小兒類風(fēng)濕病又稱幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(JRA),是小兒時(shí)期一種常見的結(jié)締組織病,以慢性關(guān)節(jié)炎為其主要特點(diǎn),并伴有全身多系統(tǒng)的受累,包括關(guān)節(jié)、皮、肌、 肝、 脾、淋巴結(jié)。

　　年齡較小的患兒往往先有持續(xù)性不規(guī)則發(fā)熱。其全身癥狀較關(guān)節(jié)癥狀更為顯著，年長兒或成年患者較多限于關(guān)節(jié)癥狀。本病臨床表現(xiàn)差異較大，可分為不同類型，故命名眾多。幼年類風(fēng)濕病反復(fù)高熱型(Wissler Fanconi綜合征)、幼年慢性關(guān)節(jié)炎(juvenile chronic arthritis JCA)、幼年類風(fēng)濕病(juvenile rheumatoid disease)及幼年型關(guān)節(jié)炎(juvenile arthritis JA)等。

　　至今尚未完全清楚。在發(fā)病機(jī)理上一般認(rèn)為與免疫、感染及遺傳有關(guān)。幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎似屬于第Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，造成結(jié)締組織損傷?？赡苡捎谖⑸?細(xì)菌、支原體、病毒等)感染持續(xù)地刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風(fēng)濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉淀系數(shù)為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，沉積于關(guān)節(jié)滑膜或血管壁，通過補(bǔ)體系統(tǒng)的激活，和粒細(xì)胞、大單核細(xì)胞溶酶體的釋放，引起炎體組織損傷?；颊哐寮瓣P(guān)節(jié)滑膜中補(bǔ)體水平下降，IgM、IgG及免疫復(fù)合物增高，提示本病為一免疫復(fù)合物疾病。另外尚有細(xì)胞免疫失衡。外周血中單個(gè)核細(xì)胞中B淋巴細(xì)胞增多;白細(xì)胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發(fā)病機(jī)理。

　　今年來發(fā)現(xiàn)少關(guān)節(jié)炎型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關(guān)，認(rèn)為染色體基因遺傳起一定作用。

　　本病臨床表現(xiàn)各型極為不同。嬰幼兒全身癥狀主要表現(xiàn)為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現(xiàn)關(guān)節(jié)相關(guān)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或僅少數(shù)關(guān)節(jié)受累。根據(jù)起病最初半年的臨床表現(xiàn)，可分三型，對治療及預(yù)后有指導(dǎo)意義。

　　1.全身型

　　占20%(5-10%)，特征是發(fā)熱、易消失的皮疹及許多體檢和化驗(yàn)異常.關(guān)節(jié)癥狀輕微,常常為全身性表現(xiàn)掩蓋

　　全身型又名Still病(過去曾用名變應(yīng)性亞敗血癥)

　　以全身性表現(xiàn)為特征，起病較急。發(fā)熱呈弛張型，每日波動(dòng)于36～41℃之間，高熱初可伴寒戰(zhàn)，患兒精神不振，數(shù)小時(shí)熱退后患兒活動(dòng)如常。弛張熱可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月而自然緩解，但于數(shù)周或數(shù)月后又復(fù)發(fā)。皮疹也是此型的典型

　　幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀，常于高熱時(shí)出現(xiàn)，隨體溫的升降而時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，并可融合成片，分布于胸部及四肢近側(cè)。多數(shù)患兒有肝、脾增大及周身淋巴結(jié)腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現(xiàn)胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質(zhì)性肺炎改變。心包積液不多，可出現(xiàn)心包摩擦音。心包炎逐漸恢復(fù)，很少發(fā)生縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內(nèi)膜炎。此型患兒多數(shù)在發(fā)病時(shí)或數(shù)月后出現(xiàn)多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，大小關(guān)節(jié)均可受累，起病時(shí)由于全身癥狀重，關(guān)節(jié)炎往往被忽視。有些患者僅有關(guān)節(jié)痛、肌痛或一過性關(guān)節(jié)炎。少數(shù)病兒可于數(shù)月或數(shù)年后才發(fā)生關(guān)節(jié)炎。患兒可有輕度貧血，白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞有中毒顆粒，并可出現(xiàn)類白血病樣反應(yīng)。此型病兒約有1/4最終患有嚴(yán)重性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病時(shí)有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發(fā)病6個(gè)月后仍持續(xù)有全身癥狀及血小板升高≥600×109/L者，易發(fā)生破壞性關(guān)節(jié)炎。

　　2.多關(guān)節(jié)炎型

　　占30%(30-40%)，多個(gè)關(guān)節(jié)(>4)受累，對稱性累及手足小關(guān)節(jié)，常有頸、脊柱受累，活動(dòng)受限，有發(fā)熱但不明顯。

　　此型特點(diǎn)為慢性對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)≥5個(gè)，尤以指趾小關(guān)節(jié)受累比較突出。女孩發(fā)病多于男孩。起病緩慢或急驟，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、腫痛和局部發(fā)熱，一般很少發(fā)紅。通常從大關(guān)節(jié)開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關(guān)節(jié)，出現(xiàn)梭狀指。約1/2病兒頸椎關(guān)節(jié)受累，致頸部活動(dòng)受限。顳頜關(guān)節(jié)受累造成咀嚼困難。少數(shù)發(fā)生環(huán)、杓(喉部軟骨)關(guān)節(jié)炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累及股骨頭破壞，發(fā)生運(yùn)動(dòng)障礙。關(guān)節(jié)癥狀反復(fù)發(fā)作、持續(xù)數(shù)年者關(guān)節(jié)僵直變形，關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮。此型全身性癥狀較輕，僅有低熱、食欲

　　不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結(jié)腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風(fēng)濕因子陽性，于兒童晚期發(fā)病，關(guān)節(jié)炎較重，最終有一 半以上病兒患嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎。

　　3.少關(guān)節(jié)炎型

　　占50%(40-50%),間歇性，≤4個(gè)關(guān)節(jié)受累，常是大關(guān)節(jié)：膝、肘、踝。系統(tǒng)表現(xiàn)輕微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫狀體炎風(fēng)險(xiǎn)，大齡男孩有脊椎關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)。

　　受累關(guān)節(jié)不超過四個(gè)，以大關(guān)節(jié)為主。此型可分為二型：①Ⅰ型：女孩發(fā)病較男孩多，發(fā)病年齡多在4歲以前。膝、踝、肘關(guān)節(jié)為好發(fā)部位，有的只單一膝關(guān)節(jié)受累，偶爾侵犯顳頜關(guān)節(jié)或個(gè)別指趾關(guān)節(jié)。若發(fā)病6個(gè)月內(nèi)受累關(guān)節(jié)不超過四個(gè)，則一般不發(fā)展為多關(guān)節(jié)炎型。關(guān)節(jié)炎可反復(fù)發(fā)作，但很少遺留嚴(yán)重功能障礙。此型病兒除關(guān)節(jié)癥狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數(shù)患者受累，早期常無癥狀，用裂隙燈始能檢出，多發(fā)生在關(guān)節(jié)炎癥狀出現(xiàn)之后，甚至見于關(guān)節(jié)炎已靜止時(shí)。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關(guān)節(jié)炎型患者應(yīng)每3～4月定期進(jìn)行裂隙燈檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。在關(guān)節(jié)炎發(fā)作期，患者可無關(guān)節(jié)痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結(jié)腫大和輕度貧血等。②Ⅱ型：男孩發(fā)病多，好發(fā)年齡一般在8歲以后，常有家族史，家中可有少關(guān)節(jié)型類風(fēng)濕病、強(qiáng)直性脊椎炎或Reiter氏綜合征(包括關(guān)節(jié)炎、尿道炎及結(jié)膜炎)或銀屑病的患者。常以下肢大關(guān)節(jié)受累為主，早期即發(fā)生髖關(guān)節(jié)炎及骶髂關(guān)節(jié)炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現(xiàn)一過性踝、腕、肘關(guān)節(jié)炎。經(jīng)過多年以后，患者常出現(xiàn)腰背部強(qiáng)直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27(HLA-B27)。部分患者發(fā)生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

　　1.化驗(yàn)室

　　此病缺乏特異性化驗(yàn)檢查。在活動(dòng)期常有貧血、白細(xì)胞增多(20，000～40，000之間較多見)及血沉明顯增快。白細(xì)胞最高可達(dá)60，000，并有核左移。血小板增高，在嚴(yán)重全身型可高達(dá)100萬。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應(yīng)蛋白大都陽性。在多關(guān)節(jié)炎型中類風(fēng)濕因子陰性者有25%抗核抗體陽性，類風(fēng)濕因子陽性者75%陽性，在少關(guān)節(jié)炎型I型中，60%抗核抗體陽性。有時(shí)可找到紅斑狼瘡細(xì)胞。類風(fēng)濕因子是對 IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細(xì)胞，凝集效價(jià)在1：32以上為陽性。幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中類風(fēng)濕因子陽性率低，僅在多關(guān)節(jié)炎型，發(fā)病年齡較大(約8歲以上)的女孩中，以及關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重者多見陽性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補(bǔ)體正?；蛟龈摺ｊP(guān)節(jié)滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細(xì)胞增高，可達(dá)5，000～80，000/mm3，以多形核白細(xì)胞為主，蛋白增高，糖正?；驕p低，IgG、IgM增高，補(bǔ)體減低，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

　　2.影像學(xué)

　　早期可見關(guān)節(jié)附近軟組織腫脹，骨骺部骨質(zhì)稀疏。晚期嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎患者可見骨表面破壞，關(guān)節(jié)腔變窄，骨囊性變，骨膜反應(yīng)及關(guān)節(jié)半脫位等。

　　1.強(qiáng)直性脊椎炎

　　這是一種兒童時(shí)期較少見的脊椎疾病。與類風(fēng)濕病的區(qū)別點(diǎn)如下：①本病主要累及骶髖、腰背關(guān)節(jié)，類風(fēng)濕病的關(guān)節(jié)變化則涉及全身;②往往出現(xiàn)眼癥狀;③男童發(fā)病較多，家族中往往有同樣關(guān)節(jié)及眼癥狀患強(qiáng)直性脊柱炎者。

　　2.萊姆病

　　因較多病例在美國東北部萊姆鎮(zhèn)發(fā)生，故命名為萊姆病(Lymedisease)。我國黑龍江省海林梁林區(qū)曾有成人病例的流行病學(xué)觀察。由于蜱傳播的螺旋體(BorretiaBurgdorferi)病，出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病，包括暫時(shí)性急性關(guān)節(jié)炎，其癥狀近似類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、無菌性腦膜炎及病毒性肝炎，須作鑒別。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出現(xiàn)典型的紅色小斑丘疹，漸擴(kuò)大成環(huán)狀，中央蒼白，其中央可發(fā)生水泡或壞死。同時(shí)有全身不適、疲乏、常見寒戰(zhàn)、發(fā)熱和間歇性頭痛，并出現(xiàn)肌痛、背痛、頸強(qiáng)直、惡心、嘔吐及非滲出性咽炎。偶見腹痛及面神經(jīng)麻痹等中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。皮疹可遷延數(shù)日至數(shù)周，然后發(fā)生關(guān)節(jié)炎及腦病。關(guān)節(jié)炎屬少發(fā)型，大多涉及膝部，常易復(fù)發(fā)。血清中類風(fēng)濕因子一般為陰性，抗核抗體常為陰性。約半數(shù)病人血沉增快及血清IgM增高。診斷主要依靠早期皮疹的典型表現(xiàn)，從患者血液、皮膚及腦脊液發(fā)現(xiàn)病原體及血清學(xué)抗體測定，可以證實(shí)本病。在早期應(yīng)用青霉素治療可減輕關(guān)節(jié)癥狀。對青霉素過敏者可用紅霉素。為防止并發(fā)癥，療程約需2周或更久。

　　并伴有全身多系統(tǒng)的受累，包括：

　　1、關(guān)節(jié)的腫脹、紅痛關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)滑膜、滑囊、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨厚度及形態(tài)等;

　　2、皮膚的結(jié)節(jié)、肌肉的腫塊、肌肉的疼痛等;

　　3、肝臟、脾臟的損傷，肝功能異常，脾腫大等。

　　4、淋巴結(jié)的腫大。

　　小兒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無有效的預(yù)防方法，重在早期診斷早期治療，以免延誤病情。一旦診斷了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)減少或避免加重因素。

　　疾病護(hù)理類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)避免受涼，要適當(dāng)?shù)腻憻?，最大程度的改善和保存受累關(guān)節(jié)的功能，降低殘疾的發(fā)生。用藥過程中要密切監(jiān)測病情變化，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。

　　本癥病程可遷延數(shù)年，急性發(fā)作及緩解交替出現(xiàn)，大多數(shù)到成年期自行緩解。但也有少數(shù)仍持續(xù)發(fā)作。

　　1、一般治療

　　急性發(fā)熱期應(yīng)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)應(yīng)適當(dāng)活動(dòng)，部分病例可進(jìn)行適當(dāng)體療或理療及功能鍛煉，以防止關(guān)節(jié)畸形。

　　2、腎上腺皮質(zhì)激素對全身癥狀較重或合并心肌炎、虹膜睫狀體炎者需早期應(yīng)用潑尼松，開始劑量每日1.5～2mg/kg，分3～4次口服，待病情好轉(zhuǎn)，血沉正常時(shí)可逐漸減量，并改為隔日頓服或間歇用藥，療程4～6月或更長。

　　3、阿司匹林是非類固醇類抗炎藥物中的首選藥，療效肯定，容易耐受，開始可較大劑量，每日80～100mg/kg，分3-4次飯后服用，應(yīng)測定血清水楊酸濃度以維持血濃度在20～30mg/dl，治療過程中可能出現(xiàn)血清谷草轉(zhuǎn)氨酶升高，然而一旦停藥即可恢復(fù)正常。僅在無效或有毒性反應(yīng)才換用其他藥，如消炎痛用量每次0.5～1mg/kg，每日2～3次，飯后服用。

　　4、金制劑對活動(dòng)性關(guān)節(jié)炎有效。金能減少新骨的侵蝕，硫羥蘋果酸金鈉 (goldsodiumthiomalate)或硫葡萄糖金(goldthioglucose)肌內(nèi)注射，開始劑量每周1mg/kg，以后逐漸減至每月 1mg/kg。有肝、腎、血液疾病者禁用。毒性反應(yīng)包括瘙癢、皮炎、口炎、蛋白尿、粒細(xì)胞減少、血小板減少性紫癜和再生障礙性貧血等，均應(yīng)停止服藥。

　　5、免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等，對嚴(yán)重病例不僅可抑制炎癥，加強(qiáng)激素療效，并可減少激素用量。 占50%(40-50%),間歇性，≤4個(gè)關(guān)節(jié)受累，常是大關(guān)節(jié)：膝、肘、踝。系統(tǒng)表現(xiàn)輕微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫狀體炎風(fēng)險(xiǎn)，大齡男孩有脊椎關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)。4個(gè)關(guān)節(jié)受累，常是大關(guān)節(jié)：膝、肘、踝。系統(tǒng)表現(xiàn)輕微。30%病人(主要是女孩)有性虹膜睫狀體炎風(fēng)險(xiǎn)，大齡男孩有脊椎關(guān)節(jié)病風(fēng)險(xiǎn)。