原發(fā)性小腸潰瘍(primary ulcer of small intestine)亦稱非特異性小腸潰瘍、單純性小腸潰瘍。本病為一少見病，主要特征為小腸有一個(gè)或多個(gè)小潰瘍。

原發(fā)性小腸潰瘍是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

Bailli于1795年首次報(bào)告本病，病因未明。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良和激素分泌紊亂都曾經(jīng)被考慮為發(fā)病原因，但尚無定論。

20世紀(jì)60年代的一項(xiàng)回顧性調(diào)查資料顯示，半數(shù)以上患者有服用噻嗪類利尿藥和氯化鉀病史。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，小腸局部受刺激可引起發(fā)病。給猴每天服氯化鉀腸溶片500～1000mg，可引起典型的小腸潰瘍，但在狗的實(shí)驗(yàn)中未得到證實(shí)。由于氯化鉀引起猴的小腸潰瘍得到證實(shí)，人們普遍認(rèn)為，氯化鉀腸溶片口服后在小腸某段中迅速被溶解，以高濃度吸收，使腸血管和腸系膜血管痙攣，腸壁供血不足。引起環(huán)腔性缺血、壞死、潰瘍。說明小腸潰瘍?yōu)檠茉葱?，推測任何原因引起腸壁局部缺血都有可能發(fā)生潰瘍。

人們還注意到此病發(fā)生年齡多在50歲以上，罹患動(dòng)脈硬化、高血壓心臟病者多。老年人出現(xiàn)小腸潰瘍可能與血管硬化、腸供血不足、腸的小血管血栓有關(guān)。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，潰瘍大部分位于系膜對(duì)側(cè)，這也提示與供血不足有關(guān)。

20世紀(jì)80年代以來，隨著腸溶性阿司匹林的廣泛應(yīng)用，本病的發(fā)生率有上升趨勢。因此，有學(xué)者認(rèn)為腸溶性非甾體類固醇藥與本病發(fā)生有關(guān)。其機(jī)制為，此類藥物能抑制前列腺素合成，導(dǎo)致腸黏膜完整性下降，通透性增加。給本病患者服用正常情況下不易吸收的物質(zhì)，可從尿中將這些物質(zhì)檢測出來，支持這一理論。由于黏膜通透性的增加，某些致病因素如致病微生物(可為細(xì)菌、病毒或其他)、毒素及膽酸得以進(jìn)入腸黏膜，導(dǎo)致潰瘍形成。

(二)發(fā)病機(jī)制

潰瘍多為單發(fā)，亦可多發(fā)。有報(bào)告稱病變位于回腸者是空腸的兩倍，遠(yuǎn)端回腸多于近端回腸。但是也有作者報(bào)告稱位于空腸者多見。潰瘍多為小橢圓形、圓形或環(huán)形，邊緣較整齊，呈鑿緣狀，界限清楚?；赘采w以炎性肉芽組織，周圍有輕度水腫。病變主要侵犯黏膜和黏膜下層。表現(xiàn)有黏膜壞死、潰瘍、炎性細(xì)胞浸潤及結(jié)締組織增生;潰瘍周圍黏膜化生為幽門腺型，小血管內(nèi)有機(jī)化的血栓，除穿孔外一般不侵犯肌層。多發(fā)性潰瘍者，潰瘍之間黏膜正常。潰瘍直徑在0.5～4.0cm，多數(shù)為1.0～2.0cm。潰瘍多位于腸系膜緣對(duì)側(cè)的黏膜，偶見潰瘍環(huán)腸管發(fā)生。少數(shù)患者，可見環(huán)繞腸腔的纖維肌性隔膜形成，這也是產(chǎn)生腸梗阻的病理基礎(chǔ)。急性潰瘍?nèi)鄙傺装Y反應(yīng)，易發(fā)生穿孔。

原發(fā)性小腸潰瘍有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

相當(dāng)一部分患者有服用非甾體類固醇藥物或腸溶性氯化鉀片的病史，其服藥時(shí)間多在3～4個(gè)月以上。常見癥狀為腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、腸鳴、臍周陣發(fā)性絞痛?？漳c潰瘍和回腸潰瘍臨床癥狀差異很大。空腸潰瘍有類似十二指腸壺腹部潰瘍疼痛的規(guī)律，空腹臍周發(fā)生疼痛，進(jìn)食和堿性藥物能有所緩解;回腸潰瘍腹痛部位多在下腹部或臍周，且與飲食無關(guān)。如無并發(fā)癥，查體多無特殊表現(xiàn)。

由于本病的癥狀無特異性，對(duì)小腸疾病又缺乏簡單可靠的診斷方法，故診斷較困難。臨床上凡有下列表現(xiàn)者應(yīng)疑為原發(fā)性小腸潰瘍：

1.有反復(fù)發(fā)作的消化性潰瘍癥狀而胃鏡和X線鋇餐檢查未發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍。

2.消化道出血或長期大便潛血陽性，但食管、胃、結(jié)腸內(nèi)鏡和X線鋇劑檢查未發(fā)現(xiàn)病變。

3.不明原因的小腸梗阻或腸穿孔。

4.正在或近期服用氯化鉀和利尿藥，出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、腹脹，應(yīng)高度懷疑小腸潰瘍。

5.對(duì)有手術(shù)指征者，可行開腹探查術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸潰瘍，術(shù)后排除其他特異性小腸潰瘍有確診價(jià)值。

原發(fā)性小腸潰瘍應(yīng)該做哪些檢查？

無異常表現(xiàn)。

1.X線檢查 X線鋇劑造影可發(fā)現(xiàn)腸狹窄等病變，但不易顯示潰瘍。腸梗阻時(shí)X線片可見小腸襻擴(kuò)張和液平面。X線小腸氣鋇雙重造影可顯示潰瘍，提高診斷陽性率。遠(yuǎn)端回腸的病變也可用灌腸法檢查。

2.小腸鏡可直接觀察病變并可取活組織檢查。

原發(fā)性小腸潰瘍?nèi)菀着c哪些疾病混淆？

1.細(xì)菌性痢疾 由志賀菌屬引起，腹瀉以膿血或黏液狀便較常見，量少，并常有里急后重，多有寒熱。糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)大量膿細(xì)胞、紅細(xì)胞和吞噬細(xì)胞。嬰幼兒中毒型菌痢或非典型菌痢應(yīng)以病原學(xué)診斷來鑒別。

2.霍亂 霍亂弧菌引起感染后，先發(fā)生劇烈的腹瀉而后嘔吐，很少惡心，嘔吐物及腹瀉大便呈米泔水樣，量多，無里急后重，少數(shù)患者有少量血便。脫水重者常引起肌肉痛性痙攣，皮膚皺癟，體表溫度低于正常，鏡檢可發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)極活潑的弧菌，應(yīng)進(jìn)一步作細(xì)菌培養(yǎng)鑒別。

3.副溶血弧菌性食物中毒 由副溶血性弧菌引起，主要因進(jìn)食被該細(xì)菌污染的食物(多與海產(chǎn)品有關(guān))，起病急驟，先以畏寒、陣發(fā)性腹痛(上腹部絞痛)開始，相繼嘔吐腹瀉，多呈水樣便或血水樣便，多為同餐者先后發(fā)病，應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒別。

4.沙門菌食物中毒 進(jìn)食被鼠傷寒沙門菌污染食物引起。起病急，常伴有寒熱、腹痛、氣脹、惡心、嘔吐、腹瀉，呈水樣便并有惡臭，早期出現(xiàn)菌血癥，多有同餐者集體發(fā)病。依靠病原學(xué)、血清學(xué)診斷鑒別。

5.病毒性腹瀉 由腸道病毒感染引起的腹瀉，其特點(diǎn)是高度傳染性。輪狀病毒、小圓病毒等感染早期有嘔吐，相繼腹瀉，多呈水樣便并有黏液，多發(fā)生在秋冬季。其他病毒性腹瀉多見于夏秋季，有惡心嘔吐，除消化道癥狀外，常有呼吸道癥狀，咽炎，并發(fā)輕癱，常累及頸肌、背肌。周歲內(nèi)小兒多見有綠色水樣便或蛋花樣水便?？股刂委熞话銦o效，病程多在5～7天自愈。用血清學(xué)及病毒分離進(jìn)一步鑒別。

6.空腸彎曲菌性腸炎 空腸彎曲菌引起輕癥與病毒性腸炎相似，重癥與潰瘍性結(jié)腸炎或克羅恩病相似。有發(fā)熱，腹瀉水樣或黏液樣便，有惡臭，呈膽汁色，重癥有膿血便，似菌痢多在1周恢復(fù)。兒童患者常有腹絞痛，高熱時(shí)可發(fā)生驚厥。發(fā)病多與接觸家禽、家畜或飲用未消毒牛奶、生水有關(guān)。暗視野鏡檢可發(fā)現(xiàn)射箭樣活潑動(dòng)力的彎曲菌，細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)一步診斷。

7.耶爾森菌腸炎 多見于兒童發(fā)病，與食物、水污染有關(guān)。腹痛、腹瀉、低熱、呈水樣便，可有敗血癥，可并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、假性闌尾炎、關(guān)節(jié)炎。細(xì)菌培養(yǎng)可進(jìn)一步鑒別。

8.其他 應(yīng)注意與賈第鞭毛蟲、阿米巴痢疾引起的腹瀉鑒別，糞便鏡檢可發(fā)現(xiàn)阿米巴原蟲或賈第鞭毛蟲。

原發(fā)性小腸潰瘍可以并發(fā)哪些疾?。?

常見的并發(fā)癥有腸穿孔、腸梗阻和消化道出血，可有便血、貧血癥狀?？漳c潰瘍較回腸潰瘍更容易發(fā)生穿孔，穿孔前常先發(fā)生間歇性腹部絞痛，繼而出現(xiàn)劇烈腹痛。部分患者并發(fā)癥可為首發(fā)癥狀。

原發(fā)性小腸潰瘍應(yīng)該如何預(yù)防？

人們注意到本病與口服氯化鉀腸溶片、腸溶性阿司匹林等有關(guān)。因此，停服或減少用藥量，可起到預(yù)防本病的作用。

原發(fā)性小腸潰瘍治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

對(duì)有長期服用腸溶性非甾體類固醇藥或腸溶性氯化鉀片者，應(yīng)暫時(shí)停用。如原有疾病需要服藥者，可在本病治愈后改換其他藥物或其他劑型。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，前列腺素類似物，如米索前列醇等，能有效防治非甾體類固醇引起的胃腸黏膜損傷。理論上講，也可用于本病的治療，但其臨床療效如何，仍有待累積大量病例資料。甲硝唑也被推薦用于本病，這是基于該藥能殺滅厭氧菌及其他小腸致病菌。目前尚無證據(jù)能說明腎上腺糖皮素激素能有效治療本病。一旦出現(xiàn)腸梗阻或腸穿孔，應(yīng)急診手術(shù)治療。消化道出血內(nèi)科治療無效，可行緊急血管造影確定出血部位。行局部藥物灌注或栓塞。仍出血不止者，可行手術(shù)治療。術(shù)式以病變腸段切除加小腸端端吻合術(shù)為主。

(二)預(yù)后

本病為一自限性疾病。如為藥物所致者，停用可能發(fā)病的藥物，病變可自愈，且不再服用該藥多無復(fù)發(fā)。僅少數(shù)因穿孔致彌漫性腹膜炎或大出血，或伴有嚴(yán)重心、肺、腦疾病而死亡。