增齡性黃斑變性(age-related macular degeneration，ARMD)，根據(jù)臨床與病理表現(xiàn)，老年性黃斑變性分為2型，即萎縮型(atrophic senile macular degeneration)與滲出型(exudative senile macular degeneration)。

增齡性黃斑變性是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

增齡性黃斑變性的發(fā)病原因目前尚不清楚，但據(jù)大量流行病學(xué)調(diào)查資料、多年來的臨床病例分析，以及各種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究表明，可能引起增齡性黃斑變性的因素有：遺傳因素、環(huán)境影響、先天性缺陷、后極部視網(wǎng)膜慢性光損傷、營養(yǎng)失調(diào)、免疫或自身免疫性疾病、炎癥、代謝障礙、鞏膜硬度的改變、中毒、心血管系統(tǒng)疾病等多種因素。其中黃斑區(qū)視網(wǎng)膜長期慢性的光損傷，可能是引起黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)及光感受器發(fā)生變性的重要基礎(chǔ)。但迄今為止還沒有明確的證據(jù)可以證明是什么原因直接引起增齡性黃斑變性。本病很可能是多種因素長期共同影響的結(jié)果。

(二)發(fā)病機(jī)制

衰老和退變是引起增齡性黃斑變性的重要因素。人的一生中，RPE負(fù)擔(dān)著為視網(wǎng)膜外層組織提供營養(yǎng)、維持新陳代謝的重要功能，有吞噬及消化光感受器外節(jié)盤膜的新陳代謝的復(fù)雜的生化功能。RPE吞噬了大量的光感受器外節(jié)盤膜以后，利用RPE細(xì)胞內(nèi)的線粒體、溶酶體、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)以及Golgi體等細(xì)胞器，消化、再回收外節(jié)盤膜的有用物質(zhì)，而不能消化的物質(zhì)形成一些殘余體——脂褐質(zhì)(lipofuscin)存積在RPE細(xì)胞內(nèi)。隨著年齡的增長，RPE的吞噬和消化光感受器外節(jié)盤膜的功能也逐漸減退，致使不能消化的殘余體越來越多，RPE內(nèi)的脂褐質(zhì)隨著年齡的增長越來越增多，殘余的代謝產(chǎn)物不斷從RPE細(xì)胞內(nèi)向底部排出，慢慢地存積在RPE與Bruch膜之間，形成大量的玻璃膜疣(drusen)，進(jìn)而引起RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體變性，致使黃斑區(qū)和后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜發(fā)生萎縮。也可進(jìn)一步引起B(yǎng)ruch膜內(nèi)膠原層增厚以及彈力纖維層斷裂，致使脈絡(luò)膜的毛細(xì)血管通過裂損的Bruch膜進(jìn)入RPE下及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮下，形成視網(wǎng)膜下新生血管(subretinal neovascularization，SRNV)或稱脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)。CNV一旦形成，由于新生血管的結(jié)構(gòu)不良，必然會(huì)發(fā)生血管的滲漏和出血，因而引發(fā)一系列的繼發(fā)性病理改變。同時(shí)伴隨著新生血管的進(jìn)入，血管周圍必然會(huì)同時(shí)有結(jié)締組織的增生，將整個(gè)后極部視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜組織完全破壞，最終黃斑區(qū)及后極部產(chǎn)生大量瘢痕。

增齡性黃斑變性有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

干性AMD由于RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的長期慢性進(jìn)行性萎縮所致。

干性AMD多發(fā)生于50歲以上的老年人，雙眼對稱、視力極為緩慢的進(jìn)行性下降、病人常有視物變形等癥狀。眼底檢查雙眼黃斑區(qū)色素紊亂、中心凹光反射消失、后極部有時(shí)常可見到一些大小不一、邊界不很清晰的黃白色的玻璃膜疣。病程晚期有些病人由于RPE的萎縮及色素脫失，可見后極部視網(wǎng)膜有邊界較為清晰的地圖樣萎縮區(qū)。如果脈絡(luò)膜毛細(xì)血管也發(fā)生萎縮，就可以見到萎縮區(qū)內(nèi)有一些粗大的脈絡(luò)膜血管。

濕性AMD是由于Bruch膜受損，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管經(jīng)由Bruch膜損害處向視網(wǎng)膜色素上皮及視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮處生長，形成脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)。CNV一旦形成，由于新生血管的結(jié)構(gòu)不完善，必將引起滲出、出血、機(jī)化、瘢痕等一系列病理改變，終致中心視力喪失殆盡。

濕性AMD多發(fā)生于60歲以上的老年人，多為一眼先發(fā)病，對側(cè)眼可能在相當(dāng)長的一段時(shí)間以后才發(fā)病，但也有少數(shù)病人雙眼同時(shí)或先后不久發(fā)病。據(jù)國外大量的資料統(tǒng)計(jì)，單眼濕性AMD患者每年有12%～15%對側(cè)眼發(fā)生濕性AMD，5年之內(nèi)大約75%的病人對側(cè)眼可能發(fā)病。

與干性AMD視力緩慢的進(jìn)行性下降不同，濕性AMD病人發(fā)病后視力減退較為迅速，常于短期內(nèi)明顯下降，有些病人甚至可以明確指出其發(fā)病日期。然而眼底檢查卻可發(fā)現(xiàn)眼底后極部病變的范圍已經(jīng)非常廣泛，大范圍的病變絕非短期之內(nèi)形成。因?yàn)椴∽冸m然發(fā)生在后極部，但病變尚未影響中心凹，因此不少病人沒有發(fā)現(xiàn)癥狀，一旦病變侵入中心凹，中心視力受損，病人才會(huì)發(fā)現(xiàn)視力下降。

濕性AMD依據(jù)其病程一般可分為3期：

1.早期或稱為滲出前期 眼底檢查后極部或黃斑區(qū)早期可有大小不等、邊界模糊的黃白色滲出性玻璃膜疣，尤其是這些玻璃膜疣互相融合形成軟性玻璃膜疣，這將是濕性AMD發(fā)生的先兆。

2.滲出期 病變進(jìn)一步發(fā)展，CNV血管開始滲漏，眼底后極部可出現(xiàn)漿液性RPE脫離及漿液性視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離，并可見灰白色的CNV、有時(shí)病變周圍還可見到一些硬性滲出。如果CNV血管有出血，則可見視網(wǎng)膜出血以及視網(wǎng)膜下出血，出血位于視網(wǎng)膜淺層，則表現(xiàn)為鮮紅色，出血位于視網(wǎng)膜深層則呈暗紅色。如果出血時(shí)間較久，由于血紅蛋白被分解吸收，出血區(qū)可逐漸變?yōu)辄S。如果出血位于視網(wǎng)膜色素上皮之下和脈絡(luò)膜處，由于色素上皮和脈絡(luò)膜的色素遮蔽，出血區(qū)則可表現(xiàn)為黑色，因而有時(shí)會(huì)被誤診為脈絡(luò)膜黑色素瘤。

CNV的出血可能非常廣泛，不僅局限于黃斑區(qū)，也可以占據(jù)整個(gè)后極部，更嚴(yán)重者甚至可以超出赤道部，形成一個(gè)范圍巨大的黑色的隆起的病變，又稱脈絡(luò)膜血腫，因而常?？赡鼙徽`診為脈絡(luò)膜黑色素瘤而被摘除眼球。如果出血量大，嚴(yán)重病例出血可以穿破視網(wǎng)膜內(nèi)界膜，進(jìn)入玻璃體引起玻璃體積血，大量的玻璃體積血甚至可以導(dǎo)致眼底不能檢查，以后還可能發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離、繼發(fā)性青光眼、新生血管性青光眼等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。臨床上如果見到老年人突然發(fā)生大量玻璃體積血，眼底無法檢查，而對側(cè)眼黃斑區(qū)有玻璃膜疣、色素紊亂或典型的干性AMD表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)考慮為濕性AMD的大量出血。

3.瘢痕期 經(jīng)過一段漫長的病程后，視網(wǎng)膜下的出血逐漸被吸收，而被伴隨新生血管以及RPE化生的纖維組織所代替，病程晚期患者眼底后極部形成大片機(jī)化的瘢痕，眼底檢查可見黃斑區(qū)或后極部有白色的機(jī)化膜及一些色素沉著，病人的中心視力喪失殆盡。

大約有16%的病人一段時(shí)間以后瘢痕周圍可出現(xiàn)新的CNV，于是新一輪的滲出、出血、機(jī)化、瘢痕等病理改變再度重演，致使病變范圍更行擴(kuò)大。

當(dāng)年齡在45歲以上的患者主訴視物變形，出現(xiàn)暗點(diǎn)，或近期視力下降時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查，包括最佳的矯正視力及眼前段檢查、視野檢查、裂隙燈顯微鏡配合用三面鏡及檢影鏡，以及間接檢眼鏡仔細(xì)檢查眼底。必要時(shí)可采用黃斑立體照相。Amsler方格表能查出視物變形及暗點(diǎn)，中心視野有任何障礙的病人應(yīng)速作檢查。若視網(wǎng)膜下有液體、出血、黃色滲出，或脂性沉積物及灰綠色脈絡(luò)膜病變而裂隙燈或檢眼鏡不能肯定，則應(yīng)作熒光血管造影。脈絡(luò)膜新生血管發(fā)現(xiàn)早，可以治療的機(jī)會(huì)就多，以便決定是否光凝。一眼黃斑有本病的患者每年應(yīng)檢查眼底2次，可治的脈絡(luò)膜新生血管有時(shí)間從屬性，因本病在視力迅速喪失出現(xiàn)后第1個(gè)月內(nèi)是可以治療的。大部分脈絡(luò)膜新生血管開始都在中心凹外，但不久便擴(kuò)展到中心凹無血管區(qū)下面，故應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)治療。

本病的晚期診斷一般不難，關(guān)鍵是早期診斷。本病的早期常無任何癥狀，回顧性的研究本病的早期癥狀，依次是視物模糊，視物變形，閱讀困難，中心或旁中心暗點(diǎn)及視力疲勞。Andrew研究了103個(gè)本病早期脈絡(luò)膜新生血管引起的癥狀，以視物變形和近距離閱讀困難是本病最早期的癥狀，出現(xiàn)上述自覺癥狀時(shí)要仔細(xì)檢查病人。臨床中也發(fā)現(xiàn)近視很少患本病，大部分患者屈光為正視及遠(yuǎn)視改變，因此本病可加重視力疲勞和近距離閱讀困難。檢查本病的近視力更易發(fā)現(xiàn)中心視力的變化。

本病一般雙眼發(fā)病，一眼患病，第二眼具有發(fā)生本病的高度危險(xiǎn)性。對單側(cè)本病患者進(jìn)行色調(diào)分辨力、黃斑閾值、暗適應(yīng)檢查及Amsler表中心視野檢查，4項(xiàng)檢查結(jié)果均反映當(dāng)單側(cè)本病對側(cè)眼視力≥1.0時(shí)，已有視功能異常，表現(xiàn)為色調(diào)分辨力及視網(wǎng)膜光敏感度的降低、暗適應(yīng)功能及Amsler表中心視野的異常。Eisner發(fā)現(xiàn)晚期本病第二眼視力正常，無黃斑病變，但有藍(lán)錐細(xì)胞敏感性降低和色覺改變，中心凹視錐細(xì)胞視色素密度比正常眼減少。因而對另一眼有晚期本病的早期本病患者，尤其另一眼有大量的融合性玻璃膜疣(圖18)，要注意早期檢查和早期診斷。

增齡性黃斑變性應(yīng)該做哪些檢查？

無特殊實(shí)驗(yàn)室檢查。

1.眼底血管造影 常用于診斷眼底疾病的眼底血管造影多年來僅為眼底熒光素血管造影(FFA)，近年來又發(fā)明了吲哚青綠血管造影(ICGA)。前者主要用于診斷視網(wǎng)膜血管疾病，對脈絡(luò)膜血管疾病的診斷不夠理想;后者主要用于脈絡(luò)膜血管疾病的診斷。臨床上使用FFA和ICGA聯(lián)合造影，大大提高了眼底疾病的診斷水平。

干性AMD眼底熒光素血管造影，表現(xiàn)為造影早期后極部由于RPE的萎縮而顯現(xiàn)透見熒光，多數(shù)玻璃膜疣也顯現(xiàn)透見熒光，少數(shù)玻璃膜疣可能顯現(xiàn)熒光素染色。如果后極部RPE有地圖樣萎縮，造影則可見局部地圖樣透見熒光。如果病程后期脈絡(luò)膜毛細(xì)血管也發(fā)生萎縮，則在局部弱熒光的背景上顯現(xiàn)有粗大的脈絡(luò)膜血管。

干性AMD吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影中玻璃膜疣從始至終均表現(xiàn)為遮蔽熒光。

濕性AMD眼底熒光素血管造影，于造影的早期即動(dòng)脈前期或動(dòng)脈早期即顯現(xiàn)花邊狀、車輻狀、絨球狀或網(wǎng)狀的CNV的形態(tài)，很快即有明顯的熒光素滲漏，致使CNV形成一片強(qiáng)熒光，周圍的出血顯現(xiàn)熒光遮蔽。晚期瘢痕形成，眼底熒光素血管造影表現(xiàn)為造影早期瘢痕區(qū)為弱熒光，但造影后期瘢痕可以染色，形成一片強(qiáng)熒光。

根據(jù)眼底熒光素血管造影CNV的顯影情況，臨床上將之分為典型性CNV與隱匿性CNV兩種。所謂的典型性CNV是指在造影早期即顯出清晰的CNV的形態(tài)，并且很快就有熒光素滲漏，以后即形成一片強(qiáng)熒光的病變。而所謂隱匿性CNV是指由于病灶區(qū)的濃厚的出血、脂質(zhì)滲出、色素或瘢痕的遮蔽，在血管造影的早期CNV顯影不完全，僅為一些邊界不清的斑駁熒光，中后期熒光逐漸增強(qiáng)，晚期顯現(xiàn)熒光素滲漏。

此外，根據(jù)眼底立體圖像見到有無RPE的隆起又將隱匿性CNV分為纖維血管性RPE脫離(fibro-vascular pigment epithelial detachment)以及晚期無源性滲漏(late leakage of undetermined origin)2種類型。前者眼底熒光素血管造影在染料注射后1～2min后出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)熒光點(diǎn)，晚期有界限較為清晰的熒光素滲漏區(qū);后者大約在染料注射后2～5min才出現(xiàn)熒光素滲漏，早期影像卻無任何異常熒光表現(xiàn)，很難查見滲漏的源頭，晚期滲漏的邊界也不清晰。

濕性AMD吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影往往與FFA不同，變化較多，可以表現(xiàn)為熱點(diǎn)或異常粗大的脈絡(luò)膜血管。由于吲哚青綠熒光不受視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜出血的影響，有時(shí)較FFA更能完整的顯示出CNV的形態(tài)和范圍，甚至在造影早期即可觀察到快速充盈又迅速流空的CNV滋養(yǎng)血管。但也可能在FFA中顯示為異常強(qiáng)熒光的部位，在ICGA中卻無陽性發(fā)現(xiàn)。因此典型性CNV和隱匿性CNV是單純的眼底熒光素血管造影的概念，不適用于吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影的分析。此外，由于ICGA的熒光強(qiáng)度較FFA低，所以ICGA中CNV的滲漏往往不像其在FFA中明顯。

2.光學(xué)相干斷層掃描術(shù) 干性老年性黃斑變性的OCT圖像主要表現(xiàn)為上、下血管弓內(nèi)特別是黃斑區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層變薄，各層光反射強(qiáng)度輕微增強(qiáng)或減弱，呈紅色反光帶的視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層出現(xiàn)幾個(gè)或多個(gè)大小不等的半弧形隆起，與眼底像中的玻璃膜疣相對應(yīng)。

濕性AMD的CNV引起的滲出、出血、瘢痕在OCT中分別有如下表現(xiàn)：

(1)CNV：

①典型性CNV：OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的紅色反射光帶，局限性增厚。較小的CNV通常表現(xiàn)為梭形的紅色反光團(tuán)，大的CNV則是較大范圍的不規(guī)則增厚，同時(shí)伴有視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層的變形，境界清楚。如果CNV突破色素上皮層進(jìn)入視網(wǎng)膜下，OCT表現(xiàn)為神經(jīng)上皮腔隙下的紅色反光團(tuán)。CNV的滋養(yǎng)血管則表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層中斷，紅色反光帶垂直或斜行伸入神經(jīng)上皮下，并可見其血管分支。

②隱匿型CNV：約占85%，OCT表現(xiàn)相似，僅邊界不清。

(2)出血和滲出：在濕性AMD的病灶中常有出血和滲出而導(dǎo)致漿液性和(或)出血性的視網(wǎng)膜下和(或)色素上皮脫離。漿液性脫離表現(xiàn)為液體聚集形成的無反光的腔隙，出血在OCT圖像中呈中等度的強(qiáng)反射，并遮蔽其后的組織。出血性脫離，如在視網(wǎng)膜下，其脫離的神經(jīng)上皮黃綠光反射光帶前緣不清楚，脫離區(qū)內(nèi)可見不規(guī)則的高反射點(diǎn)或區(qū)，色素上皮光帶可部分或全部遮蔽。部分患者由于有大量的滲出和出血，可形成黃斑囊樣水腫。

(3)瘢痕：OCT表現(xiàn)為視網(wǎng)膜色素上皮/脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層光帶局限性增厚，邊界較清楚，且反光增強(qiáng)。如瘢痕中有色素，則部分遮擋其后脈絡(luò)膜的光帶。此外，瘢痕上方的視網(wǎng)膜組織通常因萎縮而變薄。

3.玻璃膜疣的分類 玻璃膜疣在數(shù)量、大小、形狀、分布、色素以及隆起程度等方面均有所不同。以下幾種類型的玻璃膜疣已經(jīng)得到臨床和組織病理學(xué)的證實(shí)：

(1)硬性玻璃膜疣(hard drusen)：眼底鏡下此型玻璃膜疣為小的散在的圓形、黃白色沉積物出現(xiàn)在眼底后極部，可伴有覆蓋于其表面的視網(wǎng)膜色素上皮色素的缺乏和(或)周圍的視網(wǎng)膜色素上皮的肥大，這些所伴發(fā)的色素改變有助于用眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)玻璃膜疣。

(2)軟性[彌漫性、融合性、漿液性(diffuse，confluent，serous)]玻璃膜疣(soft dursen)：軟性玻璃膜疣通常為大的無定形結(jié)構(gòu)的黃色沉積物，形狀不規(guī)則，大小不定，有軟性外觀，具有不清晰的邊緣。位于視網(wǎng)膜深層，常常趨于融合。當(dāng)軟性玻璃膜疣變大并融合時(shí)，它酷似視網(wǎng)膜色素上皮漿液性脫離。在此時(shí)期伴發(fā)的色素改變(色素過多、減少或缺乏)也可能更為顯著。當(dāng)玻璃膜疣變成融合時(shí)，血管受侵以及相鄰的RPE和感光細(xì)胞退行性變的危險(xiǎn)性增加。

(3)半固體的(混合的、漿液顆粒性的，mixed，serogranular)玻璃膜疣(semisolid drusen)：Sark用混合性玻璃膜疣來描述一個(gè)同時(shí)具有硬性和軟性玻璃膜疣特征的玻璃膜疣。眼底鏡檢查該種玻璃膜疣可具有類似軟性玻璃膜疣樣模糊邊緣，但卻顯出硬性玻璃膜疣那樣相當(dāng)平的外觀。Bressler等主張將混合性玻璃膜疣用于硬性和軟性玻璃膜疣的眼，用半固體玻璃膜疣來描述具有顯示較典型的軟性玻璃膜疣，扁平且更具有萎縮特點(diǎn)的玻璃膜疣眼。

(4)基底膜(結(jié)節(jié)的，nodular)玻璃膜疣(basal laminar drusen)：它具有數(shù)不清的、小而均勻一致的、散在的圓形、輕度隆起的黃色視網(wǎng)膜下病變的特點(diǎn)。用后部反光照明法，這些玻璃膜疣表現(xiàn)為半透明的結(jié)節(jié)狀結(jié)構(gòu)。與硬性、軟性或半固體玻璃膜疣不同，基底膜玻璃膜疣見于較年輕的患者。它伴(偶伴)有小的、黃色滲出性脫離，不應(yīng)與基底膜沉積物相混淆。

(5)鈣化的玻璃膜疣(calcified drusen)：為硬性沉積物，具有閃光的外觀，常為一區(qū)域性視網(wǎng)膜色素上皮萎縮所圍繞。

增齡性黃斑變性容易與哪些疾病混淆？

干性AMD應(yīng)與Stargardt病和中心性暈輪狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等疾病相鑒別。Stargardt病多發(fā)生于青少年期，發(fā)病年齡多在10多歲左右，自幼即有視力進(jìn)行性減退，眼底表現(xiàn)為后極部有橢圓形的視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮病灶，不少病人同時(shí)伴有視網(wǎng)膜黃白色斑點(diǎn);中心性暈輪狀視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮發(fā)病年齡多數(shù)也在10多歲，視力障礙由來已久，眼底檢查常伴有視盤周圍的脈絡(luò)膜萎縮。干性AMD病人以往視力一直正常，視力減退多在年老以后，發(fā)病時(shí)間與病程迥然相異。

濕性AMD應(yīng)與中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、高度近視眼的黃斑退變引起的CNV、眼底血管樣條紋、脈絡(luò)膜黑色素瘤等疾病相鑒別。中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎多發(fā)生于年輕女性、單眼發(fā)病、病變范圍很小，通常為1/3～1/2視盤直徑大小;高度近視患者有高度近視的歷史、眼底檢查可見豹紋狀眼底、鞏膜后葡萄腫以及漆紋樣裂紋;眼底血管樣條紋可見視盤周圍有棕黑色的向四周發(fā)出的放射狀的條紋，其中走向眼底后極部的條紋可發(fā)生CNV，眼底熒光素血管造影可以見到非常醒目的血管樣條紋;脈絡(luò)膜黑色素瘤眼底熒光素血管造影表現(xiàn)為造影早期為遮蔽熒光，但造影后期可見病變邊緣有多數(shù)細(xì)小的強(qiáng)熒光小點(diǎn)，以后有熒光素滲漏，有時(shí)可以見到腫瘤內(nèi)的血管與視網(wǎng)膜血管同時(shí)顯影，形成雙循環(huán)現(xiàn)象，眼部超聲檢查也可協(xié)助診斷。仔細(xì)分析，結(jié)合眼底熒光素血管造影、超聲波檢查等手段當(dāng)可鑒別上述疾病。

增齡性黃斑變性可以并發(fā)哪些疾病？

1.局灶性萎縮斑 玻璃膜疣發(fā)展的結(jié)果是視網(wǎng)膜色素上皮消失，產(chǎn)生萎縮區(qū)，此時(shí)玻璃膜疣亦消失。最后導(dǎo)致萎縮區(qū)與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管功能不全，可能是產(chǎn)生萎縮的原因。在脈絡(luò)膜新生血管的患者中，34.8%同時(shí)具有視網(wǎng)膜色素上皮萎縮斑。

2.視網(wǎng)膜色素上皮脫離 視網(wǎng)膜色素上皮漿液性脫離是黃斑變性的一種滲出性并發(fā)癥。由于內(nèi)層Bruch膜彌漫性增厚而容易產(chǎn)生裂隙，這種裂隙實(shí)際是Bruch膜內(nèi)部彼此之間的脫離，使脈絡(luò)膜新生血管發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。

3.脈絡(luò)膜新生血管形成 軟性玻璃膜疣容易形成脈絡(luò)膜新生血管。熒光血管造影時(shí)有進(jìn)行性滲漏的大的融合性玻璃膜疣的眼，發(fā)生盤狀變性的危險(xiǎn)性較大。有融合性玻璃膜疣及黃斑區(qū)有局灶性色素增生發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較大。

4.盤狀瘢痕(disciform scar) 黃斑區(qū)發(fā)生盤狀瘢痕是脈絡(luò)膜新生血管的最主要結(jié)局。位于增厚的內(nèi)層Bruch膜產(chǎn)生裂隙，新生血管侵入，薄壁的新生血管常發(fā)生出血及滲出，因而導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮及內(nèi)層Bruch膜發(fā)生漿液性及出血脫離，并使兩層組織之間有纖維組織增生，使纖維血管瘢痕組織形成。

5.其他 黃斑盤狀瘢痕的患者還可發(fā)生其他并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下廣泛滲出(有時(shí)稱之為老年性Coats反應(yīng))和鄰近的視網(wǎng)膜和(或)視網(wǎng)膜色素上皮的漿液性和(或)出血性脫離。個(gè)別病例如緩慢發(fā)展的漿液性和(或)出血性脫離可波及到脈絡(luò)膜動(dòng)、靜脈，進(jìn)入盤狀瘢痕的區(qū)域內(nèi)。

增齡性黃斑變性應(yīng)該如何預(yù)防？

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增齡性黃斑變性治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

干性AMD由于是RPE-Bruch膜-脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體的退行性改變引起，因而目前尚無任何治療方法。所幸本病病變僅限于后極部黃斑區(qū)，因此僅中心視力受損，而周圍視力不受影響，所以病人一般日常生活還可自理。中心視力障礙可用助視器幫助?？山榻B病人去低視力門診診治，遠(yuǎn)視力可佩戴遠(yuǎn)用助視器即望遠(yuǎn)鏡式眼鏡，近視力可借助近用助視器即放大鏡類幫助閱讀。但有些干性AMD病人一段時(shí)間以后，可產(chǎn)生CNV，因而轉(zhuǎn)化為濕性AMD，從而病變范圍不斷擴(kuò)大，所以干性AMD病人也應(yīng)當(dāng)定期復(fù)查，以便及早發(fā)現(xiàn)CNV，及時(shí)予以處理。

濕性AMD的處理原則是盡早處理CNV，避免病變不斷擴(kuò)大，損害更多的中心視力。如果治療得當(dāng)，治療成功，可以保持病人現(xiàn)有視力。不少病人由于控制了CNV，病變附近的滲出、出血被吸收，視力還可以有一些進(jìn)步。對于那些單眼的濕性AMD，而對側(cè)眼仍然健康者，一方面應(yīng)積極治療患眼，對側(cè)眼也應(yīng)當(dāng)密切觀察，可請病人使用Amsler表每天自行檢查其健眼的中心視野，如果一旦發(fā)現(xiàn)健眼有Amsler表的方格扭曲、出現(xiàn)暗點(diǎn)或視物變形等現(xiàn)象，應(yīng)立即到醫(yī)院檢查，以便及早治療。

對濕性AMD治療的最終目的是封閉CNV，因此任何可以使CNV消除或萎縮的方法，都可以阻止其所引起的出血、滲出以及機(jī)化瘢痕的形成，使現(xiàn)有的視功能得以保存。如果CNV被成功的封閉，就能停止?jié)B漏和出血，病變不再繼續(xù)發(fā)展，原有的病變機(jī)化為瘢痕，可保持現(xiàn)有的視力。治療濕性AMD的方法現(xiàn)有激光光凝、黃斑下CNV摘除、黃斑手術(shù)轉(zhuǎn)位、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ㄒ约肮鈩?dòng)力療法等，根據(jù)病人的具體情況不同而有不同的選擇。

1.激光光凝 應(yīng)用激光光凝CNV是AMD的經(jīng)典性治療方法。激光光凝可以封閉CNV，從而控制疾病的發(fā)展，達(dá)到一定的治療效果。然而對于位于中心凹的CNV，就不能使用激光光凝，否則CNV雖然得到了治療，但CNV淺層的視網(wǎng)膜光感受器也將蕩然無存，最終中心視力必然喪失。截至目前，國內(nèi)、外對黃斑中心凹以外的CNV的治療，激光光凝仍不失為一種有效的治療手段。但光凝不能阻止新的CNV形成，此外光凝后CNV的復(fù)發(fā)率也較高(>50%)，這使得光凝治療結(jié)果并不理想。對位于黃斑中心凹無血管區(qū)外750μm的邊界清楚的CNV，選擇氪黃激光光凝治療是相對安全的。近年來，有人在吲哚青綠造影引導(dǎo)下尋找CNV的滋養(yǎng)血管，通過直接光凝滋養(yǎng)血管使CNV逐漸萎縮，這一方法可以減少激光光凝對視網(wǎng)膜的損傷并且可以重復(fù)治療。

2.黃斑下CNV摘除(submacular surgical removal of CNV) 是20世紀(jì)90年代后期開展的手術(shù)治療AMD的新方法。先行玻璃體切割術(shù)，然后在后極部切開視網(wǎng)膜，在視網(wǎng)膜下間隙取出CNV。此手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，大多數(shù)病例術(shù)后視力恢復(fù)也不理想。因?yàn)殡m然取出了CNV，但CNV和手術(shù)引起的視網(wǎng)膜光感受器和RPE的損害不可逆轉(zhuǎn)。美國視網(wǎng)膜下手術(shù)治療研究組總結(jié)了到1997年為止所作的黃斑下CNV摘除70例的對照研究，其中36例隨機(jī)的選擇了激光光凝治療，34例行黃斑下CNV摘除術(shù)。與激光治療組相比，治療后2年，手術(shù)治療組病例平均視力下降2行，而激光組視力保持不變。因此，美國視網(wǎng)膜下手術(shù)治療研究組的結(jié)論是手術(shù)摘除黃斑下CNV與激光治療相比并沒有優(yōu)點(diǎn)。但他們自2000年起仍在繼續(xù)作這方面的為期5年的、多中心的研究工作，以期得出更科學(xué)的結(jié)論。國內(nèi)少數(shù)醫(yī)學(xué)院校也曾開展了少量病例治療，目前還缺乏長期的隨訪資料。

3.黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)(macular translocation) 也是最近才開始的治療AMD的新方法。手術(shù)在玻璃體切割術(shù)的基礎(chǔ)上，將視網(wǎng)膜與色素上皮分離，通過視網(wǎng)膜切開或鞏膜縮短將黃斑中心區(qū)視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)位而離開原來發(fā)生CNV的區(qū)域，然后使用激光光凝CNV。這樣黃斑區(qū)視網(wǎng)膜光感受器將不受損害，并使其能得到健康的RPE的支持，從而保持一定視力。這種方法手術(shù)技術(shù)要求較高，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。術(shù)后視力由于黃斑區(qū)已經(jīng)轉(zhuǎn)位，必然導(dǎo)致雙眼視的混淆或復(fù)視，因而必須再行眼肌手術(shù)以矯正眼位。1999年Lewis等報(bào)告了10例10只眼黃斑轉(zhuǎn)位病例，術(shù)后半年4只眼視力進(jìn)步，6只眼視力下降。由于手術(shù)的不可預(yù)測性和手術(shù)可能帶來的并發(fā)癥，還需要改進(jìn)手術(shù)的技巧和方法。2002年歐洲一組醫(yī)師報(bào)告了90例黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)，術(shù)后12個(gè)月視力進(jìn)步者24例，37例視力保持穩(wěn)定，視力下降者29例。90例中17例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥做了2次手術(shù)，17眼術(shù)后有增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變，5眼發(fā)生視網(wǎng)膜前膜，1眼發(fā)生黃斑裂孔。結(jié)論是黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)的技術(shù)性非常高，并發(fā)癥多，但確可取得一定的療效。因此，行手術(shù)者需要有堅(jiān)實(shí)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)基礎(chǔ)。國內(nèi)也有少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開始開展黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)，對于這一手術(shù)也應(yīng)當(dāng)慎行，在少數(shù)有條件的醫(yī)院可以謹(jǐn)慎選擇病例，進(jìn)行隨機(jī)的、雙盲的、多中心的研究。

4.經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?TTT) 是近年來開始用于治療AMD的新方法。應(yīng)用810nm波長的半導(dǎo)體紅外激光照射病變區(qū)，使局部溫度升高，以達(dá)到治療黃斑區(qū)CNV的目的。TTT治療可使照射區(qū)溫度升高5～10℃，以封閉CNV。與傳統(tǒng)的激光光凝不同，TTT由于溫度升高較為溫和，因此對鄰近組織損傷不大。傳統(tǒng)的激光光凝使局部溫度在極短期內(nèi)升高42℃。因此造成被照射區(qū)的一切組織損傷，不僅CNV受到破壞，CNV鄰近的組織也受到破壞。TTT的治療原理可能是使血管內(nèi)血栓形成或促使細(xì)胞凋亡，或者是由于溫度抑制了血管生成因子的作用。雖然目前認(rèn)為TTT治療對正常組織沒有太大的損害，然而TTT治療畢竟是一種非特異性的治療，它既作用于病變組織，也必然會(huì)作用于病變周圍的組織。因此，TTT是否會(huì)對正常組織有長遠(yuǎn)的晚期反應(yīng)，現(xiàn)在還不能肯定，還需要較長期的、大量數(shù)據(jù)的證實(shí)，以及多中心、隨機(jī)和雙盲的研究的結(jié)論。我國不少醫(yī)院正在開展TTT治療眼底疾病，希望能夠謹(jǐn)慎的選擇病例，進(jìn)行嚴(yán)格細(xì)致的臨床觀察，以及設(shè)有對照的系統(tǒng)研究，以期能夠得出比較科學(xué)的結(jié)論。

5.光動(dòng)力療法(PDT) 自1995年以來，人們通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，應(yīng)用PDT對繼發(fā)于AMD的CNV的治療效果進(jìn)行了一系列研究。經(jīng)過近3年的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察，1998年，人們開始對PDT對CNV的作用進(jìn)行多中心的1期、2期以及3期臨床研究，又經(jīng)近3年的臨床研究，美國FDA于2000年4月正式批準(zhǔn)PDT用于治療老年黃斑變性。我國也于2000年6月開始引進(jìn)PDT治療老年黃斑變性病人。我們在國內(nèi)經(jīng)過3年的臨床應(yīng)用，也證實(shí)PDT確實(shí)有較滿意的效果。PDT治療是從靜脈內(nèi)泵入一種特殊的光敏劑Visudyne，然后利用689nm波長的激光照射CNV區(qū)域。由于Visudyne中的光敏活性成分verteporfin極易與低密度脂蛋白結(jié)合，而CNV的血管內(nèi)皮細(xì)胞中含有大量的低密度脂蛋白受體，因此verteporfin大量聚集在CNV中，受到特定的波長的光照射后，從基態(tài)激發(fā)為激發(fā)態(tài)，在向基態(tài)或三重態(tài)轉(zhuǎn)化過程中，釋放能量并傳遞給氧，經(jīng)Ⅰ型和Ⅱ型光化學(xué)反應(yīng)生成氧自由基和(或)單線態(tài)氧，進(jìn)而損傷新生血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血管封閉、萎縮。PDT治療可以用于黃斑中心凹下的典型性為主或無典型性成分的CNV，與玻璃體切割手術(shù)和傳統(tǒng)激光相比，PDT治療可以更有效的減緩CNV引起的視力下降。但是PDT治療也不能阻止CNV的復(fù)發(fā)和再生，常常需重復(fù)治療，第1年平均治療次數(shù)是3.4次，第2年2.1次。3年內(nèi)平均7次。由于PDT治療中的激光在局部升溫不超過2℃，對視網(wǎng)膜不會(huì)造成不可逆性損傷，所以安全性高，并且可以重復(fù)治療。正因?yàn)槿绱?，它還可用于激光、手術(shù)或放射治療等其他方法失敗或復(fù)發(fā)后的再治療。相信隨著大量的臨床研究，PDT治療必將能夠更加完善。

6.藥物治療 通過口服或玻璃體腔內(nèi)注射抗新生血管因子藥物，抑制新生血管的生長促進(jìn)其萎縮，目前還處于動(dòng)物和臨床試驗(yàn)階段，尚無明確效果。還有表明研究玻璃體腔內(nèi)注射長效類固醇激素，可以取得一定療效。有人利用生長的血管比成熟血管對放射離子敏感得多這一原理，通過外放射或鞏膜外敷貼放射治療隱匿性CNV，認(rèn)為可減少CNV的滲漏。

(二)預(yù)后

對于干性AMD患者晚期可出現(xiàn)中心視力喪失，周邊視力尚可，無其他并發(fā)癥不致全盲。對于已經(jīng)發(fā)展成濕性AMD的病人，由于容易發(fā)生黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下出血，視力預(yù)后不容樂觀。早期發(fā)現(xiàn)和積極治療成為影響預(yù)后的重要因素。