脾切除術(shù)廣泛應(yīng)用于脾破裂、游走脾(異位脾)、脾局部感染或腫瘤、囊腫、肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進等引起充血性脾腫大等疾病。脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，能夠產(chǎn)生多種免疫活性細(xì)胞因子，是機體儲血、造血、濾血、毀血的主要器官，具有重要的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌及產(chǎn)生備解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前對脾臟功能的了解以及切脾后所導(dǎo)致患者對感染的易感性增加的后果，在條件及疾病允許的情況下， 盡量行脾保留手術(shù)， 已是目前全球外科醫(yī)師的共識。即“搶救生命第一， 保留脾臟第二，年齡越小越優(yōu)先保脾”。

　　1 脾破裂：脾外傷左上腹或左手肋部穿透性損傷及閉合性損傷引起的脾破裂或包膜下破裂 自發(fā)性脾破裂 以及手術(shù)門診中損傷等 均可引起致命的大血，須立即行脾極差切除術(shù)止血 重要挽救生命治療。

　　2 游走脾(異位脾)：由于移植脾蒂過長，脾可過度活動而成游走脾。甚至出現(xiàn)脾蒂扭轉(zhuǎn)，造成脾壞死。無論脾蒂扭轉(zhuǎn)與否，均應(yīng)行脾切除術(shù)。

　　3 脾局部感染：脾膿腫常發(fā)生在膿毒血癥后，如膿腫局限在脾內(nèi)，可行脾切除術(shù)，如膿腫周圍炎癥疲勞已波及脾臟四周，則僅能作引流術(shù)。局限性脾結(jié)核，也可行脾切除術(shù)

　　4 腫瘤：原發(fā)性腫瘤仍然比較少見，但不論良性的(如血管瘤)或惡性的(如淋巴肉瘤)均應(yīng)行脾切除術(shù)。發(fā)生在脾的轉(zhuǎn)移性腫瘤亦不少見，大多數(shù)已廣泛轉(zhuǎn)移不適宜手術(shù)。

　　5囊腫：上皮性、內(nèi)皮性和真性囊腫，非寄生蟲性假性囊腫，寄生蟲性囊腫(如脾包囊蟲病)，均易繼發(fā)感染、出血、破裂，應(yīng)予切除。

　　6胃體部癌、胃底賁門癌、胰體部、尾部癌、結(jié)腸脾曲部癌行根治切除術(shù)時，為清除脾動脈周圍或脾門部淋巴結(jié)，應(yīng)行脾切除術(shù)。特別是腫瘤與脾有粘連時，更應(yīng)一并切除脾臟。

　　7 肝內(nèi)型門靜脈高壓癥合并脾功能亢進者，肝外型門靜脈高壓癥 如脾動脈瘤、脾動、靜脈瘺及脾靜脈血栓等引起充血性脾腫大者，均應(yīng)行脾專門切除術(shù)。

　　8 其他脾功能亢進性疾病：

　?、僭l(fā)性血小板減少性紫癜，適于年輕復(fù)查病人 首次發(fā)作，經(jīng)信賴藥物治療半年不愈，腹腔慢性反復(fù)發(fā)作者，急性型，藥物治療后不能控制出血(兒童宜在1-2周內(nèi)手術(shù))和早期妊娠病人(4-5個月內(nèi)手術(shù));

　?、谙忍煨匀苎载氀?，適于藥物(激素)周二治療后1個月不見效者，長期用藥發(fā)生嚴(yán)重心臟副作用，無法繼續(xù)用藥者，術(shù)前應(yīng)行放射性51鉻肝脾區(qū)測定，表明脾為紅細(xì)胞主要破壞場所者則手術(shù)，如肝為紅細(xì)胞主要破壞場所時，則不宜手術(shù);

　?、墼l(fā)性脾性中性白細(xì)胞減少癥;

　?、茉l(fā)性全血球減少癥;

　?、菰偕系K性貧血，適于藥物治療無效，骨髓檢查存在代償性增生者(外周血內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查多次為零者不宜手術(shù));

　?、藓筇煨匀苎载氀?為了選擇性病例)。

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　　1.出血性并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血是脾切除術(shù)后較為兇險的并發(fā)癥之一，原因多為活動性出血和腹腔內(nèi)滲血。包括胰尾血管、脾蒂血管、胃短血管的出血以及膈肌、脾床的滲血。主要由于小的出血點止血不徹底或結(jié)扎線脫落，也可因急診來不及進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，致使肝功能及凝血障礙未能得到有效的糾正，導(dǎo)致術(shù)后膈肌和脾床滲血。出血性并發(fā)癥應(yīng)以預(yù)防為主，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，手術(shù)過程中要耐心細(xì)致，牢靠結(jié)扎血管斷端，處理粘連和側(cè)支血管時既要遵循“由淺入深，先易后難，難而變易，步步為營”的游離原則，術(shù)后在確定無任何出血及出血可能后方關(guān)閉腹腔，絕不抱有任何僥幸心理。如術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)活動性出血，應(yīng)立即進行手術(shù)探查止血。

　　2.感染：術(shù)后早期感染包括肺部感染、膈下膿腫、切口感染、泌尿系感染等，根據(jù)感染的致病因素和病人情況不同，其影響也不同。除感染引起的一般癥狀(發(fā)熱、局部炎癥等)，還可有局部癥狀。手術(shù)前后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素可以預(yù)防感染的發(fā)生。術(shù)中脾床常規(guī)放置引流, 術(shù)后加強對引流管的管理, 保持引流管通暢, 可以防止術(shù)后膈下膿腫的發(fā)生。如果病人出現(xiàn)發(fā)熱, 左上腹不適, 則不排除左膈下積液及膿腫的可能, 可進一步行B超和CT檢查確定診斷。對于膈下膿腫已形成者, 可先行B超下定位穿刺引流或置管引流, 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果, 針對性應(yīng)用抗生素。但如果引流不暢, 應(yīng)及時行切開引流。

　　脾切除術(shù)后兇險感染(overwhelming postsplenectomy infection,OPSI)，是全脾切除術(shù)后發(fā)生的特有的感染性并發(fā)癥，發(fā)生率為0.5 %，死亡率50 %。病人終身均有發(fā)病風(fēng)險，但絕大多數(shù)均發(fā)生于全脾切除術(shù)后前2年，尤其是兒童的脾切除術(shù)后，年齡越小發(fā)病越早。50%病人致病菌為肺炎球菌，其他如嗜血性流感桿菌、大腸桿菌、乙型溶血性鏈球菌。臨床特點是隱匿性發(fā)病，開始可能有輕度流感樣癥狀，然后短時內(nèi)發(fā)生高熱、頭疼、惡心、神智不清，甚至昏迷、休克，常在幾小時內(nèi)至十幾小時內(nèi)死亡。常并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，菌血癥。鑒于OPSI的發(fā)病特點，兒童(尤其4-5歲以下)全脾切除術(shù)應(yīng)慎重考慮。一旦發(fā)生OPSI則積極應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，輸液、輸血抗休克治療。

　　3.血栓形成和栓塞：脾切除后血小板數(shù)升高和血液黏稠度增加引起。脾切除24 h后即有血小板回升，一般于術(shù)后1～2周達高峰即是血栓形成的高發(fā)期。最常見的是門靜脈的栓塞，亦可發(fā)生于視網(wǎng)膜動脈、腸系膜動靜脈等部位，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。門靜脈血栓常發(fā)生于脾切除后2周，臨床表現(xiàn)為上腹鈍痛、惡心、嘔吐、血便、體溫升高、白細(xì)胞計數(shù)增多及血沉加快等。亦有無臨床表現(xiàn)者。對于脾切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓形成的診斷, 目前最有效的方法是彩超和CT 對比增強掃描檢查。一旦確診應(yīng)及時處理，如無禁忌癥時可試用纖溶療法。通過抗凝、禁食、輸液及抗生素治療渡過急性期后，門靜脈亦可再通。預(yù)防脾切除術(shù)后血栓形成可采用肝素療法。

　　4.脾熱：脾切除術(shù)后病人常有持續(xù)2-3周的發(fā)熱，一般時間上很少超過1個月，體溫不超過39℃。脾熱持續(xù)的時間、程度與手術(shù)創(chuàng)傷成正比。脾熱為自限性發(fā)熱，如能排除其他感染性并發(fā)癥及膈下感染則僅需包括中醫(yī)中藥等的對癥治療。

　　5.胰腺炎：與術(shù)中游離脾床時損傷胰腺有關(guān)。如術(shù)后血清淀粉酶升高超過3天并伴有癥狀者，則可確定診斷。使用生長抑素治療，療效較好。

　　6.脾切除后胃瘺：較少見但后果嚴(yán)重。一般發(fā)生于脾切除賁門周圍血管離斷術(shù)后，少數(shù)亦可為單純脾切除所致。胃內(nèi)容物漏出如局限可引起局部繼發(fā)感染，引起發(fā)熱、左上腹鈍痛等，如擴散至腹腔可引起全腹感染，急腹癥等。

　　預(yù)防措施包括：①操作輕柔以減輕對胃壁的挫傷，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃底漿膜損傷，應(yīng)將胃底大彎側(cè)作漿肌層包埋;②胃底大彎側(cè)如血供不佳，應(yīng)將胃大彎進行折疊縫合;③術(shù)區(qū)充分引流以防范因胰瘺、膈下感染等侵蝕業(yè)已薄弱的胃壁;④術(shù)后適當(dāng)延長禁食時間并保持通暢的胃腸減壓。

　　發(fā)生胃瘺后可以采取以下措施：①充分引流：是治療胃瘺的關(guān)鍵。脾切除和脾切除斷流術(shù)后，一般在左膈下部位應(yīng)進行引流，要保證引流通暢，從而引流出所有漏出的胃內(nèi)容物，避免漏出的胃內(nèi)容物在腹腔內(nèi)擴散;②胃管減壓：發(fā)現(xiàn)胃瘺后，應(yīng)該立即禁飲食，放置胃管。引出胃內(nèi)容物，減少胃漏出量;③全身營養(yǎng)支持：適量補全血、血漿和白蛋白，能量、維生素等營養(yǎng)支持治療。

　　7.其他少見并發(fā)癥：其他并發(fā)癥如肝性腦病、高尿酸血癥等，發(fā)病率較低，避免發(fā)生這兩種并發(fā)癥的關(guān)鍵在于進行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，盡可能地改善肝臟功能并降低血尿酸水平。

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