醛固酮過多可有原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，繼發(fā)性是繼發(fā)于腎素-血管緊張素增多癥，此處主要說明原發(fā)性醛固酮增多癥。原發(fā)性醛固酮增多癥(primary hyperaldosteronism)是由于腎上腺皮質(zhì)球狀帶產(chǎn)生的醛固酮增多，造成鈉潴留，血容量增加和血漿腎素活性受抑制，臨床出現(xiàn)高血壓及低鉀血癥等癥狀?？梢蚰I上腺球狀帶細胞增生或腫瘤引起，兒童以增生為多見，常為雙側(cè)性，腫瘤多為腺瘤，以左側(cè)為多見。腎上腺未見異常者稱為特發(fā)性醛固酮過多癥(idiopathic hyperaldosteronism)。

小兒醛固酮過多癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

最常見的病因為腎上腺皮質(zhì)腺瘤或增生性腺瘤，腺瘤多為單發(fā)。多數(shù)小兒病例為雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生引起分泌醛固酮增多，其原因尚不明，稱為先天性醛固酮增多癥(congenital hyperaldosteronism)。

(二)發(fā)病機制

腎上腺皮質(zhì)激素中發(fā)揮理鹽作用的激素有數(shù)種，其中作用最強的為醛固酮，還有11去氧皮質(zhì)酮(DOC)，11去氧皮質(zhì)醇(化合物S)，皮質(zhì)酮(化合物B)和18羥皮質(zhì)酮，作用均比較弱。11去氧皮質(zhì)酮和11去氧皮質(zhì)醇的異常增多，見于先天性腎上腺皮質(zhì)增生11-羥化酶缺乏者。皮質(zhì)酮和18羥皮質(zhì)酮都是醛固酮的前身物質(zhì)。

鹽皮質(zhì)激素的生理作用是促進遠腎單位、汗腺、唾液的分泌液中鈉的回吸收和鉀的排泌，以調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)的平衡。當鹽皮質(zhì)激素增多時，出現(xiàn)鈉潴留和低血鉀伴有堿中毒。鈉、水潴留引起血容量增多，使心輸出量增加而發(fā)生高血壓。以醛固酮增多癥為主要原因。

醛固酮的作用部位主要是遠端腎小管，由于醛固酮分泌過多，鈉重吸收增加，鉀及氫離子排泄增加，結(jié)果細胞外液鈉增加，鉀減少，出現(xiàn)低鉀血癥。血鈉增加使循環(huán)血量增加，產(chǎn)生無血管障礙的良性高血壓，并反饋抑制腎素活性。低鉀血癥引起肌張力降低，可見周期性四肢麻痹、知覺異常和堿中毒等。

小兒醛固酮過多癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.臨床表現(xiàn) 原發(fā)性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛)為一慢性發(fā)展的疾病，病程中最早出現(xiàn)的癥狀為高血壓。高血壓是由于醛固酮分泌增多、血鈉潴留、高血鈉、低血鉀使血管壁對升壓物質(zhì)的敏感性增強，更促使血壓上升。血壓隨病程的發(fā)展逐漸增高，以后逐漸出現(xiàn)乏力、頭暈、感覺異常。高血壓多為中等度，血壓長期增高后引起左心肥大和心衰。眼底多有小動脈痙攣，偶有小量出血，而高血壓視網(wǎng)膜病者極少見。此點可能與腎素-血管緊張素被抑制有關(guān)。

低血鉀伴堿中毒 由于腎小管排鉀增多，血鉀降低。有的病人在早期發(fā)現(xiàn)高血壓后可能診斷為原發(fā)性高血壓，治療中服用利尿藥而誘發(fā)低血鉀性肌麻痹;或用低鹽飲食而使低血鉀得到改善，經(jīng)久不出現(xiàn)癥狀。

對于高血壓、低血鉀、堿中毒，伴多飲多尿、夜尿增多，尿鉀增多，應疑為原醛癥，需進一步檢查。

2.臨床類型

(1)產(chǎn)生醛固酮的腺瘤(aldosterone-producing adenoma，APA)：腺瘤大多為單發(fā)，直徑一般<2cm，故一般定位檢查常為陰性，多具有典型的臨床和實驗室表現(xiàn);癌腫一般>3cm，故定位診斷多為陽性，但其尚可分泌其他激素，故臨床表現(xiàn)多嚴重而復雜，生化紊亂如低血鉀、堿中毒等較明顯，易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移。

(2)原發(fā)性腎上腺增生(primary adrenal hyperplasia，PAH)：雙側(cè)腎上腺呈彌漫性增生，具有典型的臨床表現(xiàn)及生化異常，其發(fā)病機制現(xiàn)認為與ACTH無關(guān)。

(3)特發(fā)性醛固酮增多癥(idiopathic hyperaldosteronism)：生化紊亂較APA及PAH為輕，腎素及AT-Ⅱ活性受抑制不明顯。有人認為IHA的發(fā)生可能是腎上腺皮質(zhì)在功能與形態(tài)上對正?；虻蜐舛鹊腁T-Ⅱ呈超常反應，而導致皮質(zhì)增生及分泌過量醛固酮。也有人認為IHA可能是低腎素型原發(fā)性高血壓的變異型，因為手術(shù)治療不能使IHA治愈，即使雙側(cè)腎上腺全切除也不能消除其高血壓，而仍需繼續(xù)使用降壓藥物控制。

(4)糖皮質(zhì)激素可抑制性醛固酮增多癥：系常染色體顯性遺傳性疾病。對立位及AT-Ⅱ刺激無明顯分泌升高反應，有時反呈下降，但對ACTH反應明顯超過正常人，地塞米松抑制試驗及治療可使血壓下降、醛固酮分泌減少、血鉀恢復正常。

根據(jù)特有的臨床癥狀，不難診斷。診斷標準中重要的是血中腎素和血管緊張素值低，而醛固酮呈高值，血中皮質(zhì)醇正常或尿中17-KS、17-OHCS正常。高血壓并發(fā)周期性癱瘓及手足抽搐癥時，或血清鉀3mmol/L以下和尿排鉀20mmol/d以上，就應疑為本病。

1.呋塞米、直立位刺激試驗 早晨空腹安靜臥床靜脈注射呋塞米1mg/kg，以后保持2 h直立位，測定注射呋塞米前后的血漿腎素活性和醛固酮。原發(fā)性醛固酮增多癥時，2種值一般無改變，但有時醛固酮值上升，原因為應激性ACTH增加，刺激醛固酮分泌。

2.限制食鹽試驗(limiting salt test) 每天食鹽限制2g以下，共5～7天，測定限制食鹽前后早晨安靜時的血漿腎素及醛固酮含量。正常人腎素活性升高，醛固酮分泌增加。原發(fā)性醛固酮增多癥者無明顯變化。

3.ACTH刺激試驗(ACTH stimulating test) 正常人用ACTH 6h后，血漿醛固酮含量比刺激前增加2倍以上。原發(fā)性醛固酮增多癥增加較顯著，用地塞米松抑制內(nèi)源性ACTH，對外源性ACTH刺激使醛固酮升高較明顯，特發(fā)性醛固酮增多癥比原發(fā)性醛固酮增多癥增加更顯著。

4.DOCA刺激試驗(DOCA stimulating test) 健康人用DOCA(醋酸脫氧皮質(zhì)酮)后鈉潴留，循環(huán)血漿量增加，腎素和醛固酮分泌受抑制比試驗前降低50%以下。但原發(fā)性和特發(fā)性醛固酮增多癥血漿腎素無變化，醛固酮有輕度升高的傾向。也可用9α-氟氫可的松口服代替DOCA。

小兒醛固酮過多癥應該做哪些檢查？

1.血生化 低血鉀，多數(shù)低于3.5mmoL/L，有的為間歇性低血鉀。血鈉一般略高于正常，在140mmol/L以上，但很少>148mmol/L，血pH偏堿性，CO2張力(或CO2結(jié)合力)正常或增高。腎功能、腎臟濃縮功能受損傷，病情嚴重時可有氮質(zhì)血癥，肌酐清除率、尿素清除率有不同程度的減低。醛固酮亦促進鎂的排出，使血鎂降低，出現(xiàn)手足搐搦癥，可有佛斯特征(Chvoster)和陶瑟(Trousseau)征陽性。

2.尿液檢查 尿量增多，特別夜尿量增多，比重偏低≤1.010，1天期間尿比重變化小。尿濃縮試驗陰性，尿量和比重不受抗利尿激素的影響，部分病人還可有蛋白尿和(或)尿白細胞增多。尿排鉀增多。

3.醛固酮測定

(1)24h尿醛固酮：在攝取普通飲食(鈉入量100mmol/d)時，正常成人尿排醛固酮11.08～27.7nmol/24h(4～10μg/24h)，患原醛癥時排量增高，達55.4nmol/24h(20μg/24h)以上。

(2)血漿醛固酮：用放射免疫法測血漿醛固酮含量。普通食鈉量，臥位時，上午8∶00血漿醛固酮正常成人為(23.2±1.4)pmol/L[(8.4±0.5)ng/dl](范圍8.3～44.2pmol/L)(3～16ng/dl)，改立位2h，于10∶00采血，醛固酮濃度為(37.5±3.58)pmol/L[(13.6±1.3)ng/dl]。食中鈉入量高于150mmol/d時或給DOCA后，血漿醛固酮濃度降低，鈉入量低時增高。

4.血漿腎素-血管緊張素活性測定 低于正常。

5.心電圖 低血鉀引起心電圖的改變，表現(xiàn)為Q-T間期延長，T波增寬、降低或倒置，U波的出現(xiàn)或T-U波相連成雙峰，可見高血壓左室肥大的改變。

6.腹部CT或MRI掃描 可鑒別為腎上腺腺瘤或增生。131I-19-碘化膽固醇腎上腺掃描或照相：可根據(jù)放射性濃集的區(qū)域大小和濃集程度判斷病變部位，以指導手術(shù)。

7.腎臟B超 了解兩側(cè)腎上腺的情況。

8.125I-膽固醇掃描 檢測兩側(cè)及腎上腺靜脈血中醛固酮的濃度，可以鑒別腫瘤和增生。

小兒醛固酮過多癥容易與哪些疾病混淆？

需要與原發(fā)性醛固酮增多癥進行鑒別的疾病有以下幾種：

1.原發(fā)性高血壓發(fā)生低血鉀 原發(fā)性高血壓病服用利尿藥治療未曾補鉀時可出現(xiàn)低血鉀、肌無力，鑒別時需停服利尿藥并補鉀后，原發(fā)性高血壓者血鉀恢復正常。

2.腎缺血性高血壓繼發(fā)醛固酮增多 腎缺血性高血壓較原醛時高，高血壓的進展較快，有時在腹部可聽到血管雜音。靜脈腎盂造影，可見患側(cè)腎顯影和消失均延遲。血漿腎素活性增高，是產(chǎn)生繼發(fā)性醛固酮增多的原因。體內(nèi)鈉丟失，過多(出汗、腹瀉、腎小管酸中毒等)血容量減少時均可發(fā)生生理性腎素-醛固酮分泌增多，亦可發(fā)生繼發(fā)性醛固酮增多癥。

3.惡性高血壓 血壓極高，發(fā)展快，因毛細血管痙攣，腎臟普遍缺血，使腎素-血管緊張素分泌增高并繼發(fā)醛固酮增高。高血壓常伴有視網(wǎng)膜病，視網(wǎng)膜有滲出、大量出血及視盤水腫，視力障礙，同時伴有腎功能減退、氮質(zhì)血癥、血尿素氮增高，一般無堿中毒，血鈉亦不高。

4.腎潴鈉過多綜合征即Liddles綜合征 有家族性，腎小管保留鈉的能力特別強，鈉鉀交換過于旺盛，鉀消耗過多，出現(xiàn)高血壓、低血鉀、高血鈉、堿中毒及尿排鉀量增高。醛固酮分泌不增多反而減低，給予低鈉飲食，螺內(nèi)酯(安體舒通)都不能降低血鈉，地塞米松亦無效，可用氨苯蝶啶(triamterene)治療，直接抑制遠球腎小管鈉的回吸收，并減少鉀的排泄，同時補充氯化鉀，可使血壓正常，糾正低血鉀，改善臨床癥狀。

5.先天性腎上腺皮質(zhì)增生

(1)11-羥化酶缺乏：先天性11-羥化酶缺乏時，11-去氧皮質(zhì)酮和11-去氧皮質(zhì)醇的增多。二者皆有潴鈉排鉀作用，可引起高血壓，同時還可有性征異常。

(2)17-羥化酶缺乏：17-羥化酶缺乏時，皮質(zhì)酮及11-去氧皮質(zhì)酮合成增多引起高血壓、血鈉增高，血鉀降低，性發(fā)育障礙，男性外生殖器表現(xiàn)為女性。

6.腎小球旁器增生癥(即Bartter綜合征) 臨床表現(xiàn)為嚴重的低血鉀、堿中毒，血鈉、氯均低，以及多飲、多尿、脫水、便秘。嬰兒期可有嘔吐、生長障礙，但血壓正常。血中腎素-血管緊張素活性增高，醛固酮濃度亦增高，同時有前列腺素的分泌增多。病理所見有腎小球旁器增生及腎上腺皮質(zhì)球狀帶增生。血中電解質(zhì)紊亂和激素分泌增多之間的因果關(guān)系尚不清楚。治療中曾用醛固酮拮抗劑和腎素抑制劑(甲基多巴)效果短暫;用前列腺素抑制劑如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林，可使癥狀消退，電解質(zhì)紊亂恢復正常。有人認為，腎臟產(chǎn)生前列腺素過多是致病原因之一。

小兒醛固酮過多癥可以并發(fā)哪些疾病？

可發(fā)生高血鈉、低血鉀，血壓隨病程的發(fā)展逐漸增高，血壓長期增高后引起左心肥大和心衰，眼底多有小動脈痙攣，偶有小量出血;低血鉀伴堿中毒,低血鉀性肌麻痹;可出現(xiàn)夜尿增多等。

小兒醛固酮過多癥應該如何預防？

本病原因尚不明，目前尚無確切預防措施。

小兒醛固酮過多癥治療前的注意事項

(一)治療

1.手術(shù) 原發(fā)性醛固酮增多癥確診后需手術(shù)治療。發(fā)現(xiàn)腺瘤時應切除。如為兩側(cè)增生，或一側(cè)腺瘤伴兩側(cè)增生，可做一側(cè)腎上腺全切，另一側(cè)切除一半，必要時再輔以拮抗劑治療。手術(shù)次全切除后仍有高血壓復發(fā)者，用螺內(nèi)酯抑制醛固酮分泌和低鹽飲食治療效果較好。

術(shù)前準備包括限制鈉鹽，補充鉀鹽和給予醛固酮拮抗劑——螺內(nèi)酯(安體舒通)來糾正電解質(zhì)及降低血壓。螺內(nèi)酯(安體舒通)及其衍生物是常用的抗醛固酮藥物，與腎小管鹽皮質(zhì)激素受體競爭性結(jié)合，起排鈉保鉀作用。此外，螺內(nèi)酯(安體舒通)可直接影響醛固酮合成，因其化學結(jié)構(gòu)與內(nèi)源性皮質(zhì)類固醇相似，且在體內(nèi)羥基化。安體舒通的用量為每天20～40mg，術(shù)前用藥時間為2周，血漿及紅細胞內(nèi)的鉀含量可正?；??？刹捎每诜淃}或胃腸外補鉀來促進血鉀正常。

2.藥物治療 由腎上腺兩側(cè)增生引起者，一般不采用手術(shù)而以藥物治療為主要手段。目前常用的藥物有以下幾類。

(1)螺內(nèi)酯(安體舒通)：為最常用的藥物之一，屬于類固醇類化合物，主要作用是在遠曲小管與醛固酮競爭結(jié)合性受體，而達到拮抗醛固酮效用。此外，尚有輕度的類固醇合成酶抑制作用。常用劑量2mg/kg，分3次口服，用藥1～3周后可見血壓下降、血鉀回升、尿醛固酮排量減少。主要副作用為高血鉀、低血鈉、消化道反應、男性乳房發(fā)育等。

(2)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：主要用于治療特發(fā)性醛固酮增多癥，常用卡托普利(甲巰丙脯酸)及依那普利(enalapril)。后者副作用小可用于長期治療，每天用量為10～80mg，4周后可見血壓下降、血鉀回升，尿醛固酮減少。

(3)鈉轉(zhuǎn)運抑制劑：可抑制遠曲小管對鈉的回吸收、阻抑小管排鉀、引起鈉利尿、尿鉀排出減少，因而糾正水鈉潴留、高血壓及低血鉀。常用制劑有2種：氨苯蝶啶，常用量為每天100～300mg;阿米洛利(amiloride)，常用量為每天10～40mg，其作用較氨苯蝶啶強8～10倍。此2種藥物均較安全，副作用遠比螺內(nèi)酯(安體舒通)小。最主要的副作用是高血鉀，偶見眩暈、過敏反應，長期使用氨苯蝶啶偶可導致腎結(jié)石。

(4)鈣通道阻滯藥：臨床常用維拉帕米(異搏定)及硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)二種，以后者為適宜。

(5)血清素能拮抗劑(serotonergic antagonist)及多巴胺增效劑：賽庚啶與溴隱亭單用或聯(lián)合使用。

(6)類固醇合成抑制劑：

①trilostane：競爭性3-羥類固醇脫氫酶抑制劑。

②氨魯米特(氨基導眠能)：抑制碳鏈酶，阻斷膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪谷┕掏捌淦べ|(zhì)激素合成受阻、

③酮康唑：可抑制11β-羥化酶及18-羥化酶而阻斷醛固酮及皮質(zhì)醇合成。

(7)其他藥物：心房利鈉肽(ANP)和生長抑素及其類似物等。

(二)預后

一般手術(shù)治療可收到較好效果，術(shù)后10天左右血內(nèi)電解質(zhì)恢復正常。但應繼續(xù)觀察臨床癥狀和電解質(zhì)，長期追蹤以防復發(fā)。