新生兒化膿性腦膜炎(purulent meningitis of newborn)以下簡稱化腦，是新生兒期化膿菌引起的腦膜炎癥?；X是常見的危及新生兒生命的疾病，本病常為敗血癥的一部分或繼發(fā)于敗血癥。其臨床癥狀常不典型(尤其早產(chǎn)兒)，主要表現(xiàn)煩躁不安、哭鬧尖叫、易激惹、嚴(yán)重者昏迷抽搐。有時(shí)表現(xiàn)反應(yīng)低下、嗜睡、拒奶等癥狀。故疑有化膿性腦膜炎時(shí)應(yīng)及早檢查腦脊液，早期診斷，及時(shí)徹底治療，減少死亡率和后遺癥。

新生兒化膿性腦膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

以大腸埃希桿菌、金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為最多見，其他也有由變形桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌引起的腦膜炎，至于腦膜炎雙球菌、流感桿菌、李斯特菌則很少見。歐美國家則以GBSⅢ型和大腸埃希桿菌為最多見。

1.免疫功能不成熟 新生兒尤其是早產(chǎn)兒的免疫功能尚不成熟，過早娩出未能從母體獲得足夠的IgG，出生后極易發(fā)生低免疫球蛋白血癥而引起嚴(yán)重感染。新生兒嚴(yán)重感染時(shí)又會(huì)導(dǎo)致血清IgG及其亞類濃度下降，白細(xì)胞介素-2(IL-2)活性亦下降。

2.血腦屏障功能差 新生兒血腦屏障通透性大，補(bǔ)體濃度低，中性多形核粒細(xì)胞吞噬及趨化功能差，血液循環(huán)相對(duì)旺盛，病原菌極易通過血腦屏障形成化腦。

3.發(fā)病的高危因素 大多數(shù)新生兒腦膜炎病例是由血行播散引起，少數(shù)是由病原菌直接侵入腦膜引起，如肺炎鏈球菌腦膜炎。

(1)有感染病灶：如臍炎、肺炎、腸炎、皮膚膿皰病、中耳炎等。

(2)圍產(chǎn)因素：如早產(chǎn)兒、新生兒窒息、羊水早破或污染、母親有產(chǎn)時(shí)感染或發(fā)熱等。

(3)其他：也可有腦脊膜膨出、神經(jīng)管缺損、先天性竇道、胎兒頭皮采血標(biāo)本穿透傷，或因胎內(nèi)心電圖監(jiān)測致鄰近播散所引起。

(二)發(fā)病機(jī)制

免疫功能不成熟，易發(fā)生感染并播散到全身，加上新生兒血腦屏障功能差，血液循環(huán)相對(duì)旺盛，病原菌極易通過血腦屏障形成化腦。

新近研究表明，細(xì)菌侵入腦脊液增殖、擴(kuò)散和降解，釋放毒素(革蘭陰性桿菌)或磷壁酸質(zhì)(革蘭陽性桿菌)，這些物質(zhì)刺激炎性反應(yīng)，激活星形膠質(zhì)細(xì)胞、毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和室管膜細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子如TNF-α、IL-1β、血小板活化因子(PAF)等，引起多形核粒細(xì)胞黏附至毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，釋放氧化物質(zhì)損傷內(nèi)皮細(xì)胞，使毛細(xì)血管通透性增加，血腦屏障通透性增大，最終發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓增高、腦血流減慢等。

膿性滲出物布滿腦膜和室管膜，所有死亡患兒幾乎均有腦室炎;約50%患兒有腦積水。在國內(nèi)，約20%患兒會(huì)合并硬腦膜下積液。所有患兒均有不同程度的靜脈炎和動(dòng)脈炎，有時(shí)導(dǎo)致腦梗死、液化而形成囊腫。有的病例可見腦膿腫。

新生兒化膿性腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.一般表現(xiàn) 新生兒化膿性腦膜炎臨床表現(xiàn)常不典型，尤其是早產(chǎn)兒，一般表現(xiàn)包括面色蒼白、反應(yīng)欠佳、少哭、少動(dòng)、拒乳或吮乳減少、嘔吐、發(fā)熱或體溫不升、黃疸、肝大、腹脹、休克等。

2.特殊表現(xiàn)

(1)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：煩躁易激惹、驚跳、突然尖叫和嗜睡、神萎等?？梢婋p眼凝視、斜視、眼球上翻、眼瞼抽動(dòng)，面肌小抽如吸吮狀，也可陣發(fā)性青紫、呼吸暫停，一側(cè)或局部肢體抽動(dòng)。

(2)顱內(nèi)壓增高：前囟緊張、飽滿或隆起、骨縫分離，由于新生兒頸肌發(fā)育很差，頸項(xiàng)強(qiáng)直較少見。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室的檢查可作出診斷。

1.病史 起病前有化膿性感染史。

2.臨床特點(diǎn) 起病急，有發(fā)熱、嘔吐，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，腦膜刺激征陽性，顱壓升高等，重者可發(fā)生腦疝，甚至呼吸衰竭，或可引起休克。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)血象：白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高。

(2)腦脊液：壓力增高，外觀混濁或?yàn)槟摌?。?xì)胞數(shù)明顯增多，中性粒細(xì)胞占絕大多數(shù)，糖定量減低，蛋白顯著增加。腦脊液涂片可檢得病原菌。

新生兒化膿性腦膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.周圍血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，嚴(yán)重病例白細(xì)胞降低到4×109/L以下，血小板計(jì)數(shù)減少。

2.細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)和病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性率可達(dá)45%～85%，尤其是早發(fā)型敗血癥和疾病早期未用過抗生素治療者較高，尿培養(yǎng)和病灶分泌物的培養(yǎng)有時(shí)也可陽性。

3.腦脊液檢查 若新生兒敗血癥經(jīng)正規(guī)治療48h以上無效者，或患有急性感染性疾病有中毒癥狀，經(jīng)治療后病情恢復(fù)不順利，且無原因解釋者，應(yīng)及早作腰椎穿刺取腦脊液檢查。

(1)腦脊液常規(guī)檢查：外觀混濁或毛玻璃樣，也可血性，少數(shù)可清晰;白細(xì)胞計(jì)數(shù)>20×106/L，多形核細(xì)胞所占百分值>60%;壓力>2.94～7.84kPa (30～80mmH20)，潘氏實(shí)驗(yàn)常陽性。

(2)腦脊液生化檢查：蛋白>1.5g/L，若>6g/L，則腦積水的發(fā)生率高;葡萄糖<1.1～2.2mmol/L，或低于當(dāng)時(shí)血糖的50%;氯化物<100mmol/L;乳酸脫氫酶(LDH)>1000U/L，其中LDH4、LDH5升高、LDHl、LDH2降低。

(3)腦脊液涂片及培養(yǎng)檢查：大腸埃希桿菌和GBS涂片易找到細(xì)菌，陽性率分別可達(dá)61%～78%和85%，培養(yǎng)陽性有助于確診。

(4)腦脊液免疫學(xué)檢測：用已知抗體檢測相應(yīng)抗原，如乳膠凝集(LA)試驗(yàn)、對(duì)流免疫電泳(CIE)、免疫熒光技術(shù)的應(yīng)用等。

(5)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：最近有報(bào)道表明，PCR可為新生兒化膿性腦膜炎提供較為精確的病原菌診斷依據(jù)。

1.顱骨透照、頭顱B超和CT 顱骨透照、頭顱B超和CT的檢查可以幫助診斷腦室炎、硬腦膜下積液、腦膿腫、腦積水等。

2.放射性核素腦掃描 對(duì)多發(fā)性腦膿腫有價(jià)值。

3.磁共振成像(MRI) 對(duì)多房性及多發(fā)性小膿腫價(jià)值較大。

新生兒化膿性腦膜炎容易與哪些疾病混淆？

1.結(jié)核性腦膜炎 起病緩慢，熱度不高，腦脊液細(xì)胞數(shù)輕至中度升高，糖及氯化物顯著降低，可找到結(jié)核桿菌。

2.病毒性腦炎 多低熱，腦脊液中細(xì)胞數(shù)正常或輕度升高;而化膿性腦膜炎多高熱，腦脊液中細(xì)胞數(shù)明顯升高，且糖含量降低，乳酸、乳酸脫氫酶、溶菌酶的增高和pH值降低，可作鑒別。

3.其他 腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血、代謝性腦病等其他疾病引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，用影像學(xué)檢查方法如CT、MRI等，作出鑒別診斷一般不難。

新生兒化膿性腦膜炎可以并發(fā)哪些疾病？

由于新生兒抵抗力差和腦膜炎癥狀不典型，使早期確診和及時(shí)治療存在一定困難，因此并發(fā)癥及后遺癥相對(duì)較多。并發(fā)癥中以硬腦膜下積液、積膿較多見，后遺癥中以腦積水、智力低下等較常見。

1.硬腦膜下積液 治療過程中腦脊液檢查好轉(zhuǎn)，而體溫持續(xù)不退，臨床癥狀不消失;病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)高熱、抽搐、嘔吐。前囟飽滿或隆起;硬腦膜下穿刺有黃色液體>1ml;顱骨透照及頭顱CT、有助診斷。

2.腦室炎 其發(fā)生率可達(dá)65%～90%，甚至100%。年齡愈小、化腦的診斷和治療愈延誤者，則發(fā)病率愈高。臨床表現(xiàn)可有患兒經(jīng)常規(guī)治療后，療效和化驗(yàn)結(jié)果不見好轉(zhuǎn);病情危重、頻繁驚厥、出現(xiàn)呼吸衰竭或腦疝，腦脊液培養(yǎng)出少見細(xì)菌(大腸埃希桿菌、流感桿菌、變形桿菌等)，顱內(nèi)壓增高，已排除硬腦膜下積液及化膿性腦膜炎復(fù)發(fā)者，確診必須行腦室穿刺術(shù)取腦脊液檢查。

新生兒化膿性腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防化腦的發(fā)生，重在杜絕細(xì)菌入侵機(jī)體并向腦部蔓延，如防治呼吸道、胃腸道和皮膚感染，及時(shí)治療鼻竇炎、中耳炎和新生兒臍部感染等。

1.做好產(chǎn)前保健 每個(gè)孕婦均應(yīng)做好產(chǎn)前保健，避免感冒等發(fā)熱性疾病。

2.防止圍生期感染

(1)生產(chǎn)過程中嚴(yán)格消毒：實(shí)行新法接生，嚴(yán)格消毒接生人員的雙手及接生用具等。

(2)注意皮膚、黏膜護(hù)理：產(chǎn)后應(yīng)注意新生兒皮膚護(hù)理，防止臍部被水或尿液浸濕，浸濕后要及時(shí)消毒處理。護(hù)理好新生兒的皮膚、黏膜，防止損傷和感染。小兒啼哭不要讓淚水流入外耳道，如流入應(yīng)及時(shí)處理。

(3)母乳喂養(yǎng)：進(jìn)行合理喂養(yǎng)，以增強(qiáng)新生兒抵抗力。

(4)減少感染機(jī)會(huì)：注意小兒與有感染的人員隔離，減少感染機(jī)會(huì)。

3.積極防治新生兒敗血癥 一旦發(fā)現(xiàn)有感染灶應(yīng)迅速治療，使用抗生素并處理局部感染部位，積極防治新生兒敗血癥，防止細(xì)菌侵入腦膜引起化膿性腦膜炎。

新生兒化膿性腦膜炎治療前的注意事項(xiàng)

1.抗菌治療 盡量選用最大劑量易進(jìn)入腦脊液的殺菌藥，首劑劑量加倍，從靜脈推入或快速滴入。對(duì)革蘭陰性桿菌腦膜炎的療程至少3周，而革蘭陽性菌的腦膜炎的療程至少2周。

(1)病原菌尚未明確的腦膜炎：過去常用氨芐西林(氨芐青霉素)300mg/(kg·d)加氨基糖苷類，由于后者的有效血濃度與中毒濃度比較接近，又不易進(jìn)入腦脊液，且有耳和腎毒性，現(xiàn)在多采用氨芐西林(氨芐青霉素)加第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟200mg/(kg·d)或頭孢曲松(頭孢三嗪)100mg/(kg·d)等，特別是后者具有廣譜、高效、半衰期長、對(duì)革蘭陰性桿菌作用效果好、使用方便等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療嬰幼兒化膿性腦膜炎的常用藥物，但其可與膽紅素競爭白蛋白，有增加核黃疸的危險(xiǎn)，在新生兒黃疸時(shí)少用。

(2)病原菌明確的腦膜炎：可參照藥敏試驗(yàn)結(jié)合臨床選用敏感的抗生素。GBS首選氨芐西林(氨芐青霉素)或青霉素;葡萄球菌可選苯唑西林(新青霉素Ⅱ)或萬古霉素;耐氨芐西林(氨芐青霉素)的革蘭陰性桿菌可選第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟或頭孢曲松(頭孢三嗪);銅綠假單胞菌首選頭孢他啶，次選頭孢哌酮(先鋒必);厭氧菌可選甲硝唑和青霉素。

(3)腦室膜炎：實(shí)驗(yàn)表明病原菌是從脈絡(luò)叢進(jìn)入側(cè)腦室，再擴(kuò)散至蛛網(wǎng)膜下腔，由于腦脊液循環(huán)由上至下單向流動(dòng)，鞘內(nèi)注射藥物不易到達(dá)腦室，故現(xiàn)多不再用鞘內(nèi)給藥，可放保留導(dǎo)管于側(cè)腦室注入抗生素。較多的國內(nèi)外報(bào)道顯示，腦室內(nèi)給藥可提高治愈率，減少后遺癥，每次可用慶大霉素或阿米卡星(丁胺卡那霉素)1～5mg，氨芐西林(氨芐青霉素)10～50mg。

2.降顱壓 顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)可用呋塞米每次1mg/kg靜推，20%甘露醇每次0.5～1g/kg快速靜脈滴注，兩者可交替應(yīng)用，但不主張多用，因多次使用易使腦脊液黏稠，增加炎癥后的粘連。

3.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 研究表明，當(dāng)應(yīng)用抗生素治療化腦時(shí)，細(xì)菌大量溶解可刺激機(jī)體產(chǎn)生更多的炎性介質(zhì)，而加用地塞米松治療可抑制上述炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕炎癥，減少細(xì)菌性腦膜炎的后遺癥和病死率，因此應(yīng)早期使用腎上腺皮質(zhì)激素。一般選用地塞米松，每次0.1～0.2mg/kg，首劑最好在開始抗生素治療前15～20min應(yīng)用，以后每6～8小時(shí)1次，維持2～4天。

4.硬腦膜下積液 明確硬腦膜下積液時(shí)，應(yīng)進(jìn)行硬腦膜下穿刺放液，每次不超過15ml，穿刺無效時(shí)可考慮手術(shù)治療。

5.支持療法

(1)維持水、電解質(zhì)平衡：不能進(jìn)食時(shí)靜脈補(bǔ)液，早期嚴(yán)格控制輸液量(一般可用70%的維持量)，因病初常因抗利尿激素分泌過多引起液體潴留而導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，且常伴有腦水腫。

(2)輸新鮮血或血漿：每次10ml/kg，根據(jù)病情可少量多次應(yīng)用。

(3)輸入血丙種球蛋白：有資料表明靜脈輸注人血丙種球蛋白在治療新生兒化膿性腦膜炎有一定療效，推薦的劑量為500mg/(kg·d)，共3～5天?？赡艿淖饔脵C(jī)制如下：

①提高血清和呼吸道IgG水平。

②激活補(bǔ)體系統(tǒng)。

③加強(qiáng)吞噬功能和Fc介導(dǎo)的黏附作用。

④對(duì)細(xì)菌感染引起的免疫缺陷狀態(tài)有調(diào)節(jié)作用。

⑤通過調(diào)理及抗原物異性抗體，增強(qiáng)患兒對(duì)細(xì)菌的免疫反應(yīng)。

靜脈輸注人血丙種球蛋白的不良反應(yīng)有皮膚潮紅、惡心、嘔吐、頭痛、呼吸短促等過敏反應(yīng)，通常發(fā)生在輸液早期，而且與靜注速度有關(guān)。

(二)預(yù)后

新生兒化膿性腦膜炎的病死率近年來無明顯下降，一般資料顯示可達(dá)12%～30%，低體重兒和早產(chǎn)兒可達(dá)50%～60%。幸存者可留有失聽、失明、癲癇、腦積水、智力和(或)運(yùn)動(dòng)障礙等后遺癥。早期診斷及時(shí)正確的治療是成功的關(guān)鍵。如能及時(shí)診斷，盡早得到正確治療，新生兒化膿性腦膜炎同樣可以徹底治愈，對(duì)減少后遺癥起著決定性的作用。