產(chǎn)后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500ml者稱為產(chǎn)后出血,是產(chǎn)科常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。在我國(guó)產(chǎn)后出血為孕產(chǎn)婦死亡的首位原因，農(nóng)村及邊遠(yuǎn)地區(qū)因醫(yī)療條件及血源等因素影響產(chǎn)后出血的問題更為嚴(yán)重因此如何防治產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的重要課題。

產(chǎn)后出血是由什么原因引起的？

　　產(chǎn)后出血有4大原因，子宮收縮乏力約占產(chǎn)后出血的50%;軟產(chǎn)道撕裂約占20%;胎盤殘留或滯留占5%～10%;凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少

　　1.子宮收縮乏力 正常情況下胎盤排出后子宮肌纖維立即收縮使其間原來開張的血竇受壓血流淤滯血栓形成能迅速使流血量減少，其止血作用以肌纖維的縮復(fù)功能最為重要任何影響子宮肌纖維收縮和縮復(fù)功能的因素都可引起產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血

　　(1)全身性因素：如產(chǎn)婦平素體質(zhì)虛弱、有急慢性病史、產(chǎn)程過長(zhǎng)滯產(chǎn)、精神緊張使用鎮(zhèn)靜劑過多或深度麻醉等

　　(2)局部因素：①子宮肌壁過度膨脹肌纖維過度伸張影響肌纖維縮復(fù)如羊水過多、多胎妊娠巨大兒巨大胎盤、α-地中海貧血、胎兒水腫綜合征等。②多產(chǎn)婦反復(fù)妊娠分娩子宮肌纖維受損結(jié)締組織相對(duì)增多有退行性變。③子宮發(fā)育不良或有手術(shù)瘢痕④胎盤因素影響子宮縮復(fù)。如前置胎盤胎盤早期剝離、蛻膜壞死出血子宮肌層滲血、胎盤后血腫等⑤膀胱、直腸過度充盈可影響子宮收縮

　　2.軟產(chǎn)道撕裂 妊娠時(shí)軟產(chǎn)道血管豐富而充血，分娩時(shí)若發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂傷，失血量可以很大，特別是當(dāng)裂傷涉及陰道上部宮頸及子宮時(shí)止血往往較困難發(fā)生軟產(chǎn)道撕裂的原因有以下幾個(gè)方面：

　　(1)急產(chǎn)：急產(chǎn)時(shí)因產(chǎn)力過強(qiáng)或產(chǎn)婦用力過猛，會(huì)陰尚未充分?jǐn)U張，胎兒娩出可以造成較重的軟產(chǎn)道裂傷

　　(2)巨大胎兒：產(chǎn)前對(duì)胎兒大小估計(jì)不足，未作會(huì)陰切開或切口不夠大可造成軟產(chǎn)道裂傷

　　(3)產(chǎn)科手術(shù)：如產(chǎn)鉗手轉(zhuǎn)胎頭毀胎內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或肩難產(chǎn)時(shí)均可造成會(huì)陰陰道、宮頸甚或子宮下段裂傷而導(dǎo)致產(chǎn)后出血上海市某區(qū)曾統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血發(fā)生原因，其中因產(chǎn)科陰道手術(shù)操作不當(dāng)而發(fā)生產(chǎn)后出血的高達(dá)37.9%此與年輕產(chǎn)科醫(yī)師操作技術(shù)不熟練有關(guān)。

　　(4)會(huì)陰本身的彈性及伸展性差：如會(huì)陰先天性發(fā)育不良外陰陰道炎癥、白色病變等。

　　(5)血腫形成：若損傷累及血管而產(chǎn)道的黏膜、皮膚保持完整或在縫合傷口時(shí)未能完全縫扎止血，或?qū)m頸、陰道穹隆裂傷向上延伸使闊韌帶內(nèi)血管撕裂而形成血腫，此時(shí)外出血可能不多，但血腫內(nèi)出血可以很多而導(dǎo)致休克

　　3.胎盤殘留或滯留 凡影響胎盤正常剝離或娩出的因素均可導(dǎo)致胎盤殘留或滯留。胎盤如未全部剝離或完全植入一般不會(huì)發(fā)生出血只有在部分剝離或剝離后滯留于宮腔內(nèi)影響子宮縮復(fù)和收縮，使子宮內(nèi)血竇不能關(guān)閉而引起出血有胎盤小葉或副胎盤殘留同樣可引起出血。隨著剖宮產(chǎn)率及人工流產(chǎn)率的增加胎盤粘連及植入的機(jī)會(huì)也增多，此為影響正常胎盤剝離及娩出的因素。此外如第3產(chǎn)程處理不當(dāng)過早揉壓子宮，牽引臍帶;子宮收縮乏力;胎盤附著面過大(如雙胎等)不易剝離;子宮肌瘤、畸形以致影響子宮收縮;膀胱過度充盈壓迫子宮下段使胎盤不能排出;胎盤嵌頓，其原因可能與產(chǎn)力異?；虿贿m當(dāng)?shù)氖褂米訉m收縮劑，因而引起子宮收縮不協(xié)調(diào)，發(fā)生子宮收縮環(huán)，胎盤被阻于其上方形成胎盤嵌頓由于胎盤嵌頓堵塞宮頸，血液淤積在宮腔內(nèi)，形成隱性出血，有時(shí)也可有大量外出血。

　　4.凝血功能障礙 在產(chǎn)科范圍內(nèi)的凝血功能障礙主要發(fā)生于重型胎盤早剝?nèi)迅哒鳌m內(nèi)死胎潴留過久、羊水栓塞等少數(shù)是因全身性出血性疾病如血小板減少血的50%;軟產(chǎn)道撕裂約占20%;胎盤殘留或滯留占5%～10%;凝血功能障礙引起產(chǎn)后出血者極少

產(chǎn)后出血應(yīng)該如何診斷？

　　產(chǎn)后出血除從面血量進(jìn)行診斷外，還應(yīng)對(duì)病因作出明確的診斷，始能作出及時(shí)和正確的處理。

　　1.宮縮乏力 應(yīng)警惕有時(shí)胎盤雖已排出，子宮松弛，較多量血液積聚于宮腔中，而陰道出血僅少量，產(chǎn)婦出現(xiàn)失血過多癥狀，故產(chǎn)后除密切注意陰道流血量外，還應(yīng)注意子宮收縮情況。

　　陰道流血量目測(cè)估計(jì)遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，故必須用彎盤收集測(cè)量。分娩前有宮縮乏力表現(xiàn)，胎盤娩出過程和娩出后出血過多，診斷當(dāng)無困難，但要警惕前述隱性產(chǎn)后出血及可能與產(chǎn)道裂傷或胎盤因素同時(shí)存在。

　　2.軟產(chǎn)道裂傷 宮頸裂傷多在兩側(cè)，也可能呈花瓣樣。若裂傷較重，波及宮頸血管時(shí)，則會(huì)產(chǎn)生多量出血。宮頸裂傷個(gè)別可裂至子宮下段。

　　陰道裂傷多在陰道側(cè)壁、后壁和會(huì)陰部，多呈不規(guī)則裂傷。若陰道裂傷波及深層組織，由于血運(yùn)豐富，可引起嚴(yán)重出血。此時(shí)宮縮良好。陰道檢查可明確裂傷的部位及裂傷的嚴(yán)重程度。

　　按會(huì)陰裂傷的程度可分為3度。Ⅰ度系指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多。Ⅱ度系指裂傷已達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂，裂傷可不規(guī)則，使原解剖組織不易辯認(rèn)，出血較多。Ⅲ度系肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷，此情況雖嚴(yán)重。但出血量不一定很多。

　　3.胎盤因素 胎盤剝離不全及剝離后胎盤滯留宮腔，臨床上可見于子宮收縮乏力，胎盤未能娩出而出血量多。胎盤嵌頓則可發(fā)現(xiàn)子宮下段出現(xiàn)狹窄環(huán)。胎盤部分與宮壁粘連易發(fā)生剝離不全，且滯留的胎盤影響子宮收縮，剝離胎盤部位血竇開放出血，全部粘連者胎盤未能按時(shí)剝離排出，直至徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤較牢固地附在宮壁上始能作出診斷。部分胎盤值入可發(fā)生未植入的部分剝離而出血不止，往往與胎盤粘連相混淆，當(dāng)徒手剝離胎盤時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤全部或部分與宮壁連成一體。剝離困難而確診。胎盤殘留往往是在胎盤娩出后例行仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整時(shí)，發(fā)現(xiàn)胎盤線體面有缺損或胎膜有缺損而邊緣有斷裂的血管，則表示有胎盤組織或副胎盤的的遺留，可作出診斷。

　　4.凝血功能障礙 在孕前或妊娠期已有易于出血傾向，胎盤剝離或產(chǎn)道有損傷時(shí)，出血凝血功能障礙

產(chǎn)后出血容易與哪些癥狀混淆？

　　產(chǎn)后出血的診斷不難作出診斷的重點(diǎn)與難點(diǎn)在于尋找出血原因，據(jù)因施治，迅速止血。因此需要將引起產(chǎn)后出血的4大原因：子宮收縮乏力、胎盤因素軟產(chǎn)道損傷及凝血機(jī)制障礙加以鑒別診斷。

　　1.子宮收縮乏力者多有產(chǎn)程子宮收縮乏力的病史，產(chǎn)后出血多為暗紅色血液，可見血凝塊鮮血少見;按摩宮底，子宮松軟甚至如布袋，按摩后可有大量血液流出陰道，軟產(chǎn)道檢查并無異常;加強(qiáng)宮縮后出血量減少

　　2.胎盤滯留、部分粘連、部分植入等胎盤異常引起的產(chǎn)后出血，多見于胎兒娩出后胎盤未娩出無胎盤剝離征象;腹部檢查有時(shí)胎盤嵌頓時(shí)在子宮下段形成狹窄環(huán)，徒手剝離胎盤可發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁粘連或難以分離。

　　3.軟產(chǎn)道裂傷多發(fā)生在胎兒娩出后出血鮮紅，無血凝塊但可自凝;檢查發(fā)現(xiàn)子宮收縮良好軟產(chǎn)道檢查能明確裂傷部位及嚴(yán)重程度

　　4.凝血功能障礙于產(chǎn)前即可有慢性全身出血表現(xiàn)患者可出現(xiàn)子宮軟產(chǎn)道等多部位出血血難自凝根據(jù)血小板計(jì)數(shù)凝血功能檢查結(jié)果不難診斷。

產(chǎn)后出血應(yīng)該如何預(yù)防？

　　由于產(chǎn)后出血常可在短時(shí)間內(nèi)大量失血而發(fā)生休克搶救不及時(shí)將導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。所以對(duì)產(chǎn)后出血應(yīng)著重于預(yù)防。預(yù)防措施分產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后3階段。

　　1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健

　　(1)通過詢問病史及各項(xiàng)檢查，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血者進(jìn)行預(yù)防性治療。首先應(yīng)糾正孕婦貧血常規(guī)補(bǔ)充鐵劑和葉酸，提高對(duì)失血的耐受性;其次積極控制妊高征的病情，積極治療肝炎及胎盤早剝、死胎等引起之凝血機(jī)制障礙健的病人。

　　(2)有產(chǎn)后出血可能者應(yīng)住院分娩分娩前檢查血型配血備用。

　　2.產(chǎn)時(shí)正確觀察及處理

　　(1)普及新法接生。

　　(2)正確測(cè)量產(chǎn)后出血量。

　　(3)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)護(hù)產(chǎn)程可明顯降低產(chǎn)程延長(zhǎng)和滯產(chǎn)的發(fā)生率，間接減少因子宮收縮乏力所致的產(chǎn)后出血。

　　(4)根據(jù)調(diào)查資料第3產(chǎn)程胎盤剝離時(shí)間與產(chǎn)后出血關(guān)系密切。第3產(chǎn)程在10min以下者，產(chǎn)后出血明顯減少。Elrefaeyh(1997)對(duì)正常妊娠32周以上陰道分娩的產(chǎn)婦采用口服米索前列腺醇(misoprostol)600μ的方法預(yù)防產(chǎn)后出血。于胎兒娩出后立即服用第3產(chǎn)程平均為5min。

　　(5)分娩時(shí)加強(qiáng)會(huì)陰保護(hù)提高會(huì)陰切開縫合技術(shù)注意軟產(chǎn)道損傷，早期發(fā)現(xiàn)血腫及時(shí)處理近年產(chǎn)道損傷性產(chǎn)后出血有所上升可能與目前初產(chǎn)婦占絕大多數(shù)以及年輕產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)操作不熟練有關(guān)預(yù)防產(chǎn)道損傷的方法包括正確使用縮宮素，避免醫(yī)源性急產(chǎn)產(chǎn)后仔細(xì)檢查宮頸及陰道，及時(shí)修補(bǔ)和縫合止血，有明顯頭盆不稱者適時(shí)剖宮產(chǎn)，避免困難的陰道手術(shù)產(chǎn)。對(duì)陰道血腫的治療原則是切開排除血塊、止血及縫合，對(duì)不能完全止血的血腫。采用血腫內(nèi)外同時(shí)填塞紗布條加壓止血，手術(shù)時(shí)用絲線縫合不易松脫。

　　3.產(chǎn)后階段 產(chǎn)后出血預(yù)防的關(guān)鍵時(shí)刻是產(chǎn)后2h，因產(chǎn)后2h的出血量占產(chǎn)后24h內(nèi)累計(jì)量的3/4，故產(chǎn)后2h產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)房留察。產(chǎn)后2h出血量超過100～200ml時(shí)應(yīng)尋找出血原因。凡因醫(yī)療條件輸血條件不足須轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)做相應(yīng)緊急處理有專人護(hù)送并嚴(yán)密觀察，做好記錄。