丘腦下部損傷系指顱腦損傷過程中，由于顱底骨折或頭顱受暴力打擊，直接傷及丘腦下部而出現(xiàn)的特殊的臨床綜合征。表現(xiàn)為機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)、維持意識(shí)和睡眠等生理功能活動(dòng)異常。

丘腦下部損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

丘腦下部深藏于顱底蝶鞍上方，因此暴力作用方向直接或間接經(jīng)過丘腦下部者，皆可能導(dǎo)致局部損傷。此外，小腦幕切跡下疝時(shí)亦可累及此區(qū)域。

(二)發(fā)病機(jī)制

丘腦下部是自主神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此，丘腦下部損傷后臨床表現(xiàn)往往重篤。單純丘腦下部損傷較少，大多與嚴(yán)重腦挫裂傷和(或)腦干損傷伴發(fā)。通常若顱底骨折越過蝶鞍或其附近時(shí)，常致丘腦下部損傷。當(dāng)重度沖擊傷或?qū)_性腦損傷致使腦底部沿縱軸猛烈前后滑動(dòng)時(shí)，也可造成丘腦下部的損傷，而且往往累及垂體柄和垂體，其損傷病理多為灶性出血、水腫、缺血、軟化及神經(jīng)細(xì)胞壞死，偶可見垂體柄斷裂和垂體內(nèi)出血。

丘腦下部損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

1.意識(shí)及睡眠障礙 丘腦下部后外側(cè)區(qū)與中腦被蓋部均屬上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)，系維持覺醒的激動(dòng)機(jī)構(gòu)，是管理覺醒和睡眠的重要所在，一旦受損，病人即可出現(xiàn)嗜睡癥狀，雖可喚醒，但旋又入睡，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為昏睡不醒。

2.體溫調(diào)節(jié)障礙 丘腦下部具有體溫調(diào)節(jié)功能，當(dāng)丘腦下部前部損害時(shí)，機(jī)體散熱功能障礙，可出現(xiàn)中樞性高熱，體溫常常驟然升起，高達(dá)41℃甚至42℃，但皮膚干燥少汗，皮膚溫度分布不均，四肢低于軀干，且無炎癥及中毒表現(xiàn)，解熱藥亦無效;其后部損傷出現(xiàn)產(chǎn)熱和保溫作用失靈而引起體溫過低：如合并結(jié)節(jié)部損傷，可出現(xiàn)機(jī)體代謝障礙，體溫將更進(jìn)一步降低，如丘腦下部廣泛損傷，則體溫隨環(huán)境溫度而相應(yīng)升降。

3.內(nèi)分泌代謝功能紊亂

(1)丘腦下部視上核、室旁核受損或垂體柄視上核-垂體束受累。致抗利尿激素合成釋放障礙，引起中樞性尿崩，每天尿量達(dá)4000～10000ml以上，尿比重低于1.005。

(2)下丘腦-垂體-靶腺軸的功能失調(diào)?？沙霈F(xiàn)糖、脂肪代謝的失調(diào)，尤其是糖代謝的紊亂，表現(xiàn)為高血糖，常與水代謝紊亂并存。患者血液滲透壓增高，而尿中無酮體出現(xiàn)，患者嚴(yán)重失水，血液濃縮、休克，可出現(xiàn)高滲高糖非酮性昏迷，死亡率極高。

4.循環(huán)及呼吸紊亂 丘腦下部損傷后心血管功能可有各種不同變化，血壓有高有低、脈搏可快可慢，但總的來說以低血壓、脈速較多見，且波動(dòng)性大，如果低血壓合并有低溫則預(yù)后不良。呼吸節(jié)律的紊亂與丘腦下部后份呼吸管理中樞受損有關(guān)，常表現(xiàn)為呼吸減慢甚至停止。視前區(qū)損傷時(shí)可發(fā)生急性中樞性肺水腫。

5.消化系統(tǒng)障礙 由丘腦下部前區(qū)至延髓迷走神經(jīng)背核有一神經(jīng)束，管理上消化道自主神經(jīng)，其任何一處受損均可引起上消化道病變。故嚴(yán)重腦外傷累及丘腦下部時(shí)，易致胃、十二指腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍及出血。其成因可能是上消化道血管收縮、缺血;或因迷走神經(jīng)過度興奮;或與胃泌素分泌亢進(jìn)、胃酸過高有關(guān)。除此之外，這類病人還常發(fā)生頑固性呃逆、嘔吐及腹脹等癥狀。

6.局部神經(jīng)體征 主要是鞍區(qū)附近的腦神經(jīng)受累體征，包括視神經(jīng)、視束、滑車神經(jīng)等。

診斷

孤立而局限的丘腦下部原發(fā)損傷極為少見，在頭顱遭受外傷的過程中，常出現(xiàn)多個(gè)部位的損傷，因此丘腦下部損傷的診斷常受到其他部位腦損傷引起的癥狀的干擾，在臨床上只要具有一種或兩種丘腦下部損傷的表現(xiàn)，就應(yīng)想到有丘腦下部損傷的可能性。特別是鞍區(qū)及其附近有顱底骨折時(shí)，更應(yīng)提高警惕。

丘腦下部損傷應(yīng)該做哪些檢查？

1.頭顱X線平片檢查：疑有顱骨骨折者應(yīng)攝正、側(cè)位片。枕部著力傷加攝額枕位(湯氏位)片，凹陷性骨折攝切線位片。疑有視神經(jīng)損傷攝視神經(jīng)孔位片，眼眶部骨折攝柯氏位片。

2.腰穿：了解蛛網(wǎng)膜下腔出血程度及顱內(nèi)壓情況。重型傷顱內(nèi)高壓明顯或已出現(xiàn)腦疝征象者禁忌腰穿。

3.CT掃描：是目前輔助診斷顱腦損傷的重要依據(jù)。能顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室出血、氣顱、腦水腫或腦腫脹、腦池和腦室受壓移位變形、中線結(jié)構(gòu)移位等。病情變化時(shí)應(yīng)行CT復(fù)查。

4.MRI：急性顱腦損傷患者通常不作MRI檢查。但對(duì)病情穩(wěn)定的彌漫性軸索損傷、大腦半球底部、腦干、局灶性挫裂傷灶和小出血灶、等密度亞急性顱內(nèi)血腫等，MRI常優(yōu)于CT掃描。

丘腦下部損傷容易與哪些疾病混淆？

丘腦下部損傷往往與嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)高壓同時(shí)伴發(fā)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常相互參錯(cuò)，故較少單純的典型病例。一般只要有某些代表丘腦下部損傷的征象，即可考慮伴有此部損傷。近年來通過CT和MRI檢查，明顯提高了丘腦下部損傷的診斷水平。不過有時(shí)對(duì)三腦室附近的灶性出血，常因容積效應(yīng)影響不易在CT圖像上顯示，故對(duì)于丘腦下部仍以MRI為佳，即使只有細(xì)小的散在斑點(diǎn)狀出血也能夠顯示，于急性期在T1加權(quán)像上為低信號(hào)，在T2加權(quán)像則呈等信號(hào)。亞急性和慢性期T1加權(quán)像上出血灶為清晰的高信號(hào)，更利于識(shí)別。

丘腦下部損傷可以并發(fā)哪些疾病？

丘腦下部損傷時(shí)，可導(dǎo)致胃、十二指腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍及出血。常伴發(fā)嚴(yán)重腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)高壓等。

丘腦下部損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

本病為外傷性疾病，注意安全，小心開車，保持家居環(huán)境明亮，小心走路，看牢小孩子，避免外傷。

丘腦下部損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

急性下丘腦原發(fā)性損傷是嚴(yán)重的腦損傷之一，治療上按重型顱腦損傷的治療原則進(jìn)行。因丘腦下部損傷所引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌紊亂和機(jī)體代謝障礙較多，故在治療上更為困難和復(fù)雜，必須在嚴(yán)密的觀察、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、血液生化檢測(cè)和水電解質(zhì)平衡的前提下，穩(wěn)妥細(xì)心地治療和護(hù)理，才有度過危境的希望。早期應(yīng)注意采用強(qiáng)有力的措施控制高熱和腦水腫?？刂谱灾魃窠?jīng)癥狀的發(fā)生、發(fā)展也是十分重要的。中樞性尿崩可采用替代療法。

(二)預(yù)后

注意并發(fā)癥的治療，如消化系統(tǒng)出血等，尤其應(yīng)注意防治高滲高糖非酮性昏迷，如處理不及時(shí)，則預(yù)后多不佳，病死率極高。