兒童高血壓中65%～80%為繼發(fā)性高血壓。腎血管性高血壓(renovascular hypertension，RVH)即為其中之一。腎血管性高血壓，主要指腎動(dòng)脈狹窄，系指單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈及(或)其分支病變使腎臟缺血引起的高血壓。雖然在高血壓中的發(fā)病率

小兒腎血管性高血壓是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.先天性腎動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良 是國(guó)外報(bào)道的小兒和青少年RVH的主要病因，病變多發(fā)生于腎動(dòng)脈的中段或遠(yuǎn)段。常累及其分支，常見(jiàn)有幾種： (1)內(nèi)膜纖維增生：主要是腎動(dòng)脈主干的狹窄和變形，血管造影顯示中段有局灶性狹窄。 (2)中層纖維增生：呈間斷性破壞和增厚。多蔓延至腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段，血管造影呈念珠狀陰影。 (3)纖維肌肉增生：腎動(dòng)脈壁呈同心性增厚，腎動(dòng)脈造影示腎動(dòng)脈及其分支有光滑的狹窄。 (4)外膜下纖維增生：致腎動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，動(dòng)脈造影示不規(guī)則狹窄及豐富的側(cè)支循環(huán)。

2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎 一種非特異性慢性血管炎癥性疾病，是我國(guó)成人和小兒發(fā)生RVH的主要病因。此病多見(jiàn)于10歲以上女童，嬰幼兒中少見(jiàn)，男女之比為1∶8?；静∽兪莿?dòng)脈中層的彈力纖維組織增生變性和不同程度的小圓形細(xì)胞浸潤(rùn)，最終導(dǎo)致血管壁增厚，疤痕形成，血管壁彈性消失，管腔狹窄或動(dòng)脈瘤樣膨出。主要侵犯主動(dòng)脈弓，胸、腹主動(dòng)脈及其分支，60%～70%累及一側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈。病變常位于腎動(dòng)脈于腹主動(dòng)脈的起始部狹窄，引起高血壓。其他血管病變?nèi)缛苎蚨揪C合征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、Ehlers-Danlos綜合征、川崎病等。

3.其他 腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，見(jiàn)于外傷或新生兒時(shí)期有臍靜脈插管史者，腎動(dòng)脈靜脈瘺，腎動(dòng)脈瘤，移植后腎動(dòng)脈狹窄及先天性腎動(dòng)脈異常(腎動(dòng)脈均勻細(xì)小扭曲或狹窄)，腎發(fā)育不良和成神經(jīng)纖維瘤病的腎動(dòng)脈受累，以及其他腎腫瘤、腎囊腫使腎動(dòng)脈受纖維索帶、動(dòng)脈旁淋巴結(jié)壓迫等。也有根據(jù)病變所在的部位分為主要侵犯腎門(mén)的腎動(dòng)脈疾病、腎內(nèi)腎動(dòng)脈疾病和腎動(dòng)脈外的病變。

(二)發(fā)病機(jī)制在腎血管性高血壓中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)起主要作用?？捎脙煞NGlodblatt經(jīng)典模型來(lái)闡明。

1.雙腎單夾 類(lèi)似于單側(cè)RVH。系鉗夾腎動(dòng)脈的一側(cè)使鉗夾側(cè)腎動(dòng)脈血流量減少。通過(guò)刺激壓力和化學(xué)感受器致密斑，使腎素分泌增多。血管緊張素Ⅱ(ATⅡ)形成增多后，通過(guò)： (1)直接使全身小動(dòng)脈收縮。 (2)刺激醛固酮釋放，致水、鈉潴留。 (3)ATⅡ能刺激交感神經(jīng)，使其活力增強(qiáng)，還可刺激腎上腺髓質(zhì)合成，并釋放去甲腎上腺素增多，引起高血壓。但此作用機(jī)制可通過(guò)對(duì)側(cè)腎壓力性排尿作用部分代償，最終不出現(xiàn)鈉潴留，其結(jié)果是：①缺血側(cè)腎素分泌增多;②對(duì)側(cè)正常腎由于血壓升高及鈉潴留的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使腎素分泌抑制;③缺血腎血流減少;④ATⅡ誘發(fā)血管收縮導(dǎo)致高血壓。ATⅡ受體拮抗藥或血管緊張素轉(zhuǎn)移抑制劑(ACEI)可使ATⅡ作用減弱，血壓下降，但抑制了對(duì)側(cè)腎素的反饋抑制，腎素及ATⅡ反而增加。

2.單腎單夾 為鉗夾一例腎動(dòng)脈，而對(duì)側(cè)腎被切除，孤立腎與此種模型較為一致。這樣，壓力性利尿排鈉作用不再發(fā)生，導(dǎo)致鈉潴留。同時(shí)反饋抑制了腎素分泌，外周血漿腎素水平在急性期后正?；蚪档汀斡肁CEI不能防止高血壓的發(fā)生，若同時(shí)利尿排鈉，可使血壓下降。此種RVH可以是腎素依賴(lài)型，也可以是容量依賴(lài)型。雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄是否與此一致尚有爭(zhēng)論。此外激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)在RVH的發(fā)病機(jī)制中也有一定作用，激肽由激肽釋放酶激活后，促進(jìn)前列腺素合成。兩者可使全身小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管阻力降低，腎血管擴(kuò)張，腎血流量增加，促進(jìn)了水鈉排出。在Glodblatt動(dòng)物模型中，尿中激肽釋放酶活力降低，以上因素又參與了高血壓的發(fā)生。RVH的發(fā)生與腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生的速度和時(shí)期有一定關(guān)系，腎動(dòng)脈發(fā)生栓塞的數(shù)分鐘內(nèi)可出現(xiàn)高血壓，即急性期，此時(shí)多為腎素依賴(lài)性高血壓，如應(yīng)用ACEI可使血壓迅速有效地下降，數(shù)天或數(shù)周后進(jìn)入過(guò)渡期，此期的血漿腎素和血管緊張素仍維持較高水平，但鈉、水潴留已起作用，ACEI的應(yīng)用仍可使血壓下降，但速度減慢。最后是慢性期，水、鈉潴留和血容量擴(kuò)張對(duì)腎素的分泌起可抑制作用。

小兒腎血管性高血壓有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 腎血管性高血壓可發(fā)生在任何年齡，已有許多嬰兒病例報(bào)告，最小者僅為7～10天。男女發(fā)病率相似，癥狀輕重不一。小嬰兒可有嘔吐、發(fā)育營(yíng)養(yǎng)差、充血性心力衰竭及急性腎功能衰竭等表現(xiàn)?？梢?yàn)轭^痛特別是枕部頭痛、眩暈、急躁、過(guò)度興奮、不安及疲乏而就醫(yī)。重癥病人可有高血壓腦病，有一過(guò)性視力障礙、抽搐等，有的可表現(xiàn)為行為異常或好動(dòng)等。大多數(shù)病兒是由于嚴(yán)重高血壓已存在相當(dāng)時(shí)間，診斷時(shí)多已出現(xiàn)心、腦、腎等靶器官受累的癥狀。病因?yàn)榇髣?dòng)脈炎患者，尚可伴有低熱、乏力和關(guān)節(jié)痛等癥狀。

2.體征

(1)高血壓：幾乎一半的患兒在常規(guī)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓。小兒收縮壓或舒張壓超過(guò)該年齡及性別組的95%百分位數(shù)值者，相當(dāng)于超過(guò)同年齡、同性別組平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為高血壓;介于95%～99%百分位數(shù)值者，為有意義的高血壓;超過(guò)99%百分位數(shù)值者為嚴(yán)重高血壓，RVH患者均為嚴(yán)重高血壓。眼底檢查可呈現(xiàn)不同程度高血壓眼底改變：Ⅰ度，正常眼底;Ⅱ度，有局灶性小動(dòng)脈痙攣;Ⅲ度，有滲出伴或不伴有出血;Ⅳ度，視盤(pán)水腫。

(2)血管雜音：約有1/3～2/3患兒(多為大動(dòng)脈炎患者)在中上腹部和(或)腰背肋脊角處可聞及血管雜音，空腹時(shí)更易聽(tīng)到呈收縮期和舒張期連續(xù)性雜音，若聽(tīng)診器從中上腹向旁平行移動(dòng)時(shí)，雜音增強(qiáng)則更有臨床意義。此外尚需注意大動(dòng)脈炎所致的缺血癥狀，若累及無(wú)名動(dòng)脈，出現(xiàn)橈、肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失;若累及髂動(dòng)脈可致跛行、手足涼，股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。 對(duì)高血壓患兒需進(jìn)一步檢查血清內(nèi)生肌酐清除率，鉀、鈉、氯化物、血?dú)夥治?，血、尿醛固酮、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物和香草苦杏仁酸(VMA)測(cè)定，以初步除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓以及內(nèi)分泌系、神經(jīng)系、心血管系等疾病所致者，如：主動(dòng)脈縮窄、原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細(xì)胞瘤等。擬診為RVH者，進(jìn)行以下檢查以明確有無(wú)腎動(dòng)脈狹窄存在，并了解腎動(dòng)脈狹窄的部位、病變性質(zhì)和程度。病理資料表明，當(dāng)腎動(dòng)脈管腔截面積減少為50%～80%或以上才有可能發(fā)生RVH。

1.篩選檢查

(1)快速連續(xù)靜脈腎盂造影(IVP)：在注射造影劑后1，2，3，5，10，15min攝片，了解雙腎大小、腎臟顯影及排泄情況。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是：①缺血側(cè)腎臟長(zhǎng)徑縮短1～1.5cm以上(正常小兒左腎稍大于右腎0.8cm);②患腎腎盂腎盞顯影延遲，不顯影和(或)顯影濃度降低;③后期造影劑排泄延遲。此法在小兒的符合率為42%～65%，假陰性者多為雙腎動(dòng)脈狹窄或腎動(dòng)脈分支狹窄。檢查時(shí)還可靜脈注射利尿劑，可使健側(cè)腎盂造影劑迅速“洗脫”，患腎由于腎小球?yàn)V過(guò)率少，造影劑排出緩慢，從而擴(kuò)大了兩腎排泄造影劑的差別，有利于提高RVH的診斷。

(2)彩色多普勒超聲檢查：可通過(guò)二維超聲圖像了解雙腎大小有無(wú)差異，如一側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，患腎比健側(cè)明顯縮小。又可通過(guò)多普勒超聲檢查探查雙腎動(dòng)脈直徑、血流量及流速，了解有無(wú)腎動(dòng)脈主干狹窄，為一種快速、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性好的篩選檢查。

(3)放射性核素檢查：可初步了解雙側(cè)腎的血流灌注、分泌和排泄功能。近年來(lái)應(yīng)用99m锝二巰基丁二酸(99mTc-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像，可更全面地反映兩側(cè)腎的大小、腎灌注高峰出現(xiàn)時(shí)間、腎功能及兩腎間差異程度，還可做ACEI抑制試驗(yàn)以增強(qiáng)健腎和患腎對(duì)示蹤劑在雙腎的灌注、分泌和排泄的差異程度，提高了該檢查的敏感性和特異性。

(4)血漿腎素活性和血管緊張素抑制試驗(yàn)： ①外周血漿腎素活性(PRA)測(cè)定：腎素分泌有晝夜節(jié)律性，PRA活性上午8時(shí)許最低，中午至晚上8時(shí)分泌量最高，PRA與高血壓程度不呈簡(jiǎn)單的平行關(guān)系。由于RVH存在的時(shí)間、單側(cè)或雙側(cè)及嚴(yán)重程度的不同，PRA值的變化很大?；颊叩腜RA可顯著增高，少數(shù)正?；蚪档?。此外，其測(cè)定又受鈉攝入、體位、年齡及所用降壓藥等多種因素的影響。需在停用降壓和利尿藥2周后檢測(cè)，而停用降壓利尿藥有發(fā)生高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，又因小兒原發(fā)性高血壓、腎實(shí)質(zhì)性高血壓，PRA亦可升高，故對(duì)RVH的診斷的敏感性和特異性均很差。 ②血管緊張素抑制試驗(yàn)：比較方便的是采用口服卡托普利(captopril)，通過(guò)口服卡托普利，可阻斷ATⅡ生成，通過(guò)負(fù)反饋效應(yīng)使腎素分泌顯著增多，以提高檢查的敏感性和特異性，觀察試驗(yàn)前后PRA的變化。方法：試驗(yàn)前2周停服利尿、降壓藥，給普食，患兒取平臥位，卡托普利(開(kāi)博通)按0.7mg/kg加水20ml口服(服藥后盛藥容器需以溫開(kāi)水沖洗，再次服下)，在服藥前30min及服藥后1h采血測(cè)PRA及血壓，陽(yáng)性結(jié)果是： A.舒張壓下降≥15%。 B.血PRA用藥前>5ngAI/(ml?h)，用藥后>10ngAI/(ml?h)，用藥后比用藥前PRA之差>4ngAI/(ml?h)。用卡托普利后，ATⅡ生成減少，鈉潴留反饋抑制腎素分泌解除，腎素分泌增加。此試驗(yàn)觀察用藥后PRA上升幅度比血壓下降更有診斷意義。陽(yáng)性結(jié)果提示外科手術(shù)可取得良好效果。但此試驗(yàn)有嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備和要求才能取得可靠數(shù)據(jù)，臨床上不很適用。

2.確診檢查

(1)數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography DSA)：此為一項(xiàng)以電子計(jì)算機(jī)為輔助的X線成像技術(shù)，其原理是應(yīng)用數(shù)字式視頻影像處理系統(tǒng)，在一張血管造影片中，減去一張尿路平片的骨骼、軟組織等陰影。由于消除了其他組織陰影，只剩下惟一的腎動(dòng)脈圖像，使腎動(dòng)脈顯影的清晰度明顯提高，可辨認(rèn)到腎實(shí)質(zhì)內(nèi)直徑

小兒腎血管性高血壓應(yīng)該做哪些檢查？

血常規(guī)、尿常規(guī)、尿細(xì)菌學(xué)檢查，血尿素、肌酐、鉀、鈉、鈣、氯化物及血?dú)夥治鰬?yīng)列為常規(guī)檢查。大多數(shù)患者以上檢查結(jié)果正常。當(dāng)嚴(yán)重高血壓有繼發(fā)性腎損害時(shí)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿素和肌酐升高。 心電圖多呈左心室高電壓或左心室肥大。X線胸片可見(jiàn)左心室增大，也曾見(jiàn)RVH致全心衰竭者呈全心普遍增大，肺淤血表現(xiàn)(詳見(jiàn)診斷)。

小兒腎血管性高血壓容易與哪些疾病混淆？

1.腎素瘤(球旁細(xì)胞病) 也有難治而嚴(yán)重的高血壓，血漿腎素活性升高，血醛固酮繼發(fā)性增多，尿醛固酮高及低血鉀，這些極似腎血管性高血壓。但其分腎靜脈腎素活性顯示一側(cè)明顯升高，腎動(dòng)脈造影反復(fù)正常，雖然在腎內(nèi)血管分布可能異常，如運(yùn)行方向不正常，屈曲擴(kuò)張的小動(dòng)脈。B超、CT檢查可見(jiàn)占位性病變。

2.嗜鉻細(xì)胞瘤 血壓突然升高，常以抽風(fēng)起病，與腎血管性高血壓類(lèi)似。但嗜鉻細(xì)胞瘤常有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如出汗、顏面蒼白、心悸等。尿鄰苯二酚胺(VMA)測(cè)定呈陽(yáng)性，腹部X線平片可見(jiàn)腎上腺區(qū)有鈣化點(diǎn)，腹部B超可發(fā)現(xiàn)腫瘤。

3.化學(xué)感受器瘤(chemodectoma) 又稱(chēng)非嗜鉻性副神經(jīng)節(jié)瘤，起源于主動(dòng)脈或頸動(dòng)脈體，多發(fā)生于頸部而無(wú)功能，國(guó)內(nèi)從1958年以來(lái)已有近90例報(bào)道，近來(lái)北大一院兒科也見(jiàn)到一例為9歲男孩，明顯持續(xù)性高血壓，以頭痛起病，癥狀酷似嗜鉻細(xì)胞瘤，血漿腎素活性及AⅡ增高，與腎血管性高血壓類(lèi)似。B超發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物，切除后瘤組織嗜鉻反應(yīng)陰性，此為惟一的與嗜鉻細(xì)胞瘤不同點(diǎn)。

4.原發(fā)性醛固酮增多癥 本病最早出現(xiàn)高血壓，血清鉀降低，血鈉增高，血中醛固酮增高，與腎血管性高血壓類(lèi)似。但前者血漿腎素活性多降低，且血醛固酮增高不能為鹽負(fù)荷試驗(yàn)抑制，可以鑒別。

小兒腎血管性高血壓可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)高血壓腦病，充血性心力衰竭，急性腎功能衰竭。

小兒腎血管性高血壓應(yīng)該如何預(yù)防？

因大動(dòng)脈炎引起本癥的比例較高，與細(xì)菌感染后免疫異常相關(guān)，因此應(yīng)注意增強(qiáng)體質(zhì)，積極防治感染的發(fā)生。

小兒腎血管性高血壓治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.內(nèi)科治療 飲食中應(yīng)低鹽少鈉，注意休息。藥物治療原則為控制高血壓，以防止發(fā)生高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，避免腎功能損害，或使已受損的腎功能得到改善，減少心、眼、腦等靶器官的損傷。作為手術(shù)前準(zhǔn)備或其他原因不能或不愿進(jìn)行手術(shù)者。以下藥物常聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到控制血壓的目的：

(1)β受體阻滯藥：可通過(guò)抑制腎素、減少醛固酮分泌和水鈉潴留而起降壓作用，可用鹽酸普萘洛爾[心得安1～3mg/(kg?d)]，分3次服;阿替洛爾(氨酰心安)或美托洛爾(倍他洛克)，學(xué)齡前小兒按成人劑量1/4～1/2給藥，1～2次/d。

(2)血管緊張素抑制劑(ACEI)：可抑制ATⅡ的血管收縮和醛固酮分泌作用，對(duì)RVH有良好的效應(yīng)，尤其對(duì)合并心力衰竭者更為合適。但對(duì)一側(cè)腎已有嚴(yán)重腎實(shí)質(zhì)病變，一側(cè)為腎動(dòng)脈狹窄(RAS)或雙側(cè)RAS患者，可能誘發(fā)急性暫時(shí)性腎功能不全，不宜應(yīng)用，因ACEI可減少ATⅡ生成使腎小球出球動(dòng)脈舒張致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，以致用藥后腎功能惡化。用藥1周后要隨訪血尿素氮和肌酐。并定期以B超聲檢查隨訪腎臟大小變化。新一代高效低毒長(zhǎng)效的ACEI如依那普利(苯丁酯脯酸，enalapril)和福辛普利(fosinpril monopnl)已應(yīng)用于臨床，后者從腎和膽汁兩條途徑排泄，對(duì)腎功能已有不全者(Cr30～60ml/min)亦可應(yīng)用。

(3)利尿劑：常與其他降壓藥聯(lián)合使用，單獨(dú)使用效果欠佳，對(duì)低腎素性高血壓最有效，常用有氫氯噻嗪(雙氫氯噻嗪)，按1～2mg/(kg?d)，分2～3次口服，注意低血鉀副作用。

(4)鈣離子通透阻滯藥：如硝苯地平(硝苯吡啶)，可減低血管阻力，保持腎臟血流灌注，通過(guò)擴(kuò)張血管而起降壓作用，安全可靠，用于治療單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄性高血壓。舌下含片3～5min可起降壓作用，亦用于高血壓危象的緊急處理。

(5)硝普鈉：嚴(yán)重高血壓，伴有心、腦器官損害，心功能不全及腎功能不全者，應(yīng)緊急處理，但降壓不能過(guò)快或降至正常，以控制血壓不發(fā)生高血壓腦病水平為宜。靜脈滴注硝普鈉效果可靠，劑量為1～8μg/(kg?min)持續(xù)靜滴，以后每分鐘增加0.1～0.2μg/kg，直至生效或出現(xiàn)不良反應(yīng)，停止輸注后藥效只維持2～5min，因其作用時(shí)間短暫，應(yīng)同時(shí)與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。

2.外科治療

(1)腔內(nèi)血管擴(kuò)張術(shù)(PTA)：在行動(dòng)脈造影于確立診斷時(shí)即可行如PTA未成功或擴(kuò)張后發(fā)生再狹窄可重復(fù)再擴(kuò)張，對(duì)PTA無(wú)效者可作自體腎移植術(shù)或血管重建術(shù)。若一側(cè)腎已失去功能或旁路手術(shù)失敗，對(duì)側(cè)腎功能良好者可根據(jù)病情施行部分或全腎切除術(shù)。近年來(lái)由于腎移植和顯微外科的發(fā)展，腎臟冷卻保存可達(dá)24h，有充分時(shí)間修復(fù)腎動(dòng)脈，又有腎動(dòng)脈體外整形術(shù)以治療RAH。

(2)腎動(dòng)脈腔內(nèi)支架術(shù)：以膨脹性支架放置于經(jīng)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張的狹窄腎動(dòng)脈獲得成功，為本病治療開(kāi)創(chuàng)了新途徑。

(二)預(yù)后經(jīng)治療使病變血管重新通暢后，高血壓可被治愈，受累腎功能減退情況可以逆轉(zhuǎn)。但如病變持續(xù)進(jìn)展，可致心、肺、腎并發(fā)癥而死亡。治療方法的改進(jìn)已使并發(fā)癥和病死率日趨減少。