法洛四聯(lián)癥發(fā)病率約占所有先天性心臟病的10%，占紫紺型先心病的50%。四聯(lián)癥顧名思義心臟有四種畸型，即：室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨、肺動(dòng)脈狹窄和右心室肥厚。

法洛四聯(lián)癥的病因

　　環(huán)境因素

　　(1)感染，母親妊娠前三個(gè)月患病毒或細(xì)菌感染,尤其是風(fēng)疹病毒、柯薩奇病毒等，胎兒先天性心臟病的發(fā)病率升高。

　　(2)另外諸如羊膜病變，胎兒受壓，妊娠早期先兆流產(chǎn)保胎治療，母體患營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、苯酮尿癥、高血鈣，妊娠早期接觸放射線和細(xì)胞毒性藥物，母親年齡過(guò)大等使胎兒發(fā)生先天性心臟病的可能性增加。

　　遺傳因素

　　先天性心臟病具有一定程度的家族聚集趨勢(shì)，可能因父母生殖細(xì)胞、染色體畸變所引起。遺傳學(xué)研究認(rèn)為，多數(shù)的先天性心臟病是由多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用所形成

法洛四聯(lián)癥的癥狀

　　紫紺

　　也就是青紫色，是四聯(lián)癥病例的主要癥狀，常表現(xiàn)在唇、指(趾)甲、耳垂鼻尖、口腔粘膜等毛細(xì)血管豐富的部位。

　　出生時(shí)多不明顯，生后3-6個(gè)月，也有的在1歲后逐漸明顯，并隨年齡增長(zhǎng)而逐漸加重。

　　缺氧表現(xiàn)

　　患兒因血氧含量下降，稍一活動(dòng)，如吃奶、啼哭、情緒激動(dòng)、體力活動(dòng)、寒冷等，即可出現(xiàn)氣急及青紫加重。

　　部分患兒有缺氧發(fā)作病史，發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為進(jìn)食、哭鬧或無(wú)明顯誘因后突然起病，呼吸加深加快，伴紫紺明顯加重，心臟雜音減弱或消失，重者可發(fā)生昏厥、抽搐，甚至死亡，發(fā)作后通常伴全身軟弱及睡眠。發(fā)作一般與紫紺的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。

　　患兒運(yùn)動(dòng)耐量明顯不如其他兒童。

　　其他表現(xiàn)

　　一、發(fā)育不良，體格生長(zhǎng)落后，部分患兒智力低下。

　　二、蹲踞現(xiàn)象也就是走幾步路后下蹲，這在其他畸形中少見(jiàn)，紫紺伴蹲踞者多可診斷為四聯(lián)癥。蹲踞時(shí)下肢屈曲，使靜脈回心血量減少，減輕了心臟負(fù)荷，同時(shí)下肢動(dòng)脈受壓，體循環(huán)阻力增加，使右向左分流量減少，從而缺氧癥狀暫時(shí)得以緩解。

　　三、由于患兒長(zhǎng)期缺氧，致使指、趾端毛細(xì)血管擴(kuò)張?jiān)錾植寇浗M織和骨組織也增生肥大，隨后指(趾)端膨大如鼓槌狀稱為杵狀指(趾)。

　　四、年長(zhǎng)兒常訴頭痛、頭昏，與腦缺氧有關(guān)。紫紺重，紅細(xì)胞顯著增多的法洛四聯(lián)癥患者，由于血液粘度的增加，可能發(fā)生腦血栓形成和腦栓塞，在機(jī)體脫水的情況下腦血栓更易發(fā)生，若為細(xì)菌性血栓，則易形成腦膿腫。

　　年齡較大，紫紺較重的法洛四聯(lián)癥患者，支氣管側(cè)支循環(huán)豐富，可因破裂而致大出血。

法洛四聯(lián)癥的檢查

　　一、實(shí)驗(yàn)室檢查

　　血液檢查，周圍血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白濃度明顯增高，紅細(xì)胞可達(dá)(5.0～8.0)×1012/L，血紅蛋白170～200g/L，血細(xì)胞比容也增高，為53～80vol%。血小板降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。

　　二、輔助檢查

　　1、X線檢查：心臟大小一般正常或稍增大，典型者前后位心影呈“靴狀”，即心尖圓鈍上翹，肺動(dòng)脈段凹陷，上縱隔較寬，肺門血管影縮小，兩側(cè)肺紋理減少，透亮度增加，年長(zhǎng)兒可因側(cè)支循環(huán)形成肺野呈網(wǎng)狀紋理，25%的患兒可見(jiàn)到右位主動(dòng)脈弓陰影。

　　2、心電圖：典型病例示電軸右偏，右心室肥大，狹窄嚴(yán)重者往往出現(xiàn)心肌勞損，可見(jiàn)右心房肥大。

　　3、超聲心動(dòng)圖：二維超聲左室長(zhǎng)軸切面可見(jiàn)到主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，騎跨于室間隔之上，室間隔中斷，并可判斷主動(dòng)脈騎跨的程度;大動(dòng)脈短軸切面可見(jiàn)到右室流出道及肺動(dòng)脈狹窄。此外，右心室、右心房?jī)?nèi)徑增大，左心室內(nèi)徑縮小，彩色Doppler血流顯像可見(jiàn)右心室直接將血液注入騎跨的主動(dòng)脈內(nèi)。

　　4、心導(dǎo)管檢查：右心室壓力明顯增高，可與體循環(huán)壓力相等，而肺動(dòng)脈壓力明顯降低，心導(dǎo)管從肺動(dòng)脈向右心室退出時(shí)的連續(xù)曲線顯示明顯的壓力階差，可根據(jù)連續(xù)曲線的形態(tài)來(lái)判斷狹窄的類型，心導(dǎo)管較容易從右心室進(jìn)入主動(dòng)脈或左心室，說(shuō)明主動(dòng)脈右跨與室間隔缺損的存在。導(dǎo)管不易進(jìn)入肺動(dòng)脈，說(shuō)明肺動(dòng)脈狹窄較重股動(dòng)脈血氧飽和度降低，常小于89%，說(shuō)明在右向左分流的存在。

　　5、CT和MRI：CT和MRI檢查對(duì)法洛四聯(lián)癥診斷有一定的幫助。CT和MRI檢查可通過(guò)觀察室間隔連續(xù)性是否中斷來(lái)判斷室間隔缺損的大小和部位。法洛四聯(lián)癥CT和MRI檢查的主要價(jià)值在于顯示外周肺動(dòng)脈、側(cè)支血管和冠狀動(dòng)脈。造影增強(qiáng)磁共振血管成像序列和多層螺旋CT則對(duì)法洛四聯(lián)癥的外周肺動(dòng)脈狹窄顯示好，對(duì)肺動(dòng)脈主干狹窄，肺動(dòng)脈分叉部狹窄，左右肺動(dòng)脈起始部狹窄及肺內(nèi)周圍肺動(dòng)脈狹窄均可很好地顯示。由于造影增強(qiáng)磁共振血管成像和多層螺旋CT是在工作站上作回顧性MIP重建來(lái)顯示肺動(dòng)脈，可自由選擇任意角度來(lái)顯示肺動(dòng)脈，因此對(duì)左右肺動(dòng)脈起始部的狹窄有時(shí)比心血管造影顯示得更好。造影增強(qiáng)磁共振血管成像和多層螺旋CT對(duì)法洛四聯(lián)癥的側(cè)支循環(huán)血管也可很好地顯示。盡管造影增強(qiáng)磁共振血管成像和多層螺旋CT圖像的空間分辨力還不如DSA心血管造影圖像，但CT和MRI可做橫斷位重建，這對(duì)于區(qū)分位置偏前的肺動(dòng)脈和位置偏后的側(cè)支循環(huán)血管很有幫助。在這一點(diǎn)上，造影增強(qiáng)磁共振血管成像和多層螺旋CT優(yōu)于DSA心血管造影。對(duì)法洛四聯(lián)癥伴冠狀動(dòng)脈異常，造影增強(qiáng)磁共振血管成像和多層螺旋CT也有其獨(dú)特的診斷價(jià)值。由于可做橫斷位重建，CT和MRI對(duì)于判斷異常的冠狀動(dòng)脈是否橫過(guò)右室流出道要比DSA心血管造影更直觀、更可靠，但CT和MRI對(duì)于冠狀動(dòng)脈的顯示率尚低于DSA心血管造影。相對(duì)而言，多層螺旋CT對(duì)冠狀動(dòng)脈的顯示率要高于MRI，更接近DSA心血管造影。

　　6、心血管造影：法洛四聯(lián)癥心血管造影檢查最好既做右心室造影，也做左心室造影。典型表現(xiàn)是造影劑注入右心室后可見(jiàn)到主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈幾乎同時(shí)顯影。通過(guò)造影劑能見(jiàn)到室間隔缺損的位置，增粗的主動(dòng)脈陰影，且位置偏前，稍偏右;了解肺動(dòng)脈狹窄的部位和程度以及肺動(dòng)脈分支的形態(tài)。選擇性左心室及主動(dòng)脈造影可進(jìn)一步了解左室發(fā)育的情況及冠狀動(dòng)脈的走向。

法洛四聯(lián)癥的鑒別

　　小兒法洛四聯(lián)癥TOF尚需與下列先天性心臟病鑒別診斷。

　　1、完全性大血管錯(cuò)位(completetranspositionofgreatbloodvessels)：青紫出現(xiàn)得更早、更明顯，常在一出生即出現(xiàn)嚴(yán)重青紫，生后1～2周可發(fā)生充血性心力衰竭。X射線示肺充血，心影擴(kuò)大呈蛋形。心電圖示重度右心室肥厚或左、右心室肥厚。

　　2、室間隔缺損：輕型或無(wú)青紫的TOF常易與單純性VSD混淆。較大的室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓時(shí)，B超檢查兩者均有前連續(xù)中斷，心室水平右向左分流，但較大的室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓者左心室明顯擴(kuò)大，主動(dòng)脈寬度正常，肺動(dòng)脈多增寬，而主動(dòng)脈騎跨不明顯。

　　室間隔缺損體征：心尖搏動(dòng)增強(qiáng)并向左下移位，心界向左下擴(kuò)大，典型體征為胸骨左緣Ⅲ-Ⅳ肋間有4-5級(jí)粗糙收縮期雜音，向心前區(qū)傳導(dǎo)，伴收縮期細(xì)震顫。若分流量大時(shí)，心尖部可有功能性舒張期雜音。肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)及分裂。嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈瓣區(qū)有相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音，原間隔缺損的收縮期雜音可減弱或消失。

　　3、右心室雙出口伴肺動(dòng)脈狹窄(doubleoutletofrightventriclewithpulmonarystenosis)臨床癥狀與TOF極相似，但本病一般無(wú)蹲踞現(xiàn)象。X射線檢查顯示心影增大，心血管造影可確診。右心室雙出口與法洛四聯(lián)癥主要鑒別點(diǎn)為主動(dòng)脈瓣與二尖瓣前葉無(wú)解剖連接，是法洛四聯(lián)癥與右心室雙出口的主要鑒別點(diǎn)。

　　蹲踞現(xiàn)象是一種特殊的強(qiáng)迫體位，多見(jiàn)于先心法洛四聯(lián)癥的患兒。表現(xiàn)為患兒行走或游戲時(shí)候，出現(xiàn)雙腿屈曲、蹲下片刻的特殊體位，后又恢復(fù)正常行走，蹲踞反復(fù)出現(xiàn)。

　　采取蹲踞等體位，壓迫了局部(腿部)的靜脈血管，使下肢低含氧的血液暫緩回流到心臟減輕心臟負(fù)荷;同時(shí)因下肢的股動(dòng)脈也被扭曲，流向下肢的動(dòng)脈血阻力增高，使全身動(dòng)脈壓力增高，于是，含氧量低的右心室血液流向含氧量高的左心室減少(也就是分流減少，分流是因?yàn)殚g隔缺損造成的)，然后更多的右心室血就可經(jīng)肺動(dòng)脈到肺交換氣體，獲取氧氣，使機(jī)體缺氧情況有所改善。所以蹲踞是先心病兒的一種自發(fā)保護(hù)動(dòng)作。同時(shí)可以幫助父母更早的發(fā)現(xiàn)病情和醫(yī)生的臨床診斷。

　　4、肺動(dòng)脈瓣狹窄：臨床表現(xiàn)與輕型或無(wú)青紫的TOF相似，但雜音的位置較高，于胸骨左緣第2肋間聞及粗糙收縮期雜音。X射線檢查顯示心影增大，肺動(dòng)脈總干有狹窄后擴(kuò)張。心電圖示右心室重度肥厚，有高尖P波。

　　5、法洛三聯(lián)癥(trilogyofFallot)：包括房間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚。出現(xiàn)青紫較晚，有時(shí)在數(shù)年后，蹲踞不常見(jiàn)。胸骨左緣第2肋間的噴射性收縮期雜音時(shí)限較長(zhǎng)，伴明顯震顫，P2分裂。X射線檢查除顯示右心室增大外，右心房也明顯增大，肺動(dòng)脈段凸出，無(wú)右位主動(dòng)脈弓，肺血正?；驕p少。心電圖見(jiàn)高大P波。

法洛四聯(lián)癥的并發(fā)癥

　　小兒法洛四聯(lián)癥常見(jiàn)的并發(fā)癥為腦血栓、腦膿腫及感染性心內(nèi)膜炎。TOF有以下并發(fā)癥：

　　1、腦血管意外(cerebrovascularaccident)：多發(fā)生在2歲以內(nèi)的患兒。由于血細(xì)胞比容增高，血液黏滯度增高，易導(dǎo)致腦血栓形成和腦栓塞，特別是因某些因素引起患兒脫水時(shí)，更易出現(xiàn)。腦栓塞時(shí)，患兒表現(xiàn)為突然意識(shí)障礙或偏癱。

　　導(dǎo)致兒童出現(xiàn)脫水的原因有很多，最常見(jiàn)的是急性胃腸炎和液體攝入過(guò)少。嘔吐和腹瀉引起的體液丟失是胃腸炎導(dǎo)致脫水的原因，同時(shí)也是引發(fā)脫水最常見(jiàn)的原因之一;導(dǎo)致脫水的另一常見(jiàn)原因是液體攝入過(guò)少，例如：口咽疼痛引起的吞咽困難。有時(shí)，配方奶粉與水混合的比例不當(dāng)——奶粉中所加水量過(guò)少，也可引起嬰兒出現(xiàn)脫水。

　　2、腦膿腫(brainabscess)：多發(fā)生于2歲以上的患兒?？赡苁庆o脈血中有被細(xì)菌感染的栓子，由分流部位直接循環(huán)至主動(dòng)脈而進(jìn)入腦部;或因血液黏滯度增高，引起腦血管血栓形成，然后感染而形成腦膿腫;又或由于腦血流減少，使腦組織缺氧引起局灶性腦組織軟化并繼發(fā)感染?；純罕憩F(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡，還可有抽搐及偏癱等定位體征。

　　定位體征：指某處神經(jīng)異常所能引起的身體相應(yīng)部位的癥狀和體征。由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能不同，當(dāng)損傷時(shí)即出現(xiàn)不同的神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)出不同的臨床癥狀和體征，定位診斷是根據(jù)這些癥狀和體征，結(jié)合神經(jīng)解剖、生理和病理知識(shí)，推斷其病灶部位的一種診斷過(guò)程。

　　3、感染性心內(nèi)膜炎(infectiousendocarditis)：發(fā)生部位多在肺動(dòng)脈總干分叉處，多見(jiàn)于心臟手術(shù)后的患兒，病死率較高。當(dāng)患兒有不可解釋的發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮有感染性心內(nèi)膜炎。

　　4、出血傾向：TOF的患兒常有血小板減少或凝血機(jī)制異常，從而引起出血。由于肺內(nèi)側(cè)支循環(huán)叢生，也可引起咯血。

法洛四聯(lián)癥的預(yù)防

　　先心病的發(fā)生是多種因素的綜合結(jié)果，為預(yù)防先心病的發(fā)生，應(yīng)開(kāi)展科普知識(shí)的宣傳和教育，對(duì)適齡人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員和孕婦及其家屬的作用。

　　1.戒除不良生活習(xí)慣，包括孕婦本人及其配偶，如嗜煙、酗酒等。

　　2.孕前積極治療影響胎兒發(fā)育的疾病，如糖尿病、紅斑狼瘡、貧血等。

　　3.積極做好產(chǎn)前檢查工作，預(yù)防感冒，應(yīng)盡量避免使用已經(jīng)證實(shí)有致畸胎作用的藥物，避免接觸有毒、有害物質(zhì)。

　　4.對(duì)高齡產(chǎn)婦、有先心病家族史、夫婦一方有嚴(yán)重疾病或缺陷者，應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。

法洛四聯(lián)癥的治療

　　1、一般護(hù)理：平時(shí)應(yīng)經(jīng)常飲水，預(yù)防感染，及時(shí)補(bǔ)液，防治脫水和并發(fā)癥。嬰幼兒則需特別注意護(hù)理，以免引起陣發(fā)性缺氧發(fā)作。

　　2、缺氧發(fā)作的治療：發(fā)作輕者使其取胸膝位即可緩解，重者應(yīng)立即吸氧，給予普萘洛爾(心得安)每次0.1mg/kg靜注，或去氧腎上腺素(新福林)每次0.05mg/kg。必要時(shí)也可皮下注射嗎啡每次0.1～0.2mg/kg。糾正酸中毒，給予5%碳酸氫鈉1.5～5.0ml/kg靜注，以往常有缺氧發(fā)作者，可口服普萘洛爾(心得安)1～3mg/(kg·d)。平時(shí)應(yīng)去除引起缺氧發(fā)作的誘因如貧血、感染，盡量保持患兒安靜，經(jīng)上述處理后仍不能有效控制發(fā)作者，應(yīng)考慮急癥外科手術(shù)修補(bǔ)。

　　3、手術(shù)治療：近年來(lái)外科手術(shù)不斷的進(jìn)展，本病根治術(shù)的死亡率在不斷下降。輕癥患者可考慮于5～9歲行一期根治手術(shù)，但稍重的患兒應(yīng)盡早行根治術(shù)。年齡過(guò)小的嬰幼兒可先行姑息分流手術(shù)，對(duì)重癥的患兒也宜先行姑息手術(shù)，待年長(zhǎng)后一般情況改善，肺血管發(fā)育好轉(zhuǎn)后，再作根治術(shù)。目前常用的姑息手術(shù)有：鎖骨下動(dòng)脈-肺動(dòng)脈吻合術(shù)(Blalock-Taussig手術(shù))，上腔靜脈-右肺動(dòng)脈吻合術(shù)(Glenn手術(shù))等。

　　(1)手術(shù)適應(yīng)證：臨床癥狀較輕者，可等待至5歲后施行根治術(shù)。在嬰兒期，如缺氧嚴(yán)重，屢發(fā)呼吸遭感染或昏廄，可先行姑息性分流術(shù)過(guò)渡，待長(zhǎng)大些再行根治術(shù);有條件也可逕行根治術(shù)。

　　(2)手術(shù)方法

　　A、分流術(shù)：手術(shù)的目的是增加肺循環(huán)血量，改善缺氧。常用的有兩種：①鎖骨下動(dòng)脈—肺動(dòng)脈吻合術(shù)：適用于幼童;如掌握顯微血管外科技術(shù)，亦可用于嬰游離出左鎖骨下動(dòng)脈，于胸頂部切斷，結(jié)扎遠(yuǎn)端，翻下近端，與肺動(dòng)脈作端側(cè)吻合;②主動(dòng)脈—肺動(dòng)脈吻合術(shù);適用于鎖骨下動(dòng)脈過(guò)于細(xì)小的嬰兒。在升主動(dòng)脈后外側(cè)壁和右肺動(dòng)脈前壁之間，或降主動(dòng)脈和左肺動(dòng)脈之間作側(cè)側(cè)吻合術(shù)，使主動(dòng)脈直流分流至肺動(dòng)脈。吻合口徑不可超過(guò)4mm，但難以掌握，術(shù)后常因分流量過(guò)多引起肺水腫。

　　B、根治術(shù)：應(yīng)盡可能采用此手術(shù)方法。如左心室過(guò)小，容量<;25ml/m2或左、右肺動(dòng)脈直徑之和小于橫膈水平降主動(dòng)脈的直徑，則病人難以承受此手術(shù)。建立體外循環(huán)后，切開(kāi)右心室前壁，切除壁束和隔束或纖維膈肌環(huán)，顯露室間隔缺損。用滌綸織布片縫補(bǔ)，避免縫及沿下緣走過(guò)的傳導(dǎo)束。然后殖通腩動(dòng)脈口狹窄：瓣膜狹窄可作瓣膜切開(kāi)術(shù);漏斗部狹窄除切除局限性肥厚纖維肌肉外，常需用心包或織布擴(kuò)大縫補(bǔ)流出道。瓣環(huán)或肺總動(dòng)脈狹窄，如在小兒直徑<;1cm，成人<;1.5cm，則應(yīng)縱行切開(kāi)，然后用適當(dāng)大小的心包片或滌綸織片縫補(bǔ)擴(kuò)大右心室流出道和肺動(dòng)脈。術(shù)后癥狀可明顯減輕或消失，體格發(fā)育和體力活動(dòng)恢復(fù)正常。低心排血癥常是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡主要原因。

　　(二)預(yù)后

　　未經(jīng)治療者的預(yù)后差，平均壽命為15歲左右。TOF的預(yù)后取決于右心室流出道狹窄的程度、側(cè)支循環(huán)的數(shù)量及右向左的分流量。如右心室流出道狹窄輕，無(wú)缺氧發(fā)作，5～6歲時(shí)才出現(xiàn)蹲踞的患兒多能存活至20～40歲。

　　未經(jīng)手術(shù)治療的極少數(shù)病例雖然可能生存到40歲以上，但絕大多數(shù)病人在童年期死亡。據(jù)Bertranou等的資料，66%可生存到1周歲;49%生存到3歲;24%生存到10歲;而20歲時(shí)仍生存者則僅在10%以下。常見(jiàn)的死亡原因有血缺氧引致的腦血管意外，腦膿腫、心衰、感染性心內(nèi)膜炎等。肺動(dòng)脈閉鎖的病例預(yù)后最差，由于肺的血供主要依靠動(dòng)脈導(dǎo)管，動(dòng)脈導(dǎo)管閉合時(shí)則可因嚴(yán)重血缺氧引致死亡。出生后1年內(nèi)死亡率為50%，3年為75%，10年為92%。但如體循環(huán)與肺循環(huán)之間側(cè)支循環(huán)豐富，則可延長(zhǎng)生存期。

　　四聯(lián)癥根治術(shù)的手術(shù)死亡率較過(guò)去逐漸降低，現(xiàn)約在5～10%左右。影響外科療效的因素有手術(shù)時(shí)年齡、體重、紫紺程度、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、右心室流出道狹窄病變類型、肺動(dòng)脈，肺動(dòng)脈瓣環(huán)和左心室發(fā)育情況;是否曾施行體肺分流術(shù);根治術(shù)時(shí)是否需應(yīng)用跨瓣環(huán)織片或帶瓣管道;心內(nèi)畸形糾治是否妥善，是否合并其它心臟血管先天性畸形等。