，可使?jié)儾夯l(fā)生穿孔。

2.壓力增加 如飲食過飽或從事重體力勞動者，可因胃內(nèi)壓力突然增加，引起胃壁薄弱處穿破。

3.藥物作用 長期服阿司匹林，水楊酸制劑或激素者，往往引起潰瘍病急性發(fā)作并發(fā)展至穿孔。

4.失眠、勞累 可增加迷走神經(jīng)的緊張度，從而使?jié)儾夯?

5.吸煙與飲酒 煙可直接刺激胃黏膜，酒精可降低黏膜受胃酸侵蝕的抵抗力，促進(jìn)穿孔。

6.汽車司機(jī)、戰(zhàn)場上的士兵和外科醫(yī)師等，容易激發(fā)潰瘍穿孔。

(二)發(fā)病機(jī)制

穿孔的口徑以3～6mm多見，最小者似針尖，超過10mm者亦很少。一般胃潰瘍穿孔比十二指腸潰瘍的穿孔大，且多位于幽門附近小彎側(cè)。胃潰瘍的位置愈高，預(yù)后愈壞。賁門下的潰瘍穿孔，病死率可達(dá)80%。大彎側(cè)的潰瘍多屬惡性。急性穿孔，起初是由于胃與十二指腸內(nèi)容引起的化學(xué)性腹膜炎。炎癥的范圍與程度決定于穿孔的大小。注入腹腔的量與性質(zhì)，以及病人的健康狀態(tài)與反應(yīng)性強(qiáng)弱。一般經(jīng)8～12h后，轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，若注入腹腔的內(nèi)容物完全無菌，甚至24h后腹腔滲出液培養(yǎng)仍為陰性。腹膜炎發(fā)生后，不論是化學(xué)性或細(xì)菌性，勢必引起滲出反應(yīng)。注入腹腔的內(nèi)容愈多，刺激性愈強(qiáng)和時間愈長，則腹腔內(nèi)滲液愈多，炎癥愈明顯，并發(fā)腸麻痹愈嚴(yán)重。亞急性穿孔由于孔小或已被堵塞，腹腔漏出量少，因此僅限于右上腹有炎癥病變。慢性穿孔實際上是在未穿破之前，周圍已經(jīng)愈合。如穿入胰腺，可引起局部胰腺炎癥反應(yīng);如穿入小網(wǎng)膜腔，由于漏出量很少，經(jīng)網(wǎng)膜包裹后形成小網(wǎng)膜腔膿腫;如與膽囊或肝之臟面愈合，可形成胃膽囊瘺或十二指腸膽囊瘺，或肝下膿腫，而其他部位完全無炎癥反應(yīng)。

潰瘍病穿孔有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

穿孔發(fā)生之前數(shù)天，往往胃痛加重。但約10%的病人可無疼痛，這并非潰瘍發(fā)展迅速，而是早已存在，臨床上可無自覺癥狀。另有15%左右的病人潰瘍病史不很清楚，故一般只有3/4的病人能從病史中提示潰瘍病穿孔的可能性。一旦潰瘍突然穿破，病人頓覺上腹部劇痛，難以忍受，以至被迫臥床，因此病人多能清楚地回憶起發(fā)作的時間和地點以及當(dāng)時的情景。疼痛可放散至后背或右肩，根據(jù)胃腸內(nèi)容在腹腔擴(kuò)散的量與方向而定。刺激橫膈的頂部，病人覺肩部酸痛;刺激膽囊后方的膈肌與腹膜，病人覺右肩胛骨下方疼痛;刺激小網(wǎng)膜腔，病人僅覺相應(yīng)下背痛。當(dāng)胃腸內(nèi)容彌散至全腹時，則引起全腹持續(xù)性劇痛。由于大量胃腸內(nèi)容是沿右結(jié)腸旁溝流至右髂窩，故此處的癥狀特別明顯，易誤診為闌尾炎。疼痛發(fā)作后，伴隨惡心、嘔吐;若吐出物中帶有鮮血，對診斷潰瘍病穿孔有提示意義?！俺鲅臐兒苌俅┛锥┛椎臐兒苌俪鲅?，這是Finsterer的格言，事實上并不見得完全正確。由于在不同的時期有不同的臨床表現(xiàn)，故可分為以下3期：

1.初期 在發(fā)生穿孔的初期，往往出現(xiàn)戲劇性的變化。突然猛烈的刺激，引起神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)的立即反射，可產(chǎn)生神經(jīng)性或原發(fā)性休克。病人面色蒼白，四肢發(fā)涼，出冷汗，脈搏快而弱，血壓下降，體溫不升，呼吸短促。一般歷時不長即自行好轉(zhuǎn)。

2.反應(yīng)期 約1～4h以后，腹痛減輕，病人主觀感覺良好，自認(rèn)為危機(jī)已過，如此時來到急診常常容易誤診。病人覺四肢溫暖，面色恢復(fù)常態(tài)，脈搏有力，血壓回升，體溫可略高于正常。此時病人能起立行動，思飲，但呼吸仍困難，拒絕牽涉腹肌的動作。如不來就診常延誤診斷。

3.腹膜炎期 一般穿孔12h以后，多轉(zhuǎn)變成細(xì)菌性腹膜炎，臨床表現(xiàn)與任何原因引起的細(xì)菌性腹膜炎相似。全身軟弱，口干、惡心、嘔吐，由于刺激橫膈而引起呃逆、體溫升高、心悸氣短、尿量減少，血壓開始下降，病情不斷惡化，以至發(fā)展到真正休克。

4.體征 呈焦慮不安狀、唇干、舌干有苔，眼球內(nèi)陷。因腹式呼吸受抑制，故呼吸急促并有青紫。全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。有的壓痛與反跳痛在右下腹比較明顯，亦為誤診為闌尾炎的原因。腹脹，晚期多能叩出移動性濁音。一般病程進(jìn)入細(xì)菌性腹膜炎的階段，腹腔常有1000～2000ml的液體。肝濁音消失，但脹氣的橫結(jié)腸位于肝與前腹壁之間時，亦出現(xiàn)鼓音。為鑒別腹腔有無游離氣體存在，可令病人左側(cè)臥位，如于側(cè)腹肝區(qū)仍叩出鼓音，則可否定為橫結(jié)腸積氣造成之假象，能進(jìn)一步說明膈下有游離氣體。通常腸鳴音完全消失，若腹膜炎不十分廣泛，還可能有節(jié)段腸蠕動，則仍能聽到少量腸鳴音，或低調(diào)氣過水聲。直腸指診，可于右前壁引出觸痛，但不比闌尾炎穿孔的觸痛明顯。

亞急性穿孔的臨床表現(xiàn)一般較輕，肌緊張限于上腹部，下腹部仍軟。壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出，下腹部仍能聽到腸蠕動音。慢性穿孔表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛代替既往規(guī)律性胃痛，而程度亦較過去為重，且限于一個小的范圍內(nèi)。上腹有局限性深壓痛，有的能觸及腫塊。

典型的病例在診斷上比較容易。但有一些病人可能因穿孔較小，表現(xiàn)并不典型，如腹痛部位比較局限，肌緊張程度及膈下積氣不明顯等，此時需結(jié)合病史排除其他相似疾病后作出診斷。在腹腔滲液較多時，還可通過腹腔穿刺抽液作涂片鏡檢，若找到食物殘渣可協(xié)助診斷。

潰瘍病穿孔應(yīng)該做哪些檢查？

可見白細(xì)胞增高，一般急性穿孔的病例，白細(xì)胞計數(shù)在1.5萬～2萬/mm3之間，中性白細(xì)胞增加;血紅蛋白與紅細(xì)胞計數(shù)因有不同程度的脫水，亦都升高。

試探性腹腔穿刺，抽出的液體作顯微鏡檢查，如見滿視野的白細(xì)胞或膿球，說明為炎性腹水，是診斷腹膜炎的證據(jù)。還可以測定氨的含量，若超過3μg/ml，說明有胃腸穿孔。

X線立位平片檢查，約80%病人可見膈下積氣。B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫病變。

潰瘍病穿孔容易與哪些疾病混淆？

在診斷潰瘍穿孔時應(yīng)注意與急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽囊炎、腸系膜動脈栓塞等外科疾病鑒別。

1.急性闌尾炎 轉(zhuǎn)移痛是其典型表現(xiàn)。但有時與胃穿孔胃內(nèi)容物向右下腹部擴(kuò)散難以區(qū)別。闌尾炎的病變位于右下腹，所以其固定的壓痛點在右下腹部，多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人則上、下腹都有壓痛，且以上腹痛為顯著，腹膜刺激征比闌尾炎彌漫。肛門指診有時可在直腸右側(cè)觸及壓痛，也有助于闌尾炎的診斷。

2.急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左，向后背放射，有時可能與潰瘍穿孔難以區(qū)別。應(yīng)作血、尿淀粉酶測定，潰瘍穿孔雖也可有淀粉酶升高，但多為中等度增高，若超過700Somogyi單位則可排除潰瘍病穿孔，同時還可行腹腔穿刺抽液測淀粉酶。胰腺炎時穿刺液往往呈棕色，內(nèi)無食物殘渣。X線檢查胰腺炎無膈下游離氣體。

3.膽囊炎 右上腹痛向右肩背放射，可觸及腫大的膽囊，B超?？砂l(fā)現(xiàn)膽囊炎或合并的膽結(jié)石，膈下無游離積氣。此外，還要與胸膜炎、宮外孕等疾病鑒別。

潰瘍病穿孔可以并發(fā)哪些疾??？

1.休克 穿孔后劇烈的化學(xué)性刺激可引起休克癥狀。病人出現(xiàn)煩躁不安、呼吸淺促、脈快、血壓不穩(wěn)等表現(xiàn)。隨著腹痛程度的減輕，情況可趨穩(wěn)定。此后，隨著細(xì)菌性腹膜炎加重，病情又趨惡化，嚴(yán)重者可發(fā)生感染(中毒)性休克。

2.急性腹膜炎 全腹肌緊張如板狀，壓痛顯著，拒按，全腹可引出反跳痛。

潰瘍病穿孔應(yīng)該如何預(yù)防？

凡有潰瘍病史的患者，應(yīng)積極、規(guī)范、系統(tǒng)地治療，防止出現(xiàn)潰瘍病并發(fā)癥——潰瘍病穿孔。

潰瘍病穿孔治療前的注意事項

(一)治療

1.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的目的在于通過有效的胃腸減壓減少漏出，加上抗生素控制感染，胃穿孔處將自行閉合，腹腔滲出逐漸吸收，可避免1次手術(shù)而獲痊愈。但其必須在嚴(yán)格選擇下采用，指征為：空腹穿孔早期，在發(fā)病后9h以內(nèi)者;穿孔較小，空腹穿孔，滲出量不多，癥狀不嚴(yán)重;病人年老體弱，不能耐受手術(shù)或無施行手術(shù)條件者;穿孔時間已有幾天，而臨床癥狀不重或已有局限。非手術(shù)治療的方法如下：

(1)禁食及胃腸減壓放置鼻胃管持續(xù)減壓：胃管的位置要確保在胃大彎遠(yuǎn)端，口徑要夠大(18F)，減壓的裝置應(yīng)能定時調(diào)空。在12h內(nèi)，每半小時吸引1次，隨著癥狀的改善.全身情況好轉(zhuǎn)，改為每小時吸引1次。

(2)輸液：靜脈補(bǔ)液以維持水、電解質(zhì)平衡。

(3)抗生素的使用：胃穿孔引起的腹膜炎除化學(xué)性刺激外，還有繼發(fā)性細(xì)菌感染可能，主要是口腔和咽部細(xì)菌的污染，培養(yǎng)以鏈球菌居多，故應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療。

(4)監(jiān)護(hù)：對全身中毒癥狀嚴(yán)重的病人，應(yīng)送入ICU內(nèi)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，凡觀察過程中出現(xiàn)病情加重、全身情況惡化時，應(yīng)毫不猶豫地改行手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療 手術(shù)治療分為穿孔單純縫合術(shù)或胃大部切除術(shù)。穿孔單純縫合術(shù)應(yīng)用于腹腔滲出較多、污染嚴(yán)重、體質(zhì)較弱、一般情況差的病人。在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進(jìn)行根本性治療，效果較好。

對胃潰瘍穿孔疑有癌變者，應(yīng)盡可能行胃大部切除術(shù)，并取材做病理檢查，以免遺漏胃癌的診斷。

(二)預(yù)后

在胃潰瘍穿孔行穿孔縫合時，可同時作選擇性迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)，這樣既解決穿孔問題，也對潰瘍進(jìn)行根本性治療，效果較好。