高鈉血癥指血鈉過高(通常為>145mmol/L)并伴血滲透壓過高的情況。除個(gè)別情況外(輸入過多含鈉鹽過多的液體等)，本癥主要是由失水引起，有時(shí)也伴失鈉，但失水程度大于失鈉。本病常有細(xì)胞內(nèi)水分減少，這是由于細(xì)胞外高滲透壓可以將細(xì)胞內(nèi)水分吸出到細(xì)胞外;因此血容量開始并不下降，但到晚期嚴(yán)重時(shí)仍可減少。

高鈉血癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

正常滲透中樞對(duì)血滲透壓過高的反應(yīng)十分敏感，一般血滲透壓上升2mOsm/kgH2O時(shí)即可刺激抗利尿激素分泌，促使水分從腎臟重吸收;同時(shí)，高滲透壓造成口渴中樞興奮，可以通過飲水而稀釋血液。當(dāng)水源缺乏或無法飲水、ADH釋放或作用障礙或者低滲性體液從腎或腎外其他途徑丟失時(shí)，都可能導(dǎo)致高鈉血癥。常見于下列情況。

1.水?dāng)z入不足 航海迷航或沙漠中缺乏水源，昏迷、拒食、消化道病變引起飲水困難，腦外傷、腦血管意外等導(dǎo)致渴感中樞遲鈍或滲透壓感受器不敏感，原發(fā)性飲水過少癥(primary hypodipsia)等均可引起水?dāng)z入不足導(dǎo)致高鈉血癥。

2.水丟失過多

(1)經(jīng)腎外丟失：高熱、高溫環(huán)境劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的大量出汗可引起水從皮膚大量喪失;喘息狀態(tài)、過度換氣、氣管切開等可使水從呼吸道丟失過多;胃腸道滲透性水樣腹瀉也可造成本癥，如果同時(shí)合并飲食障礙，情況可以嚴(yán)重惡化。

(2)經(jīng)腎丟失：主要由中樞性尿崩癥及腎性尿崩癥或應(yīng)用大量滲透性利尿藥引起。腎性尿崩癥為AVP的V2受體基因異常導(dǎo)致的疾病，在先天性腎性尿崩癥中，近10%的患者由AQP2基因變異引起。近來研究證實(shí)在許多獲得性腎性尿崩癥中，包括鋰中毒、低鉀血癥、高鈣血癥以及梗阻性腎病所致者，也有AQP2調(diào)節(jié)障礙。未被控制的糖尿病使大量過多溶質(zhì)微粒通過腎小管而致滲透性利尿;長(zhǎng)期鼻飼高蛋白流質(zhì)飲食等所致的溶質(zhì)性利尿(稱鼻飼綜合征);使用高滲葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脫水療法致溶質(zhì)性利尿。

3.水轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 可見于劇烈運(yùn)動(dòng)、抽搐等后使由于上述原因造成細(xì)胞內(nèi)小分子增多，滲透壓增加，促使水進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，一般持續(xù)不長(zhǎng)。乳酸性酸中毒時(shí)，糖原大量分解為小分子的乳酸，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓過高，水轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)，也造成高鈉血癥。

4.鈉輸入過多 常見于注射NaHCO3、過多輸入高滲性NaCl等，患者多伴有嚴(yán)重血容量過多。

5.腎排鈉減少 見于右心衰竭、腎病綜合征、肝硬化腹水等腎前性少尿;急、慢性腎功能衰竭等腎性少尿;代謝性酸中毒、心肺復(fù)蘇等補(bǔ)堿過多;老人 或嬰幼兒腎功能不良;庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥等排鉀保鈉性疾病;使用去氧皮質(zhì)酮、甘草類排鉀保鈉類藥物等。

6.特發(fā)性高鈉血癥 由口渴中樞障礙或AVP調(diào)節(jié)異常引起，確切病因不明。少部分病例可有腦腫瘤、肉芽腫等病變或創(chuàng)傷、腦血管意外等病史。

(二)發(fā)病機(jī)制

高鈉血癥的主要病理生理是血容量縮減，使血漿滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)水流至細(xì)胞外，引起細(xì)胞脫水，從而引起細(xì)胞功能障礙，特別是腦細(xì)胞脫水而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，臨床上有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致死亡。因血容量縮減而有失水，血壓下降，尿量減少和末梢循環(huán)障礙或衰竭。

高鈉血癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)取決于血鈉濃度升高的速度和程度，急性高鈉血癥比慢性高鈉血癥的癥狀較嚴(yán)重。高鈉血癥主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀。早期主要癥狀為口渴、尿量減少、軟弱無力、惡心嘔吐和體溫升高;體征有失水。晚期則出現(xiàn)腦細(xì)胞失水的臨床表現(xiàn)，如煩躁、易激惹或精神淡漠、思睡、抽搐或癲癇樣發(fā)作和昏迷;體征有肌張力增高和反射亢進(jìn)等，嚴(yán)重者因此而死亡。特發(fā)性家族性高鈉血癥(Liddle病)臨床上主要表現(xiàn)為高血壓和低血鉀，與醛固酮增多癥相似。由于渴感中樞的滲透壓閾值上調(diào)所引起的特發(fā)性高鈉血癥一般無明顯臨床表現(xiàn)。失水過多所致的高鈉血癥常為失水多于失鈉，其臨床表現(xiàn)常被失水所掩蓋。

1.病史 口渴、飲水量和尿量減少。

2.體征 包括失水體征、血壓和脈率、神志改變。肌張力增高和反射亢進(jìn)。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血鈉，血、尿滲透壓。如果血鈉>150mmol/L，血漿滲透壓>295mOsm/kg，而尿滲透壓800mOsm/kg，說明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥是由于鈉排泄障礙(或稱潴留性高鈉血癥)所致。如果血滲比尿滲高，則多是中樞性或腎性尿崩癥。

高鈉血癥應(yīng)該做哪些檢查？

1常用血液化驗(yàn)指標(biāo)

(1)血清鈉濃度：升高，大于145mmol/L。多伴隨高氯血癥，且兩者上升的程度一般一致。

(2)血漿晶體滲透壓：升高。

(3)血液量：正?；蛏撸t細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血漿蛋白質(zhì)及血細(xì)胞比容基本正?；蜉p度下降。

(4)紅細(xì)胞形態(tài)：紅細(xì)胞體積縮小，平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度升高。

2.常用尿液化驗(yàn)指標(biāo)

(1)尿鈉濃度：多明顯升高，但在應(yīng)激反應(yīng)早期的患者多有所下降;在內(nèi)分泌紊亂者，尿鈉濃度多降低。

(2)尿氯濃度：與尿鈉濃度的變化一致。

(3)尿滲透壓和尿相對(duì)密度：與尿鈉濃度的變化一致，多數(shù)患者由于氯化鈉排出增多，水分吸收增多，滲透壓和相對(duì)密度皆明顯升高;在內(nèi)分泌紊亂者，尿滲透壓和相對(duì)密度較低。

1.腦脊液檢查 在部分患者中可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞及蛋白質(zhì)增多。

2.必要時(shí)做腦CT檢查。

高鈉血癥容易與哪些疾病混淆？

高鈉性高鈉血癥和濃縮性高鈉血癥有較大的不同。

高鈉血癥可以并發(fā)哪些疾?。?

臨床上水、鈉平衡紊亂常是混合型的，可以是缺鈉合并缺水或高鈉合并水過多;也可以是缺鈉合并水過多或高鈉合并缺水，因此應(yīng)綜合分析病史、臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果，抓原發(fā)因素和主要矛盾處理。

1.糖尿病患者并發(fā)重癥感染所致高鈉血癥 通過飲食控制和口服降糖藥物治療，多數(shù)患者在平時(shí)可維持血糖水平基本正常，一旦并發(fā)感染，容易發(fā)生嚴(yán)重高血糖和高鈉血癥。發(fā)生高血糖的原因有：①應(yīng)激反應(yīng)，腎上腺糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等的水平顯著升高，并抑制胰島素的作用，導(dǎo)致血糖顯著升高。②組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降。③分解代謝增強(qiáng)，合成糖原，降低血糖的能力下降。④重癥感染患者需足夠的能量供應(yīng)，無法進(jìn)行飲食限制。患者可于短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重高血糖，但不一定發(fā)生酮癥酸中毒，繼續(xù)應(yīng)用口服降糖藥和一般的胰島素治療多不能控制。顯著的高血糖導(dǎo)致血漿滲透壓顯著升高，產(chǎn)生滲透性利尿作用，電解質(zhì)的丟失量少于水分的丟失量，產(chǎn)生濃縮性高鈉血癥，伴一定程度的鈉的丟失;重癥感染患者多合并高熱和高分解代謝，呼吸道和皮膚大量失水，進(jìn)一步加重濃縮性高鈉血癥;糖尿病患者多為老年人，糖尿病和老年兩種因素皆容易合并腎小管濃縮功能的減退，導(dǎo)致排水量的比例進(jìn)一步超過排鈉量，加重濃縮性高鈉血癥;抗感染或降血糖等輸液治療常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高。由于血液濃縮和腎血流量減少，患者多合并高氯、高鉀血癥和尿素氮的升高，查體多發(fā)現(xiàn)明顯的脫水征象。

(1)治療原則：血糖升高是發(fā)生高鈉血癥的基礎(chǔ)，血液濃縮是發(fā)生高鈉血癥的主要因素，而鈉離子的輸入常常是進(jìn)一步加重的重要因素。因此應(yīng)控制血糖，增加補(bǔ)液量，限制鈉離子的輸入。

(2)控制血糖：應(yīng)用較大劑量的胰島素，為能良好控制血糖的下降速度，應(yīng)采用靜脈輸液，避免皮下注射。理論上和習(xí)慣上應(yīng)輸入生理鹽水，待血糖明顯下降后改用5%的葡萄糖溶液。需注意應(yīng)確保血糖濃度的逐漸下降，若不能有效下降，隨著生理鹽水的輸入，可能會(huì)進(jìn)一步加重高鈉和高滲血癥，有條件者可用微泵注射，這樣可較好控制氯化鈉的入量。當(dāng)然血糖濃度下降的速度也不應(yīng)過快，否則將導(dǎo)致血漿滲透壓的迅速降低，水分大量進(jìn)入紅細(xì)胞發(fā)生溶血，進(jìn)入腦細(xì)胞發(fā)生腦水腫，以及低血容量休克的危險(xiǎn)。待血糖濃度下降至8～12mmol/L后，即認(rèn)為達(dá)到適當(dāng)水平，不需要，也不應(yīng)該降至正常水平。

(3)增加補(bǔ)液量：在血壓不穩(wěn)定的患者，應(yīng)同時(shí)輸入膠體;在血壓穩(wěn)定的患者，應(yīng)迅速增加水的攝入和輸入。常用靜脈補(bǔ)液多為5%葡萄糖液和生理鹽水，難以控制糖和鈉離子的輸入，因此應(yīng)以攝入為主，能自主進(jìn)水的患者，可自主飲水;否則應(yīng)通過胃管補(bǔ)充。當(dāng)然有低滲葡萄糖和低滲氯化鈉溶液時(shí)也可通過靜脈補(bǔ)充。

(4)控制鈉離子的入量：通過上述措施可較好的控制鈉離子的入量。但隨著血糖的控制和體液量的改善，可能伴隨鈉、鉀、氯離子濃度的下降，這些離子的血濃度達(dá)正常低限水平時(shí)即應(yīng)增加氯化鈉和氯化鉀的補(bǔ)充，否則容易導(dǎo)致低鈉、低氯和低鉀血癥。

(5)血糖和電解質(zhì)的檢查：應(yīng)2h左右檢查1次，待病情穩(wěn)定后減少檢查的次數(shù)。

2.重癥肺感染或急性肺損傷并發(fā)高鈉血癥 患者呼吸道和皮膚大量丟失水分，容易導(dǎo)致濃縮性高鈉血癥，建立人工氣道的患者失水更多;抗感染等輸液治療也經(jīng)常在有意或無意間輸入生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水，導(dǎo)致血鈉的真性增高，因此患者多為混合型高鈉血癥，應(yīng)大量補(bǔ)充水分，以胃腸道補(bǔ)充為主。待血容量改善后，一方面補(bǔ)液，一方面利尿。

3.腦血管意外的老年人并發(fā)高鈉血癥

(1)腦血管意外容易影響下丘腦和垂體的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致腎臟排鈉減少。

(2)老年人腎小管功能多有所減退，調(diào)節(jié)鈉離子的功能減退。

(3)常合并氣管切開，呼吸道失水增多。

(4)口渴中樞功能喪失或不敏感，在血鈉升高的情況下，不能增加水的攝入。

(5)常用滲透性利尿藥，水分的丟失多于電解質(zhì)的丟失。

(6)鈉離子的攝入(普通飲食或鼻飼)和輸入常不能有效控制。

(7)鼻飼高蛋白質(zhì)飲食容易發(fā)生濃縮性高鈉血癥。

(8)合并癥或并發(fā)癥多，因此多發(fā)生混合型高鈉血癥。

處理原則：以預(yù)防為主，經(jīng)常復(fù)查電解質(zhì)、血糖和肝腎功能，適當(dāng)控制鈉和水的攝入，避免血鈉的迅速下降，使血鈉水平維持在正常低限為宜;一旦發(fā)現(xiàn)血鈉在正常高限水平，就應(yīng)及時(shí)處理，否則容易發(fā)生高鈉血癥。

水、鈉平衡紊亂也常伴隨其他電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，應(yīng)注意各種離子之間的關(guān)系，綜合處理。

高鈉血癥應(yīng)該如何預(yù)防？

1.以預(yù)防為主，治療中經(jīng)常監(jiān)測(cè)復(fù)查電解質(zhì)、血糖、肝、腎功能。

2.積極治療、控制原發(fā)病。

3.適當(dāng)控制鈉和水的攝入，使血鈉水平維持在正常范圍。

高鈉血癥治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

首先是盡可能去除病因或針對(duì)病因進(jìn)行治療。如缺水應(yīng)立即讓患者飲水即可糾正高鈉血癥。對(duì)于失水過多性和鈉排泄障礙所引起者則采取不同的方法治療。

1.失水過多性高鈉血癥 除病因治療外，主要是糾正失水，失水量可按下列公式計(jì)算：

男性：缺水量=0.6 ×體重×[1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè)得的血鈉濃度)]。

女性：缺水量=0.5×體重×[1-(正常血鈉濃度mmol/L)/(病人所測(cè)得的血鈉濃度)]。

此公式內(nèi)的體重是指發(fā)病前原來的體重。計(jì)算所得的缺水量是粗略估計(jì)，不包括等滲液的欠缺、每天生理需要補(bǔ)充的液體(每天約1500ml左右)和繼續(xù)丟失的液體在內(nèi)。

如果不知道病人原來的體重，則可按下列公式計(jì)算所需補(bǔ)充的水量：

男性：所需補(bǔ)充水量=4×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。

女性：所需補(bǔ)充水量=3×現(xiàn)有體重×欲降低的鈉量(mmol/L)。

2.補(bǔ)充液體的溶液 首選等滲鹽水與5%葡萄糖液，按1/4∶3/4或1∶1比例混合配制。葡萄糖進(jìn)入體內(nèi)后很快被代謝掉，故混合配制的溶液相當(dāng)于低滲溶液。也可選用0.45%鹽水或5%葡萄糖溶液。

3.補(bǔ)液途徑 有經(jīng)口飲入，不能自飲者可經(jīng)鼻胃管注入，一般用于輕癥病人。此途徑安全可靠。癥狀較重特別是有中樞神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)者則需采取靜脈途徑。在采取靜脈補(bǔ)液時(shí)應(yīng)當(dāng)注意的是：補(bǔ)液速度不宜過快，并密切監(jiān)測(cè)血鈉濃度，以每小時(shí)血鈉濃度下降不超過0.5mmol/L為宜，否則會(huì)導(dǎo)致腦細(xì)胞滲透壓不平衡而引起腦水腫。

4.對(duì)鈉排泄障礙所致的高鈉血癥的治療 主要是排除體內(nèi)過多的鈉，可輸5%葡萄糖液，同時(shí)用排鈉利尿藥以增加排鈉，可用呋塞米(速尿)或依他尼酸鈉(利尿酸鈉)。這些利尿藥排水作用強(qiáng)于排鈉，故使用時(shí)必須同時(shí)補(bǔ)液。如果病人有腎功能衰竭，則可采用血液或腹膜透析治療。透析液以含高滲葡萄糖為宜。同樣應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉下降速度，以免下降過快而引起腦水腫。

(二)預(yù)后

如高鈉原因未去除，患者仍輸入高滲液體，細(xì)胞內(nèi)液的水分將繼續(xù)進(jìn)入細(xì)胞外，可導(dǎo)致細(xì)胞功能的進(jìn)一步損害，特別是腦細(xì)胞功能，甚至發(fā)生器質(zhì)性病變。