肝腺瘤亦稱肝細(xì)胞腺瘤(hepatocellular adenoma，HCA)，是較少見的肝臟良性腫瘤。究其原因可能與應(yīng)用避孕藥的增加有關(guān)。據(jù)報道長期服用避孕藥者該病的發(fā)病率為(3～4)/1萬，而在不服用避孕藥及服用避孕藥史短于2年的婦女，該病的發(fā)病率僅為1/100萬。肝腺瘤可為單發(fā)性或多發(fā)性，而膽管囊腺瘤可發(fā)生惡性變。

肝腺瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病發(fā)生的真正原因未明。發(fā)病可能與性內(nèi)分泌紊亂有關(guān)，嬰幼兒病例可能與先天胚胎發(fā)育異常有關(guān)。Henson認(rèn)為后天性因素可能與肝硬化、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生有密切關(guān)系。目前多認(rèn)為口服避孕藥是后天性肝腺瘤的主要原因?，F(xiàn)認(rèn)為其發(fā)生與口服避孕藥有著密切的關(guān)系：在口服避孕藥尚不普遍的20世紀(jì)50～60年代此病罕見;超過90%的肝腺瘤患者發(fā)生于年輕女性，且至少有75%的患者有服用避孕藥史，超過30歲服用避孕藥的婦女患病的危險性增高;肝腺瘤的發(fā)病率與服用避孕藥的時間和劑量有直接關(guān)系;患者在停服避孕藥后可見瘤體萎縮;妊娠期可見瘤體增大;絕經(jīng)后婦女極少有肝腺瘤發(fā)生。發(fā)生于男性的肝腺瘤可能與糖尿病、糖原貯積癥及使用雄性激素等有關(guān)。

(二)發(fā)病機制

1.發(fā)病機制 目前有3種學(xué)說：

(1)可能來源于胚胎發(fā)育期的孤立性肝胚胎細(xì)胞團(tuán)，在組織與功能上與正常肝組織幾乎完全隔離，處于孤立狀態(tài)，多見于嬰幼兒病例。

(2)Henson等提出本病與繼發(fā)性肝硬化或其他損害，如梅毒、感染、靜脈充血所致的代償性肝細(xì)胞結(jié)節(jié)增生密切相關(guān)。

(3)目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為長期口服復(fù)方炔諾酮及避孕藥可誘發(fā)肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)生，臨床對照觀察表明，避孕藥服用時間與用藥劑量在肝細(xì)胞腺瘤的發(fā)展中有一定作用，避孕藥服用1年以上和5年以上，患病率增加20～100倍，但其引起的確切發(fā)病機制還不清楚。

2.病理改變 肝腺瘤病理上分為肝細(xì)胞腺瘤、膽管細(xì)胞腺瘤(包括膽管腺瘤及膽管囊腺瘤)、混合腺瘤。肝細(xì)胞腺瘤多見于右葉(67%)，70%為單個結(jié)節(jié)，直徑一般大于10cm，最大可達(dá)20～30cm。偶爾腫瘤可呈多個結(jié)節(jié)。腫瘤邊界清楚，常有不完整的纖維包膜。切面上腫瘤稍隆起，質(zhì)地與周圍肝組織相近但顏色稍淺，可見出血和梗死。鏡下腫瘤細(xì)胞呈索狀排列，細(xì)胞索由1～2排肝細(xì)胞組成，這些細(xì)胞較正常肝細(xì)胞稍肥大，但異型性不明顯，核分裂象偶見或缺乏。偶見細(xì)胞異型性，這種情況常見于長期使用同化類固醇或口服避孕藥者。有時瘤細(xì)胞排列成腺管狀，管腔見膽栓。瘤內(nèi)常見擴張呈囊狀的血竇，當(dāng)出現(xiàn)大量囊狀血竇時形成肝紫癜癥。

膽管腺瘤很少見，常為單發(fā)，多位于肝包膜下，直徑多小于1cm，偶爾可大至2cm，少數(shù)病例為分布于肝左右葉的多個結(jié)節(jié)。鏡下腫瘤無包膜，但境界清楚。腫瘤位于門管區(qū)，由小膽管樣的腺瘤樣細(xì)胞組成。瘤細(xì)胞大小一致，胞漿豐富，核較深染，核分裂象罕見。腺管之間為膠原纖維，間質(zhì)內(nèi)還可見淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤。腫瘤可沿門管區(qū)延伸，但不破壞肝索。

膽管囊腺瘤是發(fā)生于肝內(nèi)的多房性腫瘤，內(nèi)含澄清液體或黏液，多發(fā)生于右葉，腫瘤邊界清楚，囊腔內(nèi)襯單層立方上皮或無纖毛的柱狀上皮。胞漿呈細(xì)顆粒狀、淡染，胞核的大小和形狀相當(dāng)，位于細(xì)胞中央。

混合腺瘤是肝腺瘤和膽管腺瘤兩者同時存在一體的腺瘤。一般多見于兒童，發(fā)展較快。

肝腺瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)隨腫瘤大小、部位及有無并發(fā)癥而不同。早期常無癥狀，多在查體或上腹部其它手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)。腫瘤較大，壓迫鄰近器官時，可出現(xiàn)上腹脹滿，納差，惡心或隱痛。5%～10%無任何癥狀，系查體或手術(shù)時偶然發(fā)現(xiàn)。約1/3的肝腺瘤病人有腹塊及近期發(fā)生的右上腹疼痛，性質(zhì)可為隱痛，并有惡心、納差等不適;但當(dāng)腫瘤發(fā)生破裂出血時，病人可出現(xiàn)突發(fā)的右上腹劇痛，查體可發(fā)現(xiàn)腹肌緊張，局部壓痛、反跳痛，嚴(yán)重者病人可有失血性休克的表現(xiàn);黃疸及發(fā)熱偶見。應(yīng)引起臨床工作者注意的是HCA不僅有破裂出血的傾向，而且還有惡變?yōu)楦渭?xì)胞肝癌的潛能。上腹部發(fā)現(xiàn)腫塊，表面光滑，質(zhì)較硬，多無壓痛，可隨呼吸上下移動。若為囊腺瘤則觸之有囊性感。瘤內(nèi)出血時，出現(xiàn)發(fā)作性右上腹痛，伴有發(fā)熱，偶見黃疸或寒戰(zhàn)，惡心、嘔吐。右上腹肌緊張，壓痛。腫瘤破裂出血時，出現(xiàn)突發(fā)性右上腹劇痛，腹膜刺激癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。早期可無任何癥狀，待腫瘤長大到一定程度時，才會出現(xiàn)下列臨床征象：

1.腹塊型 此型較多見，患者除發(fā)現(xiàn)上腹包塊外，常無任何癥狀。體檢時可捫及腫瘤，其表面光滑、質(zhì)硬、多無壓痛，腫塊隨呼吸上下移動。如為囊腺瘤，觸診時可有囊性感。當(dāng)腫塊逐漸增大而壓迫鄰近臟器時，可出現(xiàn)上腹部飽脹不適、惡心、上腹隱痛等癥狀，超聲或肝CT檢查，可發(fā)現(xiàn)肝臟占位性病變，邊界較清楚，多有包膜。

2.急腹癥型 腺瘤由單獨動脈供血，動脈一般沒有結(jié)締組織支持，瘤內(nèi)出血經(jīng)常出現(xiàn)，有時會導(dǎo)致包膜破裂，在一項研究中表明50%的病人經(jīng)歷過腺瘤內(nèi)急性出血，病死率為6%，大的病灶與小的病灶相比出血危險性更高。瘤內(nèi)出血時，患者可有突發(fā)性右上腹痛，伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等，體檢時可有右上腹肌緊張、壓痛及反跳痛，往往誤診為急性膽囊炎而行手術(shù)，術(shù)中才發(fā)現(xiàn)肝腺瘤。腫瘤破裂引起腹腔內(nèi)出血，患者可出現(xiàn)右上腹劇痛，腹部有壓痛和反跳痛等腹膜刺激癥狀，嚴(yán)重者可因出血過多造成休克。

本病術(shù)前診斷較難，誤診率高，國內(nèi)報道50例，其誤診率達(dá)85.7%。對于右上腹出現(xiàn)腫塊，緩慢增大，平時無癥狀，或僅輕微隱痛、上腹脹痛、惡心等，全身情況較好。體檢時發(fā)現(xiàn)腫塊大小不等的結(jié)節(jié)，其表面光滑、質(zhì)硬、無壓痛，隨呼吸上下活動，應(yīng)考慮本病的可能。對右上腹有長期腫塊的患者，突然發(fā)生右上腹劇痛或有腹內(nèi)出血征象時，應(yīng)考慮腺瘤破裂的可能。若出現(xiàn)上述表現(xiàn)的為已婚女患者，且有長期口服避孕藥史，則對本病的診斷有參考價值。

肝腺瘤應(yīng)該做哪些檢查？

化驗檢查肝功能多正?；虮憩F(xiàn)為輕度GGT或ALP升高，AFP陰性，如果AFP升高多提示肝腺瘤惡變。

1.B超檢查 顯示病灶邊界清楚，回聲依周圍肝組織不同而不同。為低回聲腫塊，如果內(nèi)有出血和壞死則呈混合回聲，邊界清楚，無聲暈。

2.CT平掃 腫瘤呈低密度區(qū)，增強后可顯示不同密度。增強CT示腺瘤一般為等密度或輕度低密度，因腺瘤富含血管，在造影的動脈期獲得CT影像更容易發(fā)現(xiàn)腺瘤。伴有糖原累積病或其他致脂肪浸潤的病人，腫瘤可以表現(xiàn)為高密度。中心壞死、鈣化偶爾也很明顯。腫瘤內(nèi)出血在非增強CT檢查上表現(xiàn)為高密度，靜脈造影后腫瘤增強多不均一。

3.肝動脈血管造影很敏感，腫瘤表現(xiàn)為血運豐富并且呈向心性供血，也可見中央為低血運區(qū)，這表明有腫瘤內(nèi)出血。肝穿刺活組織檢查因可致出血應(yīng)避免。

4.MRI上腺瘤在T1像上有均一增強的信號和邊界清楚的低密度包膜。這種影像表現(xiàn)也可見于局灶性結(jié)節(jié)性增生及肝細(xì)胞癌。這種病灶也可在T1像上表現(xiàn)比正常實質(zhì)密度低，這種情況下很難與肝轉(zhuǎn)移癌區(qū)分。如亞急性出血發(fā)生，在T1、T2像上為增強的局灶區(qū)域。以上檢查缺少腺瘤的特異性征象，故輔助檢查結(jié)果尚需與臨床相結(jié)合才能作出正確的診斷。

5.核素肝掃描 腫瘤直徑>2～3cm者，肝內(nèi)可顯示放射性稀疏區(qū)。

肝腺瘤容易與哪些疾病混淆？

1.肝癌 本病應(yīng)與原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌相鑒別。一般根據(jù)病史、病程、病情進(jìn)展、AFP及B超動態(tài)觀察有助于鑒別。肝腺瘤主要應(yīng)與原發(fā)性肝癌相鑒別，因肝腺瘤易誤診為肝癌，特別是低度惡性的肝癌，肉眼亦很難區(qū)別，需病理多處切片，反復(fù)仔細(xì)鏡檢。原發(fā)性肝癌多有慢性乙型肝炎、肝硬化的病史，有肝功能異常和AFP升高。如有口服避孕藥病史應(yīng)懷疑本病。

2.局灶性結(jié)節(jié)性增生 局灶性結(jié)節(jié)性增生，彩色多普勒示血流增強，可顯示從中心動脈放射向周圍的血管。病理肉眼可見中心星狀瘢痕。

3.急腹癥

肝腺瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

腹腔內(nèi)出血是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，須急診處理。

1.腫瘤發(fā)生破裂出血時，病人可出現(xiàn)突發(fā)的右上腹劇痛，嚴(yán)重者病人可有失血性休克。

2.HCA有惡變?yōu)楦渭?xì)胞肝癌的潛能。

肝腺瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

現(xiàn)認(rèn)為HCA女性與口服避孕藥有著密切的關(guān)系;男性則與糖尿病、糖原貯積癥及使用雄性激素等有關(guān)。因此，針對明確的病因進(jìn)行預(yù)防是目前本病預(yù)防的關(guān)鍵。

對青壯年育齡婦女，經(jīng)常口服避孕藥者，應(yīng)定期檢查肝臟，動態(tài)觀察肝臟形態(tài)變化。一旦發(fā)現(xiàn)肝占位病變，首先停服避孕藥，密切觀察腫瘤的變化，若腫瘤繼續(xù)增大，仍應(yīng)爭取手術(shù)治療。

口服避孕藥時間長者應(yīng)定期檢查肝功能。

肝腺瘤治療前的注意事項

(一)治療

凡經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)有占位性病變，擬診為肝腺瘤者，不論其有無癥狀，均應(yīng)爭取盡早手術(shù)治療。由于在口服避孕藥的女性中，也有肝細(xì)胞肝癌的發(fā)生，所以不排除肝細(xì)胞腺瘤有惡變的可能，對肝細(xì)胞腺瘤病人僅僅停用避孕藥有一定的風(fēng)險，加上腫瘤還有破裂的危險，因此一旦確診應(yīng)行手術(shù)切除，不能手術(shù)者則應(yīng)避免妊娠。腫瘤破裂時必須急診手術(shù)，可先夾閉肝動脈以止血，若腫瘤因位于肝門或鄰近較大血管及膽管而不能切除時，應(yīng)結(jié)扎或栓塞肝固有動脈或一側(cè)肝動脈。本病對放療和化療均不敏感，放療和化療無治療價值。手術(shù)方法可有以下幾種。

1.肝葉切除術(shù) 腫瘤侵犯肝的一葉或半肝，可作局部、肝葉或半肝切除。由于多數(shù)腫瘤有包膜，故可沿包膜切除腫瘤，療效滿意。

對多發(fā)性肝腺瘤，可將大的主瘤切除，余下的小瘤可逐一挖除，近期療效亦滿意。

2.囊內(nèi)剜除術(shù) 腺瘤位于第一、二肝門或緊鄰大血管，不能將腫瘤完整切除時，可作腫瘤囊內(nèi)剜除術(shù)。手術(shù)較為簡單、安全、出血少，近期療效滿意。但本病與低度惡性肝癌肉眼難以區(qū)別，一般應(yīng)爭取作完整切除為宜。

3.肝動脈結(jié)扎或栓塞術(shù) 腫瘤位于第一、二肝門，位置深在或緊鄰大血管或膽管，無法行局部切除，或腺瘤與鄰近臟器有緊密粘連不易分開時，可結(jié)扎患側(cè)肝左或右動脈，亦可在肝動脈結(jié)扎的同時用吸收性明膠海綿等行肝動脈栓塞。這樣對控制腺瘤生長或防止腺瘤破裂，可能起到一定的作用。

(二)預(yù)后

肝腺瘤手術(shù)切除后，一般預(yù)后良好，但少數(shù)報道有腺瘤惡性變和術(shù)后復(fù)發(fā)者。Henson等報道5例肝腺瘤中有2例術(shù)后復(fù)發(fā)，其中1例17年內(nèi)作了3次肝切除術(shù)。Glemon等報道1例腺瘤囊內(nèi)剜除5年后復(fù)發(fā)，第2次手術(shù)切除標(biāo)本的病理報告為肝腺瘤惡性變肝腺癌。故為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)爭取徹底切除，包括切除部分正常的肝組織。有服避孕藥史者，應(yīng)立即停藥。有報道停服避孕藥后腫瘤明顯縮小。Anderson報道1例停藥18個月后，復(fù)查肝腺瘤縮小50%。有報道肝腺瘤行右肝切除術(shù)后懷孕，致腺瘤復(fù)發(fā)且發(fā)生腺瘤出血者。