戊型病毒性肝炎(viral hepatitis type E，HE戊肝)是一種自限性傳染病，其傳播方式，臨床表現(xiàn)和預(yù)后均與甲型肝炎(甲肝)類似，但小兒戊肝的發(fā)病率低，孕婦患戊肝病死率高為本型肝炎的特點(diǎn)。其流行特點(diǎn)也似甲型肝炎，經(jīng)糞-口途徑傳播，具有明顯季節(jié)性，多見于雨季或洪水之后，無(wú)慢性化，預(yù)后良好。

戊型病毒性肝炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1983年Balayan等人首先用免疫電鏡從感染者的糞標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)了HEV。1989年Reyes等人用分子克隆技術(shù)，獲得了(HEV)cDNA克隆，并正式命名本病毒為戊型肝炎病毒(HEV)。

HEV為無(wú)包膜的圓球狀顆粒，直徑為27～34nm，表面有突起和缺刻，內(nèi)部密度不均勻。1989年Reyes等首先得到HEV的基因克隆。研究表明，HEV基因組為單股正鏈DNA，全長(zhǎng)7.2～7.6kb，編碼2400～2533個(gè)氨基酸，由5′端非結(jié)構(gòu)區(qū)(NS)和3′端結(jié)構(gòu)區(qū)(S)組成，5′端和3′端各有一非編碼區(qū)(NC)，其長(zhǎng)分別為28bp和68bp。此外，3′端還有一個(gè)由150～300個(gè)腺苷酸殘基組成的多腺苷(A)尾巴。本病毒不穩(wěn)定，長(zhǎng)期保存需放在液氮內(nèi)。鎂或錳離子有助于保持病毒顆粒的完整性。對(duì)高鹽、氯化銫和氯仿敏感。在堿性環(huán)境中比較穩(wěn)定。HEV的分類歸屬問(wèn)題尚未最后肯定。最初曾歸屬于微小RNA病毒。后發(fā)現(xiàn)其在電鏡下的形態(tài)和生物學(xué)特性與萼狀病毒類似，因此又將HEV歸入萼狀病毒。但近來(lái)在分析HEV基因組核苷酸序列同源性時(shí)又發(fā)現(xiàn)其與萼狀病毒不同，比較分析NS區(qū)基因組序列顯示其與風(fēng)疹病毒和甜菜壞死黃脈病毒相似，故有人建議將HEV歸屬于風(fēng)疹病毒族α病毒亞組。

(二)發(fā)病機(jī)制

對(duì)戊肝的確切發(fā)病機(jī)制，目前知之尚較少。從靈長(zhǎng)類動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及對(duì)志愿者研究結(jié)果推測(cè)，病毒可能主要經(jīng)口感染，再由腸道循血運(yùn)進(jìn)入肝臟，在肝細(xì)胞內(nèi)增殖復(fù)制后排到血及膽汁，最后隨糞便排出體外。有無(wú)肝外復(fù)制暫未獲結(jié)論。實(shí)驗(yàn)還表明，肝臟病變主要為病毒誘發(fā)的細(xì)胞免疫反應(yīng)介導(dǎo)肝細(xì)胞溶解。

戊肝的病理改變與甲肝類似?？梢妳R管區(qū)有中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，Kupffer細(xì)胞增生。小葉內(nèi)可見點(diǎn)狀壞死、肝細(xì)胞氣球樣變、嗜酸性變及嗜酸小體，炎癥反應(yīng)輕，肝細(xì)胞內(nèi)淤膽及毛細(xì)膽管膽栓形成則較多見。大多數(shù)戊肝患者之肝組織病理改變呈中度損壞，偶可見亞大塊或大塊壞死。

戊型病毒性肝炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.潛伏期 對(duì)戊肝的潛伏期究竟有多長(zhǎng)，目前認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一，1955年德里流行的潛伏期為18～62天，平均40天，1983年觀察志愿受試者的潛伏期是36天，1986年Azamgsn、Kashmir和我國(guó)新疆調(diào)查為10～49天，平均15天，莊輝綜合3次同源戊肝流行，潛伏期為15～75天，平均36天。這與各地的流行病學(xué)特點(diǎn)不完全雷同，統(tǒng)計(jì)條件不一致，病毒感染的數(shù)量以及病毒株的某些差異均有關(guān)。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)告，一致的認(rèn)識(shí)是戊肝潛伏期比甲肝略長(zhǎng)，比乙肝又短，一般為2～9周，平均為6周。

2.臨床表現(xiàn) 目前被公認(rèn)的臨床型有急性肝炎、重型肝炎及淤膽型肝炎。對(duì)慢性肝炎尚有爭(zhēng)議。

(1)急性戊肝：占戊肝的86.5%～90.0%。包括急性黃疸型和急性無(wú)黃疸型兩種，二者之比約為1∶5～10。

①急性黃疸型：占急性戊肝的75%，臨床表現(xiàn)與甲肝相似，但其黃疸期更長(zhǎng)，癥狀更重。A.黃疸前期：主要表現(xiàn)為急性起病。起病時(shí)可有畏寒、發(fā)熱、頭痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染癥狀(出現(xiàn)率約20%)，關(guān)節(jié)痛(7%～8%)，倦怠乏力(60%～70%)，繼之出現(xiàn)食欲缺乏(75%～85%)、惡心(60%～80%)、嘔吐、上腹不適、肝區(qū)痛、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。部分患者呈現(xiàn)輕度肝大，伴觸痛和叩擊痛。此期持續(xù)數(shù)天至半月。在本期末尿色漸深，如化驗(yàn)已可表現(xiàn)出尿膽紅素和尿膽元陽(yáng)性，血膽紅素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升。B.黃疸期：體溫復(fù)常，黃疸迅速加深，尿深如濃茶，大便色淺，皮膚瘙癢(29%)，消化道癥狀重，持續(xù)至黃疸不再上升后方可逐漸緩解。此期一般為2～4周，個(gè)別病例可持續(xù)8周。各項(xiàng)肝功能化驗(yàn)在此階段也升至高峰，以后漸緩解。C.恢復(fù)期：癥狀、體征及化驗(yàn)全面好轉(zhuǎn)。各種癥狀減輕至消失平均約15天，肝臟回縮及肝功能復(fù)常平均約27天。此期一般為2～3周，少數(shù)達(dá)4周。

②急性無(wú)黃疸型：臨床也有急性期與恢復(fù)期兩個(gè)階段，但表現(xiàn)比黃疸型輕。部分患者無(wú)臨床癥狀，呈亞臨床型。亞臨床型感染多，而成人則多表現(xiàn)為臨床型感染。

(2)重型戊肝：約占戊肝的5%，較甲肝重型多見。通過(guò)對(duì)近十年來(lái)世界各地多次戊肝流行的調(diào)查，一致公認(rèn)戊肝的重型女性比男性多(2∶1～5∶1);孕婦多，重型肝炎中孕婦占60%～70%，其次為老年人和病毒重疊感染者多，尤以乙肝患者再感染HEV時(shí)易發(fā)生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，其與亞急性重型之比約為17∶1，二者區(qū)別不能僅僅以時(shí)間來(lái)劃分，根據(jù)新疆戊肝流行時(shí)的多數(shù)臨床報(bào)道資料綜合，還應(yīng)參考如下特點(diǎn)。

①急性重型戊肝：孕婦多見(57%～60%)，尤其是妊娠晚期更多(約占70%);病情發(fā)展迅猛，多數(shù)孕婦在正常產(chǎn)或早產(chǎn)后病情急劇變化;血膽紅素還在輕度或中度升高時(shí)，即可出現(xiàn)一系列重型肝炎的臨床表現(xiàn)，且無(wú)酶膽分離現(xiàn)象;肝濁音界縮小與正常者各占一半;全部病例皆有肝性腦病，昏迷病例皆有腦水腫，Ⅲ度以上昏迷者成活率極低;出血程序與黃疸深度呈正相關(guān)，個(gè)別病例出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC);預(yù)后與昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及臟器衰竭頻數(shù)呈正相關(guān)，與黃疸深度無(wú)明顯關(guān)系，成活者病程雖較長(zhǎng)，但未見肝炎后肝硬化之表現(xiàn)。

②亞急性重型肝炎：除孕婦外，還見于老年和其他病毒感染者，尤其是HBV;病情發(fā)展較急性重型相對(duì)緩慢;黃疸較急性重型肝炎深，持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)，酶膽分離現(xiàn)象較多見;多數(shù)患者肝濁音界不縮小，個(gè)別病例可見肝脾輕度腫大，后者多出現(xiàn)在乙肝患者又感染了HEV的情況下;幾乎全部病例皆可出現(xiàn)腹水、下肢水腫和低蛋白血癥，少有出現(xiàn)肝性腦病;病程較長(zhǎng)，病程中可出現(xiàn)多種并發(fā)癥;病死率與臟器衰竭的數(shù)目密切相關(guān)，臟器衰竭的頻數(shù)依次為肝、凝血系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟。

(3)淤膽型戊肝：新疆資料顯示少見，僅占0.1%。也有報(bào)道顯示，淤膽型戊肝較常見，發(fā)生率高于甲肝約7.5%。臨床表現(xiàn)與甲肝淤膽型相似，黃疸期較長(zhǎng)，但預(yù)后良好。

(4)慢性戊肝：對(duì)戊肝有無(wú)慢性化過(guò)程以及有無(wú)慢性病毒攜帶者，認(rèn)識(shí)尚不一致。日本有報(bào)道在流行期有58.2%病例發(fā)展為慢性肝炎。國(guó)內(nèi)趙素之對(duì)500例急性戊肝做3～28個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)有12%患者的癥狀、體征、肝功能檢測(cè)及活組織病理檢查均未恢復(fù)正常，且符合慢性遷延性肝炎改變。但對(duì)新疆東部二次戊肝流行時(shí)病例的一年系統(tǒng)隨訪，都未發(fā)現(xiàn)有慢性化病例。國(guó)內(nèi)莊輝、印度Khroo等人的觀察，也未發(fā)現(xiàn)急性戊肝發(fā)展為慢性化者。這些結(jié)果的不一致是否與病毒株型別、人群的免疫水平、年齡及其他社會(huì)因素有關(guān)，均待進(jìn)一步研究。

(5)不同生理階段患戊肝時(shí)的臨床特點(diǎn)：

①妊娠期戊肝：不僅發(fā)生率高且易發(fā)展為重型，1986～1988年新疆戊肝流行時(shí)，孕婦發(fā)病占24%。在重型肝炎中孕婦占27%，非孕婦占4.6%，病死率也高，多國(guó)報(bào)道在10%～20%，最高有39%者。妊娠晚期病死率最高(20.96%)、中期次之(8.46%)，早期(1.5%)與一般育齡婦女(1.4%)接近。病情發(fā)展迅速，往往在黃疸尚未達(dá)重肝水平時(shí)，即發(fā)生肝腦綜合征。肝臟縮小者占一半。肝組織病理檢查示肝細(xì)胞以變性腫脹為主。大出血后的肝組織同時(shí)呈現(xiàn)缺血、缺氧改變。容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及產(chǎn)后感染。往往在產(chǎn)后病情急轉(zhuǎn)直下，主要死因?yàn)槟X水腫、產(chǎn)后出血、肝腎綜合征、上消化道出血及腦疝。在向重型發(fā)展的過(guò)程中相繼出現(xiàn)Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ因子減少，多數(shù)病例血小板和纖維蛋白原正常，僅個(gè)別發(fā)生DIC。

②小兒戊肝：隨年齡增大，發(fā)病率漸高。未見有新生兒發(fā)病的報(bào)道，1～3歲病例占發(fā)病的22.2%，7～14歲占77.8%。若與成人相比兒童發(fā)生率低，新疆報(bào)道過(guò)3160例，患者中兒童占9.11%，病死率0.52%，也較成人為低。起病急，癥狀較輕。發(fā)病初期有呼吸道癥狀者較多(6.7%～20.3%)，脾大的比例(19.8%)高于成人(0.22%)。雖黃疸型病例占絕大多數(shù)(98.2%)，但不如成人黃疸升高幅度大，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，肝功能改變以ALT升高為主。

③老年戊肝：發(fā)病率約占總發(fā)病數(shù)的3%～10.9%，比成人低，比兒童高。起病較隱襲。臨床也以黃疸型為主，淤膽型肝炎所占比例較多，黃疸深，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。病程相對(duì)較長(zhǎng)，恢復(fù)較慢，住院時(shí)間比成人組約長(zhǎng)1倍。重型肝炎相對(duì)較多，高于成人組但低于孕婦。并發(fā)癥多，易繼發(fā)感染。預(yù)后較好，病死率低，未見變慢性報(bào)告。

【診斷】

應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合流行病學(xué)情況進(jìn)行綜合分析，按照“病毒性肝炎防治方案”(以下簡(jiǎn)稱“方案”)規(guī)定條件判斷該病人有無(wú)肝病，肝病是繼發(fā)于其他疾病還是病毒性肝炎，再依病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果確定是否為戊肝。(由于抗-HEVIgM有一定的假陽(yáng)性率，抗-HEVIgG在部分患者可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，故最好同時(shí)檢測(cè)IgM與IgG，并連續(xù)檢測(cè)，觀察動(dòng)態(tài)變化，確診意義就更大。)病理診斷可增加臨床診斷及分型的可靠性。在“方案”所列的各種臨床分型中，戊肝未見有肝炎后肝硬化，至于有無(wú)慢性戊肝，爭(zhēng)議較大。現(xiàn)被公認(rèn)的臨床型有急性肝炎，重型肝炎和淤膽型肝炎。

戊型病毒性肝炎應(yīng)該做哪些檢查？

特異血清病原學(xué)檢查是確診的依據(jù)。

1.酶聯(lián)免疫試驗(yàn)(ELISA) 檢測(cè)血清中抗-HEV IgM，為確診急性戊型肝炎的指標(biāo)。是用重組或人工合成多肽作抗原。國(guó)內(nèi)應(yīng)用本法檢測(cè)111例急性戊型肝炎，抗HEV陽(yáng)性率為86.5%，檢測(cè)32例恢復(fù)期患者，抗-HEV陽(yáng)性率6.3%，提示抗-HEV持續(xù)時(shí)間較短，病后5～6月63%轉(zhuǎn)陰。

2.蛋白吸印試驗(yàn)(Western Blot，WB)此法較ELISA法靈敏和特異，但操作方法較復(fù)雜，檢測(cè)所需時(shí)間較長(zhǎng)。

3.聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerass Chain Reaction,PCR)用以檢測(cè)戊型肝炎患者血清和糞便中HEV-RNA，本法靈敏度高，特異性強(qiáng)，但在操作過(guò)程中易發(fā)生實(shí)驗(yàn)室污染而出現(xiàn)假陽(yáng)性。

4.免疫電鏡技術(shù)(IEM)和免疫熒光法(IF)用以檢測(cè)戊型肝炎患者糞便、膽汁和肝組織中HEV顆粒和HEV抗原(HEAg)。但此兩種方法均需特殊設(shè)備和技術(shù)，且HEV在肝組織、膽汁和糞便中存在時(shí)間較短，陽(yáng)性率較低，不宜作為常規(guī)檢查。

戊型病毒性肝炎容易與哪些疾病混淆？

1、上呼吸道感染

2、消化管疾病

3、其他原因引起的黃疸

4、其他原因引起的肝炎

戊型病毒性肝炎可以并發(fā)哪些疾??？

1、肝性腦病。

2、出血。

3、肝腎綜合征。

4、繼發(fā)感染。

戊型病毒性肝炎應(yīng)該如何預(yù)防？

【預(yù)防】

與甲型肝炎相同。主要采取以切斷傳播途徑主為的綜合性措施。為預(yù)防水型傳播，主要是保護(hù)水源，防止糞便管理;注意食品衛(wèi)生，改善衛(wèi)生設(shè)施和講究個(gè)人衛(wèi)生也很重要。使用丙種免疫球蛋白及人胎盤免疫球蛋白預(yù)防戊型肝炎多數(shù)報(bào)告無(wú)效。最終要取決于疫苗，HEV分子克隆的成功為研制疫苗提供了基礎(chǔ)。

戊型病毒性肝炎治療前的注意事項(xiàng)

1.適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主，選擇性使用藥物為輔。應(yīng)忌酒、防止過(guò)勞及避免應(yīng)用損肝藥物。用藥要掌握宜簡(jiǎn)不宜繁。

2.早期嚴(yán)格臥床休息最為重要，癥狀明顯好轉(zhuǎn)可逐漸增加活動(dòng)量，以不感到疲勞為原則，治療至癥狀消失，隔離期滿，肝功能正?？沙鲈?。經(jīng)1～3個(gè)月休息，逐步恢復(fù)工作。

3.飲食以合乎患者口味，易消化的清淡食物為宜。應(yīng)含多種維生素，有足夠的熱量及適量的蛋白質(zhì)，脂肪不宜限制過(guò)嚴(yán)。

4.如進(jìn)食少或有嘔吐者，應(yīng)用10%葡萄糖液1000～1500ml加入維生素C3g、肝太樂(lè)400mg、普通胰島素8～16U，靜脈滴注，每日1次。也可加入能量合劑及10%氯化鉀。熱重者可用菌陳胃苓湯加減；濕熱并重者用菌陳蒿湯和胃苓合方加減；肝氣郁結(jié)者用逍遙散；脾虛濕困者用平胃散。有主張黃疸深者重用赤芍有效。一般急性肝炎可治愈。