敗血癥是指細(xì)菌(致病菌和條件致病菌)侵入人血循環(huán)并在血液中生長(zhǎng)繁殖而引起毒血癥狀的全身性感染。一般起病急，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重。革蘭陽性菌敗血癥易發(fā)生遷徙性病灶，而革蘭陰性菌易發(fā)生感染性休克。

敗血癥腎損害是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

人體的防御系統(tǒng)一般均能將進(jìn)入血液循環(huán)的致病菌迅速消滅，不致引起敗血癥。但在致病菌數(shù)量過多、繁殖過快、毒力強(qiáng)大，超過了身體的抵抗力或者在身體抵抗力減低，如年老體衰、嬰兒幼童、長(zhǎng)期消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等時(shí)，致病菌才容易在血中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生毒素，引起敗血癥和膿血癥。局部感染病灶處理不當(dāng)，如膿腫不及時(shí)引流，傷口清創(chuàng)不徹底，留有異物或無效腔，亦可引起此種全身性感染。至于長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、抗癌藥或其他免疫抑制劑等，能削弱正常的防御功能;廣譜抗生素能改變?cè)械募?xì)菌共生狀態(tài)，使某些非致病菌過分生長(zhǎng)繁殖，亦同樣是利于敗血癥發(fā)生的因素。在敗血癥和膿血癥中，人體各組織、器官的病理改變隨致病菌的種類、病程和原發(fā)感染灶的情況而異。因毒素的作用，心、肝、腎等有混濁腫脹、灶性壞死和脂肪變性;肺泡內(nèi)出血和肺水腫，甚至肺泡內(nèi)出現(xiàn)透明膜;毛細(xì)血管受損引起出血點(diǎn)和皮疹。致病菌本身可特別集中于某些組織，造成腦膜炎、心內(nèi)膜炎、肺炎、肝膿腫、關(guān)節(jié)炎等。網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和骨髓反應(yīng)性增生，致脾腫大和周圍血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。感染嚴(yán)重而病程較長(zhǎng)的病人，肺、腎、皮下組織和肌肉等可發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫或血管感染性栓塞。人體代謝的嚴(yán)重紊亂又能引起水、電解質(zhì)代謝失調(diào)、酸中毒和氮質(zhì)血癥等。微循環(huán)受到影響，則導(dǎo)致感染性休克。敗血癥相關(guān)腎功能損害的發(fā)生也是多因素的，如內(nèi)毒血癥、腎低灌流量、腎毒性物質(zhì)的作用等。

(二)發(fā)病機(jī)制

敗血癥并發(fā)急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制與下列諸因素有關(guān)：

1.敗血癥常引起循環(huán)功能和呼吸功能衰竭 體內(nèi)縮血管物質(zhì)(如某些細(xì)胞因子、血小板激活因子、內(nèi)皮素及腺苷等)反應(yīng)性增加，由此產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變及腎血流量減少是敗血癥并發(fā)腎功能衰竭的原因之一。除此之外，也有非血流動(dòng)力學(xué)的因素，如細(xì)菌隨血液遷徙至腎臟引起腎感染，在敗血癥性腎功能衰竭患者的腎活檢發(fā)現(xiàn)，在腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)有微小膿腫。

2.敗血癥并發(fā)腎功能衰竭 有明顯的嗜中性粒細(xì)胞激活，嗜中性粒細(xì)胞對(duì)急性腎功能衰竭的作用目前尚有爭(zhēng)議。近有人發(fā)現(xiàn)，敗血癥時(shí)嗜中性粒細(xì)胞增多，可加重腎缺血和腎功能不全。其機(jī)制是嗜中性粒細(xì)胞整合素(integrin)與內(nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)相互作用削弱對(duì)腎血管的保護(hù)，此外嗜中性粒細(xì)胞還可破壞內(nèi)皮而減少NO合成，促進(jìn)自由基生成也加重了缺血性急性腎衰竭。

3.敗血癥可引起橫紋肌溶解綜合征 約占7.1%，其中由革蘭陽性菌引起的占69%，大多都發(fā)生急性腎功能衰竭(68.5%)。革蘭陰性細(xì)菌引起的敗血癥多不發(fā)生該綜合征，但并發(fā)多器官衰竭的比例(40%)與革蘭陽性細(xì)菌敗血癥(45.7%)相近;說明該綜合征只是導(dǎo)致腎功能衰竭的因素之一。

4.細(xì)胞因子的作用 Mariano等人發(fā)現(xiàn)敗血癥并發(fā)急性腎功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因子(PAF)的水平升高，其與腎功能衰竭的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，且與腎功能受損有關(guān)的其他細(xì)胞因子(如TNF IL-1，IL-6，IL-8)相關(guān)，說明PAF可能參與介導(dǎo)了敗血癥時(shí)的中毒性休克和腎功能損害。近發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死因子-α和革蘭陰性菌釋放的內(nèi)毒素，細(xì)胞膜中一種脂多糖(LPS)，能誘導(dǎo)腎小球內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡。

敗血癥腎損害有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、菌血癥等，敗血癥性腎功能損害的癥狀與其他感染性腎臟疾病類似，應(yīng)注意鑒別。

1.原發(fā)炎癥 各種病原菌所引起的原發(fā)炎癥與其在人體的分布部位有關(guān)。原發(fā)炎癥的特點(diǎn)是局部的紅、腫、熱、痛和功能障礙。

2.毒血癥癥狀 起病多急驟，常有寒戰(zhàn)、高熱，發(fā)熱多為弛張熱或間歇熱，亦可呈稽留熱、不規(guī)則熱和雙峰熱，后者多系革蘭陰性桿菌敗血癥所致。發(fā)熱同時(shí)伴有不同程度的毒血癥癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、周身不適、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等。

3.皮疹 見于部分患者，以瘀點(diǎn)最為多見，多分布于軀干、四肢、眼結(jié)膜、口腔黏膜等處。

4.關(guān)節(jié)癥狀 可出現(xiàn)大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限，甚至并發(fā)關(guān)節(jié)腔積液、積膿。此種情況多見于革蘭陽性球菌、腦膜炎球菌、產(chǎn)堿桿菌等敗血癥的病程中。

5.感染性休克 見于1/5～1/3敗血癥患者，表現(xiàn)為煩躁不安，脈搏細(xì)速，四肢厥冷，皮膚花斑，尿量減少及血壓下降等，且可發(fā)生DIC，系嚴(yán)重毒血癥所致。

6.肝脾腫大 一般僅輕度腫大。

7.敗血癥性腎功能損害的癥狀與其他感染性腎臟疾病類似，可有尿素氮、肌酐增高和尿液異常改變。

根據(jù)臨床敗血癥的診斷，結(jié)合腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)檢查陽性結(jié)果可以診斷本病。對(duì)臨床懷疑為敗血癥的病人，應(yīng)作血和膿液的細(xì)菌培養(yǎng)檢查。如果所得的細(xì)菌相同，則診斷可以確立。但很多病人在發(fā)生敗血癥前已接受抗菌藥物的治療，往往影響到血液細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果，以致一次培養(yǎng)很可能得不到陽性結(jié)果。故應(yīng)在1天內(nèi)連續(xù)數(shù)次抽血作細(xì)菌培養(yǎng)，抽血時(shí)間最好選擇在預(yù)計(jì)發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱前，可以提高陽性率。必要時(shí)，可抽骨髓作細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)臨床表現(xiàn)極似敗血癥而血液細(xì)菌培養(yǎng)多次陰性者，尚應(yīng)考慮厭氧菌或真菌性敗血癥的可能。對(duì)懷疑有厭氧菌敗血癥者，可抽血作厭氧菌培養(yǎng)。對(duì)疑有真菌性敗血癥者，可作尿和血液真菌檢查和培養(yǎng)，并作眼底鏡檢查。在真菌性敗血癥，眼底視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜上常有小的、白色發(fā)亮的圓形隆起。

敗血癥腎損害應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞總數(shù)大多顯著增高，中性粒細(xì)胞增多，并有核左移傾向。偶亦遇到白細(xì)胞總數(shù)不增，甚至反而減少，這可能表示預(yù)后不佳，在治療后恢復(fù)過程中，淋巴細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞明顯增高。進(jìn)行性貧血。

2.病原學(xué)檢查 細(xì)菌培養(yǎng)除血培養(yǎng)外，從病灶部位及病變體液中有可能分離出病原菌。

(1)細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

(2)細(xì)菌涂片：膿液、腦脊液、胸腔積液、腹水、瘀點(diǎn)等直接涂片檢查，也可檢出病原菌，對(duì)敗血癥的快速診斷有一定的參考價(jià)值。

3.敗血癥合并急性腎功能衰竭患者的血和尿中血小板激活因子(PAF)的水平升高，有明顯的嗜中性粒細(xì)胞激活表現(xiàn)，嗜中性粒細(xì)胞明顯增多，血培養(yǎng)陽性，腎缺血導(dǎo)致腎功能不全加重時(shí)，可有腎功能不全的典型實(shí)驗(yàn)室改變。尿檢可出現(xiàn)蛋白尿，亦可見少許白細(xì)胞及管型。糞便稀便較多，含少許黏液。

1.腎活檢 敗血癥性腎功能衰竭患者的腎活檢發(fā)現(xiàn)在腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)有微小膿腫。

2.常規(guī)行影像學(xué)、B超、心電圖等檢查有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。

敗血癥腎損害容易與哪些疾病混淆？

敗血癥應(yīng)注意和胃腸道感染、中毒型菌痢、重癥傷寒、粟粒性結(jié)核、腦炎和隱性局部感染灶等相鑒別。敗血癥腎損害應(yīng)與其他感染性腎臟疾病相鑒別。

敗血癥腎損害可以并發(fā)哪些疾??？

1.革蘭陽性細(xì)菌敗血癥大多并發(fā)急性腎功能衰竭，如細(xì)菌隨血液遷徙至腎引起腎感，腎間質(zhì)和腎小管腔內(nèi)可出現(xiàn)微小膿腫。

2.革蘭陰性細(xì)菌引起的敗血癥常并發(fā)感染性休克和多器官衰竭，其比例(40%)與革蘭陽性細(xì)菌敗血癥(45.7%)相近。

敗血癥腎損害應(yīng)該如何預(yù)防？

敗血癥是由致病菌侵入血液循環(huán)引起的。細(xì)菌侵入血液循環(huán)的途徑一般有兩條，一是通過皮膚或粘膜上的創(chuàng)口;二是通過癤子、膿腫、扁桃體炎、中耳炎等化膿性病灶?；加袪I(yíng)養(yǎng)不良、貧血、糖尿病及肝硬變的病人因抵抗力減退，更容易得敗血癥。致病菌進(jìn)入血液以后，迅速生長(zhǎng)繁殖，并產(chǎn)生大量毒素，引起許多中毒癥狀。

各種病原菌常循不同途徑侵人機(jī)體：葡萄球菌常經(jīng)由毛囊炎、癤、膿腫、膿皰病、新生兒臍炎等皮膚感染侵人機(jī)體，或由中耳炎、肺炎等病灶播散入血;革蘭陰性桿菌則多由腸道、泌尿系統(tǒng)、膽道等途徑侵人;綠膿桿菌感染多見于皮膚燒傷或免疫功能低下的病人;醫(yī)源性感染，如通過留置導(dǎo)管、血液或腹膜透析、臟器移植等造成者則以耐藥細(xì)菌為多。

敗血癥腎損害治療前的注意事項(xiàng)

預(yù)防：

1.加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)，避免外傷及傷口感染，保護(hù)皮膚及黏膜的完整與清潔，皮膚癤、瘡處切忌針挑或劑壓。

2.做好醫(yī)院各病房的消毒隔防工作，防止致病菌及條件致病菌在醫(yī)院內(nèi)的交叉感染。

3.合理使用抗菌藥物及腎上腺皮質(zhì)激素，注意防止菌群失調(diào)。出現(xiàn)真菌和其他耐藥菌株的感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療。一旦出現(xiàn)敗血癥或腎損害更應(yīng)采用強(qiáng)有力的抗感染及對(duì)癥治療，是預(yù)防腎損害的有效措施。

4.在進(jìn)行各種手術(shù)、器械檢查、靜脈穿刺、留置導(dǎo)管等技術(shù)操作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密消毒，注意無菌操作。

5.積極控制、治療白血病、糖尿病、慢性肝病等各種易導(dǎo)致感染的慢性病。