胃類癌是起源于胃黏膜嗜鉻細(xì)胞(APUD細(xì)胞)的惡性腫瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，胃類癌與其他胃惡性腫瘤比較，有不同的組織學(xué)、病理學(xué)和生物學(xué)特征。與胃癌相比其惡性程度相對較低。

胃類癌瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

Modlin統(tǒng)計胃類癌已由占所有胃腫瘤的0.3%增加至0.54%，占所有類癌的2～6%。高胃泌素血癥者診斷率增加 更明顯，可能與抑酸藥物(如H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑)的長期應(yīng)用導(dǎo)致低胃酸、高胃泌素血癥有關(guān)。同時也可能與現(xiàn)代診斷技術(shù)進(jìn)步使該病的確診率提高有關(guān)。有資料證實，高胃泌素血癥超過4個月可引起腸嗜鉻樣細(xì)胞(ECL)增生，進(jìn)一步可引發(fā)胃黏膜的類癌。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.胃泌素假說 人們長久以來一直認(rèn)為，壁細(xì)胞分泌胃酸的調(diào)節(jié)與胃竇G細(xì)胞釋放胃泌素有關(guān)。起先人們認(rèn)為胃泌素直接引起壁細(xì)胞分泌胃酸，目前發(fā)現(xiàn)這一機(jī)制至少還包括胃底的ECL細(xì)胞。胃竇的胃泌素通過多種機(jī)制進(jìn)入血液循環(huán)，隨后引起ECL細(xì)胞釋放組織胺，后者與壁細(xì)胞的H2受體結(jié)合，激活質(zhì)子泵，引起胃酸分泌。然而，胃泌素對ECL細(xì)胞還具有營養(yǎng)作用，可促進(jìn)ECL細(xì)胞的自身復(fù)制，導(dǎo)致ECL細(xì)胞增生。因此，胃泌素不僅影響ECL細(xì)胞的分泌，還對其有營養(yǎng)作用。胃竇部酸可通過負(fù)反饋抑制降低循環(huán)中胃泌素的濃度。胃竇分離術(shù)使酸轉(zhuǎn)移，結(jié)果誘導(dǎo)高胃泌素血癥，手術(shù)后8周發(fā)現(xiàn)ECL細(xì)胞顯著增生。相反，胃竇切除術(shù)可引起低胃泌素血癥，可降低ECL細(xì)胞的數(shù)量和體積。壁細(xì)胞分泌酸減少可反射性地升高循環(huán)中胃泌素的水平，因而抑制胃酸分泌的藥物可誘導(dǎo)高胃泌素血癥，激活ECL細(xì)胞，引起ECL細(xì)胞增生。一旦停止藥物治療，胃泌素水平降至正常，這一作用可被逆轉(zhuǎn)。胃泌素假說認(rèn)為胃酸分泌的有效抑制消除了胃腔內(nèi)酸對胃竇胃泌素細(xì)胞的反饋抑制，引起高胃泌素血癥，后者激活ECL細(xì)胞，首先引起ECL細(xì)胞彌散性增生，然后是局灶性增生，微結(jié)節(jié)形成，最后形成類癌。

Hirth及其同事持續(xù)給鼠口服H2受體拮抗劑BL-6341氫氯化物2年，發(fā)現(xiàn)高胃泌素血癥的形成與其有劑量依賴性，并觀察到ECL細(xì)胞從彌散性增生、局灶性腺瘤樣增生到類癌形成的變化。而且，他們還通過毒理試驗證明藥物本身無任何毒性作用，認(rèn)為其致瘤作用是通過胃泌素介導(dǎo)。Bilch把含有H2受體拮抗劑的飼料喂養(yǎng)大鼠，發(fā)現(xiàn)大鼠首先出現(xiàn)高胃泌素血癥，將其殺死解剖發(fā)現(xiàn)在胃內(nèi)有類癌形成。這些動物實驗表明，高胃泌素血癥與胃類癌的形成有關(guān)。

近年來臨床上研究的結(jié)果驗證了動物實驗結(jié)果的正確性，進(jìn)一步證明人類胃類癌也主要是由于高胃泌素血癥造成。1992年日本學(xué)者Toshihisa對日本27例多發(fā)性胃類癌進(jìn)行了研究和分析，指出A型萎縮性胃炎因其主要病變在胃底、胃體部，壁細(xì)胞破壞嚴(yán)重，故多為低酸或少數(shù)呈無酸，長期的無酸或低酸必然引起高胃泌素血癥，最終導(dǎo)致胃類癌發(fā)生。Zollinger-Ellison綜合征是另一種高胃泌素血癥，發(fā)生胃類癌的危險性也較高。伴有MEN-Ⅰ者10%～15%最終發(fā)展為類癌，不伴MEN-Ⅰ者發(fā)病率與普通人群相似。有報道稱胃竇切除后，這類病人的微結(jié)節(jié)或類癌(ECL細(xì)胞增生)消失。Borch報道伴有嗜銀細(xì)胞結(jié)節(jié)增生的惡性貧血病人血漿胃泌素水平較無ECL細(xì)胞增生者高，類癌形成者血漿胃泌素水平最高。迄今尚未見長期應(yīng)用藥物誘導(dǎo)的高胃泌素血癥在人類引起胃類癌的報道。

2.其他 盡管大量證據(jù)支持胃泌素在促進(jìn)ECL細(xì)胞形成類癌中發(fā)揮重要作用，但尚有其他假說。Axelson在對大鼠的研究中發(fā)現(xiàn)，門-腔分流在缺乏高胃泌素血癥的情況下可引起ECL細(xì)胞增生，對施行門-腔分流大鼠給予奧美拉唑治療引起高胃泌素血癥，其ECL細(xì)胞增生較單純應(yīng)用奧美拉唑治療者顯著。這一結(jié)果表明，除胃泌素外，還存在ECL細(xì)胞營養(yǎng)因子。Berendt報道3例多中心胃類癌，親銀反應(yīng)陽性，分泌血清素和P物質(zhì)。由于這種染色特點是小腸EC細(xì)胞和小腸類癌的典型表現(xiàn)，作者認(rèn)為腫瘤來源于小腸型化生的內(nèi)分泌細(xì)胞，而不是增生的ECL細(xì)胞。也有學(xué)者認(rèn)為類癌本身可產(chǎn)生胃泌素釋放因子或胃泌素，而不是依賴于胃酸缺乏或Zollinger-Ellison綜合征導(dǎo)致的高胃泌素血癥。Solcia回顧了44例胃底類癌，未發(fā)現(xiàn)類癌形成與幽門螺桿菌感染之間有聯(lián)系。

胃類癌瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

胃類癌的臨床表現(xiàn)與胃癌相似，一般不具有特征性。上腹部疼痛是最常見癥狀，其次為嘔血、黑便、體重減輕、貧血、惡心和嘔吐。胃類癌的臨床表現(xiàn)多變，且常伴有其他消化道疾病、內(nèi)分泌疾病以及自身免疫性疾病等，且可與慢性萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、甲狀腺功能減退癥、糖尿病、食管癌、前列腺癌、克羅恩病及腦血管動靜脈畸形等疾病并存。Gough等回顧性分析36例胃類癌的臨床癥狀，其中72%有貧血(惡性貧血58%)、69%有腹痛、11%有類癌綜合征。在伴隨疾病中，慢性萎縮性胃炎占67%、甲狀腺功能低下占39%、糖尿病占19%、阿狄森病占6%、甲狀旁腺功能亢進(jìn)占6%。也有少數(shù)患者無任何臨床癥狀，只是在手術(shù)中或內(nèi)鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)。

Hakan等將胃類癌分為4種類型：

1.Ⅰ型：伴A型慢性胃炎型。為常見類型，大約占65%。腫瘤主要發(fā)生在胃底、胃體部黏膜，有A型慢性萎縮性胃炎或惡性貧血伴胃竇部G細(xì)胞增生而致高胃泌素血癥。病灶大多為直徑小于1.0cm的多發(fā)性息肉樣病變，腫瘤生長緩慢，很少發(fā)生淋巴或血行轉(zhuǎn)移，惡性度較低，治療后5年生存率在95%以上。

2.Ⅱ型：又稱散發(fā)型，是目前臨床報道最多的類型，約占21%。腫瘤發(fā)生在胃竇部小彎黏膜，很少并發(fā)慢性萎縮性胃炎和高胃泌素血癥。病灶多數(shù)是直徑大于2.0cm的單發(fā)孤立結(jié)節(jié)，尿中組織胺排泄增加，內(nèi)分泌癥狀明顯。進(jìn)展期多有轉(zhuǎn)移，其中淋巴轉(zhuǎn)移為55%～80%，血行轉(zhuǎn)移為20%～30%，惡性病較高。

3.Ⅲ型：為伴Ⅰ型Zollinger-Ellison綜合征型。此型可能有染色體11q13位點丟失。多發(fā)生在胃底黏膜，慢性萎縮性胃炎常較輕微，高胃泌素血癥明顯。其惡性度及預(yù)后介于Ⅰ、Ⅱ型之間。

4.Ⅳ型：為伴胃內(nèi)其他罕見內(nèi)分泌腫瘤型，如G細(xì)胞瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、內(nèi)外分泌混合瘤等，癌組織僅含有少量內(nèi)分泌細(xì)胞者不包括在本型中。這類腫瘤惡性程度低，發(fā)展緩慢，但腫瘤組織分泌的各種激素所引發(fā)的相應(yīng)癥狀明顯。國內(nèi)外學(xué)者對上述分型中的Ⅰ、Ⅱ型基本持相同意見，對其他的類型認(rèn)識不夠統(tǒng)一。也有國內(nèi)學(xué)者將胃類癌分為三型，把伴有Zollinger-Ellison綜合征或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤Ⅰ型綜合征的胃類癌歸為第Ⅲ型。但是無論持何種分型觀點，均認(rèn)為由胃泌素血癥誘發(fā)的胃類癌是一種良性行為的或低度惡性的腫瘤，常表現(xiàn)為多發(fā)性小腫瘤，而其他類型胃類癌惡性度較高，常伴有轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)、肝臟和骨骼是常見的轉(zhuǎn)移部位。

本病早期無癥狀，隨著病情進(jìn)展，可表現(xiàn)與潰瘍、胃息肉和腺癌相似的癥狀，如上腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、便血等非特異性癥狀，對診斷無特異意義。確診主要依靠臨床表現(xiàn)和實驗室及其他輔助檢查。

胃類癌瘤應(yīng)該做哪些檢查？

類癌患者的血清癌胚抗原(CEA)罕有升高，因此，一個CEA正常的胃癌患者應(yīng)考慮到類癌的可能。65%的患者血清胃泌素值升高，在血清胃泌素值正常的患者中，約66%的腫瘤>2.0cm，提示這種類癌的惡性度大。尿檢中可發(fā)現(xiàn)大量的5-HTP，同時也可查到少量的5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)，即尿中5-HTP與5-HIAA比率增加，此為胃類癌的特征性尿檢表現(xiàn)。

1.X線檢查 X線檢查對黏膜下類癌的診斷價值較小，對息肉狀類癌的檢出有效。對于2cm以上的息肉狀類癌，胃腸鋇餐可見圓形或卵圓形充盈缺損，有時在陰影中央有凹陷，當(dāng)發(fā)現(xiàn)環(huán)堤狀充盈缺損，其邊緣整齊銳利，周邊分界清楚如刀切樣，中央部龕影相對比較規(guī)則，應(yīng)考慮為類癌的可能。Balthazar等將其X線表現(xiàn)歸納為孤立壁內(nèi)性充盈缺損型、多發(fā)性胃息肉型、大潰瘍型和息肉樣腔內(nèi)腫瘤型4型。

2.胃鏡檢查 Nakamura對8例胃類癌胃鏡直觀所見的特點做如下描述：呈息肉狀改變，多見于胃底、胃體，突起多數(shù)無蒂、個別有蒂，單發(fā)者多，呈灰白色至粉紅色，外表為正常黏膜覆蓋。光滑圓形黏膜下腫塊伴有不規(guī)則的凹陷性紅斑或潰瘍是胃類癌的特征性表現(xiàn)，于此處取活檢陽性率高。胃惡性類癌的胃鏡下表現(xiàn)很難與胃癌相鑒別。胃鏡結(jié)合活檢是診斷類癌的最佳工具，對常規(guī)活檢不能確診的病人，可采用內(nèi)鏡下黏膜切除活檢。Giovannini報道，超聲內(nèi)鏡可在術(shù)前提供黏膜下類癌的位置和向周圍浸潤情況。

3.核素掃描 核素掃描近年來已用于臨床類癌的定位診斷，可檢出B超和CT不能顯示的微小病灶，其陽性率達(dá)80%～90%。放射標(biāo)記的生長抑素類似物有助于確定腫瘤的位置和侵犯深度。

4.其他檢查 B超、CT、磁共振成像檢查對肝臟原發(fā)或轉(zhuǎn)移性癌診斷有指導(dǎo)意義。CT很少能夠發(fā)現(xiàn)原發(fā)胃類癌，僅有助于判斷是否有淋巴結(jié)和肝臟轉(zhuǎn)移。B超引導(dǎo)下肝穿刺或腹腔腫塊穿刺活檢，可幫助明確診斷。而腔內(nèi)B超或超聲內(nèi)鏡檢查，可同時對腫瘤大小、組織侵犯深度、淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移作出診斷。

胃類癌瘤容易與哪些疾病混淆？

1.低分化腺癌 惡性度大的胃類癌之病理類型大多為潰瘍浸潤型，診斷易與低分化腺癌混淆，鑒別診斷需要靠病理電鏡檢查、嗜銀染色以及免疫組化染色。胃低分化腺癌，細(xì)胞呈片巢狀或不規(guī)則腺管狀和乳頭狀排列，細(xì)胞大小極不一致，有較多的核分裂相和壞死，胃類癌細(xì)胞大小基本一致，核分裂相和壞死少見。低分化腺癌嗜銀染色呈陰性反應(yīng)，但有文獻(xiàn)報道大約不到10%的胃類癌患者嗜銀染色亦呈陰性反應(yīng)，故對這類患者需要進(jìn)一步靠免疫組化染色進(jìn)行鑒別。

2.胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌 鑒別需靠病理診斷，胃神經(jīng)內(nèi)分泌癌的瘤組織易廣泛浸潤，瘤細(xì)胞多呈片巢狀排列，細(xì)胞為小梭形，胞漿少，形態(tài)似燕麥樣有核分裂象和壞死。免疫組化染色可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞達(dá)50%以上。

3.中腸的類癌 尿檢出現(xiàn)高濃度的5-HIAA，而屬于前腸類癌的胃類癌患者尿中5-HIAA含最較低。

胃類癌瘤可以并發(fā)哪些疾病？

盡管胃類癌常分泌5-羥色胺(5-HT)前體5-羥色胺酸(5-HTP)、組織胺及多種肽類激素，但是由于胃組織缺乏多巴胺脫羧酶，影響5-HT等血管活性物質(zhì)合成，故胃類癌發(fā)生類癌綜合征者較少。如有類癌綜合征常為變異性，且多出現(xiàn)于有肝轉(zhuǎn)移的患者，表現(xiàn)為腹瀉、面紅等癥狀。

胃類癌瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

　　食物多樣化

　　注意食物多樣化，以植物性食物為主，應(yīng)占每餐的2/3以上，植物性飲食應(yīng)含有新鮮的蔬菜、水果、豆類和粗糧等。

　　控制體重

　　避免體重過重或過輕，成年后要限制體重增幅不超過5kg，超重或過度肥胖容易導(dǎo)致患子宮內(nèi)膜癌、腎癌、腸癌的危險性增高。

　　不吃燒焦的食物

　　烤魚、烤肉時應(yīng)避免肉汁燒焦。直接在火上燒烤的魚、肉及熏肉只能偶爾食用。最好煮、蒸、炒食物。

　　多吃淀粉類食物

　　每天吃600-800g各種谷類、豆類、植物類根莖，加工越少越好。要限制精制糖的攝入。食物中的淀粉有預(yù)防結(jié)腸癌和直腸癌的作用，高纖維飲食有可能預(yù)防結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、胰腺癌的發(fā)生。

胃類癌瘤治療前的注意事項

(一)治療

胃類癌屬交界性腫瘤的范疇，治療原則應(yīng)同胃癌，一經(jīng)確診應(yīng)早期手術(shù)治療。術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)組織分化程度、單發(fā)或多發(fā)、腫瘤大小、浸潤范圍、生物學(xué)行為而定。常用的方法有：

1.內(nèi)鏡下電灼切除術(shù) Ⅰ型胃類癌生物學(xué)行為多屬良性，很少進(jìn)展，甚至 可以自行消失。因此，對伴有慢性萎縮性胃炎的多中心微小(僅幾毫米)類癌，反復(fù)胃鏡檢查即可。直徑1.0～1.5cm的Ⅰ型胃類癌可在內(nèi)鏡下行電灼切除術(shù)。直徑1～2cm者屬低度惡性，如果組織學(xué)檢查無胃壁深層浸潤亦可行電灼切除術(shù)。內(nèi)鏡下電切術(shù)對其他型單發(fā)胃類癌應(yīng)限于1cm以下，不管是否合并MEN-Ⅰ或ZES。強(qiáng)調(diào)術(shù)后定期內(nèi)鏡監(jiān)測隨診，以防復(fù)發(fā)。

2.胃竇切除術(shù) 高胃泌素血癥可引起ECL細(xì)胞增生和類癌形成，胃竇切除術(shù)可使升高的胃泌素降至正常，降低腫瘤進(jìn)展的危險性。Hirschowitz報道了3例惡性貧血、高胃泌素血癥和多中心胃類癌的病人，胃竇切除術(shù)后血清漿胃泌素水平均降至正常。術(shù)后胃鏡加活檢隨訪12～18個月均見微類癌灶，21～30個月活檢發(fā)現(xiàn)類癌和ECL細(xì)胞增生完全消失。盡管血漿胃泌素水平降至正常，胃底多發(fā)類癌在術(shù)后23個月仍可進(jìn)一步發(fā)展。因而，胃竇切除術(shù)適用于早期病變，較大的原發(fā)病變伴有結(jié)節(jié)增生者應(yīng)行全胃或胃次全切除術(shù)。術(shù)后定期胃鏡隨訪。

3.胃類癌局部切除術(shù) 此術(shù)式適用于病變直徑小于2cm，尚未侵及漿膜，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，可距腫瘤邊緣2～3cm行局部切除術(shù)。

4.姑息性胃切除 胃惡性類癌發(fā)生肝多發(fā)轉(zhuǎn)移時，仍可切除原發(fā)病灶。

5.胃癌根治術(shù)及全胃切除術(shù)適用于腫瘤直徑>2cm，漿膜受侵或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的低分化或未分化者，或病變呈彌漫性、多發(fā)性。胃泌素瘤合并致命性潰瘍，探查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶者，也可行全胃切除術(shù)。

Christopher提出了胃類癌診斷治療模式，對病變小于1cm且數(shù)量小于3～5個的Ⅰ型和Ⅱ型胃類癌，可行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，術(shù)后每6個月復(fù)查1次胃鏡，若有復(fù)發(fā)則行胃竇切除或局部切除術(shù)。病變大于1cm且數(shù)量大于5個的Ⅰ型和Ⅱ型胃類癌行胃竇切除或局部切除術(shù)，術(shù)后每6個月復(fù)查1次胃鏡，若有復(fù)發(fā)則行全胃切除術(shù)。Ⅲ型胃類癌常有局部淋巴結(jié)或肝臟轉(zhuǎn)移，應(yīng)行胃癌根治術(shù)。

手術(shù)中必須探查肝臟，注意有無轉(zhuǎn)移灶。對肝局限性轉(zhuǎn)移者，根據(jù)情況行轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)、肝葉或半肝切除術(shù)，而對多發(fā)性病灶或巨大病灶不能切除者，可試用肝動脈插管化療、皮下埋置化療泵、肝固有動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞、冷凍治療，以減輕病人痛苦，延長生存時間。術(shù)前應(yīng)用生長抑素類似物可預(yù)防類癌危象的發(fā)生。

(二)預(yù)后

胃類癌一般生長緩慢，患者確診后生存時間較長，胃類癌總的5年生存率約52%。患者的預(yù)后取決于病變的組織學(xué)特征，病理學(xué)類型，是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，外科手術(shù)切除的范圍，臨床癥狀的輕重及患者的一般情況。有轉(zhuǎn)移、非典型性組織學(xué)表現(xiàn)、侵及漿膜和腫瘤大于2cm均是預(yù)后不良的指標(biāo)。病變局限者5年存活率可達(dá)90%左右，局部轉(zhuǎn)移者5年存活率約23%，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、腫瘤大，有類癌綜合征者預(yù)后不良，多在兩年內(nèi)死亡。種族、性別和年齡對生存率影響不明顯。