弓形體病(toxoplasmosis)是由弓形體(Toxoplasma gondii)引起的人畜共患性原蟲病。本病為全身性疾病，呈世界性分布，人群普遍易感，但多為隱性感染，發(fā)病者由于弓形體寄生部位及機(jī)體反應(yīng)性的不同，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，有一定病死率及致先天性缺陷率，近年確認(rèn)本病為艾滋病重要的致命性機(jī)會(huì)性感染。

弓形體病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

弓形體為孢子綱球蟲目原蟲，1971年Hutchison確認(rèn)弓形體有雙宿主生活周期，其中間宿主廣泛，包括爬蟲類、魚類、昆蟲類、鳥類、哺乳類等動(dòng)物和人;終宿主則僅有貓和貓科動(dòng)物。按發(fā)育形態(tài)分為滋養(yǎng)體，包囊(在中間宿主和終宿主組織內(nèi)發(fā)育)，裂殖體、配子體和卵囊(在終宿主腸腔黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)育)。卵囊在貓科體內(nèi)產(chǎn)生，球形或卵圓形，成熟的卵囊內(nèi)含2個(gè)孢子囊，各含4個(gè)子孢子。孢子囊對(duì)環(huán)境有較強(qiáng)的耐受，可存活1年以上，被中間宿主吞食后，在腸內(nèi)子孢子逸出，穿過(guò)腸壁隨血流或淋巴系擴(kuò)散至全身，可侵入各種組織的有核細(xì)胞內(nèi)，以內(nèi)二裂殖法進(jìn)行增殖，繼則形成多個(gè)蟲體的集合體假囊，內(nèi)含蟲體即滋養(yǎng)體(速殖子)，典型者呈新月形，近鈍圓端有一核，另一端有一小副核，為急性感染期常見形態(tài)。當(dāng)宿主細(xì)胞破裂后，可釋放出多個(gè)滋養(yǎng)體，再侵入其他細(xì)胞，如此反復(fù)增殖，所導(dǎo)致的病理?yè)p害，可引起臨床發(fā)病。但較多的是宿主免疫力影響其繁殖速度，并因之蟲體分泌形成富彈性囊壁的包囊，內(nèi)含多個(gè)蟲體稱緩殖子，包囊多見于腦及骨骼肌，為弓形體在中間宿主的最終形式，可存活數(shù)月到數(shù)年甚或宿主一生，呈隱性感染狀態(tài)。近年發(fā)現(xiàn)人類弓形體病的弓形體株基因型有三類，Ⅰ型株以先天性弓形體病為多見、Ⅱ型株主要見于一般弓形體病包括艾滋病患者、Ⅲ型株主要見于動(dòng)物。

(二)發(fā)病機(jī)制

弓形體滋養(yǎng)體能分泌穿透增強(qiáng)因子，主動(dòng)攻擊使細(xì)胞壁發(fā)生變化而進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使其受損。宿主對(duì)之可產(chǎn)生一定免疫力，消滅部分蟲體，而部分未被消滅的蟲體常潛隱存在于腦部、眼部，并形成包囊。當(dāng)宿主免疫力降低時(shí)，包囊破裂后逸出的緩殖子進(jìn)入另一些細(xì)胞進(jìn)行裂殖，形成新的播散。弓形體在感染后，可使宿主的T細(xì)胞、B細(xì)胞功能受抑制，以致在急性感染期雖存在高濃度的循環(huán)抗原，但可缺乏抗體。且特異性抗體的保護(hù)作用有限，其滴度高低對(duì)機(jī)體保護(hù)作用并無(wú)重大意義，仍有再感染可能。由于細(xì)胞免疫應(yīng)答受抑制，T細(xì)胞亞群可發(fā)生明顯變化，癥狀明顯者，T4/T8比例倒置。而NK細(xì)胞活性先增加后抑制，但所起的免疫保護(hù)作用不明顯。近年研究發(fā)現(xiàn)IFN、IL-2均具有保護(hù)宿主抗弓形體的作用。免疫反應(yīng)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型在弓形體病變中均起相當(dāng)重要的作用。

弓形體直接損害宿主細(xì)胞，宿主對(duì)之產(chǎn)生免疫應(yīng)答導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)是其發(fā)病機(jī)制。從蟲體侵入造成蟲血癥，再播散到全身器官和組織，在細(xì)胞內(nèi)迅速裂殖，可引起壞死性病變與遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，形成肉芽腫樣炎癥，多沿小血管壁發(fā)展而易引起栓塞性病變。弓形體入侵主要部位腸道一般不引起炎癥。最常見的病變?yōu)榉翘禺愋粤馨徒Y(jié)炎，淋巴濾泡增生;肝臟間質(zhì)性炎癥或肝細(xì)胞損害，急性心肌炎、間質(zhì)性肺炎;中樞神經(jīng)系統(tǒng)早期見腦部散在多發(fā)性皮質(zhì)的梗死性壞死及周圍炎癥，小膠質(zhì)細(xì)胞增生可形成結(jié)節(jié)，血栓形成及管室膜潰瘍，以致導(dǎo)水管阻塞，形成腦積水。視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎較常見。

弓形體病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

獲得性弓形體病在感染后8～10天，即可產(chǎn)生特異性抗體，多數(shù)為無(wú)癥狀的隱匿型。在嚴(yán)重感染或免疫功能缺陷時(shí)臨床發(fā)病。慢性感染者在包囊破裂時(shí)可導(dǎo)致復(fù)發(fā)。先天性弓形體病，多發(fā)生在孕婦體內(nèi)存在活動(dòng)性感染時(shí)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情取決于蟲株毒力、數(shù)量，患者年齡及免疫狀況。

1.先天性弓形體病 孕婦感染弓形體病后，40%左右可傳給胎兒，如妊娠早期受染，則胚胎發(fā)育障礙，可引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及形成各種畸形;妊娠晚期受染，胎兒雖可正常發(fā)育，出生時(shí)或可存活，但多在生后數(shù)月、數(shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間，可能出現(xiàn)弓形體感染的癥候。眼損害、腦癱、精神癥狀、癲癇、智力低下常為其重要臨床特征，如有腦積水、腦鈣化和小頭畸形，伴視網(wǎng)膜炎則稱為“弓形體病四聯(lián)”。弓形體病的孕婦雖接受磺胺類、螺旋霉素、乙胺嘧啶等治療，如時(shí)間、療程、劑量不當(dāng)，仍可出現(xiàn)受損表現(xiàn)。如前一胎因弓形體感染致畸或死胎的孕婦，若未經(jīng)有效抗蟲治療，下一胎仍可繼續(xù)受其危害。先天性弓形體感染直接影響優(yōu)生優(yōu)育，近年研究揭示男性感染弓形體后可引起精子質(zhì)與量的變化，故防治先天性弓形體感染，必須男、女雙方同時(shí)采取措施。

2.弓形體眼病 主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎。有報(bào)告5歲前兒童90%和成人的30%～40%視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎系由弓形體感染引起。國(guó)內(nèi)資料亦在10%以上。成人發(fā)病可為先天性感染，在免疫功能降低時(shí)的激活，亦可為原發(fā)性感染。臨床以中心性滲出性視網(wǎng)膜炎為常見。由于破壞性炎癥及變態(tài)反應(yīng)關(guān)系，自愈傾向與反復(fù)發(fā)作，?？闪粝掠谰眯择：郏瑖?yán)重地影響視力，并可發(fā)生視網(wǎng)膜剝離、白內(nèi)障、斜視和眼球震顫，繼發(fā)性乳頭萎縮，青光眼等病變，甚至最終失明。先天性弓形體病尚可導(dǎo)致缺眼、小眼球、白內(nèi)障、皮質(zhì)盲等病變。

3.弓形體性腦炎 多見于小兒先天性弓形體感染，亦可發(fā)生于中老年人，為艾滋病患者重要的致命性機(jī)會(huì)性感染，占其中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)病大部。急性獲得性弓形體性腦炎多同時(shí)有腦膜炎、脊髓膜炎。常見灶性或全腦性異常，急性發(fā)病，39℃以上高熱，隨即出現(xiàn)以大腦、腦干損害的癥狀，腦膜炎及顱神經(jīng)體征，依病灶部位而定。腰穿CSF檢查壓力稍升高或正常，細(xì)胞數(shù)增多(<1000×106/L)，以淋巴細(xì)胞為主;蛋白含量增加，有時(shí)呈蛋白與細(xì)胞分離現(xiàn)象;氯化物減少;糖正?；驕p少。CSF中可檢出弓形體，約半數(shù)患者可檢出特異性抗體，不與血清中抗體平行，因其產(chǎn)生多賴于鄰近腦脊膜。腦電圖呈局灶性損害，恢復(fù)甚慢。X線檢查見散在鈣化灶。CT檢查見單個(gè)或多個(gè)球形損害，90%以上呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)狀。磁共振(MRI)在CT未能確切發(fā)現(xiàn)病灶者有更好的分辨率。在重癥者，如搶救不及時(shí)，數(shù)天即可死亡，未死亡者多有后遺癥。先天性弓形體腦炎常在出生后數(shù)天或數(shù)月內(nèi)發(fā)病。成人或老年人的慢性弓形體病也可出現(xiàn)腦炎癥狀，如顱壓高、基底節(jié)損害、間腦和下丘腦損害癥狀、眼球震顫、視力障礙、錐體束征、癲癇發(fā)作及精神癥狀，常呈進(jìn)行性或復(fù)發(fā)性，易誤診為腦腫瘤。弓形體性腦炎一般無(wú)化膿性表現(xiàn)，且臨床缺乏特征性，故有人認(rèn)為對(duì)散發(fā)性原因不明的腦炎，應(yīng)考慮弓形體感染的可能性。艾滋病并發(fā)弓形體腦炎，雖多認(rèn)為系隱性感染的激活，亦不排除急性原發(fā)性感染，但均可促使患者加速死亡。

4.弓形體性淋巴結(jié)炎 極常見，可為急性全身性弓形體病的表現(xiàn)之一，也可為“淋巴結(jié)型弓形體病”。前者常為不定部位或體腔內(nèi)單或多個(gè)淋巴結(jié)腫大，伴持續(xù)高熱、或肝脾腫大等全身癥狀。后者多呈慢性型，頸或其他部位大小不等、無(wú)明顯紅熱痛或僅有輕壓痛的腫大淋巴結(jié)，病程數(shù)周、數(shù)月甚至一年以上，易與結(jié)核或霍奇金病等惡性網(wǎng)狀系疾病混淆。

5.弓形體性心血管病 多見于先天性弓形體感染?？芍孪忍煨孕难芑?，臨床曾有出生后3天發(fā)生先天性弓形體性心肌炎的報(bào)告。成人心肌炎型患者可出現(xiàn)心前區(qū)悶塞疼痛，心電圖類似冠狀動(dòng)脈功能不全;出血性心包炎及因弓形體感染病理修復(fù)鈣化后引起的縮窄性心包炎亦見諸文獻(xiàn)。功能性紊亂或傳導(dǎo)系病變引起的心律失常多有報(bào)告，以室上性為多見。

6.弓形體性肝炎 先天性弓形體感染可表現(xiàn)為嬰兒肝炎后綜合征，患兒出生時(shí)或出生后數(shù)天出現(xiàn)黃疸和肝大，亦可伴脾大。獲得性弓形體肝炎可為間質(zhì)性或肝細(xì)胞性，如為原發(fā)性者多急性發(fā)病，常以“腸炎”癥狀開始，較少出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大。繼發(fā)性者多發(fā)生于弓形體性淋巴結(jié)炎之后，常漸進(jìn)性發(fā)病，可伴脾腫大，病程較長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)，間或有發(fā)生肝硬化者。黃疸少見，ALT多輕度增高。與急、慢性病毒性肝炎，尤其兩病同時(shí)存在時(shí)判斷較難。

7.全身重癥型弓形體病 多發(fā)生于免疫功能不全的兒童或成人。高熱、大關(guān)節(jié)疼痛、肌肉痙攣疼痛、皮膚斑疹、頭痛及淋巴結(jié)炎，并可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如抽搐昏迷，也可同時(shí)發(fā)生心肌炎、間質(zhì)性肺炎、伴肝脾腫大、蛋白尿、嚴(yán)重貧血等臨床癥候。病程多10～15天，亦可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月，病情嚴(yán)重者可致死。惡性腫瘤患者、接受免疫抑制劑治療及免疫功能代償失調(diào)的疾病或嚴(yán)重外傷、大手術(shù)時(shí)的原發(fā)感染或原有潛隱感染激活，都可發(fā)生。尤其在惡性腫瘤及艾滋病患者，一旦并發(fā)，其直接迅速導(dǎo)致死亡的危害性常大于原發(fā)病。

8.弓形體性肺炎 弓形體性支氣管炎和肺炎國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道，臨床亦可見大葉性肺炎樣或阻塞性肺炎表現(xiàn)。在免疫功能缺陷者，可成為其病死原因之一。

9.輸血、器官移植并發(fā)弓形體病 近年已證實(shí)血源(或器官)供者有弓形體感染，可使受者感染或并發(fā)急性弓形體病。由于弓形體有寄生于有核細(xì)胞的特性，在成分輸血，尤其是輸入白細(xì)胞時(shí)，受感染的可能性更大。

10.其他類型 弓形體性免疫復(fù)合物性腎炎已見報(bào)告，皮膚弓形體病可現(xiàn)斑疹、猩紅熱樣皮炎(多見于四肢軀干)或結(jié)節(jié)。余如肌炎、睪丸炎、多發(fā)性神經(jīng)炎亦有文獻(xiàn)報(bào)道。

現(xiàn)尚無(wú)弓形體病統(tǒng)一分型標(biāo)準(zhǔn)，如何判斷活動(dòng)性感染、隱性感染和原發(fā)抑復(fù)發(fā)尚待商榷，先天性和獲得感染的認(rèn)定有時(shí)也非易事。急性獲得性弓形體病可以某一臟器病變?yōu)橹?，常有淋巴結(jié)腫大伴其他急性病變癥候，外周血可見非典型淋巴細(xì)胞。先天性弓形體病以隱匿型多見，從出生后一生可無(wú)癥狀，但先天性畸形、智力低下等神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)有所見，弓形體性腦炎、嬰兒肝炎后綜合征、出血性肺炎亦可見到。眼弓形體病最大特點(diǎn)是病灶多呈進(jìn)行性、反復(fù)發(fā)作。免疫功能嚴(yán)重低下者，弓形體機(jī)會(huì)性感染常導(dǎo)致可致命的急性弓形體病或弓形體性腦炎。

弓形體病應(yīng)該做哪些檢查？

常規(guī)檢驗(yàn)血象，白細(xì)胞數(shù)略有增高，淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞比例增高，有時(shí)可見異型淋巴細(xì)胞。

1.病原學(xué)檢查 各種體液濃集厚涂片或淋巴結(jié)穿刺及其他病理組織材料，姬氏染色可檢出弓形體滋養(yǎng)體或假囊，且可在細(xì)胞內(nèi)甚至核內(nèi)查見，檢出率不一。以患者體液或病理組織勻漿，接種小鼠腹腔分離蟲體，如第一代未檢出時(shí)，應(yīng)予轉(zhuǎn)種，每周1次，至少4～5代未見發(fā)病，亦未查見蟲體，方可終止。組織培養(yǎng)法亦可分離出蟲體。

2.免疫學(xué)檢查 如方法得當(dāng)，對(duì)結(jié)果判斷確切，可為診斷提供重要依據(jù)。目前弓形體病的血清免疫學(xué)診斷按其使用抗原特點(diǎn)分為兩類。

(1)以整個(gè)蟲體為抗原檢測(cè)血清中抗蟲體表膜的抗體，如DT、DAT、IFAT。弓形體初次感染后，抗體很快出現(xiàn)，2～3個(gè)月后達(dá)高峰，可保持6個(gè)月，滴度緩降，2～3年后持續(xù)于低滴度穩(wěn)定期，有的患者一生都可能檢出，當(dāng)激活再燃時(shí)抗體復(fù)升高。

(2)用蟲體裂解后的提取物為抗原檢測(cè)胞漿成分的抗體，如IHA、CFT、ELISA等及其改良法。但目前國(guó)內(nèi)外多推崇IHA、ELISA兩種方法。IHA具有較好的特異性和敏感性，但質(zhì)控不嚴(yán)格時(shí)重復(fù)性較差。所檢出抗體多在感染后1個(gè)月出現(xiàn)，2～4個(gè)月達(dá)高峰后緩降。ELISA系列對(duì)測(cè)定早期感染的抗體應(yīng)答要早于IHA，其對(duì)特異性IgM的檢出，一般認(rèn)為是原發(fā)性免疫應(yīng)答早期的特征，但可因抗核抗體、類風(fēng)濕因子或高滴度IgG的存在而出現(xiàn)假陽(yáng)性，且近年觀察發(fā)現(xiàn)其能測(cè)出滴度可持續(xù)1年或更長(zhǎng)，因而降低其結(jié)果分析意義。如臍血檢出特異性IgM，則顯示宮內(nèi)先天性感染的存在。循環(huán)抗原的檢出是病原體存在的指征。蟲體在不同病期誘導(dǎo)患者免疫應(yīng)答的抗原，其組分質(zhì)與量不同，可用弓形體特異性組分識(shí)別血清抗體譜進(jìn)行早期診斷。PCR技術(shù)已普遍使用，雖能有效地?cái)U(kuò)增弓形體DNA(可證實(shí)僅含1pg的存在，約相當(dāng)2只蟲體)，但須防止污染而致的假陽(yáng)性;且不宜單憑PCR陽(yáng)性，即作本病的診斷，必須全面分析臨床癥候，以防誤導(dǎo)。

病理組織石蠟薄切片HE或PAS染色，可查見典型或不典型蟲體或片段;但組織形態(tài)學(xué)變化特異性不明顯。

弓形體病容易與哪些疾病混淆？

弓形體性淋巴結(jié)炎應(yīng)與細(xì)菌性淋巴結(jié)炎及惡性病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別。如伴有其他體征和全身癥狀時(shí)，應(yīng)與傳染性單核細(xì)胞增多癥及惡性淋巴瘤相鑒別。尚需考慮與貓抓病、野兔熱及全身性或真菌感染、淋巴細(xì)胞白血病、結(jié)節(jié)病、嗜酸性細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫等疾病相鑒別。

弓形體性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，應(yīng)與其他病原體引起的腦膜腦炎相鑒別，及腦血管病變和顱內(nèi)占位性病變相區(qū)別。久治不愈的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)及以精神障礙為主的腦弓形體病應(yīng)與其他病因的癥狀性精神病相鑒別。

弓形體病可以并發(fā)哪些疾病？

并發(fā)肺炎、心肌炎、睪丸炎、腦膜炎。

弓形體病應(yīng)該如何預(yù)防？

日常注意事項(xiàng)：

第一， 注意飲食衛(wèi)生，肉類要充分煮熟，避開生肉污染熟食。

第二， 貓要養(yǎng)在家里，喂熟食或成品貓糧，不讓它們?cè)谕獠妒场Ｒ驗(yàn)樨埖膫魅臼浅粤烁腥镜睦鲜蠡蝤B類，或者吃了污染貓糞的食物。

第三，要注意日常衛(wèi)生，每天清除貓的糞便，接觸動(dòng)物排泄物后要認(rèn)真洗手。

第四，除非孕婦血清檢查證明已經(jīng)有過(guò)弓形蟲感染，否則孕婦懷孕期間要避免接觸貓及其糞便。

第五，弓形蟲感染有多種簡(jiǎn)便有效的藥物治療，如磺胺類加乙胺嘧啶，和螺旋霉素等，治療須按醫(yī)囑進(jìn)行，孕婦感染及時(shí)治療大約可使胎兒感染機(jī)會(huì)減少。

弓形體病西醫(yī)治療方法

　　(一)治療

　　現(xiàn)常用磺胺類、乙胺嘧啶、螺旋霉素、克林霉素等藥物，多需聯(lián)合用藥，方可取得一定的殺滅速殖子作用。但藥物治療還存在著療程長(zhǎng)，毒副反應(yīng)較多，不能消滅包囊，復(fù)發(fā)率高不能根治等問(wèn)題。

　　磺胺類似磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZco)為治療弓形蟲病的首選藥物，用量為成人960mg/d，分兩次服用，15天為一療程，間歇5天后再次療程，一般應(yīng)進(jìn)行3～4個(gè)療程。

　　可用乙胺嘧啶和磺胺甲氧嘧啶聯(lián)合治療，每個(gè)療程1月，間隔1月再進(jìn)行第二療程。其用法為磺胺藥每日2～4g，乙胺嘧啶每日50mg，2d后減為每日25mg，由于乙胺嘧啶是葉酸拮抗劑，為防止或減少副作用，應(yīng)同時(shí)加用葉酸5～10mg/d。乙胺嘧啶可致畸，孕婦忌用。

　　孕婦及耐藥者可服螺旋霉素，3～4g/d，分四次服，連服2月或直至分娩，多用于防止胎兒先天性感染。亦可與磺胺甲?唑/甲氧芐啶(SMZco)交替使用。阿奇霉素對(duì)搶救重癥患者有較好的療效。用量為10mg/kg首劑頓服后，5mg/kg，4次/d共5天為1個(gè)療程，必要時(shí)5天后再服1個(gè)療程。也可試用雙氫青蒿素，成人40mg，2次/d，6天為一療程，間歇5天再服1個(gè)療程。也可用林可霉素，每日600～900mg。

　　(二)預(yù)后

　　取決于宿主受累的器官及免疫狀態(tài)，多器官受累以及有免疫力低下者預(yù)后甚差，死亡率高。單純性淋巴結(jié)型預(yù)后多良好，眼弓形體病常反復(fù)發(fā)作，久治不愈。