單純性下肢靜脈曲張指病變范圍僅在下肢淺靜脈，因其瓣膜功能不全、靜脈壁薄弱，影響血液回流，引起靜脈延長、彎曲、擴(kuò)張，大多發(fā)生在大隱靜脈，少數(shù)合并小隱靜脈曲張或單獨(dú)發(fā)生在小隱靜脈。病變的淺靜脈表現(xiàn)為伸長，擴(kuò)張和蜿蜒屈曲，多發(fā)生于持久從事站立工作和體力勞動的人群。

　　(一)發(fā)病原因

　　先天性靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良是發(fā)病的主要原因，重體力勞動，長時間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過度的靜脈壓力，在瓣膜結(jié)構(gòu)不良的情況下，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血液反流，由于淺靜脈管壁肌層薄且周圍缺少結(jié)締組織，血液反流可引起靜脈增長增粗，出現(xiàn)靜脈曲張，由于下肢靜脈壓的增高，在足靴區(qū)可出現(xiàn)大量毛細(xì)血管增生和通透性增加，產(chǎn)生色素沉著和脂質(zhì)硬化，由于大量纖維蛋白原的堆積，阻礙了毛細(xì)血管與周圍組織間的交換，可導(dǎo)致皮膚和皮下組織的營養(yǎng)性改變。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　靜脈曲張的主要血流動力學(xué)變化發(fā)生在小腿肌肉的收縮期，由于保護(hù)血液單向流動的靜脈瓣膜遭到破壞，深靜脈血液逆流入淺靜脈系統(tǒng)，在肌肉收縮期形成的深靜脈壓力高達(dá)20～26.7kPa，由于淺靜脈周圍缺乏肌肉筋膜的支持，而僅為皮下的疏松結(jié)締組織包繞，再加上靜脈壁本身薄弱，因此導(dǎo)致靜脈的增長，變粗，出現(xiàn)靜脈曲張。

　　Barnandl和Browse的研究表明，在下肢靜脈曲張的色素沉著區(qū)和脂質(zhì)硬化區(qū)，有大量的毛細(xì)血管增生，并且由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間孔徑的增大，導(dǎo)致滲透活性的粒子，尤其是纖維蛋白原的大量漏出，而此時靜脈的纖維蛋白溶解能力下降，于是大量的纖維蛋白在毛細(xì)管周圍堆積成鞘，阻礙了毛細(xì)血管與其周圍正常組織間氧氣與養(yǎng)分的交換，于是在皮膚和皮下組織出現(xiàn)了營養(yǎng)性變化。

　　深靜脈通暢試驗(yàn) 血管雜音 大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn) 血管造影

　　1.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全均繼發(fā)有下肢淺靜脈曲張，但其臨床表現(xiàn)比較重，患者久站時出現(xiàn)脹破性疼痛和明顯腫脹，作下肢淺靜脈測壓時，站立活動后壓力下降率減少，一般在30%以內(nèi)，最可靠的鑒別檢查方法是下肢靜脈造影檢查。

　　2.下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征 下肢淺靜脈曲張多屬該綜合征的一種代償性癥狀表現(xiàn)，病程早期，患者出現(xiàn)肢體均勻一致性腫脹，疼痛伴有發(fā)熱，檢查可見股三角區(qū)及腓腸肌有明顯壓痛，向背側(cè)用力彎曲時即感腓腸肌處疼痛(Homans氏征陽性)，此時下肢深靜脈被血栓阻塞，形成回流障礙，Perthes試驗(yàn)呈陽性改變，病程后期，血栓機(jī)化后再通，靜脈瓣膜遭破壞，演變成倒流性病變，患者表現(xiàn)為下肢淺靜脈曲張，下肢水腫，站立時下肢皮膚發(fā)紅或發(fā)紺，并有肢體沉重發(fā)脹或酸痛感及營養(yǎng)性變化，可繼發(fā)患肢淋巴水腫，此時與原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全難于鑒別，深靜脈造影則有助于明確診斷。

　　3.動靜脈瘺 多發(fā)生在外傷尤其是貫通傷以后，偶爾亦有先天者，在動靜脈瘺部位可捫及震顫及聽到連續(xù)性血管雜音，其近端肢體增粗發(fā)熱，多毛易出汗，遠(yuǎn)端肢體則發(fā)涼并可出現(xiàn)水腫，抬高肢體時，下肢曲張靜脈內(nèi)血液不易排空，靜脈壓明顯增高，穿刺靜脈時為鮮紅色氧合血。

　　4.靜脈畸形骨肥大綜合征(Klippel-Trénaunay綜合征) 本病因先天性動靜脈溝通或先天性靜脈畸形(深靜脈受壓，高度狹窄或閉塞)引起，靜脈曲張較廣泛，不限于大隱或小隱靜脈的主干，往往在大腿外側(cè)，后側(cè)也有明顯靜脈曲張，患肢常鉸健側(cè)增粗增長，尚有大片的紅褐色血管痣樣變化，有人稱為“葡萄酒斑”，根據(jù)以上三聯(lián)征，鑒別較易。

　　1.血栓性靜脈炎 曲張靜脈內(nèi)血流緩慢，易形成血栓并發(fā)非感染性炎癥，有時也可因足部細(xì)菌入侵造成感染性炎癥，病人腿部出現(xiàn)紅腫，發(fā)熱，靜脈呈條索狀，觸之疼痛，應(yīng)囑病人臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，并應(yīng)用青霉素，頭孢菌素等抗感染治療，局部可濕敷75%乙醇或50%硫酸鎂，待炎癥控制后，行手術(shù)治療。

　　2.潰瘍 踝上足靴區(qū)為靜脈壓較高的部位且有恒定的穿通靜脈，皮膚營養(yǎng)狀況差，一旦破潰會引起難愈性潰瘍，常并發(fā)感染，治療包括臥床休息，抬高患肢，活動時加壓治療，抗感染治療等，由于靜脈曲張性潰瘍很難自愈，因此一旦感染控制且潰瘍面肉芽組織新鮮時，應(yīng)適時手術(shù)，必要時可行潰瘍植皮術(shù)。

　　3.出血 曲張靜脈管壁較薄，輕微外傷可致破裂出血且較難自行停止，應(yīng)抬高患肢并用彈力繃帶加壓包扎，必要時可予縫扎止血，以后再作手術(shù)治療。

　　1、多發(fā)生于持久從事站立工作或體力勞動的人;

　　2、凡有單純性靜脈曲張家族史者，大都在青春期以后不久發(fā)病，因而在兒童和少年時期，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，在增強(qiáng)全身體質(zhì)的條件下，加強(qiáng)靜脈管壁;

　　3、保護(hù)淺靜脈的措施有

　　(1)長期從事站立工作或強(qiáng)體力勞動者，宜穿用彈力襪套保護(hù)，使淺靜脈能處于萎陷狀態(tài);

　　(2)長期從事站立工作者，應(yīng)經(jīng)常走動，多做踝關(guān)節(jié)的伸屈活動，以減輕淺靜脈內(nèi)的壓力;

　　(3)改善勞動條件，減輕勞動強(qiáng)度。

　　單純性下肢靜脈曲張的治療可分為保守治療、手術(shù)治療和硬化劑治療。

　　1.保守治療 對于大部分病人保守治療效果不滿意，僅適用于早期輕度靜脈曲張、妊娠期婦女及難以耐受手術(shù)的病人;而對于下肢靜脈性潰瘍者，則有一定療效。

　　(1)一般治療：病人適當(dāng)臥床休息，避免久站，休息時抬高患肢：坐位時足高于膝，臥位時足高于心臟。

　　(2)加壓治療：在行走或站立時采用加壓治療可降低下肢淺靜脈高壓，同時可增加皮下組織間隙的張力以對抗毛細(xì)血管的高通透性，減輕下肢酸脹和水腫。 通 常根據(jù)病變范圍選用合適的彈力襪。彈力襪的壓力一般為4～5.33kPa(30～40mmHg)，壓力梯度自下而上遞減。在無彈力襪的情況下可采用彈力繃 帶，但纏綁壓力較難掌握。應(yīng)注意的是，在同時伴有下肢缺血表現(xiàn)時，禁忌使用。

　　(3)藥物治療：藥物治療僅適用于減輕癥狀及促進(jìn)潰瘍愈合，對瓣膜功能及靜脈曲張無作用。藥物種類較多，有降低毛細(xì)血管通透性藥物如七葉皂苷;改善血 液流變學(xué)藥物如己酮可可堿;改善微循環(huán)藥物如前列腺素E1等，但總體來說，療效并不理想。

　　2.手術(shù)治療 對于下肢淺靜脈和穿通靜脈瓣膜功能不全且深靜脈通暢者，可行手術(shù)治療。手術(shù)應(yīng)采取微創(chuàng)手段剝脫曲張靜脈并消除引起下肢淺靜脈高壓的原因―股靜脈或穿通靜脈 血液反流。根據(jù)病人情況，有多種術(shù)式供選擇：

　?、俅箅[靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫;

　?、诖箅[靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈硬化劑注射;

　?、蹎渭兦鷱堨o脈剝脫。約有 2/3的病人術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)大隱靜脈有反流現(xiàn)象，因此目前較多提倡采用的是大隱靜脈高位結(jié)扎+曲張靜脈剝脫術(shù)。

　　(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前囑病人站立，用記號筆標(biāo)記曲張靜脈。如條件許可，可行多普勒超聲標(biāo)記穿通靜脈。

　　(2)麻醉：采用腰麻或硬膜外麻醉。

　　(3)手術(shù)步驟：

　?、偃⊙雠P位，患肢輕度外旋。消毒范圍自臍水平至患側(cè)足趾。自足背向上驅(qū)血，將驅(qū)血帶縛于大腿中段。

　?、谟诟构蓽掀ぜy下方0.5～1cm處作平行切口4～5cm，此切口便于結(jié)扎大隱靜脈屬支。尤其是股內(nèi)側(cè)淺靜脈。也可選擇皮紋上方1cm處平行切口，便 于顯露隱-股靜脈交界點(diǎn)。

　　③切開淺筋膜，顯露大隱靜脈主干后結(jié)扎各屬支，距隱-股靜脈交界點(diǎn)約0.5cm切斷大隱靜脈，近端結(jié)扎并縫扎。術(shù)中應(yīng)注意解剖層次，正確辨認(rèn)大隱靜 脈 和股靜脈，如遇股靜脈損傷，應(yīng)及時修補(bǔ)。結(jié)扎大隱靜脈應(yīng)距股靜脈0.5cm，過長可能殘留屬支導(dǎo)致復(fù)發(fā)，過短則可使股靜脈狹窄。如為小隱靜脈曲張，可于? 窩處做橫切口，顯露小隱靜脈及其屬支并于其入?靜脈處切斷結(jié)扎。

　　④向遠(yuǎn)端大隱靜脈內(nèi)插入剝脫器至膝關(guān)節(jié)附近引出，將靜脈殘端縛于剝脫器頭部，慢慢抽出。同法剝脫靜脈主干至內(nèi)踝。注意勿將靜脈主干殘留于皮下，以免引 起術(shù)后局部條索狀硬結(jié)(圖4)。

　?、輰πg(shù)前標(biāo)記的曲張靜脈作長約5mm的小切口，用紋式血管鉗于皮下進(jìn)行分段剝脫。對濕疹及潰瘍部位，應(yīng)剝脫位于其下的穿通靜脈。切口應(yīng)平行于皮紋并 充 分利用以減少切口數(shù)量，達(dá)到美觀效果。如有特制的小鉤，切口可縮小至1～2mm。剝脫曲張靜脈時，應(yīng)盡量避開伴行的隱神經(jīng)，避免術(shù)后小腿及足內(nèi)側(cè)的感覺障 礙。

　?、蘅p合腹股溝切口，小切口用無菌紗布覆蓋。彈力繃帶自足背向上加壓包扎至腹股溝。

　　(4)術(shù)后處理：術(shù)后鼓勵病人盡早活動，一般術(shù)后第2天可下床行走，第7天拆線。術(shù)后穿彈力襪2～4周。

　　(5)術(shù)后并發(fā)癥：

　?、偾锌诔鲅把[形成：多由大隱靜脈近端的結(jié)扎線脫落或彈力繃帶加壓不夠所致。必要時再次手術(shù)，尋找斷端，重新結(jié)扎。

　?、诠伸o脈損傷：是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可造成肢體腫脹、壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此股部手術(shù)切口切勿過深，正確識別大隱靜脈，手法輕柔準(zhǔn)確，以免將大隱靜脈 匯 入股靜脈處撕裂。結(jié)扎大隱靜脈應(yīng)距股靜脈0.3～0.5cm，過短則易結(jié)扎部分股靜脈造成股靜脈狹窄，如損傷股靜脈，則應(yīng)及時修補(bǔ)。

　　③隱神經(jīng)損傷：隱神經(jīng)出內(nèi)收肌管后與大隱靜脈伴隨下行，因此剝脫該部位的曲張靜脈時，動作必須輕柔，準(zhǔn)確，仔細(xì)，一旦損傷，可造成小腿及足內(nèi)側(cè)的感覺 障礙。

　　(6)防止靜脈曲張復(fù)發(fā)術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)：

　?、僮屑?xì)辨認(rèn)大隱靜脈主干及其屬支，避免將擴(kuò)張屬支誤認(rèn)為大隱靜脈結(jié)扎。

　?、诖箅[靜脈殘端切勿保留過長，應(yīng)為0.3～0.5cm，以免血液經(jīng)屬支逆流而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

　?、坌g(shù)中應(yīng)分離找到所有大隱靜脈分支，以免遺漏。偶有股外側(cè)靜脈直接匯入股靜脈者，其上段位于筋膜之下，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，如遺漏可使術(shù)后復(fù)發(fā)。

　　④術(shù)前仔細(xì)檢查，將瓣膜關(guān)閉不全的交通支一一標(biāo)出，術(shù)中予以仔細(xì)結(jié)扎，切斷。

　　3.硬化劑治療 下肢靜脈曲張的硬化劑治療于1864年出現(xiàn)，起初使用的多為促凝血藥物，直到20世紀(jì)初才開始使用破壞內(nèi)皮細(xì)胞的硬化劑。硬化劑治療適用于淺靜脈主干無明 顯反流或反流已得到糾正的靜脈曲張，適應(yīng)證包括：

　?、倜?xì)血管擴(kuò)張癥;

　?、诰W(wǎng)狀靜脈曲張;

　?、酃铝⒌撵o脈曲張;

　　④術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的靜脈曲張;

　?、蓦y以耐受手術(shù)者。 治療的原理是向曲張的靜脈內(nèi)注入硬化劑后加壓包扎，使靜脈壁發(fā)生炎性反應(yīng)相互粘連而閉塞(圖5)。

　　目前使用較多的硬化劑有魚肝油酸鈉、十四烷基硫酸鈉和高滲鹽水等，可使內(nèi)皮細(xì)胞破壞并發(fā)生繼發(fā)性纖維化。治療時病人先取站立位或斜臥位使靜脈充盈， 細(xì) 針穿刺靜脈后改平臥位，患肢45°抬高以利排空靜脈。對直徑為3～8mm的曲張靜脈，可選用5%魚肝油酸鈉、0.5%～1.0%十四烷基硫酸鈉或 23.4%高滲鹽水，對毛細(xì)血管擴(kuò)張癥和網(wǎng)狀靜脈曲張則濃度減半。每處注入0.5～1ml硬化劑并觀察有無疼痛或燒灼感等硬化劑外滲表現(xiàn)，一旦發(fā)生，應(yīng)立 即停止注射。每處注射完畢1min后，局部用紗布墊壓迫。隨后用彈力繃帶自足背向上加壓包扎至最高注射點(diǎn)上方10cm，并可加穿彈力襪。術(shù)后即應(yīng)鼓勵病人 主動活動，避免持久站立。加壓包扎時間爭議較多，從1周至6周不等。從組織學(xué)角度講，中度曲張靜脈需12天才能達(dá)到纖維化閉塞。

　　硬化劑治療復(fù)發(fā)率較高，常需反復(fù)注射，而且也存在一定的并發(fā)癥，如硬化劑過敏反應(yīng)、血栓性靜脈炎、色素沉著以及硬化劑外滲導(dǎo)致皮下脂肪壞死和難愈性潰 瘍等，臨床應(yīng)用受到一定限制。

　　術(shù)后需注意

　　(1)勞動或活動時穿彈力襪或使用彈力繃帶包扎，防止外傷。

　　(2)勞動或活動1小時后應(yīng)將患肢抬高片刻，以促進(jìn)靜脈回流，減輕曲張靜脈內(nèi)壓力，防止破裂出血。

　　(3)術(shù)后需臥床7-10天，患肢抬高略超過心臟水平。

　　(4)切口滲血嚴(yán)重者加蓋敷料、局部加壓包扎。

　　(5)術(shù)后24小時制動，用彈力繃帶加壓包扎，次日逐漸放松，同時進(jìn)行足、趾活動。

　　(6)保持傷口敷料清潔、干燥。

　　(7)按醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，并觀察其效果。

　　單純性下肢靜脈曲張中醫(yī)治療方法

　　(1) 脈絡(luò)寒凝證

　　由于寒邪侵襲，寒凝血瘀，經(jīng)絡(luò)阻滯，陽氣不能暢達(dá)所致。

　　護(hù)理要求：

　?、傺椿贾河弥兴幖鍎┭匆赃_(dá)到溫經(jīng)通脈散寒之功效。護(hù)士要給予正確指導(dǎo)：中藥包煎水，先熏小腿部，待溫度適宜(40℃左右)將患肢浸入藥液中泡 洗，每日熏洗2次，每次熏洗20分鐘左右。

　　②配合針刺：針刺足三里、血海、解溪等穴，留針15～20分鐘。有理氣活血、通絡(luò)止痛之功效。

　　(2)脈絡(luò)血瘀證

　　由于長期寒凝絡(luò)脈，脈絡(luò)閉塞，夜間疼痛加劇，間歇性跛行距離縮短，皮膚呈暗紫色，或見紫褐斑，指(趾)甲增厚、變形，生長緩慢，汗毛稀少，或肌肉萎 縮。大中動脈搏動減弱或消失。舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉緊或沉澀。