食管內(nèi)異物(foreign body in oesophagus)是常見急癥之一，可發(fā)生在任何年齡，以老人居多，幼兒次之。因大塊異物可暫時(shí)停留在咽下部或食管入口部位狹窄處，可堵塞氣道引起嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命，故必須及時(shí)處理。

食管內(nèi)異物是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病因 食管異物的病因很簡單，98%是由誤咽形成的，但其發(fā)生與病人的年齡、性別、飲食習(xí)慣、進(jìn)食方式、食管有無病變、精神及神志狀態(tài)等諸多因素有關(guān)。

(1)個(gè)體因素：

①兒童食管異物的常見原因：A.兒童天性頑皮好動(dòng)，喜歡把硬幣、證章或其他小物品放入口中，偶有不慎即可被吞入食管;B.吞咽功能不健全，食用帶有骨、刺或核類的食物，不慎咽下;C.進(jìn)食哭鬧或嬉戲，易將口內(nèi)食物囫圇咽下或?qū)愇镎`咽;D.磨牙不全，食物未經(jīng)很好咀嚼即咽下，造成食管異物。

②成年人食管異物的常見原因：A.飲食過急或進(jìn)食時(shí)精神不集中，使魚刺、雞骨、肉骨被誤咽入食管;B.義齒過松，食物黏性過大或口腔黏膜感覺減退，使義齒脫落，隨食物進(jìn)入食管;C.睡眠時(shí)覺醒程度低下，義齒脫落，誤咽入食管;D.摻雜于食物中的細(xì)小核、骨刺被誤咽入食管;E.食管本身存在管腔狹窄、痙攣等疾病;F.吞咽功能失調(diào)，咽部感覺減退而造成誤咽;G.不良勞動(dòng)習(xí)慣，如木工、鞋匠或裝修工將釘、螺絲等含在口中，不慎吞入;H.麻醉未清醒，昏迷或精神病患者，在神志不清時(shí)可有誤咽;I.自殺未遂者。

(2)飲食習(xí)慣因素：①沿海地區(qū)習(xí)慣于將魚、蝦、蔬菜混煮混食，易造成細(xì)小魚刺、魚骨誤吞。②北方粽子內(nèi)包有帶核的大棗或帶骨的肉團(tuán)，易造成誤咽。③北方過節(jié)時(shí)習(xí)俗在餃子內(nèi)置金屬硬幣，易造成誤咽。

(3)神志因素：在入睡、醉酒、昏迷、麻醉狀態(tài)時(shí)易發(fā)生誤吞誤咽。

(4)醫(yī)源性因素：全麻時(shí)義齒脫落，鑲牙時(shí)牙模脫落，插管時(shí)套管脫落等。

(5)疾病因素：①食管自身病變食管腫瘤、食管瘢痕狹窄等，造成食物或較小食物存留。②縱隔病變縱隔腫瘤或膿腫形成占位病變，壓迫食管，造成食管狹窄，易存留食物或細(xì)小異物。③神經(jīng)性病變咽反射消失或吞咽反射減退，易造成誤吞誤咽。

2.異物的種類 各種食物、果核、硬幣以及玩具等，凡能進(jìn)入口內(nèi)的物質(zhì)均有可能成為異物。通常將食管異物分為動(dòng)物型、植物型、金屬型和化學(xué)型四大類。多數(shù)人的報(bào)道以動(dòng)物型異物居多，Nandi等報(bào)道動(dòng)物性異物為84%。由于不同國家、不同地區(qū)的飲食種類各不相同，文化生活習(xí)慣差異較大，食管異物的種類與比例也各不相同。在我國北方則以棗核和骨類常見，南方沿江沿海地區(qū)則以魚骨、蝦、貝殼等為主。國外的報(bào)道則以骨類、針、錢幣和義齒最為常見。

巨大異物多見于自殺未遂者，這類異物多為金屬型異物，如手表、小型扳手、刀片等。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.異物停留位置 食管異物絕大多數(shù)停留在頸段食管，尤其是環(huán)咽肌的下方-胸腔入口周圍。文獻(xiàn)報(bào)道異物嵌頓于頸段食管占68.8%，食管主動(dòng)脈弓平面以上者占21%，食管下段者僅有11%。通常在食管無病變的情況下，異物停留部位與其生理狹窄部位相關(guān)，即主要停留于環(huán)咽肌及食管入口、主動(dòng)脈弓橫跨食管處、左支氣管橫跨食管處和膈食管裂孔。據(jù)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道統(tǒng)計(jì)環(huán)咽肌部異物占50%～58 %;食管入口異物占25%～40%;主動(dòng)脈弓及左總支氣管壓迫處占10%～20%;膈肌裂孔部異物占3%～5%。出現(xiàn)這種差異的原因是因?yàn)樵诃h(huán)咽肌與胸腔入口處的神經(jīng)、血管和肌肉群集，并有氣管、食管通過，在胸腔入口的制約下，造成各種組織排列緊密，使食管在此處最為狹窄，同時(shí)食管黏膜皺襞增多、變大，尤其是尖形和不規(guī)則的異物很難通過此處。當(dāng)異物嵌頓于食管后，局部組織發(fā)生腫脹和痙攣，使異物更難通過和移動(dòng)。主動(dòng)脈弓及左總支氣管壓迫處是食管第2個(gè)狹窄部位，雖然易造成異物滯留，但因?yàn)樵撎師o肌肉和其他纖維組織的收縮、擠壓等影響，使該處的異物停留較環(huán)咽肌與胸腔入口處明顯減少，同時(shí)異物停留的時(shí)間也較短。若食管有其他疾病，異物則常常停留于相應(yīng)的病理狹窄處，如食管癌、神經(jīng)肌肉疾病、賁門失弛癥和食管良性狹窄等。

2.病理學(xué)改變 當(dāng)異物嵌頓于食管某一部位后，局部即產(chǎn)生炎性反應(yīng)，其輕重視異物有無刺激性、邊緣是否銳利及異物存留時(shí)間長短而定。光滑無刺激的異物如硬幣等，可以在食管內(nèi)存留數(shù)月或數(shù)年之久，而食管僅有局部輕度腫脹及炎癥。若為棗核、骨刺等尖銳異物，則異物可刺破黏膜，食管局部可迅速出現(xiàn)炎癥腫脹，繼而發(fā)生潰瘍或穿孔，形成食管周圍炎、縱隔炎和膿腫等。如果此類異物靠近大血管，個(gè)別可腐蝕穿破血管壁，發(fā)生致死性大出血。長期存留在食管內(nèi)的異物因長時(shí)間的刺激，可產(chǎn)生食管狹窄，其上段食管可擴(kuò)大或形成憩室。少數(shù)病例可逐步破潰進(jìn)入氣管，形成氣管-食管瘺。

食管內(nèi)異物有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

食管異物的臨床特征與異物所在部位、大小、性質(zhì)有關(guān)。大多數(shù)患者發(fā)生食管異物后即有癥狀，但Boyd統(tǒng)計(jì)有10%左右可無任何癥狀，通常癥狀的嚴(yán)重程度與異物的特性、部位及食管壁的損傷程度有關(guān)，特別是異物有無穿破食管壁。其主要臨床特征如下：

1.吞咽困難 吞咽困難與異物所造成的食管梗阻程度有關(guān)。完全梗阻者，吞咽困難明顯，流質(zhì)難以下咽，多在吞咽后立即出現(xiàn)惡心、嘔吐;對(duì)于異物較小者，仍能進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。個(gè)別病人吞咽困難較輕，甚至沒有任何癥狀，可帶病數(shù)月或數(shù)年而延誤治療。

2.異物梗阻感 在異物偶然進(jìn)入食管時(shí)，一般開始都有氣頂，繼之有異物梗阻在食管內(nèi)的感覺，若異物在頸部食管時(shí)則癥狀更為明顯，患者通?？芍赋霎愇镌谛毓巧细C或頸下部;若異物在胸段食管時(shí)可無明顯梗阻感，或只有胸骨后異物阻塞感及隱痛。

3.疼痛 上段食管疼痛最顯著，常位于頸根部中央，吞咽時(shí)疼痛加重甚至不能轉(zhuǎn)頸;中段食管疼痛可在胸骨后，有時(shí)放射到背后，疼痛不甚嚴(yán)重;下段食管疼痛更輕，可引起上腹部不適或疼痛，疼痛常表示食管異物對(duì)食管壁的損傷程度，較重的疼痛是異物損傷食管肌層的信號(hào)，應(yīng)加以重視。通常光滑的異物為鈍痛，邊緣銳利和尖端異物為劇烈銳痛，食管黏膜損傷常為持續(xù)性疼痛，且隨吞咽運(yùn)動(dòng)陣發(fā)加重。有時(shí)疼痛最劇烈處可提示異物的停留部位，但其定位的準(zhǔn)確性很有限。

4.涎液增多 涎液增多為一常見癥狀，頸段食管異物更為明顯，如有嚴(yán)重?fù)p傷還可出現(xiàn)血性涎液。在所有患病人群中以兒童涎液增多的癥狀明顯且多見。導(dǎo)致涎液增多的原因是咽下疼痛、吞咽困難和食管堵塞的綜合作用，異物局部刺激也可使分泌增加。一般依據(jù)涎液增多的癥狀，結(jié)合異物病史，可初步推斷異物存留于頸段食管而不在胸段食管。

5.反流癥狀 異物存留食管后可發(fā)生反流癥狀，其反流量取決于異物阻塞食管的程度和食管周圍組織結(jié)構(gòu)的感染狀況，個(gè)別病人也可發(fā)生反射性嘔吐。

6.呼吸道癥狀 主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺等。多發(fā)生于嬰幼兒，特別是在食管入口及食管上段的異物。異物較大或尖銳帶刺者，可壓迫喉或損傷黏膜引起炎癥。

嘔吐物的誤吸或異物刺傷喉、氣管壁，使部分異物從食管排斥到氣管，形成所謂遷移性異物。Jackson則認(rèn)為異物引起咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難等肺部癥狀，有以下4種可能：①分泌物反流誤吸;②異物巨大，壓迫氣管壁;③異物引起鄰近組織感染，向喉和氣管擴(kuò)散;④食管-氣管瘺。

7.臨床差異 由于不同患者的個(gè)體差異，病史特點(diǎn)及異物的類型各不相同，其臨床表現(xiàn)也千差萬別。異物的長期存留，常導(dǎo)致不良后果，即使異物圓鈍光滑，亦可使食管壁黏膜產(chǎn)生充血、腫脹、肉芽形成，致使吞咽困難加重。若為尖銳異物，停留時(shí)間長者更易發(fā)生食管周圍感染和侵蝕大血管。由于患者的耐受性不一，因此不能單以癥狀的嚴(yán)重程度判斷病情，還應(yīng)結(jié)合其他因素，尤其是異物的類型、停留部位和異物的刺激性等加以判斷。此外，個(gè)別病人也可初期癥狀明顯，隨后因異物下滑入胃而癥狀消失。但對(duì)于臨床判斷很可能有異物存留者，切不可因尚能進(jìn)食而疏忽。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%的病人因異物較小、癥狀不明顯而延誤診治。

1.病史分析 吞咽異物的病史對(duì)診斷非常重要，有人認(rèn)為依據(jù)病史和癥狀可初步診斷食管異物，其正確性有時(shí)比X線拍片還要可靠。凡患者有明顯的食管異物病史，以后又出現(xiàn)吞咽困難、疼痛或其他癥狀，即應(yīng)懷疑異物存留。

有明確的異物史及程度不一的食管異物癥狀，有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可據(jù)此判斷異物的存在和停留部位。但嬰幼兒不能直接陳述和表達(dá)其癥狀，加之喂養(yǎng)的流質(zhì)食物(牛奶等)易于通過異物停留處，因此可不出現(xiàn)吞咽困難或因出現(xiàn)呼吸道癥狀而延誤診斷。當(dāng)一些嬰幼兒出現(xiàn)拒食、涎液突然增多、進(jìn)食后不明原因的嘔吐、煩躁不安，用手搔抓頸部等，應(yīng)想到本病。

采集異物史，應(yīng)注意詢問下列問題：

(1)異物種類：尖銳性食管異物容易刺破和撕裂食管黏膜，甚至食管全層造成食管穿孔，僅刺破黏膜也由于形成壁內(nèi)膿腫而繼發(fā)穿孔;巨大異物也可致食管撕裂;光滑異物長期腐蝕可造成繼發(fā)性穿孔。

(2)強(qiáng)力吞咽因素：咽入異物后，病人幾乎均有用力吞咽食物試圖迫使異物入胃的病史。如果異物未能入胃，則會(huì)加大并發(fā)食管穿孔的幾率。

(3)異物存留時(shí)間：異物嵌入或嵌頓于食管，長期存留，食管壁可由于異物腐蝕，繼發(fā)感染而致食管穿孔。

(4)癥狀發(fā)展因素：臨床癥狀迅速發(fā)展和加重，常提示可能出現(xiàn)食管破裂穿孔和感染等。

2.體格檢查

(1)喝水檢診法：用于檢診尖形異物嵌頓于頸部食管者。檢查時(shí)可囑病人飲水，病人出現(xiàn)吞咽困難和面部痛苦表情有診斷意義。如果尖形異物已刺入食管壁，則上述癥狀加重。并發(fā)頸部炎癥腫脹時(shí)，就不應(yīng)再用此法檢查，以免咽下的水流至食管外或進(jìn)入氣管。

(2)頸部檢診法 位于頸部的食管異物，其相應(yīng)部位有固定壓痛點(diǎn)，轉(zhuǎn)動(dòng)頸部時(shí)疼痛加劇。在胸鎖乳突肌前緣向食管側(cè)方壓迫時(shí)有刺痛，壓迫和移動(dòng)氣管亦有疼痛或使疼痛加重，這些現(xiàn)象對(duì)診斷頸部食管異物，尤其是尖銳異物有非常重要的價(jià)值。

并發(fā)頸段食管周圍炎、周圍膿腫時(shí)，可見頸前下部胸鎖乳突肌前緣附近區(qū)域的皮膚腫脹，可觸及皮下氣腫及腫塊等。對(duì)于食管中、下段異物，只有發(fā)生并發(fā)癥時(shí)頸部物理檢查才顯得重要，一般無陽性體征。

食管內(nèi)異物應(yīng)該做哪些檢查？

1.影像學(xué)檢查 影像學(xué)檢查是判斷有無食管異物及異物停留部位的一種有效的輔助檢查。

(1)X線檢查： X射線對(duì)不透光的異物如金屬異物，具有決定性的診斷意義。但某些薄性骨片可因顯影差或體積較小而不能在透視上看出，則行X線正、側(cè)位拍片。值得注意的是文獻(xiàn)中曾有誤將甲狀軟骨及環(huán)狀軟骨的局限性骨化誤診為骨性異物的報(bào)道。

對(duì)X射線完全不顯影的異物，可在X線檢查時(shí)選用少量鋇劑造影，以便顯示異物，或觀察有無鋇劑停留情況，即可間接判斷異物的存在。鋇劑造影法有直接吞入鋇劑、咽下鋇囊或鋇絮等。鋇為白色藥劑，若大量滯留于異物表面，不僅妨礙食管鏡的觀察，也影響異物的取出，一般應(yīng)盡量避免使用。對(duì)疑有食管穿孔者，禁用鋇劑造影，主張采用水溶性對(duì)比劑來顯影，其優(yōu)點(diǎn)是稀薄，可自行吸收。

一些間接的放射影像學(xué)征象有助于異物的診斷，如椎前軟組織的腫脹增厚、氣管和食管移位、Zenker憩室、上縱隔增寬等。食管穿孔的最常見的初期放射學(xué)改變?yōu)槭彻苤車嬗袣怏w。

(2)CT檢查：對(duì)X線透光異物的良好顯像效果，使得其應(yīng)用前景增大。Kobayash將CT掃描用于檢查1例13個(gè)月的男嬰，其X線檢查均未見異物影。行頸部CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)一紐扣異物影。有文獻(xiàn)報(bào)道CT掃描對(duì)長期存留的X線透光異物最為合適，能非常清晰地顯示異物的輪廓。有文獻(xiàn)報(bào)道曾用CT掃描檢查7例常規(guī)X線片陰性者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3例為魚骨或魚刺，這表明CT掃描對(duì)檢測(cè)食管細(xì)小異物較常規(guī)X線檢查更有價(jià)值。

2.食管鏡檢查 食管鏡檢查包括硬性金屬食管鏡和纖維食管鏡檢查，是一種最為可靠的診斷手段。檢查時(shí)因可發(fā)生惡心或嘔吐，食管因此而擴(kuò)大，部分橫位的尖形異物如棗核等可脫落而咽下入胃，使食管鏡檢查看不到異物存留，但若發(fā)現(xiàn)食管局部有損傷或充血腫脹則說明曾有異物存留。通常食管鏡下所見的異物類型為阻塞型、刺入型和混合型，檢查時(shí)一經(jīng)發(fā)現(xiàn)異物即予以取出。但在嬰幼兒例外，當(dāng)食管鏡插入后患兒出現(xiàn)明顯的呼吸困難，此時(shí)雖已看清異物也不作一次性取出，應(yīng)立即拔出食管鏡，行氣管插管或做氣管切開術(shù)，呼吸困難緩解后再插入食管鏡取出異物。臨床上還有一小部分病例為埋藏型異物，因異物長時(shí)間存留而深埋于食管壁炎性肉芽下，或藏于Zenker憩室中，使檢查者難以發(fā)現(xiàn)異物，對(duì)于此類病人除應(yīng)仔細(xì)檢查外，還可行CT掃描，必要時(shí)可行手術(shù)探查以證實(shí)。

食管內(nèi)異物容易與哪些疾病混淆？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

食管內(nèi)異物可以并發(fā)哪些疾?。?

食管異物并發(fā)癥的發(fā)生與異物的尖銳程度、大小、吞咽過程、異物停留部位及病人的耐受程度有關(guān)。一般誤咽異物24h以后發(fā)病者，以成人多見，兒童少見。有人統(tǒng)計(jì)食管異物病期與并發(fā)癥的關(guān)系，結(jié)果如表1所示。

食管異物并發(fā)癥的發(fā)病率為3%～7%，病死率低于1%。通常按部位將并發(fā)癥分為食管內(nèi)并發(fā)癥、食管外并發(fā)癥及呼吸道并發(fā)癥，其中最常見的是食管內(nèi)并發(fā)癥，最危險(xiǎn)的是食管外并發(fā)癥中的大血管破裂出血。

1.食管內(nèi)并發(fā)癥 這類并發(fā)癥主要包括食管炎、Zenker憩室、食管瘢痕性狹窄等，以食管炎最多見。異物的長時(shí)間壓迫或尖銳異物造成的黏膜擦傷，均可以引起繼發(fā)性感染，演變成食管炎等并發(fā)癥。疼痛為持續(xù)性，有輕微的全身癥狀。食管鏡下可見局部黏膜紅腫，嚴(yán)重者有糜爛、潰瘍。Zenker憩室多為硬幣類異物長期存留所致，如果未感染，臨床上無特殊癥狀。此類情況多為X線或食管鏡檢查發(fā)現(xiàn)。食管瘢痕性狹窄多為食管嚴(yán)重感染的后遺癥，主要癥狀為長期持續(xù)性的梗阻感和吞咽困難，即使異物取出后癥狀仍持續(xù)存在，抗生素治療無效。

2.食管外并發(fā)癥 此類并發(fā)癥包括食管穿孔、食管周圍炎、食管周圍膿腫、縱隔炎和膿腫、頸總動(dòng)脈破裂、胸主動(dòng)脈穿孔、主動(dòng)脈弓假性動(dòng)脈瘤、心包炎、腹膜炎、咽后膿腫、頸椎骨髓炎、氣胸、異物穿通傷等，其中食管穿孔是最常見的并發(fā)癥。食管穿孔后癥狀隨之加重，其程度與穿孔的部位、大小有關(guān)。通常頸段食管的小穿孔反應(yīng)較輕，反之胸段食管的大穿孔則較嚴(yán)重。如果是食管下段的穿孔可能有上腹部壓痛、肌緊張等腹部刺激癥狀，全身反應(yīng)較重。由于穿孔后氣體可循此途徑進(jìn)入食管四周組織，在X線影像上可觀察到異物和食管四周有氣體、縱隔增寬、出現(xiàn)縱隔氣腫。因此診斷食管穿孔主要依靠X線影像學(xué)檢查，力爭(zhēng)早期診斷和早期處理，不得遲于24h。為準(zhǔn)確判斷穿孔部位，可借助碘油或水溶性造影劑顯示穿孔。下面著重闡述幾種常見和危險(xiǎn)的并發(fā)癥。

(1)食管周圍炎和膿腫：它是食管異物最常見的并發(fā)癥，多見于尖形、粗糙不規(guī)則的異物或嵌頓于食管內(nèi)時(shí)間較長的異物。造成食管周圍炎的原因主要是較小和較淺的食管穿孔，異物穿透黏膜下層或肌層，在食管周圍形成繼發(fā)性局限蜂窩組織炎，但也可因嚴(yán)重的食管壁炎癥向外擴(kuò)散所致。X線顯示食管周圍有炎性腫脹陰影?；颊叱３霈F(xiàn)進(jìn)行性加重的局部疼痛和吞咽困難。頸部異物則頸部有壓痛點(diǎn)，若形成膿腫則頸部腫脹、壓痛明顯，可觸及炎性包塊;部分病人累及氣管，可出現(xiàn)呼吸困難。

(2)縱隔炎和膿腫：一般是尖銳異物刺入過深而繼發(fā)感染。頸部異物可在頸深部形成蜂窩組織炎和膿腫，炎癥還可由此向下擴(kuò)散至上縱隔，并發(fā)展為縱隔炎和膿腫。食管胸段穿孔更必然發(fā)展成為縱隔炎和膿腫?？v隔炎和膿腫的臨床癥狀為胸骨后劇烈疼痛、高熱及全身中毒癥狀，甚至出現(xiàn)中毒性休克。X線影像學(xué)檢查可見縱隔明顯增寬，胸骨后密度增加，部分患者可見到膿腫液平面及液氣胸等。對(duì)顯影不佳者，可行CT掃描以顯示病變部位?？v隔膿腫的病死率可高達(dá)30%～55%，對(duì)嵌頓于胸段食管主動(dòng)脈弓和支氣管分權(quán)處的異物應(yīng)高度警惕，防止發(fā)生此并發(fā)癥。

(3)大血管破裂出血：由食管異物引發(fā)的大血管破裂出血，以主動(dòng)脈弓破裂最為多見，其次為左鎖骨下動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、降主動(dòng)脈及心包等。異物穿通食管刺入鄰近的大血管壁，或繼發(fā)感染使血管壁壞死糜爛，形成假性動(dòng)脈瘤或食管動(dòng)脈瘺。患者常發(fā)生致死性大出血，在病情早期(食管異物發(fā)生7天左右)，有反復(fù)小量嘔血或便血。凡異物嵌頓于上胸部或頸部食管且有出血者，應(yīng)高度懷疑大血管受損的可能，積極采取措施。診斷一經(jīng)作出，通常無需再行食管鏡檢查或主動(dòng)脈造影，以免動(dòng)脈破裂大出血。對(duì)有先兆出血者，應(yīng)抓緊時(shí)機(jī)進(jìn)行開胸探查，及時(shí)修補(bǔ)血管穿孔，方可挽救生命。

(4)氣管-食管瘺：胸段食管穿孔可以穿入氣管壁而形成氣管-食管瘺，部分病人可因此出現(xiàn)食管狹窄或食管憩室，但臨床很少見。

3.呼吸道并發(fā)癥 此類并發(fā)癥多由食管內(nèi)滯留液體或食物殘?jiān)戳魑霘夤軆?nèi)，引起的一系列癥狀。最常見的有支氣管炎、肺不張、吸入性肺炎及肺膿腫等?；颊呖沙霈F(xiàn)嗆咳、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，物理檢查則發(fā)現(xiàn)肺部?音、肺小葉實(shí)變等。X線拍片則發(fā)現(xiàn)肺部紋理增粗、片狀模糊影或肺葉不張等影像學(xué)征象。

食管內(nèi)異物應(yīng)該如何預(yù)防？

食管異物的預(yù)防應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

1.進(jìn)食切忌匆忙，要細(xì)嚼慢咽。

2.老年人的義齒要嚴(yán)防脫落，進(jìn)食前要留心，睡眠前、全麻前應(yīng)取下，義齒松動(dòng)者及時(shí)修復(fù)。

3.教育兒童不要將各類物體放入口中玩耍。

4.異物誤入食管后要立即就醫(yī)，切忌用飯團(tuán)、韭菜、饅頭等強(qiáng)行下咽，以免增加并發(fā)癥和手術(shù)困難。

食管內(nèi)異物治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

凡有異物存留的病例，應(yīng)及時(shí)取出異物，時(shí)間越長局部炎癥反應(yīng)就越大，不僅妨礙鏡下觀察也妨礙異物取出。盡早取出異物不僅可減輕病人痛苦，也可防止并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。

1.食管鏡直視取物法 在做食管鏡前，必須充分了解病人的各項(xiàng)情況，除查閱X線片、判斷異物位置、類型、形狀、大小外，還應(yīng)了解全身情況，特別是老年患者，嚴(yán)格掌握手術(shù)禁忌證和適應(yīng)證。

(1)適應(yīng)證：①食管異物診斷明確者;②缺少影像學(xué)依據(jù)，但臨床高度懷疑異物存留者。

(2)禁忌證：①張口受限者;②主動(dòng)脈瘤壓迫食管者;③頸椎病、脊椎嚴(yán)重畸形者;④食管靜脈曲張嚴(yán)重者;⑤嚴(yán)重活動(dòng)性嘔血期，但無食管鏡下填塞止血的指征者;⑥腦血管意外，特別是未脫離危險(xiǎn)期者;⑦嚴(yán)重肺氣腫、重度甲狀腺功能亢進(jìn)等嚴(yán)重器質(zhì)性疾患及全身衰弱者;⑧較重的呼吸困難者，應(yīng)在氣管切開或氣管插管下進(jìn)行手術(shù)。

(3)檢查前準(zhǔn)備：①做好解釋工作，向病人或家屬講明操作可能發(fā)生的問題，求得理解和配合。②全身健康檢查，老年人由于心血管病、頸椎病的發(fā)病率高，應(yīng)常規(guī)作頸椎拍片和心電圖，以便作好必要的搶救工作。個(gè)別感染嚴(yán)重者，應(yīng)給予抗炎、支持治療，糾正全身情況。③禁食5～6h，同時(shí)注意清潔口腔。④取下活動(dòng)性牙齒和義齒。⑤挑選合適的異物鉗，調(diào)整好螺絲及咬合口，先對(duì)與異物類似的物體進(jìn)行試取，這樣既可熟悉夾取異物的方法，也可選擇最合適的異物鉗。一般取食管異物以鱷魚鉗最為合適，個(gè)別情況可視異物的形狀，另外設(shè)計(jì)器械。⑥選用適當(dāng)?shù)氖彻茜R。⑦檢查前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg。

(4)麻醉：以氣管內(nèi)全身麻醉為宜，成人亦可考慮局部麻醉。

(5)取物原則：Postlethwait提出在食管鏡檢查及異物取出中應(yīng)遵循下列原則：①檢查前應(yīng)確定異物的種類、形狀、大小和位置;②檢查中應(yīng)將異物窺視清楚;③正規(guī)操作食管鏡和器械，強(qiáng)調(diào)異物的轉(zhuǎn)位和安全夾取異物;④嚴(yán)格遵守Jackson的告誡：“不要擴(kuò)大穿孔以鉗取異物”;⑤禁用暴力，應(yīng)細(xì)心地取出異物。

有部分學(xué)者認(rèn)為術(shù)前應(yīng)再透視1次，以檢查異物是否有移位或已掉入胃內(nèi);對(duì)病史超過3個(gè)月的胸主動(dòng)脈附近的異物，術(shù)中應(yīng)格外謹(jǐn)慎，防止操作導(dǎo)致大出血。

(6)取出異物：依據(jù)食管不同異物及存留部位，取出異物。

①食管上段異物取出術(shù)：A.導(dǎo)入食管鏡：對(duì)于上段食管異物通常采用25～30cm長的粗徑食管鏡，這種短而粗的食管鏡視野清晰，觀察方便。在異物鉗與食管鏡同時(shí)退出時(shí)，其遠(yuǎn)端可以對(duì)食管壁起到保護(hù)作用。食管上段異物多卡在環(huán)咽肌的上下，因食管腔是扁圓形的，異物多呈橫行的水平位。若是扁圓形異物，常貼于食管后壁;若為尖銳異物則兩端必卡于食管壁上。以下頜中點(diǎn)和胸骨上窩，連成一直線，作為食管鏡沿正中線插入的標(biāo)志。食管鏡沿舌背經(jīng)腭垂進(jìn)入咽部，見到會(huì)厭及勺狀軟骨后，再由正中推起環(huán)狀軟骨，達(dá)環(huán)咽肌食管入口處。此處后壁出現(xiàn)一“門檻”，此時(shí)切勿貿(mào)然進(jìn)入，稍等片刻，待環(huán)咽肌放松出現(xiàn)裂隙時(shí)，將食管鏡前端盡量抬起，輕巧地導(dǎo)入食管鏡。若久等不見裂隙，可請(qǐng)病人吞咽或用探子刺激食管入口，使局部出現(xiàn)裂隙顯示入口后再插入食管鏡。進(jìn)入食管后，應(yīng)盡量保持食管鏡在食管腔的正中位置(即能看到管腔的四壁)，向下徐徐地推進(jìn)。同時(shí)沿途四下尋找異物。B.接近異物：當(dāng)食管鏡進(jìn)入食管入口后，有時(shí)即可發(fā)現(xiàn)異物，如果異物上附有食物或鋇劑，應(yīng)將其清除，暴露異物。通常扁平異物多呈橫位，在探尋異物時(shí)要防止超越異物，應(yīng)將鏡子末端置于異物上部，仔細(xì)觀察異物與食管壁的關(guān)系。C.取出異物：選擇適當(dāng)異物鉗，夾緊異物，輕輕向上牽引，確定異物固定的程度。異物松動(dòng)后再將異物與鏡端靠近，將異物、鉗子與食管鏡一起向上牽引取出。若異物與食管鏡遠(yuǎn)端有距離，夾住異物后將食管鏡緩慢下推，接觸異物。食管鏡可緩解異物周圍的痙攣，將食管鏡與鉗子一并取出。禁止夾住異物后用力向外牽拉，若異物邊緣銳利，?？稍斐墒彻鼙趽p傷。D.如果異物滑落向下段移位，對(duì)于扁平和體積較小的異物，可落人胃內(nèi)隨大便排出。對(duì)于尖銳異物則需要更換長食管鏡和異物鉗將其取出。

②食管胸中、下段異物取出術(shù)：A.導(dǎo)入食管鏡：胸段食管異物常停留在氣管分叉處或主動(dòng)脈弓部位，一般采用30～35cm長的食管鏡也能窺視到異物，對(duì)于食管下段的異物宜選用45cm的食管鏡。導(dǎo)入方法同上。B.接近異物：胸段食管較為寬闊，緩慢插入中應(yīng)仔細(xì)觀察食管四壁和管腔，防止超越異物。食管鏡前端靠近異物后，觀察異物大小、位置及與周圍食管壁的關(guān)系，確定取出異物的步驟與方法。C.取出異物：胸部上1/3部位的異物，必須考慮到異物的幾何形狀，一端尖而另一端鈍的異物，可夾取鈍的一端，往上輕輕拉動(dòng)即能使尖端脫位轉(zhuǎn)動(dòng)以利于取出。如果兩端都刺入食管壁，則以食管鏡稍向一側(cè)推動(dòng)，使一側(cè)異物尖端脫位。夾住脫位端向上拉動(dòng)，另一端即能脫位，便于在食管鏡下取出。若遇到大而不能轉(zhuǎn)位的異物，必須牢牢地夾住異物的中間部位，將食管鏡下推接近異物，然后把鉗子與食管鏡以同一速度一并取出。這樣就能避免異物在通過食管入口處被卡掉的可能性。D.對(duì)于食管中、下段的大塊肉筋異物，經(jīng)反復(fù)多次仍難以取盡者，其剩余部分可人為地推入胃內(nèi);對(duì)已滑入胃內(nèi)的異物，其長度超過2cm邊緣銳利者，可先用食管鏡試取，如試取不成功，2～3天后仍停留于胃內(nèi)，可考慮行胃切開異物取出術(shù)。

③特殊異物的處置方法：A.義齒：由于形狀不規(guī)則，又帶有彎曲如鉤的一側(cè)或兩側(cè)卡環(huán)，故取出非常困難，且易發(fā)生危險(xiǎn)的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)弄清楚義齒的大小、形狀、卡環(huán)數(shù)目及排列情況。仔細(xì)閱讀線片，了解義齒在食管中的部位和所處的空間位置。通常義齒嵌頓于環(huán)咽肌的上下，必須用較粗的食管鏡使其對(duì)環(huán)咽肌和食管起擴(kuò)大作用，以便取出異物。徐蔭祥認(rèn)為用旋轉(zhuǎn)式鉗子夾取義齒最合適，它可使異物以最短過程旋轉(zhuǎn)至與食管腔直徑一線，從而較易取出。術(shù)者放入食管鏡后，應(yīng)結(jié)合掌握的情況和窺視所見，首先找到義齒上端的卡環(huán)，用有齒鉗夾緊卡環(huán)，隨勢(shì)轉(zhuǎn)動(dòng)牙體，直至無阻力后才緩慢取出。在通過環(huán)咽肌和食管入口時(shí)，必須使義齒的縱軸轉(zhuǎn)位與食管縱軸一致，以減少對(duì)食管壁的損傷。義齒較大者，取出前可用異物剪將其裂斷取出;對(duì)嵌頓過緊而難以從食管鏡取出的病例，應(yīng)采取頸側(cè)入路切開食管，將義齒取出;對(duì)于發(fā)生穿孔者可同時(shí)行食管穿孔修補(bǔ)，并充分引流。B.別針：如何取出張開的別針是一件十分棘手的問題，此類異物多嵌頓于食管入口或咽喉部，偶爾進(jìn)入胸段食管，Jackson統(tǒng)計(jì)此類異物的取出方法有16種之多，主要包括：扶正別針尖;倒正別針尖;關(guān)閉別針尖;用套子將別針尖套起;折斷或剪斷別針尖等。對(duì)于彈簧圈向上的別針，術(shù)中取出相對(duì)容易，用異物鉗夾住彈簧圈退向食管鏡內(nèi)，可使別針關(guān)閉而取出。對(duì)彈簧圈向下的別針則較為困難，相對(duì)細(xì)小的別針可夾住針尖，在食管鏡內(nèi)將其拉直取出;較大的別針則可夾持彈簧圈推入胃內(nèi)并旋轉(zhuǎn)180°，使彈簧圈向上后再將其取出。Barlow介紹的方法是將一根帶環(huán)的金屬棒超越別針下端后再向上移動(dòng)，同時(shí)用異物鉗夾住別針上端向下推，試圖關(guān)閉別針后取出。

(7)術(shù)后處理：

①24h內(nèi)經(jīng)食管鏡下順利取出異物者，不用住院，可進(jìn)食流質(zhì)飲食1～2天，同時(shí)肌注抗生素3天，并恢復(fù)正常飲食。

②粗糙尖形異物，24h后才取異物，食管鏡下見黏膜炎癥較重，取出時(shí)稍有困難，懷疑食管壁損傷者，應(yīng)禁食。靜脈滴注抗生素1～2天。無食管穿孔癥狀且胸透縱隔正常者，可逐漸由口進(jìn)食。

③高度懷疑有食管穿孔者，必須住院治療，給予禁食、輸液或鼻飼飲食，同時(shí)大劑量使用廣譜抗生素，密切觀察確定是否穿孔，如穿孔的診斷確定，立即應(yīng)按食管穿孔進(jìn)行處理。

④一旦出現(xiàn)食管周圍膿腫，膿腫位于頸段食管者可行頸側(cè)切開引流，位于中、下段食管者則需開胸引流。

⑤對(duì)于有嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)注意：A.加強(qiáng)營養(yǎng)和支持療法，防止出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥和負(fù)氮平衡;B.對(duì)膿腫應(yīng)充分引流，換藥時(shí)應(yīng)撐開組織，用含有抗生素的生理鹽水沖洗，同時(shí)放入引流條;C.密切觀察病情，防止出現(xiàn)中毒性休克等全身并發(fā)癥。

2.纖維食管鏡、胃鏡對(duì)食管異物的處理 纖維食管鏡、胃鏡是一類用光導(dǎo)纖維束制成的軟性內(nèi)鏡，外徑約1.1cm，其遠(yuǎn)端可以上下、左右彎曲，以適應(yīng)不同部位病變的檢查需要。

(1)適應(yīng)證：①吞咽困難或吞咽時(shí)有梗阻感，食管X線檢查后未發(fā)現(xiàn)陽性病變者;②因頸椎病不能后仰、張口受限、全身健康狀況差等原因，不能行硬性食管鏡檢查者;③診斷明確的食管中、下段異物。

(2)禁忌證：①有嚴(yán)重的心、肺功能不全者;②食管靜脈嚴(yán)重曲張者;③食管化學(xué)傷的急性期;④巨大的食管異物;⑤用塑料或橡皮袋裝的化學(xué)毒性異物，如袋裝可卡因或海洛因，因?yàn)樵谕ㄟ^鏡下鉗取時(shí)，易造成包裝破裂，使可卡因等毒品被黏膜吸收，引發(fā)致命性后果;⑥已部分或完全穿出食管外的異物。

(3)麻醉：采用1%丁卡因(地卡因)行黏膜表面麻醉。

(4)操作步驟：

①受檢者頭部墊枕，向左側(cè)臥位。上下牙齒間置入環(huán)形牙墊。左口角側(cè)備一彎盤，供盛唾液用。

②術(shù)者站于患者左側(cè)，手持鏡體遠(yuǎn)端沿舌根中央插入咽部，緩慢地推進(jìn)鏡體，借助吞咽動(dòng)作，促使食管入口張開，使鏡體遠(yuǎn)端經(jīng)食管入口進(jìn)入食管。

③注入空氣，使食管腔略有擴(kuò)張，然后自上而下逐步檢查。檢查時(shí)鏡子應(yīng)沿食管腔中央逐步前進(jìn)，以便看清食管壁的全貌，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異物。

④發(fā)現(xiàn)異物后，應(yīng)仔細(xì)觀察周圍黏膜有無損傷、異物形狀、大小及三維空間位置，選擇好適當(dāng)?shù)你Q取器械，決定如何鉗取。

⑤對(duì)長條形棒狀異物，如體溫表、筆、牙刷等，可用圈套器取出;對(duì)外徑細(xì)而光滑的棒狀物可用鱷魚鉗、三爪鉗、V形鉗等。圈套器套取部位距離一端不要超過1cm，否則難以通過狹窄部位。

⑥對(duì)球形異物，如果核、彈子球等，一般選用網(wǎng)籃型取石器。

⑦對(duì)扁平形異物，如魚骨、硬幣、紐扣等，可用鼠齒鉗取出。

⑧對(duì)巨大異物，無法用機(jī)械法取出者，可在內(nèi)鏡下用炸藥頭引爆治療，爆破劑為疊氮化鉛，每個(gè)微型炸藥頭安裝疊氮化鉛1.5ml，與光導(dǎo)纖維連制成光纖藥頭，激光器為鉛玻璃激光。

⑨鉗取異物時(shí)，應(yīng)選擇鉗取部位，盡量固定不要脫落，異物尖端應(yīng)朝下。

⑩退出異物時(shí)，異物應(yīng)盡量靠近內(nèi)鏡;通過咽喉部時(shí)，助手應(yīng)將患者頭后仰， 使咽喉部與口腔成一條直線，以便異物取出順利。

3.Foley管取異物法 Foley管簡稱F管，在臨床上是常用于體腔引流(如膀胱引流)的一種特制導(dǎo)管。它與普通導(dǎo)管不同，在F管的導(dǎo)入端有一極富彈性的隱性氣囊，按所需大小向其內(nèi)充氣后，可將F管導(dǎo)入端的隱性氣囊充盈成球形氣囊。該設(shè)計(jì)原本是為防止導(dǎo)管脫出體腔，而起到內(nèi)固定的作用。借助F管的這一獨(dú)特設(shè)計(jì)，用于取出食管內(nèi)的異物，即為Foley管法。

(1)適應(yīng)證與禁忌證：F管法應(yīng)適用于外形規(guī)則、圓鈍光滑類異物(如硬幣、紐扣、圍棋子等)，若圓珠狀異物完全堵塞食管，其周圍無任何空隙讓F管末端的隱性氣囊超越異物時(shí)，則F管法難以實(shí)施。若外形不規(guī)則、粗糙甚至銳利的異物，如義齒等，則禁止采用F管法，此時(shí)應(yīng)采用傳統(tǒng)的食管鏡檢查及異物取出術(shù)。

(2)術(shù)前準(zhǔn)備：

①器械準(zhǔn)備：Foley管(16～18號(hào))，中彎止血鉗或中型環(huán)鉗、20ml注射器、開口器等。

②做好病人的解釋工作，向病人講明可能發(fā)生的各種情況，爭(zhēng)取病人配合。

③麻醉：局部表面麻醉。

④體位：病人平臥位，兩肩略超出手術(shù)床前緣，助手抱頭使其后仰。

⑤操作步驟：囑病人自然開口，不能配合張口者可使用開口器。術(shù)者右手持鉗將Foley管導(dǎo)人端緩慢地送入下咽部，囑其吞咽，并順勢(shì)將F管送入食管內(nèi)，如同放置胃管。估計(jì)F管的隱性氣囊已超過異物后，即從氣囊導(dǎo)管口處注入空氣8～15ml，并緩慢回拖F管，迫使異物排出體外。若球囊泄氣、充氣不足或F管導(dǎo)入深度不夠等原因而致“撲空”時(shí)，可糾正過錯(cuò)后重新操作上述步驟。部分扁圓形光滑異物且位于食管下段者，有時(shí)可被F管推入胃內(nèi)以致“撲空”，此類患者應(yīng)于術(shù)后復(fù)查X線。在回拖F管的過程中，氣囊迫使異物通過食管入口時(shí)，會(huì)感到阻力增加。此時(shí)稍加用力回拖即可通過，因F管富有彈性，通過食管上端狹窄后的氣囊及其攜帶而出的異物，常可借彈性彈出口外。若異物滯留于咽部或口腔內(nèi)，應(yīng)立即夾取或迅速翻身令病人吐出異物。

4.手術(shù)治療 雖然大多數(shù)食管異物可經(jīng)食管鏡取出，但仍有少數(shù)病例經(jīng)食管鏡亦難以取出，或因異物所導(dǎo)致的并發(fā)癥，如食管周圍膿腫、食管穿孔及食管動(dòng)脈瘺等需要外科手術(shù)處理。

(1)食管周圍膿腫切開引流：

①食管鏡內(nèi)切開引流術(shù)：主要用于胸段食管周圍較小的膿腫，通過食管鏡切開引流，亦有引流后在膿腔放入細(xì)導(dǎo)管進(jìn)行灌注。術(shù)后可取頭低腳高位以利引流。

②頸側(cè)切開術(shù)：異物所引起的頸段食管周圍膿腫和后上縱隔膿腫，可采用頸側(cè)切開術(shù)。手術(shù)可在局部浸潤麻醉下施行，沿胸鎖乳突肌前緣作切開，逐層解剖至食管間隙，切開膿腔，吸盡膿液，用手指觸摸探尋異物，找到異物后予以取出，應(yīng)注意不要為方便異物取出而過多的擴(kuò)大食管破口，更不應(yīng)修剪破口給予縫合修補(bǔ)。異物取出后，仔細(xì)沖洗創(chuàng)口，如感染波及后上縱隔，我們習(xí)慣在后上縱隔放置膠管引流和破口附近放置煙卷引流。術(shù)后給予輸液抗感染，鼻飼營養(yǎng)支持及更換敷料，絕大多數(shù)病例均可獲得治愈。

③后縱隔切開引流術(shù)：異物所致膿腫，大多很快破入胸腔，引起膿氣胸，但仍有少數(shù)病人就診時(shí)仍表現(xiàn)為后縱隔膿腫。第4胸椎以上的后縱隔膿腫可通過頸部切口引流，而第4胸椎以下可通過背部引流，縱行切開皮膚、皮下，分離肌層，根據(jù)膿腔大小切除小段肋骨1～2根，進(jìn)入膿腔后吸凈膿液，注意勿損傷胸膜，如為多房性，可用手指輕柔分破。沖洗膿腔后，用鹽水紗布或凡士林紗布填塞引流。術(shù)后禁食、輸液、抗感染、及時(shí)更換敷料，明確食管破口愈合口，才可經(jīng)口進(jìn)食。

(2)食管切開異物摘除：對(duì)巨大異物或食管鏡下難以取出的異物，無食管穿孔或穿孔早期，可切開食管摘除異物。

①頸段食管異物：可采用前述之頸側(cè)徑路。進(jìn)入食管間隙后由手指觸摸到異物部位，將食管稍加游離后，切開食管，取出異物?？p合食管可分別縫合黏膜及肌層，或作全層縫合，最后用附近組織覆蓋加強(qiáng)。切口沖洗和放置膠皮膜引流，逐層縫合。術(shù)后禁食、輸液、抗生素防治感染，3～4天后，經(jīng)口進(jìn)流汁飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。

②胸段食管異物：上或中胸段食管異物可采用右后外側(cè)剖胸徑路，如異物已穿破食管可采用后外側(cè)剖胸切口。進(jìn)入胸腔后切開縱隔胸膜，用手指觸摸食管，找到異物后，在異物部位食管縫牽引線2根，切開食管，取出異物，分層或全層縫合食管，用胸膜瓣或肋間肌瓣覆蓋加強(qiáng)縫合口，沖洗胸腔后，放置胸腔閉式引流，逐層關(guān)胸。術(shù)后給予輸液、禁食及抗感染治療。

(3)食管穿孔：異物引起食管穿孔甚為常見，在引起食管穿孔的原因中，異物僅次于醫(yī)源性穿孔而居第2位，異物引起的食管穿孔多為尖銳異物，特別是異物吞入后強(qiáng)吞飯團(tuán)企圖迫使異物進(jìn)入胃內(nèi)容易引起的穿孔。引起食管穿孔可在吞入異物后即刻或延遲發(fā)生，有關(guān)治療可參閱食管穿孔一節(jié)。

(4)食管主動(dòng)脈瘺：食管主動(dòng)脈瘺是食管異物少見而最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。一組1100例食管異物住院病例中，發(fā)生食管主動(dòng)脈瘺者占2%。發(fā)生食管主動(dòng)脈瘺的原因是由附近主動(dòng)脈的異物直接穿破，亦可因感染累及。異物直接壓迫主動(dòng)脈壁，使主動(dòng)脈壁肌層和彈力層破壞變薄，形成假性動(dòng)脈瘤，如發(fā)生這類并發(fā)癥，常因大出血死亡。綜合報(bào)告國內(nèi)主動(dòng)脈瘺80多例，經(jīng)手術(shù)治愈者僅3例，因而鄰近主動(dòng)脈的食管異物應(yīng)得到高度重視。患者如有少量嘔血，是為大出血的先兆，應(yīng)積極搶救，在低溫麻醉下作好阻斷主動(dòng)脈及左心轉(zhuǎn)流的準(zhǔn)備，一般采用左胸徑路行瘺修補(bǔ)，血管移植或主動(dòng)脈旁路手術(shù)。

(二)預(yù)后

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。