薄腎小球基底膜病(thin glomerular basement membrane disease)的定義是，組織學(xué)表現(xiàn)為腎小球基底膜變薄，臨床以腎小球性血尿為特征，但遺傳學(xué)無基因突變的一類疾病。

薄腎小球基底膜病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

該病遺傳方式多為常染色體顯性遺傳，但近年亦發(fā)現(xiàn)還有常染色體隱性遺傳家系。最近Smeets等發(fā)現(xiàn)，其突變基因亦為COL4A3及COL4A4，定位于常染色體2上。為什么有些COL4A3及COL4A4突變引起遺傳性進行性腎炎，而有的卻引起家族性良性血尿尚有待研究。有作者曾用抗Goodpasture綜合征抗原的特異抗體去染本病GBM，結(jié)果能著色，提示該病膠原Ⅳ的變化與遺傳性進行性腎炎不同。

(二)發(fā)病機制

目前薄基底膜腎病的發(fā)病機制仍不清楚?？梢哉f薄基底膜腎病患者的腎小球基底膜并不缺少任何一種主要成分(如Ⅳ型膠原、層黏素、nidogen、硫酸肝素和蛋白糖苷)。Aasosa等發(fā)現(xiàn)患者Ⅳ型膠原主要是在腎小球基底膜的中心區(qū)，而腎小球基底膜的上皮下部分變薄。

薄腎小球基底膜病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病臨床表現(xiàn)與奧爾波特綜合征相似，各種薄腎小球基底膜病最主要的發(fā)現(xiàn)是鏡下血尿。通常血尿在兒童期開始出現(xiàn)，也有一些在成人期出現(xiàn)。血尿通常為持續(xù)性，但有些患者是間歇性血尿，這些患者血尿似乎會持續(xù)至老年。尿液顯微鏡檢查為變形紅細(xì)胞血尿，可見紅細(xì)胞管型。發(fā)作性的肉眼血尿常與感染有關(guān)。上呼吸道感染或劇烈運動后肉眼血尿明顯?；颊咄ǔo蛋白尿、水腫及高血壓，腎功能始終正常;也無神經(jīng)性耳聾及眼異常。

大多數(shù)薄腎小球基底膜病患者，包括家族性良性血尿，沒有明顯的蛋白尿。Dische等報道9例薄腎小球基底膜病患者有明顯的蛋白尿，蛋白尿與高血壓或與腎功能不全有關(guān)，或與兩者都有關(guān)。

現(xiàn)在文獻中常將薄基底膜腎病與良性家族性血尿等同應(yīng)用，這顯然不妥。應(yīng)該認(rèn)為家族性良性血尿的病理特征為薄基底膜腎病，但是，約一半或更多的薄基底膜腎病患者并非屬良性家族性血尿。薄基底膜腎病是一電鏡病理診斷，它并非是某個臨床綜合征。這類患者臨床上可有血尿、明顯蛋白尿乃至腎病綜合征，在某些家系中甚至已發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)腎衰。另有報道薄基底膜腎病可與IgA腎病等其他腎病并存，而導(dǎo)致本病臨床表現(xiàn)多樣化;本病患者僅30%～40%有陽性家族史，所以此病多數(shù)為非遺傳疾病。家族性良性血尿是一良性疾病，無需治療。避免感冒、勞累及避免腎毒性藥物仍屬必要，且應(yīng)定期檢查尿常規(guī)及腎功能。

凡臨床呈現(xiàn)無癥狀性血尿(以持續(xù)或間斷鏡下血尿為主)，而又有陽性家族史 (常染色體顯性或隱性遺傳)的青壯年患者，腎活檢電鏡檢查若揭示彌漫性GBM變薄即應(yīng)考慮此病。但發(fā)現(xiàn)腎小球基底膜變薄不等于可作出薄腎小球基底膜病的診斷，必須有腎活檢顯示腎小球基底膜致密層無分離和板層狀改變，才能作出本病診斷。

如要進一步作出良性家族性薄腎小球基底膜病(家族性良性血尿)的診斷則須謹(jǐn)慎。只有多年跟蹤觀察后發(fā)現(xiàn)腎病無進展，腎活檢顯示腎小球基底膜致密層無分離和板層狀改變，方可確立診斷。對診斷為該病的患者須進行定期腎臟病學(xué)檢查，尤應(yīng)注意尿蛋白的出現(xiàn)，最好能對家族成員進行尿檢查。

由于正常腎小球基底膜厚度的易變性和組織固定和包埋方法不同，因此文獻中薄腎小球基底膜的定義不一致。另外，腎小球基底膜的厚度是與年齡和性別依賴的，Vogler發(fā)現(xiàn)在出生后前2年，腎小球基底膜和致密層的厚度迅速增加，分別從出生時的(169±30)nm和(98±23)nm到2歲時的(245±49)nm和(189±42)nm。之后這些結(jié)構(gòu)逐漸自然增加，11歲時腎小球基底膜達(285±39)nm，致密層達(219±42)nm。成年后，男性基底膜厚約(373±42)nm，超過了女性的厚度(326±45)nm。

現(xiàn)在已在回顧性研究的基礎(chǔ)上建立了薄腎小球基底膜病診斷原則，Stelles等和Tiebosch等報道用250nm作為界值，而有些實驗室正常值較高，為330nm，用于診斷成人薄腎小球基底膜病;對兒科患者，腎小球基底膜低于250nm就被認(rèn)為是變薄，故在兒童患者中作薄腎小球基底膜病的診斷要謹(jǐn)慎。Tiebosch等報道薄腎小球基底膜病患者不同部位的基底膜厚度有變化，應(yīng)當(dāng)測定2～3個腎小球以獲得最準(zhǔn)確的結(jié)果。每個試驗室都應(yīng)當(dāng)試圖去建立自己的腎小球基底膜厚度的正常均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差并決定優(yōu)先選擇算術(shù)均數(shù)還是幾何均數(shù)。

Basta-Jovanovic等報道，薄腎小球基底膜病時致密層的厚度明顯減少。對于血尿患者的活檢標(biāo)本，如果致密層的邊緣看得很清楚，可測定致密層厚度幫助診斷。

Dische發(fā)現(xiàn)患薄腎小球基底膜病的女∶男比例約為2∶1，這可能與女性腎小球基底膜正常值較低有關(guān)。某研究表明在學(xué)齡兒童的非選擇人群中，有一次微量血尿發(fā)作的發(fā)生率為4%。本病診斷要點：

1.發(fā)生年齡 薄基膜腎病可發(fā)生在任何年齡，據(jù)報道最小者1歲，最大年齡為86歲。

2.癥狀 多數(shù)患者無癥狀，或偶爾發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，無或有輕度蛋白尿，血壓正常及腎功能正常。肉眼血尿、蛋白尿于上呼吸道感染期間或感染后或劇烈運動后出現(xiàn)，罕見有類似于IgA腎病的反復(fù)腰痛為初發(fā)癥狀。

3.實驗室檢查，血補體，血漿蛋白電泳，抗核抗體，血小板計數(shù)，尿素氨，肝酐均正常，患者尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查為大小不一、多種形態(tài)的腎小球源性紅細(xì)胞，約1/3患者有紅細(xì)胞管型。

4.腎臟活檢光鏡檢查正?；蜉p度異常，腎小球系膜呈輕度至中度增生。免疫熒光陰性，電鏡下只有彌漫性GBM變薄，而無電子致密物沉積，這也是本病惟一的或最重要的病理特性。正?；挾葹?00～400nm，而在本病基膜寬度僅為150～225nm，最薄的腎小球基膜為110nm，為正常人的1/3～2/3。根據(jù)以上要點薄基膜腎病診斷可成立。

薄腎小球基底膜病應(yīng)該做哪些檢查？

血補體，血漿蛋白電泳，抗核抗體，血小板計數(shù)，尿素氨，肝酐均正常，患者臨床上可有血尿，尿紅細(xì)胞位相顯微鏡檢查為大小不一，呈多種形態(tài)的腎小球源性紅細(xì)胞，約1/3患者有紅細(xì)胞管型。但一般無明顯蛋白尿及腎病綜合征改變。

腎活檢組織檢查：

1.光鏡檢查 通常無異常發(fā)現(xiàn)，光鏡下腎小球一般正常，腎小管內(nèi)存在紅細(xì)胞管型。偶爾可見一些非特異的輕微腎小球變化，如輕度系膜增生，并無診斷意義。也有一些報道發(fā)現(xiàn)球性腎小球硬化、灶性小管萎縮、輕微系膜增寬和不成熟腎小球。

2.免疫熒光檢查 免疫球蛋白和補體在本病患者腎小球通常為陰性，也有報道小量IgG、IgM、IgA和C3沿腎小球基底膜沉積。與抗腎小球基底膜的自身抗體的結(jié)合，以及與針對古德帕斯丘(Goodpasture)抗原的單克隆抗體的結(jié)合能力，均屬正?；蜉p微減少。

3.超微結(jié)構(gòu) 主要超微結(jié)構(gòu)特點是腎小球基底膜變薄。電鏡下可見到本病特征性改變——彌漫性GBM變薄，GBM厚度僅為正常厚度的1/3～2/3，甚至更薄。并無增厚、劈裂的GBM節(jié)段出現(xiàn)。在有些家族中個別成年患者腎小球基底膜厚度正常，而家族的其他成員腎小球基底膜變薄。在一些表現(xiàn)為家族性良性血尿的家族，腎小球基底膜厚度正常。即使在存在腎小球基底膜變薄的家族，并非所有的血管襻管壁都變薄。在所有年齡的本病患者都可發(fā)現(xiàn)系膜旁的增厚，和局灶性毛細(xì)血管壁破裂有關(guān)。在少數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)血管輪廓節(jié)段性不規(guī)則及系膜顆粒狀物質(zhì)沉積。

薄腎小球基底膜病容易與哪些疾病混淆？

1.Alport綜合征(遺傳性腎炎) 由于早期組織學(xué)相近，薄基膜腎病可能難以與遺傳性腎炎相鑒別。Alport綜合征一般僅見于青少年，腎功能進行性減退，男性病情更重，如有耳聾、眼病變和家族性血尿及進行性腎功能減退時，提示奧爾波特綜合征的可能。薄基膜腎病患者沒有典型的腎外表現(xiàn)或明顯的腎衰竭和家族史。電鏡下Alport綜合征GBM增厚并呈多層結(jié)構(gòu)可形成網(wǎng)狀，其內(nèi)包含有致密顆粒，伴隨節(jié)段性GBM變薄;薄基膜腎病彌漫性GBM變薄而無電子致密物沉積。因此，此兩病鑒別應(yīng)不太難。但良性家族性薄腎小球基底膜病可與耳聾同時存在，因此應(yīng)作腎活檢，明確腎小球基底膜致密層無分離和板層狀改變，如有之則診斷為奧爾波特綜合征。

已診斷為薄腎小球基底膜病的患者，出現(xiàn)明顯的蛋白尿，尤其當(dāng)伴有高血壓或腎功能不全時，提示患者不是良性家族性薄腎小球基底膜病，應(yīng)考慮為進展性薄腎小球基底膜病;或提示患者可能是其他疾病，如IgA腎病或家族性膜增殖性腎小球腎炎。需重復(fù)腎活檢并觀察腎小球基底膜致密層有無分離和板層狀改變。

2.系膜IgA腎病 以血尿為主要臨床表現(xiàn)的IgA腎病患者，常常并無血尿的家族史。而腎活檢免疫熒光見以IgA為主的免疫球蛋白沉積，電鏡下可見大塊電子致密物沉積，這些特點使系膜IgA腎病與薄基膜腎病鑒別并不困難。最近有薄基膜腎病合并系膜IgA腎病家系的報道，應(yīng)引起注意并作進一步探討。

3.其他疾患 薄基膜腎病必須要與外科性血尿(如結(jié)石、腫瘤、結(jié)核等)、泌尿系感染、某些以血尿為主要表現(xiàn)的原發(fā)性腎小球疾病(如系膜增殖性腎炎、急性鏈球菌感染后腎炎)及繼發(fā)性腎小球疾病(如紫癜腎、狼瘡腎、血管炎腎損害)相鑒別，可依據(jù)上述各病的臨床特點、實驗室檢查和病理改變加以排除。

薄腎小球基底膜病可以并發(fā)哪些疾?。?

　　成人期出現(xiàn)。血尿通常為持續(xù)性，但有些患者是間歇性血尿，這些患者血尿似乎會持續(xù)至老年。尿液顯微鏡檢查為變形紅細(xì)胞血尿，可見紅細(xì)胞管型。發(fā)作性的肉眼血尿常與感染有關(guān)。上呼吸道感染或劇烈運動后肉眼血尿明顯?；颊咄ǔo蛋白尿、水腫及高血壓，腎功能始終正常;也無神經(jīng)性耳聾及眼異常。

薄腎小球基底膜病應(yīng)該如何預(yù)防？

　　本病目前無特殊治療，避免感冒和過度疲勞是必要的。曾有文獻報道極少數(shù)出現(xiàn)肉眼血尿及紅細(xì)胞管型，或有蛋白尿時要引起警惕應(yīng)予治療。