紅白血病(erythroleukemia)即Di Guglielmo綜合征，又稱急性紅細(xì)胞骨髓病、急非淋白血病、紅細(xì)胞增多癥、紅血性骨髓增生癥等。本病是一種急性或慢性骨髓惡性增生性疾病。

小兒紅白血病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

發(fā)病原因迄今不明。有人認(rèn)為是急性粒細(xì)胞白血病的一個(gè)亞型，其表現(xiàn)為紅、白(主要是粒)兩系的惡性增生，最后可發(fā)展成為典型的急性粒細(xì)胞白血病，其發(fā)展過(guò)程為：紅血病→紅白血病→白血病。但不是每個(gè)病例都有這樣的轉(zhuǎn)化過(guò)程，有的病例可能在未轉(zhuǎn)化前就死亡了，因而未能顯示出病情發(fā)展的全過(guò)程。雖然因Friend病毒引起的紅白血病與本病極為相似，但尚未分離出使人致病的相關(guān)病毒。

(二)發(fā)病機(jī)制

真紅系克隆性造血干細(xì)胞疾病，發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，血液中紅細(xì)胞生成過(guò)多而不是因紅細(xì)胞的壽命特別長(zhǎng)。用59鐵及15氮為標(biāo)記的苯甘氨酸產(chǎn)生血紅素的方法證明患者的紅細(xì)胞生成比正常人多。用51鉻或氟32磷酸二異丙脂測(cè)定紅細(xì)胞的壽命基本正常。EPO與真性紅細(xì)胞增多癥關(guān)系的研究表明，在大多數(shù)病人的血漿和尿中EPO的含量不但不增加，而是顯著減少甚至查不出。這一點(diǎn)與繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥正好相反。最近體外細(xì)胞培養(yǎng)的研究表明：真紅的骨髓中可能存在2群紅系造血干細(xì)胞。一群是異常細(xì)胞株，增殖速度比正?？?，即使缺乏EPO也增殖。另一群屬正常細(xì)胞株，它的分化增殖則需要EPO。當(dāng)異常細(xì)胞株產(chǎn)生大量紅細(xì)胞。EPO的分泌受到抑制，正常細(xì)胞株便處于相對(duì)休止的狀態(tài)。

體外培養(yǎng)表明，真紅患者的骨髓可在不加入EPO條件下培養(yǎng)出紅細(xì)胞集落。對(duì)此情況有兩種解釋，一種認(rèn)為是真紅對(duì)EPO高度敏感，另一種解釋是這種集落不依賴EPO。有人對(duì)紅細(xì)胞表面EPO受體(EpoR)進(jìn)行測(cè)定，提示真紅的發(fā)病并非因EpoR的數(shù)目和親和力變化所致。真紅的發(fā)病可能不在EpoR這一環(huán)節(jié)。另有研究RT-SSEP和DNA-SSEP分析，分別對(duì)EpoR-DNA和EpoR起動(dòng)小區(qū)域分析，未發(fā)現(xiàn)點(diǎn)突變，對(duì)整個(gè)編碼EPO基因區(qū)域的PCR產(chǎn)物進(jìn)行測(cè)序，未發(fā)現(xiàn)有異常，進(jìn)一步證實(shí)了真紅的EpoR基因無(wú)異常。

小兒紅白血病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病征臨床表現(xiàn)與急性白血病相似，起病較急，病程短促(數(shù)周或數(shù)月)，貧血常為首發(fā)癥狀，呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)蒼白、乏力、心悸、氣短、頭暈、耳鳴等。也可出現(xiàn)出血癥狀，但一般不如其他型嚴(yán)重。也可發(fā)熱，易致感染。脾臟常腫大，肝臟和淺表淋巴結(jié)則很少腫大。偶然發(fā)生皮膚浸潤(rùn)，可有黃疸(由溶血所致)。典型病例可經(jīng)過(guò)紅血病、紅白血病、急性白血病三個(gè)階段，最后發(fā)展成急性白血病時(shí)以急性粒細(xì)胞白血病最多見(jiàn)，少數(shù)發(fā)展為急性單核細(xì)胞性白血病。

起病急驟呈進(jìn)行性貧血，臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)與急性白血病類似，骨髓象檢查可以確診。骨髓象在初期僅有紅系統(tǒng)增生，繼而演變?yōu)榧t系統(tǒng)與粒系統(tǒng)增生，最后完全變?yōu)榱Ｏ到y(tǒng)增生。

小兒紅白血病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 血象在早期可有貧血，血片中有幼紅細(xì)胞，發(fā)展為紅白血病時(shí)，血象中除幼紅細(xì)胞外，還可見(jiàn)到幼粒細(xì)胞，部分幼粒細(xì)胞中可出現(xiàn)Auer小體。

2.骨髓象 在急性紅血病骨髓象中，骨髓細(xì)胞分類中紅系有核細(xì)胞一般超過(guò)50%，大部分為原、早幼紅細(xì)胞：且常有形態(tài)學(xué)異常，如幼紅細(xì)胞巨幼樣變、核碎裂、多核、巨形核等。如分類中異形幼紅細(xì)胞>10%，則雖紅系有核細(xì)胞僅占骨髓細(xì)胞的30%，亦有診斷意義。在紅白血病時(shí)，骨髓象中原粒和早幼粒細(xì)胞常在10%以上。

3.組織化學(xué)的特點(diǎn) 是幼紅細(xì)胞的PAS反應(yīng)常呈強(qiáng)陽(yáng)性。

做胸部X線檢查和B超檢查，必要時(shí)做CT和造影檢查。

小兒紅白血病容易與哪些疾病混淆？

在診斷時(shí)應(yīng)與類紅白血病反應(yīng)、巨幼細(xì)胞貧血、溶血性貧血、骨髓纖維化等鑒別。

1.類白血病反應(yīng) 則有原發(fā)疾病(腫瘤、溶血危象和大量失血等)的臨床表現(xiàn);病因如能去除，類紅白血病反應(yīng)即能迅速消失。此外，血象中幼稚細(xì)胞數(shù)不高，無(wú)血小板減少，髓象中粒系雖明顯增生，但無(wú)裂孔現(xiàn)象，也無(wú)Auer小體，但有嚴(yán)重的毒性變，這些都有助于鑒別。

2.巨幼細(xì)胞貧血與紅白血病的鑒別 見(jiàn)表1。

3.溶血性貧血 血象中可見(jiàn)幼紅細(xì)胞，髓象中紅系的增生也可比較顯著，但溶血方面的特異性檢查與治療反應(yīng)常可協(xié)助鑒別。

4.骨髓纖維化癥 有明顯的脾臟腫大，血象中除幼紅、幼粒細(xì)胞外，可見(jiàn)淚滴狀紅細(xì)胞;骨髓穿刺干抽、骨髓活檢可確定診斷，以助鑒別。

小兒紅白血病可以并發(fā)哪些疾?。?

貧血、心悸、氣短、出血、易致感染、脾臟常腫大、黃疸，可并發(fā)栓塞、偏癱、高尿酸血癥等，亦可并發(fā)DIC、尿酸性腎病。

1.貧血和出血 貧血進(jìn)行性加重，可出現(xiàn)心悸、耳鳴?？砂l(fā)生不同程度的出血，皮下血腫和各臟器出血。眼底視網(wǎng)膜出血，導(dǎo)致視力減退;消化道和泌尿道出血;顱內(nèi)出血時(shí)顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、抽搐和昏迷等。消化道和顱內(nèi)出血可致患兒死亡?？砂l(fā)生溶血，出現(xiàn)黃疸，可并發(fā)DIC等。

2.感染 常并發(fā)感染，易擴(kuò)散為敗血癥;常見(jiàn)的感染部位有呼吸系統(tǒng)、皮膚癤腫、腸道炎癥，肛周炎等, 可發(fā)生鵝口瘡、肛周真菌癥、真菌性腸炎和深部真菌感染等。

3.白血病細(xì)胞浸潤(rùn) 脾腫大，偶然發(fā)生皮膚浸潤(rùn)。

最后發(fā)展成急性白血病。

小兒紅白血病應(yīng)該如何預(yù)防？

因病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，參照下述幾點(diǎn)措施：

1.避免接觸有害因素 孕婦和小兒均應(yīng)避免接觸有害化學(xué)物質(zhì)、電離輻射等引起白血病的因素，接觸毒物或放射性物質(zhì)時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)各種防護(hù)措施;避免環(huán)境污染，尤其是室內(nèi)環(huán)境污染;注意合理用藥，慎用細(xì)胞毒藥物等。

2.大力開(kāi)展防治各種感染性疾病，尤其是病毒感染性疾病。做好預(yù)防接種。

3.做好優(yōu)生工作，防止某些先天性疾病，如21-三體、范可尼貧血等。加強(qiáng)體育鍛煉，注意飲食衛(wèi)生，保持心情舒暢，勞逸結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

小兒紅白血病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.化學(xué)治療 強(qiáng)烈的誘導(dǎo)化療和維持治療，既增加了完全緩解率，又使生存期得以延長(zhǎng)?，F(xiàn)代資料又進(jìn)一步提示，強(qiáng)烈的化療加上緩解期的骨髓移植，可使殘存的白血病細(xì)胞進(jìn)一步減少或消滅，結(jié)果使一部分病人得到長(zhǎng)期生存或治愈。近代化療的主要內(nèi)容包括：①較強(qiáng)烈的化療，以引起短期的骨髓增生低下;②積極的支持療法;③設(shè)計(jì)有效的方案維持緩解?；熆梢苑殖梢韵?期4個(gè)階段：

(1)誘導(dǎo)緩解期：此期為治療的基礎(chǔ)，常用的藥物包括阿糖胞苷(Ara-C)、甲氨蝶呤(MTX)、柔紅霉素(DNR)、巰嘌呤(6-MP)、硫鳥(niǎo)嘌呤(6-TG)和潑尼松(Pred)等，誘導(dǎo)緩解的方案雖多，如HOAP、COAP、HAT、DAT等，但僅約2/3的病例能獲緩解，至于哪個(gè)方案優(yōu)良，尚無(wú)定論。感染是誘導(dǎo)期的重要威脅，往往導(dǎo)致早期死亡，如能應(yīng)用預(yù)防性的粒細(xì)胞輸注，或能減低其病死率。

(2)維持治療期：此期分為兩個(gè)階段，即控制髓外部位的發(fā)病，其中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的預(yù)防最為重要，其次為控制骨髓白血病的復(fù)發(fā)，急性紅血病時(shí)并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病比急性淋巴細(xì)胞白血病少見(jiàn)，可能與生存期短，尚未等到腦膜侵犯，就發(fā)生骨髓復(fù)發(fā)有關(guān)，有人提出用一次強(qiáng)化治療，結(jié)合凍干卡介苗接種，對(duì)患兒的長(zhǎng)期緩解可能有利。

(3)停止治療期：強(qiáng)烈的維持化療，具有遠(yuǎn)期中毒，損傷器官和免疫抑制等危險(xiǎn)，易于引起各種并發(fā)癥，一旦治療停止，機(jī)體得以恢復(fù)，但過(guò)早停止治療，容易引起復(fù)發(fā)。Auer等認(rèn)為，凡已獲得2～3年完全緩解的病例，即可停止治療。復(fù)發(fā)病例多在停藥后第1年內(nèi)，停止治療后引起復(fù)發(fā)的主要因素，是與治療期的中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部預(yù)防不力有關(guān)。

2.中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)對(duì)本癥的辨證，認(rèn)為應(yīng)虛實(shí)相兼。精氣內(nèi)虛是內(nèi)因，瘟毒乘虛內(nèi)陷是外因，虛實(shí)錯(cuò)雜，毒入骨髓，治療上應(yīng)以清瘟解毒為主，輔以扶正，用犀角地黃合清營(yíng)湯加減，辨證應(yīng)與辨病相結(jié)合，才能更好地治療本病，中醫(yī)對(duì)化療后的造血抑制，宜從補(bǔ)腎著手，使骨生髓以期早日恢復(fù)。

3.免疫治療

(1)非特異性主動(dòng)免疫治療：應(yīng)用各種細(xì)菌制劑、制品或人工抗原作為非特異性的刺激物來(lái)促進(jìn)機(jī)體的免疫功能。常用的有卡介苗、短棒菌苗(短小棒狀桿菌菌苗)等。凍干卡介苗用劃痕法，也可作皮內(nèi)注射。

(2)特異性主動(dòng)免疫治療：應(yīng)用自體或異體的白血病細(xì)胞進(jìn)行免疫，從而促進(jìn)宿主對(duì)腫瘤的特異性免疫反應(yīng)，可用經(jīng)化學(xué)或物理方法處理的“白血病瘤苗”肌內(nèi)注射，每次注入的細(xì)胞數(shù)宜在(1～4.8)×108個(gè)以上。

(3)被動(dòng)免疫治療：應(yīng)用對(duì)白血病細(xì)胞表面抗原有特異作用的單克隆抗體，來(lái)達(dá)到殺滅白血病細(xì)胞的目的。單克隆抗體已開(kāi)始應(yīng)用于臨床，能在血中與骨髓中和白血病細(xì)胞很快結(jié)合，但臨床效果尚不明顯，還須進(jìn)一步研究，如使抗體帶上其他細(xì)胞毒性物質(zhì)(如放射性核素或化療藥物)，以便使其發(fā)揮 更大的作用。

(4)過(guò)繼免疫治療：應(yīng)用被動(dòng)轉(zhuǎn)移細(xì)胞免疫功能的方法，來(lái)促進(jìn)機(jī)體的免疫功能。常用的方法有輸注轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸、淋巴因子、干擾素等。

理論上，通過(guò)免疫治療希望能夠殺滅殘存的白血病細(xì)胞，但實(shí)際上并不能達(dá)到這一目的。大多數(shù)免疫治療，僅能增加生存期，而緩解期很少能延長(zhǎng)。

4.并發(fā)癥的治療

(1)感染：常在化療期間發(fā)生，尤其是在誘導(dǎo)緩解的療程間歇期白細(xì)胞明顯減少時(shí)發(fā)生，病起常表現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀，能找到原發(fā)灶的僅50%～70%，且不能等待培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告。因此，常須及早進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性的抗生素治療。對(duì)于粒細(xì)胞明顯減少的病人，宜進(jìn)入隔離室或隔離帳蓬，并常規(guī)作皮膚、鼻腔、咽喉、糞便和尿的監(jiān)護(hù)培養(yǎng)。隔離室內(nèi)推薦以下的預(yù)防措施：口服非吸收性抗生素;飲食在用膳前要再煮沸;若患者已發(fā)熱，進(jìn)行各種細(xì)菌培養(yǎng)后盡快給予半合成的青霉素與氨基糖甙類抗生素，廣譜抗生素使用3，4天后仍然高熱不退的病人，可另?yè)Q抗生素，必要時(shí)可加用兩性霉素B等藥物，抗生素?zé)o效的病例，必要時(shí)可進(jìn)行白細(xì)胞輸注，但效果一般不滿意。

(2)出血：亦是急性白血病的重要并發(fā)癥。輸入血小板能糾正由血小板減少所致的出血，選用HLA相配的獻(xiàn)血小板者可減少因輸血小板而引起的免疫反應(yīng)。止血藥物可用腎上腺皮質(zhì)激素、酚磺乙胺(止血敏)、血寧、氨甲環(huán)酸(止血環(huán)酸)等。如發(fā)生播散性血管內(nèi)凝血，在進(jìn)行檢查后，可根據(jù)具體情況應(yīng)用肝素、低分子右旋糖酐、抗血小板凝聚藥(如雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等)及抑肽酶。對(duì)于纖溶可用抗纖溶藥(如氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、氨基己酸)亦可用抑肽酶。此外還需同時(shí)補(bǔ)給所消耗的血小板及血漿因子(如輸鮮血、纖維蛋白原、新鮮冰凍血漿等)。

(3)其他：發(fā)生尿酸性腎病時(shí)，可給5%碳酸氫鈉250～500ml/d，使尿堿化，亦可用透析治療。

(二)預(yù)后

本病征預(yù)后差，化療不如急淋敏感，緩解率低。