缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是妊娠期最常見的貧血，約占妊娠貧血的95%。妊娠期缺鐵性貧血的主要原因?yàn)殍F的需要量增加，孕婦體內(nèi)儲(chǔ)備鐵量不足，食物中鐵的攝入不足及妊娠前后的疾病所致，與缺鐵血性貧血后將對(duì)孕婦及胎兒帶來(lái)不同程度的影響，嚴(yán)重貧血易造成圍生兒及孕產(chǎn)婦的死亡，應(yīng)高度重視。

妊娠合并缺鐵性貧血是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.妊娠期鐵的需要量增加 這是妊娠婦女缺鐵的最主要的原因。妊娠期血容量增加共1300～1500ml，如果以每毫升血液含鐵0.5mg計(jì)算，則因血容量增加而需鐵650～750mg。此外，胎盤、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育共需鐵250～300mg，故妊娠期需增加鐵總量共約1000mg。妊娠中期額外需鐵3～4mg/d，妊娠后期為6～7mg/d，通過(guò)胎盤向胎兒輸送鐵在孕中期為0.4mg/d，到妊娠足月時(shí)可增加至4～7mg，而在雙胎妊娠時(shí)，鐵的需要增加更加顯著。

2.婦女體內(nèi)儲(chǔ)備鐵不足 一般認(rèn)為，正常成年男性體內(nèi)總鐵量約為4g，平均500mg/kg，而1個(gè)健康的中等身材的年輕婦女為2～2.5g，平均350mg/kg，不少婦女由于非妊娠時(shí)月經(jīng)過(guò)多、食物中鐵攝入不足、多次妊娠和哺乳等因素的影響，體內(nèi)的儲(chǔ)備鐵已明顯不足。實(shí)際上，許多婦女的可利用鐵還不到100mg。

3.食物中鐵的攝入不夠 一般食物中的鐵為10～15mg/d，其中能被吸收的鐵僅為5%～10%。因此，每天從食物中可吸收的鐵僅為1～1.5mg。至妊娠末期，隨著機(jī)體對(duì)鐵的需求增加，鐵的吸收率增高可達(dá)40%，但仍不能滿足妊娠的需要。更何況懷孕早期的惡心、嘔吐、進(jìn)食不好、胃腸功能紊亂、胃酸缺乏、營(yíng)養(yǎng)不良、食物中蛋白質(zhì)不足等，都可能影響腸道鐵的吸收。

4.妊娠前及妊娠后的疾病 如慢性感染、寄生蟲病、肝腎疾病、妊娠期高血壓疾病、產(chǎn)前產(chǎn)后出血等，均可使鐵的貯存、利用和代謝發(fā)生障礙，鐵的需求或丟失過(guò)多，還可影響紅細(xì)胞的生成過(guò)程或貧血的治療效果。

(二)發(fā)病機(jī)制

由于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及妊娠期血容量增加對(duì)鐵的需要量增加，尤其在妊娠后半期，孕婦對(duì)鐵攝取不足或吸收不良，容易發(fā)生缺鐵性貧血。嚴(yán)重貧血易造成圍生兒及孕產(chǎn)婦的死亡，應(yīng)高度重視。

1.妊娠期缺鐵的發(fā)生機(jī)制 鐵是人體的必需元素，是制造血紅蛋白的主要原料。正常成年婦女體內(nèi)含鐵總量約2g，主要以結(jié)合方式存在，約占65%，其余35%以鐵蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素和過(guò)氧化酶等形式存在，可利用的貯備鐵約為20%。據(jù)WH0公布的資料，不少婦女在非孕期已存在鐵的攝人不足，故孕期可利用的貯備鐵僅100mg左右(圖1)。

2.貧血對(duì)妊娠的影響

(1)對(duì)孕婦的影響(圖2)。

(2)對(duì)胎兒的影響：孕婦骨髓和胎兒是鐵的主要受體組織，在競(jìng)爭(zhēng)攝取孕婦血清鐵的過(guò)程中，胎兒組織占優(yōu)勢(shì)，而鐵通過(guò)胎盤又是單向運(yùn)輸，不能由胎兒向孕婦方向逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)。一般情況下，胎兒缺鐵程度不會(huì)太嚴(yán)重，但當(dāng)孕婦患重癥貧血(Hb<50g/L)時(shí)，會(huì)因胎盤供氧和營(yíng)養(yǎng)不足，引起胎兒發(fā)育遲緩、胎兒窘迫、早產(chǎn)或死胎。

妊娠合并缺鐵性貧血有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.隱性缺鐵 鐵貯存降低，但紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白含量、血清鐵蛋白均在正常范圍內(nèi)，臨床無(wú)貧血表現(xiàn)。

2.早期缺鐵性貧血 缺鐵繼續(xù)發(fā)展，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成量減少，但每個(gè)紅細(xì)胞內(nèi)仍有足量的血紅蛋白，即“正紅細(xì)胞性貧血”，臨床上可有輕度貧血的癥狀如皮膚、黏膜稍蒼白，疲倦、乏力、脫發(fā)，指甲異常，舌炎等。

3.重度缺鐵性貧血 缺鐵加重，骨髓幼紅細(xì)胞可利用的鐵完全缺乏，骨髓造血發(fā)生明顯障礙，紅細(xì)胞數(shù)量進(jìn)一步下降，每個(gè)紅細(xì)胞不能獲得足夠的鐵以合成血紅蛋白，導(dǎo)致低色素小紅細(xì)胞數(shù)量增多，即“小細(xì)胞低色素性貧血”，表現(xiàn)為面色蒼白、水腫、乏力、頭暈、耳鳴、心慌氣短、食欲不振、腹脹、腹瀉等典型癥狀，甚或伴有腹水。

缺鐵性貧血主要依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查的標(biāo)準(zhǔn)。如Hb<100g/L，血細(xì)胞比容<30%提示貧血存在，典型缺鐵性貧血的外周血為：

1.外周血是小細(xì)胞低血色素貧血 Hb降低較紅細(xì)胞減少更明顯。紅細(xì)胞平均容積(MCV)<80/fl，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)<28pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<30%，網(wǎng)織紅細(xì)胞正?；驕p少。

2.鐵蛋白<14μg/L

3.血清鐵<10.7μmol/L(60μg/dl)，鐵結(jié)合力增高，運(yùn)鐵蛋白飽和度降低，當(dāng)血紅蛋白降低不明顯時(shí)，血清鐵降低為缺鐵性貧血的早期重要表現(xiàn)。

4.骨髓象 可染色鐵質(zhì)消失，骨髓象顯示紅細(xì)胞系統(tǒng)增生，細(xì)胞分類見中幼紅細(xì)胞;晚幼紅細(xì)胞相對(duì)減少，說(shuō)明骨髓儲(chǔ)備鐵下降，含鐵血黃素及鐵顆粒減少或消失。

對(duì)缺鐵性貧血的孕婦給予鐵劑治療，血液學(xué)反映是網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)增加，Hb增加的速率變異很大，但通常低于非孕婦女，主要與紅細(xì)胞的比容和血容量的差異有關(guān)。

診斷依據(jù)(圖3)。

妊娠合并缺鐵性貧血應(yīng)該做哪些檢查？

1.外周血 血紅蛋白<110g/L，血涂片典型小細(xì)胞低色素性貧血，紅細(xì)胞平均容積(MCV)<80fl(80μm3)，紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量(MCH)<28pg，紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)<30%，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常或減少，白細(xì)胞和血小板一般無(wú)特殊變化。

2.骨髓象 紅細(xì)胞系統(tǒng)增生活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，可見紅細(xì)胞分裂象，無(wú)可染色鐵，各期幼紅細(xì)胞體積較小，胞質(zhì)少，染色較正常深，偏藍(lán)或呈嗜多色性。邊緣不規(guī)則，核小而致密，粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞系統(tǒng)多無(wú)明顯變化。

3.血清鐵<10.74μmol/L(60μg/dl)，總鐵結(jié)合力>53.7μmol/L(300μg/dl)，鐵飽和度明顯減低到10%～15%以下，當(dāng)Hb降低不明顯時(shí)，血清鐵降低為缺鐵性貧血的早期重要表現(xiàn)。

4.鐵蛋白檢查 血清鐵蛋白<14μg/L。

根據(jù)病情、臨床表現(xiàn)癥狀體征選擇做B超、心電圖、生化全項(xiàng)等檢查。

妊娠合并缺鐵性貧血容易與哪些疾病混淆？

臨床上主要應(yīng)與巨幼紅細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血和地中海性貧血進(jìn)行鑒別，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)以及血象、骨髓象的特點(diǎn)，一般鑒別診斷并不困難。但是，有時(shí)會(huì)發(fā)生幾種貧血同時(shí)存在。則須進(jìn)行綜合分析判斷，以便制定出合理的治療方針。

妊娠合并缺鐵性貧血可以并發(fā)哪些疾??？

1.貧血嚴(yán)重時(shí)可合并重度妊娠水腫、活動(dòng)后心跳氣短，甚至可發(fā)生貧血性心臟病和充血性心力衰竭。

2.并發(fā)妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限及死胎。重度缺鐵性貧血的孕婦可對(duì)胎兒的鐵供應(yīng)造成潛在的影響，并且因早產(chǎn)及妊娠并發(fā)癥發(fā)生率高，圍生兒死亡率較高。

妊娠合并缺鐵性貧血應(yīng)該如何預(yù)防？

汪月增等(1984)的研究資料表明：正常孕婦如未補(bǔ)充鐵劑，妊娠28周以后有76.8%的孕婦血清鐵蛋白下降至缺鐵性貧血的水平，在糾正血液稀釋的因素以后，仍有61%處于無(wú)貯備鐵狀態(tài)，說(shuō)明妊娠后期貯備鐵缺乏的現(xiàn)象是普遍的、必然的。如果從妊中期開始適當(dāng)補(bǔ)充，則孕婦鐵缺乏將明顯改善。因此國(guó)內(nèi)外專家一致主張從妊娠20周以后，對(duì)所有孕婦常規(guī)補(bǔ)鐵，即使飲食和營(yíng)養(yǎng)攝取正常的孕婦也不例外，可口服硫酸亞鐵0.3mg 1～2次/d，或使用其他可靠的孕期鐵劑補(bǔ)充品。李從榮等(2000)對(duì)587例女性調(diào)查發(fā)現(xiàn)：隱性鐵缺乏癥占60.1%，對(duì)于這種貧血尚未發(fā)生的亞臨床缺鐵狀態(tài)的存在，在孕期應(yīng)予高度重視，以期及時(shí)糾正。預(yù)防如圖6所示。

妊娠合并缺鐵性貧血治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

妊娠期缺鐵性貧血的治療原則是補(bǔ)充鐵劑和去除導(dǎo)致缺鐵加重的因素。

1.一般治療 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)孕婦進(jìn)高蛋白及含鐵豐富的食物。如：黑木耳、海帶、紫菜、豬(牛)肝、豆類、蛋類食品等。此類食品不但含鐵豐富，而且容易吸收。教育孕、產(chǎn)婦改變不良的飲食習(xí)慣，避免偏食、挑食。孕期適當(dāng)休息，積極預(yù)防早產(chǎn)。如有特殊的疾病(如寄生蟲病等)應(yīng)同時(shí)針對(duì)病因適當(dāng)治療。如果胃腸功能紊亂、消化不良可給予藥物對(duì)癥治療。

2.藥物治療 補(bǔ)充鐵劑具有滿意的療效，還有鑒別診斷的作用。

(1)口服給藥：一般均主張以口服給藥為主，其安全有效、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉。

①硫酸亞鐵：0.3g，3次/d，如果同時(shí)服用1%稀鹽酸10ml和維生素C 100mg更有助于鐵的吸收。制酸劑、雞蛋、奶制品、面包和其他谷類食物等，如與鐵劑同服可影響鐵的吸收，因此在飯前1h和飯后2h內(nèi)不宜口服硫酸亞鐵。如果服后惡心、胃腸反應(yīng)較重，也可飯后服用。但對(duì)鐵的吸收率有一定影響。

②富馬酸亞鐵：0.2～0.4g，3次/d，含鐵量較高。對(duì)胃腸道刺激性小，但有時(shí)也有上腹不適、腹瀉或便秘等。

③枸櫞酸鐵胺：10%枸櫞酸鐵10～20ml，3次/d，適用于吞服藥片有困難者，但其為3價(jià)鐵不易吸收，治療效果較差一些，不宜用于重癥貧血的患者。上述口服鐵劑補(bǔ)充后5～7天，血網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，7～12天達(dá)高峰，可達(dá)10%～15%，隨之Hb和血細(xì)胞比容逐漸升高，示服鐵劑有效。待Hb明顯上升以后，則可逐漸減少用量，為滿足妊娠的需要，并充分補(bǔ)充體內(nèi)鐵的貯存，應(yīng)維持治療到產(chǎn)后3個(gè)月。如果規(guī)則用藥后3周，血象仍無(wú)明顯改善，則應(yīng)考慮是否為缺鐵性貧血。

(2)注射用藥：注射用鐵劑多用在妊娠后期重度缺鐵性貧血或病人因嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)而不能接受口服給藥者。使用后吸收快。其缺點(diǎn)是注射局部疼痛。約有5%病人可有全身負(fù)反應(yīng)或毒性反應(yīng)，如頭痛、頭暈等，偶可發(fā)生致命的過(guò)敏性反應(yīng)。常用的制劑有：

①右旋糖酐鐵：每毫升含鐵50mg，首次肌內(nèi)注射50mg，如無(wú)反應(yīng)可增加到100mg，每天或隔天1次肌注，15～20天為1個(gè)療程，一般每注射300mg可提高Hb 10g/L。

②山梨醇鐵：每毫升含鐵50mg，每次50～100mg深部肌內(nèi)注射，局部反應(yīng)較少，但全身反應(yīng)較重。

3.輸血療法 大多數(shù)缺鐵性貧血的孕婦經(jīng)補(bǔ)充鐵劑以后臨床癥狀及血象很快改善，不需要輸血，對(duì)重度貧血的孕婦，妊娠足月面臨分娩處理，須盡快提高Hb。需要輸血時(shí)，宜采取小量、多次、慢速輸新鮮血或者壓積紅細(xì)胞150ml(從1500ml血中提取)，以避免血容量增加過(guò)多而加重心臟負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道：重度貧血的孕婦常伴有心功能不全，輸血可誘發(fā)或加重心衰、肺水腫，以壓積紅細(xì)胞代替新鮮血輸入，可使輸血的危險(xiǎn)大大減少而癥狀很快改善。國(guó)內(nèi)報(bào)道，應(yīng)用基因重組紅細(xì)胞生成素(寧紅欣)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑，可使孕期和產(chǎn)后貧血患者的血紅蛋白明顯上升，癥狀迅速改善，從而避免或減少一些中重度貧血患者對(duì)輸血的需求。

4.產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后的處理 臨產(chǎn)后：鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食，保證足夠入量，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或急產(chǎn)，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)，低流量持續(xù)吸氧。中度或重度貧血者，應(yīng)配新鮮血備用，并開放靜脈。宮口開全后，可助產(chǎn)縮短第2產(chǎn)程，但應(yīng)盡量避免意外的產(chǎn)傷。產(chǎn)后積極預(yù)防產(chǎn)后出血，胎兒肩娩出后立即靜脈注射縮宮素10～20U，如無(wú)禁忌證時(shí)，胎盤娩出后可肌內(nèi)或靜脈注射麥角新堿0.2mg，同時(shí)用縮宮素20U加入5%葡萄糖中靜滴，持續(xù)至少2h。胎兒娩出后，仔細(xì)檢查并認(rèn)真縫合會(huì)陰陰道傷口，嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)。產(chǎn)后使用抗生素預(yù)防產(chǎn)道感染。如有適應(yīng)證需行剖宮產(chǎn)時(shí)，術(shù)中應(yīng)盡量減少出血，注意掌握好輸液或輸血的總量和速度(圖4、5)。

(二)預(yù)后

治療效果一般良好，經(jīng)過(guò)鐵劑治療貧血可糾正。