膽汁返流性胃炎，也稱鹼性返流性胃炎，系指由于膽汁返流入胃所引起的上腹痛、嘔吐膽汁、腹脹、體重減輕等一系列表現(xiàn)的綜合征，常見于胃切除、胃腸吻合術(shù)后，總發(fā)病率約5％左右，其中BillrothⅡ式胃切除術(shù)后的發(fā)病率為BillrothⅠ術(shù)式的2～3倍。鑒于其癥狀、病理變化以及治療反應(yīng)與其他胃切除后綜合征有所不同，Roberts等將本病從胃切除后并發(fā)癥中分出，列為一種獨立的病癥。

膽汁返流性胃炎是由什么原因引起的？

本綜合征的發(fā)生首先要有幽門功能喪失或幽門關(guān)閉不全的基本條件，如在胃切除或胃腸吻合術(shù)后，膽汁可直接返流入胃；某些病人并無手術(shù)史，十二指腸內(nèi)容物可通過關(guān)閉不全的幽門返流入胃，引起返流性胃炎。膽囊切除后，儲存膽汁的功能喪失，膽汁持續(xù)流入十二指腸，如通過關(guān)閉不全的幽門而返流入胃，同樣可以引起返流性胃炎。

單純膽汁直接接觸胃粘膜一般不引起損害，但可通過其刺激胃酸分泌的作用，膽鹽與胃酸結(jié)合可增強酸性水解酶的活力，破壞溶酶體膜，溶解脂蛋白而破壞胃粘膜的屏障礙作用，H+逆向彌散增加，進入粘膜和粘膜下層，可刺激肥大細胞而釋放組胺，后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最終導(dǎo)致胃粘膜炎癥、糜爛、出血。膽汁與胰液混合后，膽汁中的卵磷脂與胰液中的磷酸酯酶A起作用而轉(zhuǎn)化為溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏障的損害。

胃泌素可刺激胃粘膜細胞增殖以加強其屏障作用，防止H+的逆向彌散，但在BillrothⅡ式胃切除術(shù)后胃泌素分泌減少約50～75%，這可能是本綜合征的重要發(fā)病原因之一。

胃切除術(shù)后膽汁返流入胃是常見現(xiàn)象，但并不是每個人都發(fā)生癥狀，其發(fā)病原因還可能與下列因素有關(guān)：①胃排空障礙 返流液在胃內(nèi)滯留時間長，pH升高，殘胃中需氧菌及厭氧菌更易生長，這些細菌可使膽鹽游離而引起胃粘膜炎癥，從而出現(xiàn)癥狀。②膽酸成分改變Gadacz發(fā)現(xiàn)膽酸成分正常者不發(fā)生癥狀，而去氧膽酸明顯增高者常有癥狀。③胃液中存有細菌 有癥狀患者的胃液中都有革蘭氏陰性桿菌或假單胞菌，使用強力霉素可減輕癥狀；而無癥狀者的胃液中均無細菌存在。④胃液中鈉濃度 鈉濃度超過15mmol/L者易發(fā)生胃炎，而鈉濃度低于15mmol/L者無胃炎。

膽汁返流性胃炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

大多數(shù)病人主訴中上腹持續(xù)性燒灼痛，餐后疼痛加重，服鹼性藥物后不能緩解，或反見增劇。少數(shù)病人可表現(xiàn)為胸骨后痛，或胃部不消化感覺。膽汁性嘔吐是其特征性表現(xiàn)，由于胃排空障礙，嘔吐多在晚間或半夜時發(fā)生，嘔吐物中可伴有食物，偶有少量血液。因為害怕進食后癥狀加重，病人減少食量，可發(fā)生貧血、消瘦、營養(yǎng)不良以及腹瀉等表現(xiàn)。

胃手術(shù)后發(fā)現(xiàn)上述特征性癥狀者，應(yīng)進行下列檢查：

(一)內(nèi)窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛?；罱M織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術(shù)后常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。

(二)胃吸出物測定 插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量(BAO)<3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可確診膽汁返流性胃炎。

(三)同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水，內(nèi)含0.3mCi99mTc，以準確測定胃的位置。隨后在2小時內(nèi)，每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。正常值為8.6±6.0;有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然后描記胃內(nèi)同位素的含量，用以了解腸胃返流的程度。

膽汁返流性胃炎應(yīng)該做哪些檢查？

（一）內(nèi)窺鏡檢查 可直接看到膽汁返流，胃粘膜充血、水腫、或呈糜爛。活組織檢查提示胃炎。膽汁返流雖是胃切除術(shù)后常見的情況，如胃鏡檢查顯示萎縮性胃炎，膽汁返流性胃炎可以確診。

（二）胃吸出物測定 插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液，測定其中膽酸含量，如空腹基礎(chǔ)胃酸分泌量（BAO）＜3.5mmol/h，膽酸超過30μg/ml，則可確診膽汁返流性胃炎。

（三）同位素測定 靜脈注射2mCi99mTc-丁亞胺雙醋酸，每隔5分鐘觀察肝及膽道共1小時。1小時病人吸飲100ml水，內(nèi)含0.3mCi99mTc，以準確測定胃的位置。隨后在2小時內(nèi)，每15分鐘檢查肝、膽囊及胃區(qū)，決定腸胃返流指數(shù)。正常值為8.6±6.0；有返流性胃炎者增至86.3±7.1。也可用99mTc標記的溶液注入十二指腸或空腸上段，然后描記胃內(nèi)同位素的含量，用以了解腸胃返流的程度。

膽汁返流性胃炎容易與哪些疾病混淆？

反流性食管炎應(yīng)與消化性潰瘍、心絞痛、食管癌和食管真菌感染等病相鑒別。

膽汁返流性胃炎可以并發(fā)哪些疾?。?

本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。

膽汁返流性胃炎應(yīng)該如何預(yù)防？

患者在應(yīng)注意以下幾點：

1.飲食：注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進食后反流癥狀發(fā)生的頻率。相反，高脂肪飲食可促進小腸黏膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物反流。

2.體重：超重者宜減肥。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進胃液反流，特別是平臥位尤甚，故應(yīng)積極減輕體重以改善反流癥狀。

3.臥位：床頭墊高15～20cm，對減輕夜間胃液反流是一個行之有效的好辦法。

4.改變不良睡姿：有人睡眠時喜歡將兩上臂上舉或枕于頭下，這樣可引起膈肌抬高，胃內(nèi)壓力隨之增加，使胃液逆流而上。

5.生活習慣：盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。

6.忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重反流，吸煙還能減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機體抵抗力，使炎癥難以恢復(fù)。酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。

膽汁反流性胃炎飲食調(diào)理：

1、飲食要清淡,不吃油膩食物,以免刺激膽汁分泌增多,加重反流和病情.應(yīng)細嚼慢咽,忌暴飲暴食.避免飲釅茶,烈酒,濃咖啡和進食辛辣,過冷,過熱和粗糙食物.

2、去除某些加重病情的因素,包括戒煙酒,避免精神緊張,保持心情舒暢,不服或慎服對胃黏膜有刺激的藥物,如阿司匹林,消炎痛,去痛片和保泰松等.

3、采用低脂肪飲食是反流性食管炎飲食治療的關(guān)鍵。因為脂肪能夠刺激膽囊收縮素的分泌引起食道下端括約肌張力降低，促使胃食管反流，同時使胃、十二指腸壓力差顛倒，造成十二指腸內(nèi)容物反流入胃，由于進過多的脂肪可延緩胃的排空，增加上腹部不適感，使胃膨脹。

4、因此平時應(yīng)注意飲食中少用肥肉、奶油及烹調(diào)油，應(yīng)以煮、燉、氽、燴、蒸為主，少吃和不吃油炸食品。食物蛋白質(zhì)可刺激胃酸分泌，刺激胃泌素的分泌，胃泌素可使食管下端括約肌張力增加，抑制胃食管反流，在飲食中可適當增加蛋白質(zhì)，例如瘦 肉、牛奶、豆制品、雞蛋清等。

5、 飲食中應(yīng)吃些易消化、細軟的食品，少用刺激性食品，少用或不用能夠引起食管下端括約肌張力降低的食物，如濃茶、咖啡、可可、巧克力、鮮檸檬汁、鮮桔汁、番茄汁等酸味飲料及刺激性調(diào)料，如咖喱、胡椒粉、薄荷、辣椒等。

6、晚餐不要吃得過多，另外睡前不要加餐，防止加重癥狀。

膽汁返流性胃炎治療前的注意事項

應(yīng)先采用藥物治療，治療失敗且癥狀嚴重者才考慮手術(shù)治療。

（一）藥物治療

消膽胺 是一種鹼性陰離子交換樹脂，可與胃中膽鹽結(jié)合，并加速其排除。開始時于餐后1小時服4g，并于臨睡前加服1次，通常在服藥后1～2周奏效，以后逐漸減量。應(yīng)同時補充脂溶性維生素。若治療3個月仍無效果，列為治療失敗。

滅吐靈（胃復(fù)安）可促進胃賁門及近段小腸收縮，使胃排空加速，可減輕胃排空障礙患者的癥狀，也可進而減少膽汁和胰液的分泌，緩解返流性胃炎的癥狀。

（二）手術(shù)治療 手術(shù)方法基本有四種。

1.改成Billroth Ⅰ術(shù)式 如原為BillrothⅡ式胃切除者，改成BillrothⅠ式，約半數(shù)病人的癥狀可獲改善。

2.Roux-en-Y手術(shù) 原為BillrothⅡ式手術(shù)者，將吻合口處輸入段切斷，近側(cè)切端吻合至輸出袢（見圖1）。

圖1 Roux-en-Y型胃空腸吻合

3.空腸間置術(shù) 原為BillrothⅠ式胃切除者，在胃十二指腸吻合口中間置入一段長約20cm的空腸，有效率為75%。

4.Tanner手術(shù) 適用于原為BillrothⅡ式手術(shù)者，切斷空腸輸入袢，遠側(cè)切端與空腸輸出袢吻合成一環(huán)狀袢，近側(cè)切端吻合至距原胃空腸吻合口50cm的空腸上（見圖2）。

圖2 Tanner手術(shù)

除此以外，為了防止吻合口潰瘍的發(fā)生，可考慮作迷走神經(jīng)切斷術(shù)。