胸椎管狹窄癥指的是先天性或后天退變因素等導(dǎo)致的胸脊髓及神經(jīng)根受壓導(dǎo)致相應(yīng)的臨床癥狀和體征的疾病。胸椎管和胸脊髓特殊的解剖和生理特點(diǎn)導(dǎo)致該疾病致癱率高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，許多脊柱外科醫(yī)生將胸椎手術(shù)視為手術(shù)的禁區(qū)。

　　最常見(jiàn)的引起胸椎管狹窄癥的病因有三個(gè)：黃韌帶骨化、胸椎間盤(pán)突出和后縱韌帶骨化，這三個(gè)因素既相互獨(dú)立又相互聯(lián)系，其他少見(jiàn)的病因還有胸椎椎體后緣骨內(nèi)軟骨結(jié)節(jié)、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥、氟骨癥等。

　　胸椎黃韌帶骨化癥(OLF)：這是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥最常見(jiàn)的原因，約占所有胸椎管狹窄癥的80-85%以上，雖然進(jìn)行了大量的研究，但是其病因仍不十分明確，推測(cè)可能和應(yīng)力集中(胸腰段和頸胸段)、退變因素、遺傳因素及種族差異(日本人和高加索人)等有關(guān)，且該病常常和強(qiáng)直性脊柱炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥、氟骨癥和鈣磷代謝異常有關(guān)。該病起病隱匿，進(jìn)展迅速，患者多在50歲之前發(fā)病。

　　胸椎間盤(pán)突出癥(TDH)：是導(dǎo)致胸椎管狹窄癥第二常見(jiàn)原因，約占15%，絕大多數(shù)發(fā)生在下胸椎。尸檢研究及影像學(xué)研究提示無(wú)癥狀的TDH占11%，手術(shù)治療的TDH約占所實(shí)施的所有胸椎和腰椎間盤(pán)切除手術(shù)的0.2%～2%。臨床發(fā)現(xiàn)TDH經(jīng)常合并有休莫氏病，所見(jiàn)椎問(wèn)盤(pán)突出常有鈣化，多見(jiàn)于年輕患者;而對(duì)于年長(zhǎng)患者，TDH多合并有胸椎椎體后緣骨贅及小關(guān)節(jié)增生或黃韌帶肥厚等脊柱退變因素，此外，研究表明胸腰段椎間盤(pán)突出相應(yīng)及鄰近節(jié)段的脊柱后凸角度顯著大于正常人群，這可能導(dǎo)致局部應(yīng)力增加，加速椎間盤(pán)的損傷。

　　后縱韌帶骨化癥(OPLL)：相對(duì)少見(jiàn)，約占5%，但卻是處理起來(lái)最棘手的病因。OPLL是引起亞洲人頸椎病的常見(jiàn)病因，但出現(xiàn)在胸椎相對(duì)少見(jiàn)，因?yàn)镺PLL引起脊髓腹側(cè)的壓迫，胸椎后突使得傳統(tǒng)的后方減壓難以達(dá)到脊髓退讓的效果，且骨化的后縱韌帶同硬膜廣泛粘連亦影響后方減壓的效果。

　　該病主要表現(xiàn)為脊髓受壓的一系列上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損臨床表現(xiàn)，隱匿起病，逐漸加重,早期僅感覺(jué)行走一段距離后，下肢無(wú)力、發(fā)僵、發(fā)沉、不靈活等，一般沒(méi)有明顯的下肢疼痛麻木，休息片刻又可繼續(xù)行走，我們稱(chēng)之為脊髓源性間歇性跛行，這與腰椎管狹窄癥中常見(jiàn)的以疼痛、麻木為主要特征的神經(jīng)源性間歇性跛行有顯著不同。

　　隨病情進(jìn)展，出現(xiàn)踩棉花感、下肢活動(dòng)僵硬、行走困難、軀干及下肢麻木與束帶感，大小便困難、尿潴留或失禁，性功能障礙等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)癱瘓。有一部分患者壓迫位于胸腰段，表現(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損臨床表現(xiàn)，如廣泛的下肢肌肉萎縮、下肢無(wú)力、感覺(jué)喪失等。

　　但是要注意到許多胸椎管狹窄癥的患者同時(shí)合并頸椎病或腰椎退行性疾病，往往會(huì)造成疾病的漏診或誤診，因?yàn)榧顾璧膿p傷多數(shù)是不可逆的，建議出現(xiàn)上述癥狀的患者應(yīng)及時(shí)到正規(guī)專(zhuān)科醫(yī)院就診，以免貽誤最佳診療時(shí)機(jī)。

　　輔助檢查

　　1.胸椎X線(xiàn)平片，由于復(fù)雜的胸椎結(jié)構(gòu)，僅能發(fā)現(xiàn)不到50%的OLF或OPLL病變。但是作為一項(xiàng)基本檢查仍能提供許多重要信息。如發(fā)現(xiàn)有椎體楔形改變，則有可能有椎間盤(pán)突出;發(fā)現(xiàn)有DISH、強(qiáng)直性脊柱炎、氟骨癥，則可能有OLF;如發(fā)現(xiàn)有下頸椎連續(xù)性O(shè)PLL，則可能有胸椎OLF等。

　　2.核磁檢查，可清楚顯示整個(gè)胸椎病變及部位、病因、壓迫程度、脊髓損害情況，是確

　　診胸椎管狹窄癥最為有效的輔助檢查方法。此外，臨床上有10%以上的胸椎管狹窄癥的病例是在行頸椎或腰椎核磁檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)了OLF或胸椎椎間盤(pán)突出。

　　3.CT檢查：可以清晰顯示骨性椎管及骨化韌帶的結(jié)構(gòu)，對(duì)手術(shù)治療提供有效信息。

目前暫無(wú)相關(guān)資料

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　　胸椎管狹窄癥的發(fā)病機(jī)制還不是十分確切，沒(méi)有好的預(yù)防方法，重點(diǎn)在于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。

　　有胸脊髓病表現(xiàn)的胸椎管狹窄癥一經(jīng)確診，手術(shù)治療是唯一有效的治療方法。我院經(jīng)過(guò)多年的摸索，建立了一整套胸椎管狹窄癥的診斷治療方法。

　　1、胸椎黃韌帶骨化癥(OLF)-“揭蓋法”椎體后壁切除術(shù)

　　對(duì)于這類(lèi)最常見(jiàn)的胸椎管狹窄癥類(lèi)型，因?yàn)閴浩戎饕獊?lái)源于脊髓的后方，手術(shù)方法以后方減壓為佳，傳統(tǒng)的“蠶食法”椎板切除方法因器械不斷的與脊髓接觸極易造成脊髓受損，有學(xué)者報(bào)道術(shù)后致癱率高達(dá)30%以上，我院自80年代開(kāi)始采用“揭蓋法”治療胸椎管狹窄，顧名思義，揭蓋法指的是將胸椎后方結(jié)構(gòu)(椎板、椎板間黃韌帶、小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)1/2)整塊的切除，但一定要注意減壓范圍，一般要減壓到?jīng)]有脊髓壓迫的節(jié)段，而且在切除的過(guò)程中使用高速磨鉆代替骨刀和咬骨鉗，這樣避免了切除過(guò)程中對(duì)胸脊髓的壓迫和震蕩，大大降低了胸椎手術(shù)的致癱率。

　　2、中下胸椎間盤(pán)突出(TSH)或局限性后縱韌帶骨化(OPLL)-側(cè)前方減壓手術(shù)

　　這兩種情況下壓迫主要來(lái)自于脊髓腹側(cè)，我們采用側(cè)前方入路經(jīng)胸腔切除突出的間盤(pán)和/或骨化的后縱韌帶，取得良好的臨床效果。

　　3、上胸椎后縱韌帶骨化(OPLL)合并黃韌帶骨化(OFL)- “涵洞塌陷法”360度脊髓環(huán)形減壓術(shù)

　　這種類(lèi)型的壓迫特點(diǎn)是360度環(huán)形壓迫，上胸椎具有生理性后凸，單純行后方減壓，前方壓迫依然存在， 且脊髓前大根動(dòng)脈不能延伸至上胸椎，因而此段屬缺血區(qū)，術(shù)中易發(fā)生脊髓缺血，導(dǎo)致脊髓功能損害，前方減壓方法國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多采用劈開(kāi)胸骨或鎖骨，從大血管間隙人路，手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)度大，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告術(shù)后脊髓損害即刻加重接近30%，也有學(xué)者通過(guò)后路做一期的全脊椎切除，但是需從后方進(jìn)行椎體間植骨，操作復(fù)雜，出血多，易損傷椎體節(jié)段動(dòng)脈，增加即刻脊髓損害加重的風(fēng)險(xiǎn)，我們從07年開(kāi)始創(chuàng)新性的提出了“涵洞塌陷法”3600脊髓環(huán)形減壓術(shù)。首先進(jìn)行的椎體后壁的“揭蓋法”切除，采用B超探測(cè)后方減壓后從前方依然明顯壓迫脊髓的OPLL節(jié)段，之后在OPLL節(jié)段去除遺留的關(guān)節(jié)突，分離并保護(hù)肋間神經(jīng)，沿椎弓根至椎體用高速磨鉆、刮匙磨刮，至椎體后壁水平后，探查硬脊膜的粘連情況，用高速磨鉆、刮匙從椎體后壁兩側(cè)深層斜向內(nèi)60°挖去椎體后1/4～113的松質(zhì)骨，形成一個(gè)左右貫通的“涵洞”。根據(jù)硬膜與OPLL粘連的程度采用自制鉤刀銳性或鈍性分離，嚴(yán)重者可以切除部分硬脊膜，使OPLL與脊髓硬膜分離，于OPLL的頂端將未骨化的后縱韌帶切開(kāi)，用剝離器壓塌OPLL構(gòu)成的“涵洞”壁，從側(cè)后方取出OPLL塊，完成脊髓前方的減壓。B超再次探測(cè)，確保脊髓前方充分減壓。從07年至今已完成該類(lèi)手術(shù)71例，尚無(wú)一例癱瘓病例，達(dá)到國(guó)際領(lǐng)先水平。

　　4、胸椎管狹窄癥合并脊髓型頸椎病的手術(shù)選擇

　　如果病變部位局限或與頸椎接近，可以一期同時(shí)手術(shù)，如果病變部位廣泛，可以分期手術(shù)，或先解決對(duì)脊髓損害重的胸椎或頸椎的問(wèn)題，二期再解決另外部位的問(wèn)題，這時(shí)我們需要仔細(xì)評(píng)估引發(fā)癥狀的主要責(zé)任節(jié)段。

　　5、胸椎管狹窄癥合并腰椎管狹窄癥的手術(shù)選擇

　　原則上應(yīng)該先解決胸椎管得狹窄。