尿路感染可出現(xiàn)反復不愈的感染。尿路感染是由細菌(極少數(shù)可由真菌、原蟲、病毒)直接侵襲所引起。尿路感染分為上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是腎盂腎炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。腎盂腎炎又分為急性腎盂腎炎和慢性腎盂腎炎。好發(fā)于女性。

反復不愈的感染是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　尿路感染95%以上是由單一細菌引起的。其中90%的門診病人和50%左右的住院病人，其病原菌是大腸埃希桿菌，此菌血清分型可達140多種，致尿感型大腸埃希桿菌與病人糞便中分離出來的大腸埃希桿菌屬同一種菌型，多見于無癥狀菌尿或無并發(fā)癥的尿感;變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、克雷白肺炎桿菌、銅綠假單胞菌、糞鏈球菌等見于再感染、留置導尿管、有并發(fā)癥之尿感者;白色念珠菌、新型隱球菌感染多見于糖尿病及使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥的病人及腎移植后;金黃色葡萄球菌多見于皮膚創(chuàng)傷及吸毒者引起的菌血癥和敗血癥;病毒、支原體感染雖屬少見，近年來有逐漸增多趨向。多種細菌感染見于留置導尿管、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石、先天性畸形和陰道、腸道、尿道瘺等。

　　尿路感染的細菌類型見表1。

　　(二)發(fā)病機制

　　尿路感染是由致病菌入侵所致，其發(fā)病機制與病原菌感染有關(guān)，病原菌入侵感染的途徑和方式大致分以下幾種。

　　1.上行性感染 大約95%的尿路感染，其病原菌是由尿道經(jīng)膀胱、輸尿管而上行到腎臟的。正常情況下，尿道口上端1～2cm處有少量細菌存在，只有當機體抵抗力降低或尿道黏膜損傷時，細菌才能入侵、繁殖。尿液的沖洗，尿液中的IgA、溶菌酶、有機酸，黏膜的完整性，膀胱移行上皮分泌的抗黏附因子(Muein)均能抵制病原菌的入侵。近年來電鏡證實，大腸埃希桿菌表面有許多P菌毛，它們能特異性地識別和結(jié)合于尿路上皮細胞表面的相應(yīng)受體，從而使菌體緊密黏附在尿路上皮細胞上，避免被尿液沖洗掉。大腸埃希桿菌有菌體(O)抗原、鞭毛(H)抗原、莢膜(K)抗原，多糖類的K抗原能抑制吞噬細胞殺菌活性，與其致病力直接有關(guān)。變形桿菌無P菌毛和K抗原，不易黏附于膀胱的移行上皮，但能黏附于外生殖器的鱗狀上皮細胞上。留置導尿管、尿路結(jié)石、刨傷、腫瘤、前列腺增生肥大、先天性尿路畸形(包括膀胱壁內(nèi)輸尿管、括約肌發(fā)育不全引起的膀胱輸尿管反流)、神經(jīng)元性膀胱等均是上行性感染的危險因素。

　　2.血行性感染 血行性感染僅占尿路感染的3%以下。腎的血流量占心搏出量的20%～25%，敗血癥、菌血癥時，循環(huán)血中的細菌容易到達腎皮質(zhì)。糖尿病、多囊腎、移植腎、尿路梗阻、腎血管狹窄、鎮(zhèn)痛劑或磺胺類藥物的應(yīng)用等增加了腎組織的易損性。常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、沙門菌、假單胞菌屬和白色念珠菌屬直接感染機會罕見，經(jīng)淋巴道感染尚未證實。

　　3.易感因素

　　(1)尿路梗阻：各種原因引起的尿路梗阻，如腎及輸尿管結(jié)石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留，使細菌容易繁殖而產(chǎn)生感染。妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢而致本病。

　　(2)泌尿系統(tǒng)畸形或功能異常：如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、蹄鐵腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對細菌抵抗力降低。膀胱輸尿管反流使尿液由膀胱反流到腎盂，因而增加了患病機會。神經(jīng)元性膀胱的排尿功能失常，導致尿潴留和細菌感染。

　　(3)尿道插管及器械檢查：導尿、膀胱鏡檢查、泌尿道手術(shù)均可引起局部黏膜損傷，把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據(jù)統(tǒng)計，一次導尿后持續(xù)性菌尿的發(fā)生率為1%～2%;留置導尿4天以上，則持續(xù)性菌尿發(fā)生率為90%以上，并有致嚴重腎盂腎炎和革蘭陰性菌敗血癥的危險。

　　(4)女性尿路解剖生理特點：女性尿道長度僅3～5cm，直而寬，尿道括約肌弱，細菌易沿尿道口上升至膀胱，同時尿道口與肛門接近，為細菌侵入尿道提供條件。尿道周圍的局部刺激，月經(jīng)期外陰部易受細菌污染，陰道炎、宮頸炎等婦科疾患，妊娠期、產(chǎn)后及性生活時的性激素變化，均可引起陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發(fā)生率高于男性8～10倍。

　　(5)機體抵抗力減弱：全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長期使用腎上腺皮質(zhì)激素等使機體抵抗力下降，尿路感染的發(fā)生率明顯增高。

　　總之，尿路感染的發(fā)生是一個相當復雜的過程，概括起來可包括以下幾個步驟：

　?、賻в蠵菌毛的細菌菌落在腸道和尿道口周圍并播散至尿道。

　?、谕ㄟ^尿液反流，細菌在泌尿道內(nèi)逆行并與泌尿道的上皮細胞的相應(yīng)受體結(jié)合，局部繁殖，產(chǎn)生炎癥。

　　③通過輸尿管中尿液的湍流，細菌上行至腎臟，如炎癥沒及時控制，則腎組織損傷，最終發(fā)生纖維化。

反復不愈的感染應(yīng)該如何診斷？

　　臨床表現(xiàn)

　　尿路感染患者根據(jù)其分型不同，臨床可呈多樣化表現(xiàn)。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復雜型(繼發(fā)型)兩種。

　　單純型尿路感染一般無生理或解剖異常，也無泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見，多由大腸埃希桿菌從肛門或皮膚進入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。

　　復雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結(jié)石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原體尿道炎;支原體尿道炎;滴蟲性尿道炎;淋病;膀胱炎等。

　　臨床上所說的尿路感染復發(fā)與復發(fā)性尿路感染是兩個不同的概念。尿路感染復發(fā)是指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染完全相同。復發(fā)的常見原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢;抗菌藥選用不當、劑量和療程不足;或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不足。

　　復發(fā)性尿路感染是在1年內(nèi)反復發(fā)作3次或3次以上者，稱為復發(fā)性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。

　　重新感染是指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā)，85%是重新感染。

　　綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發(fā)癥狀性膿尿到嚴重的腎盂腎炎，從無癥狀性細菌尿到癥狀性細菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現(xiàn)為明顯的寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎;另有患者可能無這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見的臨床表現(xiàn)。

　　1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱“無菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細菌定量培養(yǎng)陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。

　　有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征?；即司C合征的婦女臨床上可基本分為2類：

　　(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時有膿尿和真性尿路感染存在。這類病人大部分為沙眼衣原體或常見的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細菌數(shù)少于有意義的細菌數(shù)(100～1萬個/ml)。其他患者為尿道結(jié)核、真菌性尿道感染、或罕見的腹腔或盆腔內(nèi)膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環(huán)素(強力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復發(fā)者需6周。同時需治療其配偶。

　　(2)無膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無膿尿和致病菌的存在。推測這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過敏(如外用避孕藥、內(nèi)褲上的有機纖維、染料等過敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細菌培養(yǎng)陰性，并排除尿路結(jié)核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應(yīng)檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數(shù)可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對減輕癥狀有幫助。

　　2.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無泌尿道感染表現(xiàn)，僅偶有些輕度發(fā)熱、乏力，但多次尿細菌培養(yǎng)陽性，且菌落數(shù)大于1萬～10萬/ml。

　　本病多見于成年女性，發(fā)生率約為2%。以往認為此為一良性過程，無需治療?，F(xiàn)經(jīng)大量研究證實，長期的無癥狀性菌尿亦會損害腎功能，故治療應(yīng)與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導致敗血癥，因此在孕早期就應(yīng)開始預防性治療，性交后應(yīng)即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對母體和胎兒沒有影響。

　　3.復雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結(jié)構(gòu)異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結(jié)石梗阻、導管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統(tǒng)性疾病過程使患者對細菌侵入高度易感等因素時，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細菌對抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復雜性UTI的診治方法不同于那些非復雜性感染，所以臨床上區(qū)別對待很重要。

　　4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見類型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過去，大多數(shù)腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì);目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結(jié)石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處。由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見。鄰近部位如結(jié)腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴散所致的腎膿腫較為罕見。腎膿腫可延伸進入腎周圍組織。

　　腎和腎周膿腫的臨床表現(xiàn)常較為隱匿，有發(fā)熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發(fā)現(xiàn)肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規(guī)實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)有白細胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變?nèi)缒撃?、蛋白尿或兩者均有，超過半數(shù)的病人在出現(xiàn)膿腫時尿中可培養(yǎng)到同樣的細菌。要確定診斷必須依賴于排泄性尿路造影證實腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴散引起并發(fā)癥。

　　診斷

　　由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對UTI患者進行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪措施，進而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。

　　事實上，臨床醫(yī)師對尿路感染病因的準確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時，應(yīng)該通過以下幾點綜合分析診斷：

　　1.診斷原則

　　(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。

　　(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對男性病人，還應(yīng)判定感染是否累及前列腺或膀胱。

　　(3)明確是否存在尿道結(jié)構(gòu)或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對病人進行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。

　　2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒有明確的相關(guān)性，但通?？蓮乃杉脑敱M病史中獲得有益的資料。

　　在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現(xiàn)膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類病人需要立即住院治療。如果病人無急性膿毒血癥，則應(yīng)該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、其他神經(jīng)性疾病、腎結(jié)石、或先前有無泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。

　　對于復發(fā)性UTI患者，應(yīng)特別注意詢問性生活史、對治療的反應(yīng)、停止治療與復發(fā)的時間關(guān)系：UTI復發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對每次性交后給予的抗生素治療可能有效;由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對抗衣原體治療可能暫時有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時治療時才能治愈。判斷女性UTI的反復發(fā)作是復發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結(jié)束與下次出現(xiàn)感染癥狀之間的時間長短。多數(shù)女性感染的復發(fā)是在4～7天出現(xiàn)。女性的重新感染，如果沒有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個較長的間歇期。

　　對有持續(xù)性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規(guī)治療之后很快復發(fā)。除此之外，應(yīng)積極尋找是否存在前列腺梗阻對尿流的影響(例如：尿流變細，尿不盡感，夜尿或滴尿)。

　　對可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進行檢查時，應(yīng)注意詢問在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史;以及是否存在腎臟功能異常表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。

　　尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查，有人曾報道對297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細菌尿者，均應(yīng)診斷為尿感。真性細菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細菌生長;導尿細菌定量培養(yǎng)≥10萬/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng)≥10萬/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細胞，如中段尿含菌數(shù)>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養(yǎng)報告時，亦可先擬診為尿感。

反復不愈的感染容易與哪些癥狀混淆？

　　反復不愈的感染的鑒別診斷：

　　1、反復生殖器潰瘍：白塞病國際分類標準 1.反復口腔潰瘍 由醫(yī)師觀察到或患者肯定訴說有阿弗他或皰疹性潰瘍，在1年內(nèi)反復3次。2.反復生殖器潰瘍 由醫(yī)師觀察到或患者肯定訴說生殖器有阿弗他潰瘍或疤痛，尤其是男性。3.眼病 色素膜炎(前和/或后)，裂隙燈檢查時玻璃體內(nèi)可見細胞，視網(wǎng)膜血管炎。4.皮膚病變 結(jié)節(jié)紅斑樣病變，假性毛囊炎、膿性丘疹、痤瘡樣皮疹(未服用潑尼松類藥物而出現(xiàn)者)。5.針刺試驗陽性 以無菌20號小針頭，斜行入刺皮內(nèi)，經(jīng)24～48小時后由醫(yī)師看結(jié)果判定。凡有反復口腔潰瘍并有其余4項中2項以上者，可診斷為本病。

　　白塞病是一原因不明的細小血管炎為病理基礎(chǔ)的慢性進行性復發(fā)性、多系統(tǒng)損害的疾病。以口腔外陰潰瘍、眼炎、皮膚損害為臨床特征白塞氏病又叫白塞氏綜合征或眼、口、生殖器綜合征臨床上以口腔潰瘍、生殖器潰瘍、虹膜睫狀體炎三聯(lián)癥較常見其中眼部癥狀多樣，可表現(xiàn)為視力模糊、視力減退眼球痛、畏光流淚、異物感及飛蚊癥等嚴重者可導致失明。

　　2、反復感染：醫(yī)學上的感染，是指細菌、病毒、真菌、寄生蟲等病原體侵入人體所引起的局部組織和全身性炎癥反應(yīng)。反復感染即指反復經(jīng)常性感染。導致反復感染原因很多，其中包括非免疫因素(如皮膚黏膜屏障損傷)和免疫性原因?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，反復感染與免疫因素的相關(guān)性是個十分復雜的課題。

反復不愈的感染應(yīng)該如何預防？

　　1.性生活后馬上排尿：性交后馬上去洗手間，即使細菌已經(jīng)進入膀胱，也可以通過排尿?qū)⑺懦鲶w外。

　　2.及時排尿：排尿時，尿液將尿道和陰道口的細菌沖刷掉，有天然的清潔作用。

　　3.避免污染：引起感染的細菌最常見的是大腸桿菌。正常情況下，它寄生在腸道里，并不引起病癥，但如果由肛門進入尿道口，就會導致尿道發(fā)炎。所以大便后用干凈的衛(wèi)生紙擦拭，要按從前往后的順序，以免污染陰道口。如果洗手間有沖洗設(shè)備，最好認真地沖洗肛門部位。

　　4.補充維生素C：維生素C能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細菌不易生存。所以，多喝橙汁、檸檬酸、獼猴桃汁之類的富含維生素飲料對預防尿路感染有益。

　　5.向醫(yī)生咨詢：有時候即使做到了所有應(yīng)當做的事情，仍然會得感染。如果出現(xiàn)了上面的癥狀，盡快向醫(yī)生求教。如果經(jīng)常性的發(fā)生感染，像一年4―5次，那么千萬不要忽視，有必要求助醫(yī)生，制定一個預防或治療計劃，與醫(yī)生一道查明是什么原因引起反復感染。