腺病毒性角膜結(jié)膜炎包括流行性角膜結(jié)膜炎(epidemic keratoconjunctivitis，EKC)、咽-結(jié)膜熱(pharyngoconjunctival fever，PCF)，其中EKC是一種世界性廣泛流行的眼部傳染病，其臨床特點是急性濾泡性或假膜性結(jié)膜炎，伴有角膜上皮下浸潤。

流行性角膜結(jié)膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

腺病毒直徑約60～90nm，由核心和衣殼組成20面體結(jié)構(gòu)。核心由線性雙鏈DNA及其他4種相關(guān)蛋白組成，衣殼由12種蛋白質(zhì)共252個子粒組成，其中240個子粒是六鄰體，12個子粒為五鄰體，五鄰體由1個纖維及多邊的基部和纖維遠(yuǎn)端的結(jié)節(jié)組成，五鄰體和六鄰體都具有特異性抗原決定簇。自1953年分離到腺病毒以來，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了6個亞組47個血清型。能夠引起眼部疾病的主要有D組(8，19和37型，少數(shù)由9，l0，13，15，20，22～24，29型引起)，C組(1，2，5，6型)，B組(3，7，少數(shù)由11，14，16，21型引起)和E組(4型)。共有19個血清型可引發(fā)腺病毒感染性眼病，和血清型密切相關(guān)的臨床癥狀有流行性角結(jié)膜炎(Ad8，9，37)，咽結(jié)膜熱(Ad3,7)，非特異性濾泡性結(jié)膜炎(Ad1，2，4，5，6)。盡管血清型和臨床表現(xiàn)有密切的關(guān)聯(lián)，但仍有很多例外，并且許多血清型可導(dǎo)致輕微濾泡性結(jié)膜炎。

1.腺病毒(adenovirus，Ad) 是一群十分廣泛的DNA病毒，主要在細(xì)胞核內(nèi)繁殖。除了感染結(jié)膜、角膜上皮及咽、淋巴組織外，還能在腸道繁殖。迄今總共發(fā)現(xiàn)80個血清型，其中感染人的有21個血清型，其中EKC是由Ad7，8，19，37型引起;咽-結(jié)膜熱是由Ad3，4，7型引起;一般濾泡性結(jié)膜炎是由Ad1～11，14～17，19，20型引起。

2.EKC、PCF結(jié)膜炎和表層點狀角膜炎是Ad感染的直接結(jié)果;上皮下浸潤則為免疫反應(yīng)所引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

病毒侵入細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞核內(nèi)繁殖，其復(fù)制和擴(kuò)散可直接引起感染細(xì)胞損傷。該過程可能由機(jī)體免疫反應(yīng)介導(dǎo)，病理改變出現(xiàn)黏膜出血、水腫、滲出及細(xì)胞浸潤，部分細(xì)胞發(fā)生變性、壞死和脫落，胞質(zhì)及胞核內(nèi)可見包涵體。

流行性角膜結(jié)膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.EKC 潛伏期5～12天，多為8天。常雙眼發(fā)病，開始為單眼，2～7天后另眼受累，患者有異物感、燒灼感，怕光、流淚及輕度視力障礙。

(1)全身表現(xiàn)：有發(fā)熱、咽痛、腹瀉、上呼吸道感染、肺炎等。此種情況多見于兒童，成年人則較少有全身癥狀。多見有耳前、頜下淋巴結(jié)腫大并壓痛。

(2)結(jié)膜病變：有大量濾泡形成，以上、下穹隆部最多。結(jié)膜充血、水腫明顯，下瞼結(jié)膜有假膜形成。水樣分泌物。上瞼結(jié)膜有點狀出血。有時瞼結(jié)膜可出現(xiàn)扁平瘢痕或瞼球粘連。

(3)角膜病變：

①周邊部表層點狀角膜炎：結(jié)膜炎發(fā)病后1天，部分患者角膜緣出現(xiàn)局限性充血，相應(yīng)角膜周邊部出現(xiàn)散在表層點狀角膜炎。

②中央部表層點狀角膜炎：發(fā)病1周左右，角膜中央部也出現(xiàn)表層點狀角膜炎，裂隙燈下熒光素染色檢查，點狀病變微隆起于角膜表面，數(shù)量多少不等，有的呈散在分布、有的呈簇狀排列。角膜知覺減退。

③上皮下浸潤(subepithelial infiltration)：發(fā)病2～3周后，結(jié)膜炎及表層點狀角膜炎的體征逐漸消失;另一種角膜病變上皮下浸潤同時或相繼出現(xiàn)，位于前彈力層和基質(zhì)淺層之間的灰白色圓形或半圓形浸潤病灶，直徑為0.2～0.5mm(很少超過1mm以上)。數(shù)目不等，可數(shù)個到百余個，熒光素染色陰性，無新生血管生長。常歷經(jīng)數(shù)月、數(shù)年才可吸收，不形成潰瘍。若發(fā)生于瞳孔區(qū)，可造成一定程度的視力損害。

④多發(fā)性角膜上皮糜爛：部分患者在2～3周結(jié)膜炎癥消退后發(fā)生彌漫性上皮糜爛或絲狀角膜病變。發(fā)病機(jī)制不清楚，可能與EKC的淚液分泌減少有關(guān)。此外Ad8、19型尚可引起輕度的前部葡萄膜炎。

2.PCF 潛伏期5～6天，常為雙眼發(fā)病，可先后或同時發(fā)病。典型的表現(xiàn)為結(jié)膜炎、發(fā)熱、咽炎三聯(lián)征。

(1)結(jié)膜、角膜炎：急性濾泡性結(jié)膜炎是最突出的也是病程最長的臨床表現(xiàn)，可見眼瞼及結(jié)膜水腫，濾泡形成，下瞼結(jié)膜較上瞼結(jié)膜多。部分患兒角膜可出現(xiàn)細(xì)點狀上皮浸潤、卷絲，一般隨結(jié)膜炎好轉(zhuǎn)而痊愈，不留痕跡，也不發(fā)生上皮下浸潤。

(2)發(fā)熱：一般表現(xiàn)為驟起性高熱，持續(xù)4～7天。發(fā)熱程度與年齡有關(guān)，兒童體溫升高較明顯，常伴有畏寒，頭痛，肌肉酸痛，腹瀉等癥狀。

(3)咽炎：表現(xiàn)為咽痛及咽部充血，出現(xiàn)率不如結(jié)膜炎和發(fā)熱高。

本病在流行期間不難診斷。該期內(nèi)凡發(fā)現(xiàn)有球結(jié)膜充血及上眼瞼腫脹的患者，都應(yīng)首先考慮本病。其最終診斷還取決于病毒分離和血清學(xué)檢查的結(jié)果。

流行性角膜結(jié)膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.病毒分離 從患者結(jié)膜囊內(nèi)分離病毒，以患病8天陽性率最高(80%)，6～10天次之(67%)，11天后為陰性。

2.血清學(xué)檢查 以恢復(fù)期中和抗體滴度高于急性期4倍以上作為診斷依據(jù)。

3.免疫熒光技術(shù) 為更快速簡便的方法，即在患病高峰(1周左右)取結(jié)膜上皮刮片或分泌物涂片，加熒光素標(biāo)記抗體標(biāo)記，幾乎全部病例均可發(fā)現(xiàn)感染的上皮細(xì)胞內(nèi)有病毒抗原存在。

應(yīng)用電子顯微鏡技術(shù)，對病人的淚液或結(jié)膜刮片，在電鏡下觀察，可直接發(fā)現(xiàn)病毒顆?；虿《究乖?，但由于價格昂貴，限制了臨床應(yīng)用。

流行性角膜結(jié)膜炎容易與哪些疾病混淆？

在流行初期或散發(fā)病例，容易和其他急性結(jié)膜炎相混淆(表1)。

流行性角膜結(jié)膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

角膜炎，瞼球粘連等。

流行性角膜結(jié)膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.現(xiàn)已證實含碘消毒液對腺病毒有明顯的抑制作用，采用稀釋1100倍的碘化聚維酮(PVP-I2)液或200倍的碘化聚乙烯醇(PVA-I2)液洗手30s，浸泡診療器具5min，或用浸泡的紗布擦拭診斷桌及門窗等，可防止醫(yī)院內(nèi)感染。

2.流行期間必須積極宣傳防治知識，抓好學(xué)校、托兒所、工廠、企業(yè)、機(jī)關(guān)以及服務(wù)業(yè)(理發(fā)室、浴室)等的防治工作，制定有效的衛(wèi)生管理和消毒隔離制度。

3.疫苗在預(yù)防腺病毒感染上有一定價值，Ad8，3，11型的滅活或減毒活疫苗已在日本使用，并取得了一定的預(yù)防效果。

流行性角膜結(jié)膜炎治療前的注意事項

(一)治療

本病屬自限性疾病，在其病程過程中，隨著免疫機(jī)制的建立，很快即可自愈。因此治療的重點在于減輕癥狀，防止角膜并發(fā)病的發(fā)生。

1.抗病毒藥物 目前對腺病毒尚無特效藥物。常用的藥物有：

(1)嗎啉雙呱(ABOB)：采用10%～15%溶液及眼膏4～10次/d滴眼。必要時配合口服治療。成人1.2～1.5g/d，小兒0.8g/d，分3次口服。ABOB一般無特殊副作用，高濃度溶液滴眼使用次數(shù)過多時，可發(fā)生多發(fā)性上皮糜爛。

(2)碘苷(IDU)：0.1%IDU溶液或0.25%眼膏，4～8次/d點眼。

(3)1.25%聚維酮(PVP)溶液或0.5%眼膏，4～8次/d點眼。

以上抗病毒藥物的治療效果尚不能肯定，既不能縮短結(jié)膜炎的病程，也不能減少或防止上皮下浸潤的發(fā)生。

2.抗生素藥物 局部滴抗生素眼液對本病無治療效果，主要是預(yù)防混合細(xì)菌感染，常用的藥物有慶大霉素、卡那霉素溶液或眼膏，應(yīng)盡量不用混懸液，以減少局部刺激。

3.血管收縮藥物 充血較重時可采用0.1%腎上腺素(epinephrine)用生理鹽水稀釋20倍滴眼，可使眼部充血減輕，癥狀好轉(zhuǎn)。一般不宜使用過久，以3～5次/d滴眼，持續(xù)1周為度。

4.糖皮質(zhì)激素

(1)結(jié)膜炎：在結(jié)膜炎期，如病人有嚴(yán)重的結(jié)膜反應(yīng)并伴有假膜形成，或有早期瞼球粘連，局部應(yīng)用可減輕癥狀，同時可預(yù)防或減輕角膜病變的發(fā)生。常用的藥物有0.1%氟米龍(FML)和0.02%地塞米松溶液，4～6次/d滴眼，晚上用可的松眼膏1次，一般以持續(xù)使用2周為度。

(2)角膜炎：2周后當(dāng)結(jié)膜炎癥消退，而未出現(xiàn)角膜炎者應(yīng)立即停止使用。若上皮下浸潤時應(yīng)再繼續(xù)使用，病情較輕者(10余個浸潤灶)可采用0.05%氟米龍或0.02%地塞米松4～6次/d滴眼;較重者(10個浸潤灶以上)可用0.1%氟米龍或0.05%～0.1%地塞米松6～8次/d滴眼，必要時聯(lián)合結(jié)膜下注射地塞米松2mg，每天或隔天1次;待浸潤灶迅速減少或明顯好轉(zhuǎn)，再逐漸減少滴眼次數(shù)或降低滴眼溶液的濃度進(jìn)行維持治療，切勿立即停藥、以防復(fù)發(fā)。對于位于瞳孔區(qū)或?qū)σ暳τ绊懖淮蟮纳掀は陆?，最好不要采用糖皮質(zhì)激素滴眼治療。

5.其他藥物 為了保護(hù)角膜，減輕混濁和并發(fā)癥，可采用不含防腐劑的人工淚液、谷胱甘肽或1%硫酸軟骨素鈉滴眼;口服維生素B2、B6、吲哚美辛或保泰松等。上皮糜爛較廣泛者，盡可能采用刺激癥狀較輕的眼藥水和眼膏點眼。若能采用生長因子(EGF、bFGF)或自家血清滴眼，會取得更好效果。

(二)預(yù)后

及時治療，預(yù)后良好。