中毒性休克綜合征(toxic shock syndrome，TSS)是一種以發(fā)熱、皮疹、暈厥、低血壓或休克和多系統(tǒng)病變?yōu)樘卣鞯木C合征，多由金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的一種或多種毒素引起的。

中毒性休克綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

中毒性休克綜合征的確切原因不明，但幾乎所有病例均與嗜菌體1組金黃色葡萄球菌產(chǎn)外毒素菌株相關(guān)，這種細(xì)菌能產(chǎn)生中毒性休克綜合征毒素-1或有關(guān)外毒素。已在粘膜(鼻咽部，陰道，氣管)或壞死分離部位(積膿，膿腫)以及行經(jīng)婦女的陰道發(fā)現(xiàn)此種細(xì)菌。由此推測，在陰道內(nèi)已存在菌落并使用陰道塞的婦女最有危險獲中毒性休克綜合征。很可能是與陰道塞有關(guān)的機械或化學(xué)因素導(dǎo)致細(xì)菌外毒素的產(chǎn)生增加，而外毒素可通過破損的粘膜或子宮進(jìn)入血流。

致病毒素是金黃色葡萄球菌(噬菌體I群)產(chǎn)生的中毒性休克綜合征毒素I (TSST-I)，以前被認(rèn)為是葡萄球菌內(nèi)毒素F或化膿性外毒素C引起，偶爾A組β-溶血性鏈球菌也可引起本病。

(二)發(fā)病機制

幾乎所有病例均由金黃色葡萄球菌感染。大多數(shù)致病菌可從婦女陰道、宮頸黏膜、經(jīng)期使用的衛(wèi)生棉塞或身體其他部位的病灶上分離出。早期患者可有癥狀性陰道炎。此外，也見于鼻整形后鼻填塞的病人和腎、肺或軟組織葡萄球菌感染的病人。

患者的易感性與缺乏對毒素的保護(hù)性抗體有關(guān)，細(xì)胞因子的激活在發(fā)病機制中有一定的作用。

中毒性休克綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

起病突然，伴持續(xù)高熱(39~40.5℃)，頭痛，咽喉痛，非化膿性結(jié)膜炎，深度嗜睡，間歇性神志模糊而無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，嘔吐，大量水瀉和彌漫性日曬樣紅皮病。該綜合征可在48小時內(nèi)進(jìn)展到直立性低血壓，昏厥，休克和死亡。在起病后第3日和第7日之間，可發(fā)生皮膚落屑并導(dǎo)致表皮剝脫，尤見于手掌和足底的皮膚。

其他器官也常受累，可引起輕度非溶血性貧血，以未成熟粒細(xì)胞為主的中等度白細(xì)胞增多以及早期的血小板減少和隨后的血小板增多。雖然臨床上有重要意義的出血現(xiàn)象罕有發(fā)生，但凝血酶原時間和部分凝血時間卻有延長傾向。在疾病的第1周，化驗?？砂l(fā)現(xiàn)肝功能異常(肝炎)和橫紋肌溶解。心肺受累也可發(fā)生，表現(xiàn)為周圍水腫和肺水腫(中央靜脈壓異常低，提示成人呼吸窘迫綜合征)，尤其在兒童可發(fā)生嚴(yán)重低血壓和肢體血灌流量不足，并且?guī)缀醵加心I功能異常，其特征為尿量排出減少以及血尿素氮和肌酐增多。

中毒性休克綜合征類似Kawasaki綜合征(粘膜皮膚淋巴結(jié)綜合征---參見第265節(jié)中的其他感染)，但可根據(jù)臨床表現(xiàn)予以鑒別。Kawasaki綜合征一般發(fā)生于5歲以下的兒童，不引起休克，氮質(zhì)血癥或血小板減少，皮疹為斑丘疹。其他還應(yīng)考慮鑒別的有猩紅熱，Reye綜合征，葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征，腦膜炎球菌菌血癥，落磯山斑疹熱，鉤端螺旋體病和病毒性出疹性疾病。這些疾病可根據(jù)特異性的臨床表現(xiàn)，培養(yǎng)和血清學(xué)試驗加以排除。

多見于既往體健、月經(jīng)第1～6天的青年女性，尤其經(jīng)期應(yīng)用衛(wèi)生棉塞者，但也可發(fā)生于絕經(jīng)期婦女、男性及兒童。少數(shù)病人發(fā)病前有全身不適、低熱、肌痛或嘔吐等前驅(qū)癥狀。發(fā)病急劇，多有突發(fā)性高熱，體溫可高于38.9℃，常伴有畏寒。低血壓常于發(fā)熱72h內(nèi)發(fā)生，成人收縮壓低于90mmHg，有直立性暈厥或休克。

皮疹可發(fā)生于第一天，最常見的表現(xiàn)為廣泛的紅斑，在3天內(nèi)消退。也可發(fā)生猩紅熱樣皮疹和丘膿皰疹，手足明顯腫脹?？捎袕V泛的黏膜紅斑、結(jié)膜下出血、口腔、食道、陰道和膀胱黏膜潰瘍。多伴有瘙癢。有時可發(fā)生水皰和大皰、斑丘疹、紫癜。脫屑具有高度特征性，發(fā)生于起病后10～21天，可局限于指端或累及整個掌跖皮膚或泛發(fā)?？赡嫘园郀蠲摪l(fā)或休止期脫發(fā)、甲橫嵴和甲部分脫失是晚期非特異性表現(xiàn)。

多器官系統(tǒng)損害出現(xiàn)較多。胃腸系統(tǒng)損害有嘔吐、腹瀉;肌肉系統(tǒng)損害有肌痛、肌酸磷酸激酶升高;腎臟系統(tǒng)損害有腎功能衰竭，尿肌酐升高，血尿素氮升高;肝臟損害有膽紅素、ALT、AST升高;血液系統(tǒng)損害有血小板小于10萬/mm3;中樞系統(tǒng)損害有定向障礙或意識改變等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.突發(fā)高熱。

2.皮疹常為彌漫性紅色斑疹。

3.發(fā)病后1～2周出現(xiàn)皮膚脫屑。

4.低血壓或直立性暈厥。

5.全身至少有3個或3個以上器官受損。

6.血、咽拭子、腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，亦可陽性。以上各點均符合，可以確診。缺某一項則視為可疑病例。

與成人川崎病、葡萄球菌性猩紅熱鑒別。應(yīng)做血、陰道及鼻腔分泌物、尿等培養(yǎng)，以觀察有無金黃色葡萄球菌，并排除其他病原菌感染的可能。

中毒性休克綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

病原培養(yǎng)和血清學(xué)試驗是本病診斷的關(guān)鍵。

白細(xì)胞增多，核相左移，部分患者血小板減少，凝血酶原時間延長?？捎懈喂δ芑蚰I功能異常。血、鼻、咽及陰道分泌物培養(yǎng)可分離到凝固酶陰性的金葡菌(噬菌體Ⅰ群)。

無特征性組織學(xué)表現(xiàn)。真皮可有血管周圍單個核細(xì)胞浸潤和乳頭層水腫。在有水皰形成的病例，裂隙發(fā)生于表皮下。

中毒性休克綜合征容易與哪些疾病混淆？

   中毒性休克綜合征類似Kawasaki綜合征，但可根據(jù)臨床表現(xiàn)予以鑒別。Kawasaki綜合征一般發(fā)生于5歲以下的兒童，不引起休克，氮質(zhì)血癥或血小板減少，皮疹為斑丘疹。其他還應(yīng)考慮鑒別的有猩紅熱，Reye綜合征，葡萄球菌性燙傷皮膚綜合征，腦膜炎球菌菌血癥，落磯山斑疹熱，鉤端螺旋體病和病毒性出疹性疾病。這些疾病可根據(jù)特異性的臨床表現(xiàn)，培養(yǎng)和血清學(xué)試驗加以排除。

中毒性休克綜合征可以并發(fā)哪些疾病？

該綜合征可在48小時內(nèi)進(jìn)展到直立性低血壓，昏厥，休克和死亡。在起病后第3日和第7日之間，可發(fā)生皮膚落屑并導(dǎo)致表皮剝脫，尤見于手掌和足底的皮膚。其他器官也常受累，可引起輕度非溶血性貧血，以未成熟粒細(xì)胞為主的中等度白細(xì)胞增多以及早期的血小板減少和隨后的血小板增多。雖然臨床上有重要意義的出血現(xiàn)象罕有發(fā)生，但凝血酶原時間和部分凝血時間卻有延長傾向。

中毒性休克綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

除根除金黃色葡萄球菌外，尚無其他確切肯定的預(yù)防辦法(一級預(yù)防或二級預(yù)防)。但慎重地勸告婦女在整個行經(jīng)期不要用陰道塞，而可間斷使用衛(wèi)生巾或采取其他衛(wèi)生措施。

疑診為中毒性休克綜合征的病人應(yīng)立即住院并強化治療。立即撤除陰道塞，隔膜或其他異物。必須補充液體和電解質(zhì)以防止和治療低血容量，低血壓或休克。由于液體可廣泛地流失到全身組織內(nèi)，休克可能很深而頑固，因此有時需大量補充液體和電解質(zhì)。應(yīng)從粘膜表面和血液取標(biāo)本作革蘭氏染色和培養(yǎng);取材后開始用耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素或頭孢菌素治療。

1.在易于發(fā)生膿皮病的單位(如某些工廠、農(nóng)機站、小學(xué)校等)中廣泛進(jìn)行有關(guān)防治化膿性皮膚病的宣傳教育工作，定期進(jìn)行預(yù)防檢查，盡可能消滅一切發(fā)病因素。

2.注意皮膚衛(wèi)生，加強身體鍛煉，增進(jìn)皮膚的抵抗力。

3.保持皮膚機能的完整性。對于皮膚病，尤其是瘙癢性皮膚病，應(yīng)及時進(jìn)行合理治療。防治皮膚損傷，避免搔抓及皮膚摩擦等刺激。

4.衣帽、毛巾、面盆等禁止公用，防止接觸傳染，對患者適當(dāng)進(jìn)行隔離?；颊咚梅罅霞敖佑|物要嚴(yán)格消毒或焚毀。在患病期間，除應(yīng)用藥液清洗皮損外，禁止用自來水洗滌患部，以防擴延。

5.發(fā)病時應(yīng)禁飲酒或食辛辣刺激食物。少食厚味食物。

中毒性休克綜合征治療前的注意事項

(一)治療

本病的死亡率為8%~15%，但此數(shù)據(jù)僅依重癥病例為基礎(chǔ)而得?？股厥欠衲芨淖儽静〉募毙赃^程尚不清楚。繼續(xù)應(yīng)用陰道塞的婦女，在一次發(fā)作后的頭4個月期間復(fù)發(fā)的很常見。在疾病急性期用抗生素治療可消滅葡萄球菌病灶，防止復(fù)發(fā)。

除根除金黃色葡萄球菌外，尚無其他確切肯定的預(yù)防辦法(一級預(yù)防或二級預(yù)防)。但慎重地勸告婦女在整個行經(jīng)期不要用陰道塞，而可間斷使用衛(wèi)生巾或采取其他衛(wèi)生措施。

疑診為中毒性休克綜合征的病人應(yīng)立即住院并強化治療。立即撤除陰道塞，隔膜或其他異物。必須補充液體和電解質(zhì)以防止和治療低血容量，低血壓或休克。由于液體可廣泛地流失到全身組織內(nèi)，休克可能很深而頑固，因此有時需大量補充液體和電解質(zhì)。應(yīng)從粘膜表面和血液取標(biāo)本作革蘭氏染色和培養(yǎng);取材后開始用耐β-內(nèi)酰胺酶青霉素或頭孢菌素治療。

應(yīng)給予恰當(dāng)?shù)南到y(tǒng)性抗生素治療及全身支持療法。首選耐β-內(nèi)酰胺酶抗生素，如苯唑西林(苯唑青霉素)，6～8g/d ;萘夫西林(乙氧萘青霉素)，12～20g/d，分次靜滴或肌注。亦可選頭孢唑林、頭孢菌素、氟喹諾酮類、紅霉素、慶大霉素，這些抗生素均有較好的抗菌活性，宜聯(lián)合用藥。

(二)預(yù)后

多器官系統(tǒng)損害，腎臟系統(tǒng)損害有腎功能衰竭。