圍絕經(jīng)期綜合征又稱更年期綜合征(menopausal syndrome，MPS)指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。絕經(jīng)可分為自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)兩種。自然絕經(jīng)指卵巢內(nèi)卵泡用盡，或剩余的卵泡對(duì)促性腺激素喪失了反應(yīng)，卵泡不再發(fā)育和分泌雌激素，不能刺激子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致絕經(jīng)。人工絕經(jīng)是指手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或用其他方法停止卵巢功能，如放射治療和化療等。單獨(dú)切除子宮而保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢者，不作為人工絕經(jīng)。判定絕經(jīng)，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和激素的測(cè)定。人工絕經(jīng)者更易發(fā)生本征。

絕經(jīng)年齡的早晚與卵泡的儲(chǔ)備數(shù)量、卵泡消耗量、營養(yǎng)、地區(qū)、環(huán)境、吸煙等因素有關(guān)，而與教育程度、體形、初潮年齡、妊娠次數(shù)、末次妊娠年齡、長期服用避孕藥等因素?zé)o關(guān)。用避孕藥抑制排卵并不能使絕經(jīng)延遲，因?yàn)槁炎拥南牟⒉恢饕揽颗怕?，大量卵泡通過閉鎖而消失。

圍絕經(jīng)期綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

更年期綜合征出現(xiàn)的根本的原因是由于生理性或病理性或手術(shù)而引起的卵巢功能衰竭。女性特征和生理功能都與卵巢所分泌的雌激素有密切關(guān)系，卵巢功能一旦衰竭或被切除和破壞，卵巢分泌的雌激素就會(huì)顯著減少?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，女性全身有400多種雌激素受體，這些受體分布在幾乎女性全身所有的組織和器官，接受雌激素的控制和支配，一旦體內(nèi)分泌的雌激素減少，就會(huì)引發(fā)器官和組織的退行性變化，出現(xiàn)一系列的癥狀。

1.神經(jīng)遞質(zhì) 神經(jīng)內(nèi)分泌的有關(guān)研究表明：下丘腦神經(jīng)遞質(zhì)阿片肽(EOP)腎上腺素(NE)和多巴胺(DA)等與潮熱的發(fā)生有明顯的相關(guān)性。5羥色胺(5-HT)對(duì)內(nèi)分泌、心血管、情感和性生活等均有調(diào)節(jié)功能。已有報(bào)道圍絕經(jīng)期綜合征患者的自主神經(jīng)功能障礙與血中5-HT明顯降低有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證明下丘腦的5-HT水平在卵巢切除后明顯降低，用雌激素后可發(fā)生明顯逆轉(zhuǎn)，故認(rèn)為圍絕經(jīng)期綜合征所表現(xiàn)的功能紊亂癥狀，可能與隨年齡的增長5-HT下降有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女血中β內(nèi)啡肽(β-EP)及其抗體明顯低于生殖期婦女，而β-EP抗體的下降表示免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌的功能發(fā)生紊亂而出現(xiàn)各種神經(jīng)精神癥狀。

2.遺傳因素 有報(bào)道11對(duì)孿生姐妹圍絕經(jīng)期綜合征開始時(shí)間完全相同，癥狀和持續(xù)時(shí)間也極相近。個(gè)體人格特征、神經(jīng)類型、文化水平、職業(yè)、社會(huì)人際、家庭背景等與圍絕經(jīng)期綜合征發(fā)病及癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)。大量的臨床資料表明性格開朗、神經(jīng)類型穩(wěn)定，從事體力勞動(dòng)者發(fā)生圍絕經(jīng)期綜合征者較少或癥狀較輕，而且癥狀消失較快。性格孤僻，神經(jīng)類型不穩(wěn)定，有精神壓抑或精神上受過較強(qiáng)刺激，文化層次較高、社會(huì)地位與生活條件優(yōu)越的婦女癥狀較重。說明該病的發(fā)生可能與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

圍絕經(jīng)期最早的變化是卵巢功能的衰退，繼之表現(xiàn)為下丘腦-垂體功能退化。

1.雌激素 卵巢功能衰退的最早征象是卵泡對(duì)促性腺激素(FSH)敏感性降低;卵泡對(duì)促性腺激素刺激的抵抗性逐漸增加。絕經(jīng)過渡期早期的特征是雌激素水平波動(dòng)很大，甚至高于正常卵泡期水平，系因FSH升高對(duì)卵泡過度刺激引起雌二醇過多分泌所致。整個(gè)絕經(jīng)過渡期雌激素不呈逐漸下降趨勢(shì)，而是在卵泡生長發(fā)育停止時(shí)，雌激素水平才下降。絕經(jīng)后卵巢分泌雌激素極少，婦女體內(nèi)低水平雌激素主要是由來自腎上腺皮質(zhì)以及來自卵巢的雄烯二酮經(jīng)周圍組織中芳香化酶轉(zhuǎn)化的雌酮，轉(zhuǎn)化的部位主要在肌肉和脂肪，肝、腎、腦等組織也可促進(jìn)轉(zhuǎn)化。雌酮在周圍組織也與雌二醇互相轉(zhuǎn)化，但與生育期婦女相反，雌酮高于雌二醇。

2.孕酮 在絕經(jīng)過渡期，卵巢仍有排卵功能，因此仍有孕酮分泌，但因?yàn)槁雅莅l(fā)育時(shí)間長，黃體功能不全，孕酮量減少。絕經(jīng)后卵巢不再分泌孕酮，極少量孕酮可能來自腎上腺。

3.雄激素 卵巢產(chǎn)生的雄激素是睪酮和雄烯二酮。絕經(jīng)前，血液中50%的雄烯二酮和25%的睪酮來自卵巢;絕經(jīng)后雄烯二酮產(chǎn)生量約為絕經(jīng)前的一半，其中85%來自腎上腺，15%來自卵巢間質(zhì)細(xì)胞。絕經(jīng)后卵巢主要產(chǎn)生睪酮，而且量較絕經(jīng)前增多，系因卵巢間質(zhì)細(xì)胞受到大量的促性腺激素刺激所致。

由于絕經(jīng)后雌激素的顯著降低，使循環(huán)中雄激素與雌激素的比例顯著上升;性激素結(jié)合蛋白降低，使游離雄激素增高，因而絕經(jīng)后有些女性出現(xiàn)輕度多毛。

4.促性腺激素 絕經(jīng)過渡期仍有排卵的婦女，其FSH在多數(shù)周期中升高，而LH還在正常范圍，但FSH/LH仍小于1。絕經(jīng)后，F(xiàn)SH、LH明顯升高，F(xiàn)SH升高更為顯著，F(xiàn)SH/LH>1。在自然絕經(jīng)1年內(nèi)，F(xiàn)SH能上升13倍，而LH僅上升3倍，絕經(jīng)2～3年內(nèi)，F(xiàn)SH/LH達(dá)最高水平，以后隨年齡增長漸下降。

5.促性腺激素釋放激素(GnRH) 圍絕經(jīng)期GnRH的分泌增加，并與LH相平行。

6.抑制素 絕經(jīng)后婦女血抑制素濃度下降，較雌二醇下降早且明顯，可能成為反映卵巢功能衰退更敏感的標(biāo)志。抑制素有反饋抑制垂體合成分泌FSH作用，并抑制GnRH對(duì)自身受體的升調(diào)節(jié)，從而使抑制素濃度與FSH水平呈負(fù)相關(guān)。絕經(jīng)后卵泡抑制素極低，而FSH升高。

圍絕經(jīng)期綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

更年期綜合征中最典型的癥狀是潮熱、潮紅。更年期綜合征多發(fā)生于45～55歲，90%的婦女可出現(xiàn)輕重不等的癥狀，有人在絕經(jīng)過渡期癥狀已開始出現(xiàn)，持續(xù)到絕經(jīng)后2～3年，少數(shù)人可持續(xù)到絕經(jīng)后5～10年癥狀才有所減輕或消失。人工絕經(jīng)者往往在手術(shù)后2周即可出現(xiàn)更年期綜合征，術(shù)后2個(gè)月達(dá)高峰，持續(xù)2年之久。

1.月經(jīng)改變 月經(jīng)周期改變是圍絕經(jīng)期出現(xiàn)最早的臨床癥狀。大致分為3種類型：

(1)月經(jīng)周期延長，經(jīng)量減少，最后絕經(jīng)。

(2)月經(jīng)周期不規(guī)則，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多，甚至大出血或出血淋漓不斷，然后逐漸減少而停止。

(3)月經(jīng)突然停止，較少見。由于卵巢無排卵，雌激素水平波動(dòng)，易發(fā)生子宮內(nèi)膜癌。對(duì)于異常出血者，應(yīng)行診斷性刮宮，排除惡變。

2.血管舒縮癥狀 主要表現(xiàn)為潮熱、出汗，是血管舒縮功能不穩(wěn)定的表現(xiàn)，是絕經(jīng)期綜合征最突出的特征性癥狀。約3/4的自然絕經(jīng)或人工絕經(jīng)婦女可以出現(xiàn)。潮熱起自前胸，涌向頭頸部，然后波及全身，少數(shù)婦女僅局限在頭、頸和乳房。在潮紅的區(qū)域患者感到灼熱，皮膚發(fā)紅，緊接著爆發(fā)性出汗。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘不等，發(fā)作頻率每天數(shù)次至30～50次。夜間或應(yīng)激狀態(tài)易促發(fā)。此種血管功能不穩(wěn)定可歷時(shí)1年，有時(shí)長達(dá)5年或更長。

本征癥狀復(fù)雜，對(duì)其主要癥狀應(yīng)給予正確的估計(jì)，并能對(duì)器質(zhì)性病變及早予以鑒別診斷。

1.病史 仔細(xì)詢問癥狀、治療所用的激素、藥物;月經(jīng)史，絕經(jīng)年齡;婚育史;既往史，是否切除子宮或卵巢，有無心血管疾病史、腫瘤史及家族史。

2.體格檢查 包括全身檢查和婦科檢查。對(duì)復(fù)診3個(gè)月未行婦科檢查者，必須進(jìn)行復(fù)查。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 主要是激素水平的測(cè)定。

圍絕經(jīng)期綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

1.促卵泡生成激素(FSH)升高。

2.雌二醇(E2)與孕酮水平下降。

3.促黃體生成或激素(LH)絕經(jīng)期可無變化，絕經(jīng)后可升高。

1.分段診刮及子宮內(nèi)膜病理檢查 除外子宮內(nèi)膜腫瘤。

2.盆腔超聲、CT、磁共振檢查可展示子宮和卵巢全貌以排除婦科器質(zhì)性疾病。B型超聲檢查可排除子宮、卵巢腫瘤，了解子宮內(nèi)膜厚度。

3.測(cè)定骨密度等，了解有無骨質(zhì)疏松。

圍絕經(jīng)期綜合征容易與哪些疾病混淆？

婦女在圍絕經(jīng)期容易發(fā)生高血壓、冠心病、腫瘤等，因此必須除外心血管疾病、泌尿生殖器官的器質(zhì)性病變，要與神經(jīng)衰弱、甲亢等鑒別。

圍絕經(jīng)期綜合征可以并發(fā)哪些疾病？

1.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂伴有神經(jīng)心理癥狀的癥候群

精神神經(jīng)癥狀：臨床特征為圍絕經(jīng)期首次發(fā)病，多伴有性功能衰退，可有2種類型：

(1)興奮型：表現(xiàn)為情緒煩躁、易激動(dòng)、失眠、頭痛、注意力不集中、多言多語、大聲哭鬧等神經(jīng)質(zhì)樣癥狀。

(2)抑郁型：煩躁、焦慮、內(nèi)心不安、甚至驚慌恐懼、記憶力減退、缺乏自信、行動(dòng)遲緩，嚴(yán)重者對(duì)外界冷淡、喪失情緒反應(yīng)，甚至發(fā)展成嚴(yán)重的抑郁性神經(jīng)官能癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)絕經(jīng)婦女中精神神經(jīng)癥狀發(fā)生率為58%，其中抑郁78%、淡漠65%、激動(dòng)72%，失眠52%。約有1/3有頭痛、頭部緊箍感、枕部和頸部疼痛向背部放射。也有人出現(xiàn)感覺異常，常見的有走路漂浮、登高眩暈、皮膚劃痕、瘙癢及蟻?zhàn)吒?，咽喉部異物梗?俗稱梅核氣)。

2.泌尿生殖道癥狀

(1)外陰及陰道萎縮：外陰及陰道萎縮時(shí)，外陰部的皮膚逐漸變薄，皮下脂肪減少，陰阜上的陰毛稀少，陰道上皮細(xì)胞隨著雌激素的降低而漸漸萎縮，表皮細(xì)胞中含糖原的細(xì)胞消失，pH處于6.0～8.0，陰道彈性減低，長度縮短，皺褶變平，排液量減少，潤滑作用缺乏，臨床上發(fā)生一系列癥狀，如：外陰瘙癢、性交疼痛、老年性陰道炎等等，造成很大痛苦和不安，甚至影響家庭和睦。

(2)膀胱及尿道的癥狀：當(dāng)雌激素缺乏時(shí)，有些婦女可發(fā)生一系列由于膀胱及尿道黏膜萎縮所致癥狀，如萎縮性膀胱炎、尿道炎、尿道口外翻、肉阜及張力性尿失禁。且由于膀胱容量隨增齡而減少，生育年齡時(shí)約500ml，60歲時(shí)僅為250ml左右，因而尿液積聚稍超過容量即會(huì)引起不自主的膀胱收縮，并感尿意，出現(xiàn)尿頻、尿急、夜尿增多。老年婦女雖有這些癥狀，但檢查并無明顯感染證據(jù)，培養(yǎng)也未見致病菌。但由于膀胱肌肉收縮力下降，也會(huì)引起排尿不暢，殘余尿增加，且尿道黏膜薄而脆易損傷，故絕經(jīng)后婦女也易發(fā)生反復(fù)發(fā)作的泌尿道感染，予雌激素后可改善癥狀。

(3)子宮脫垂及陰道壁膨出：尤其是曾有過多次分娩史及會(huì)陰嚴(yán)重撕裂者，雌激素缺乏易于發(fā)生盆底肌肉與筋膜松弛，目前老年子宮脫垂病例頗為多見?？勺们椴捎米訉m托或手術(shù)治療，手術(shù)方法根據(jù)年齡、體質(zhì)而定。

3.心血管癥狀

(1)28.9%的患者有假性心絞痛，有時(shí)伴心悸、胸悶。癥狀發(fā)生常受精神因素影響，且易變多樣：癥狀多、體征少，心功能良好，用擴(kuò)血管藥物不見改善。曾跟蹤部分患者作冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果呈陰性。一些學(xué)者描述圍絕經(jīng)期婦女出現(xiàn)的這樣一組心血管癥候群類似心血管疾病中的X綜合征。

(2)15.2%的患者出現(xiàn)輕度高血壓，特點(diǎn)為收縮壓升高、舒張壓不高，陣發(fā)性發(fā)作，血壓升高時(shí)出現(xiàn)頭昏、頭痛、胸悶、心慌。一些病例用雌激素治療后可下降。圍絕經(jīng)及絕經(jīng)后婦女在復(fù)雜的生理性的機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變及因而引起的病理變化中生存，不同的家庭因素、社會(huì)影響、個(gè)人的性格特點(diǎn)、精神因素，所表現(xiàn)的自主神經(jīng)紊亂的癥候群癥狀變化多樣，可輕可重，甚至有人無明顯不適，安然度過。也有10%～15%的患者癥狀較為嚴(yán)重，影響天常的工作和生活，需藥物治療。

4.骨質(zhì)疏松 婦女從圍絕經(jīng)期開始，骨質(zhì)吸收速度大于骨質(zhì)生成，促使骨質(zhì)丟失而骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松大約出現(xiàn)在絕經(jīng)后9～13年，約1/4的絕經(jīng)后婦女患有骨質(zhì)疏松。病人常主訴腰背、四肢疼痛，出現(xiàn)駝背，嚴(yán)重者可致骨折，最常發(fā)生在椎體，其他如橈骨遠(yuǎn)端、股骨頸等都易發(fā)生骨折。

圍絕經(jīng)期綜合征西醫(yī)治療方法

1.精神心理治療 心理治療是圍絕經(jīng)期治療的重要組成部分，圍絕經(jīng)期婦女應(yīng)了解圍絕經(jīng)期是自然的生理過程，應(yīng)以積極的心態(tài)適應(yīng)這一變化?？奢o助使用自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)藥物，如谷維素20mg口服，3次/d;地西泮(安定)5mg睡前服用，有助于調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能。此外，還可以服用維生素B6、復(fù)合維生素B、維生素E及維生素A等。醫(yī)生應(yīng)與病人進(jìn)行個(gè)別交談，給病人以精神鼓勵(lì)，解釋科學(xué)道理，幫助病人解除疑慮，建立信心，促使健康的恢復(fù)，并建議病人采取以下措施延緩心理衰老。

(1)科學(xué)地安排生活：保持生活規(guī)律化，堅(jiān)持力所能及的體育鍛煉，少食動(dòng)物脂肪，多吃蔬菜水果，避免飲食無節(jié)，忌煙酒。為預(yù)防骨質(zhì)疏松，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女應(yīng)堅(jiān)持體育鍛煉，增加日曬時(shí)間，攝入足量蛋白質(zhì)和含鈣食物。

(2)堅(jiān)持力所能及的體力勞動(dòng)和腦力勞動(dòng)：堅(jiān)持勞動(dòng)可以防止肌肉、組織、關(guān)節(jié)發(fā)生“廢用性萎縮”現(xiàn)象。不間斷地學(xué)習(xí)和思考，學(xué)習(xí)科學(xué)文化新知識(shí)，使心胸開闊，防止大腦發(fā)生“廢用性萎縮”。

(3)充實(shí)生活內(nèi)容：如旅游、烹飪、種花、編織、跳舞等，以獲得集體生活的友愛，精神上有所寄托。

(4)注意性格的陶冶：更年期易出現(xiàn)急躁、焦慮、憂郁、好激動(dòng)等情緒，這些消極情緒有害于身心健康，要善于克制，并培養(yǎng)開朗、樂觀的性格，善用寬容和忍耐對(duì)待不稱心的人和事，以保持心情舒暢及心理、精神上的平靜狀態(tài)，有利于順利渡過圍絕經(jīng)期。

2.激素替代療法(HRT) 更年期綜合征主要是因?yàn)槁殉补δ芩ネ?，雌激素減少引起，HRT是為解決這一問題而采取的臨床醫(yī)療措施，在有適應(yīng)證(需要用)，而無禁忌證(可以用)的情況下應(yīng)用，科學(xué)、合理、規(guī)范的用藥并定期監(jiān)測(cè)，HRT的有益作用將超過其潛在的害處。

(1)HRT臨床應(yīng)用指南：HRT已在半個(gè)世紀(jì)的國內(nèi)外臨床應(yīng)用中獲得較大進(jìn)步。近年來，國際上大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，從循證醫(yī)學(xué)方面提出了一些結(jié)論性意見，豐富了人們對(duì)HRT的認(rèn)識(shí)。2003年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組對(duì)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女提出以下原則性建議：

①對(duì)HRT的共識(shí)：

A.HRT是針對(duì)與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施。

B.絕經(jīng)及相關(guān)癥狀(如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等)，是應(yīng)用HRT的首要適應(yīng)證。

C.應(yīng)用HRT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效方法。

D.HRT不應(yīng)該用于心血管疾病的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防。

E.對(duì)于有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)應(yīng)用適量的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜;對(duì)于已切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。

F.應(yīng)用HRT時(shí)，應(yīng)在綜合考慮治療目的和風(fēng)險(xiǎn)的前提下，采用最低有效劑量。

G.在出現(xiàn)絕經(jīng)及相關(guān)癥狀后，即可應(yīng)用HRT，根據(jù)激素異常的情況選擇HRT方案。

H.當(dāng)前的研究表明，應(yīng)用HRT<4年相對(duì)安全，風(fēng)險(xiǎn)較低;應(yīng)用HRT>4年，相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)可能增加。應(yīng)用HRT應(yīng)至少于每年進(jìn)行1次個(gè)體化評(píng)估后，決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用;有絕經(jīng)癥狀的可采用短療程，對(duì)骨質(zhì)疏松問題需要長療程，應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況決定療程的長短。

I.出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制并發(fā)疾病的同時(shí)應(yīng)用HRT。

J.應(yīng)用HRT時(shí)，應(yīng)對(duì)婦女進(jìn)行個(gè)體化的風(fēng)險(xiǎn)/受益評(píng)估，并告知在應(yīng)用過程中應(yīng)進(jìn)行年度監(jiān)控。

K.性激素補(bǔ)充療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，不斷完善、修訂應(yīng)用方案。

②適應(yīng)證：

A.絕經(jīng)相關(guān)癥狀。

B.泌尿生殖道萎縮的問題。

C.低骨量及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。

③開始應(yīng)用時(shí)機(jī)：在卵巢功能開始減退及出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用。

④禁忌證：下列情況時(shí)禁用：

A.已知或懷疑妊娠。

B.原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生。

C.已知或懷疑患有乳腺癌。

D.已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤。

E.6個(gè)月內(nèi)患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。

F.嚴(yán)重肝腎功能障礙。

G.血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

H.與孕激素相關(guān)的腦膜瘤。

⑤慎用情況：伴有下列疾病時(shí)慎用：

A.子宮肌瘤。

B.子宮內(nèi)膜異位癥。

C.尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓。

D.有血栓栓塞性疾病史或血栓形成傾向。

E.膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高泌乳素血癥。

F.乳腺良性疾病。

G.乳腺癌家族史。

⑥應(yīng)用流程：

A.應(yīng)用HRT前評(píng)估：評(píng)估目的：

a.是否有應(yīng)用HRT的適應(yīng)證。

b.是否有應(yīng)用HRT的禁忌證。

c.是否存在慎用情況。

評(píng)估項(xiàng)目：病史;檢查：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中乳腺和子宮內(nèi)膜厚度應(yīng)為必查項(xiàng)目。

B.權(quán)衡利弊：應(yīng)用HRT的必要性。

a.年齡。

b.卵巢功能衰退情況(絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期)。

c.應(yīng)用HRT前的評(píng)估結(jié)果。

結(jié)果判斷：無適應(yīng)證或存在禁忌證時(shí)，不應(yīng)用HRT;有適應(yīng)證同時(shí)合并其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時(shí)，應(yīng)用HRT;有適應(yīng)證，無禁忌證時(shí)，建議應(yīng)用HRT;癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān)，也可能與絕經(jīng)無關(guān)，難以即刻辨明，并且無禁忌證時(shí)，可行短期試驗(yàn)性應(yīng)用?；颊咧橥?。

C.個(gè)體化用藥方案：考慮因素：

a.是否有子宮。

b.年齡。

c.卵巢功能衰退情況(絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期)。

d.風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)每個(gè)婦女的不同情況，制定個(gè)體化用藥方案。序貫方案中，孕激素應(yīng)用時(shí)間達(dá)到10～14天。

D.應(yīng)用HRT過程中的監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)：監(jiān)測(cè)目的：

a.判斷應(yīng)用目的是否達(dá)到。

b.個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)/受益比是否發(fā)生改變。

c.評(píng)價(jià)是否需要繼續(xù)應(yīng)用HRT或調(diào)整方案。根據(jù)婦女的具體情況，確定監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和頻度。

注意事項(xiàng)：為預(yù)防血栓形成，因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用。

(2)藥物種類和制劑：

①雌激素：種類有天然甾體類雌激素制劑如雌二醇、戊酸雌二醇、結(jié)合雌激素、雌三醇、雌酮;部分合成雌激素如炔雌醇、炔雌醇三甲醚;合成雌激素如尼爾雌醇。

國內(nèi)常用雌激素制劑：

A.口服制劑有：

a.結(jié)合雌激素(CE，商品名倍美力)：為從孕馬尿中提取出來的天然雌激素，成分有雌酮、馬烯雌酮、17α-雌二醇、17β-雌二醇等10余種。0.3mg/片或0.625mg/片，0.3mg～0.625mg，1次/d;戊酸雌二醇(E2V，商品名補(bǔ)佳樂)，1mg/片，1～2mg，1次/d，每月連用21天，停7天。

b.尼爾雌醇(乙炔雌三醇環(huán)戊醚、維尼安，CEE)：1～2mg/2周或5mg/月。

B.經(jīng)皮膚給藥：

a.雌二醇(愛斯妥凝膠)：含天然雌二醇0.6mg/g，2.5g，1次/d，涂抹于皮膚。

b.雌二醇(松奇貼膜)：含17β-雌二醇，每天釋放50μg，1次/周，1片/次。

C.皮下埋植劑：雌二醇25～50μg，可維持5～12個(gè)月。

D.陰道給藥：結(jié)合雌激素(倍美力)軟膏：含雌激素0.625mg/g，0.5～2g，1次/d。

②孕激素：對(duì)抗雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長的作用。有以下3類：19-去甲基睪酮衍生物：如炔諾酮，具有一定的雄激素活性;17-羥孕酮衍生物如甲羥孕酮，有弱的雄激素活性;天然孕酮如微粉化黃體酮(商品名安琪坦膠囊)。我國最常用制劑為甲羥孕酮(醋酸甲羥孕酮，MPA，商品名為安宮黃體酮)。

③雌、孕、雄激素復(fù)方藥物：替勃龍(甲基異炔諾酮，利維愛，liviaI，tibolone)，含7-甲基異炔諾酮2.5mg/片，口服后進(jìn)入體內(nèi)的分解產(chǎn)物具有孕激素、雄激素和弱的雌激素活性，不刺激子宮內(nèi)膜增生，是歐洲最常用的HRT藥物，1.25～2.5mg/d。

(3)用藥途徑：有經(jīng)腸道和非腸道兩種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，可依據(jù)病情及病人意愿選用。

口服用藥：是首選途徑。用法簡(jiǎn)便，價(jià)格相對(duì)便宜，有肝臟首過效應(yīng)，血脂改善明顯，有利于保護(hù)心血管。

陰道給藥：可減輕肝臟負(fù)擔(dān)，用藥劑量小，陰道黏膜容易吸收，治療老年性陰道炎、尿道炎為首選途徑。

皮膚給藥：避免肝臟首過效應(yīng)，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，使用方便，用藥劑量小，對(duì)不能耐受口服用藥的患者提供了安全途徑。缺點(diǎn)是個(gè)體差異大，不易精確控制每天釋放量。皮下埋植有效期長，但也存在以上缺點(diǎn)。

(4)常用方案：

①連續(xù)序貫法：以28天為一個(gè)療程周期，雌激素不間斷應(yīng)用，孕激素于周期第15～28天應(yīng)用。周期之間不間斷。本方案適用于絕經(jīng)3～5年內(nèi)的婦女。

②周期序貫法：以28天為一個(gè)治療周期，第1～21天每天給予雌激素，第11～21天內(nèi)給予孕激素，第22～28天停藥。孕激素用藥結(jié)束后，可發(fā)生撤藥性出血。本方案適用于圍絕經(jīng)期及卵巢早衰的婦女。

③連續(xù)聯(lián)合治療：雌激素和孕激素均每天給予，發(fā)生撤藥性出血的幾率低。適用于絕經(jīng)多年的婦女。

④單一雌激素治療：適用于子宮切除術(shù)后或先天性無子宮的卵巢功能低下婦女。

⑤單一孕激素治療：適用于絕經(jīng)過渡期或絕經(jīng)后圍絕經(jīng)期癥狀嚴(yán)重且有雌激素禁忌證的婦女。

⑥加用雄激素治療：HRT中加入少量雄激素，可以起到改善情緒和性欲的作用。

(5)HRT的最佳劑量：為臨床效應(yīng)的最低有效量，治療達(dá)到的目標(biāo)應(yīng)為：能達(dá)到治療目的，并阻止子宮內(nèi)膜增生，血中E2含量為絕經(jīng)前卵泡早期水平(40～50pg/ml)，E2/E1>1。

(6)用藥時(shí)間：

①短期用藥：持續(xù)HRT5年以內(nèi)，稱為短期用藥。HRT短期用藥的主要目的是緩解圍絕經(jīng)期癥狀，通常1個(gè)月內(nèi)起效，4個(gè)月達(dá)到穩(wěn)定緩解。

②長期用藥：用于防治骨質(zhì)疏松，至少持續(xù)3～5年以上。

(7)副作用及危險(xiǎn)性：

①子宮出血：用藥期間的異常出血，多為突破性出血，應(yīng)了解有無服藥錯(cuò)誤，B型超聲檢查內(nèi)膜，必要時(shí)做診刮排除子宮內(nèi)膜病變。

②性激素副作用：雌激素劑量過大時(shí)可引起乳房脹、白帶多、頭痛、水腫、色素沉著等，酌情減量可減少其副作用。

③孕激素的副作用：包括抑郁、易怒、乳房痛和水腫，極少數(shù)患者甚至不耐受孕激素。改變?cè)屑に胤N類可能減少其副作用。少數(shù)婦女接受HRT后，可因?yàn)樗c潴留造成短期內(nèi)體重增加明顯。

④子宮內(nèi)膜癌：長期單獨(dú)應(yīng)用雌激素使子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜增生的危險(xiǎn)增加6～12倍。雌激素替代治療時(shí)，有子宮的婦女，必須加用孕激素，可以阻止子宮內(nèi)膜單純性和復(fù)雜性增生，內(nèi)膜癌的相對(duì)危險(xiǎn)性降至0.2～0.4。

⑤乳腺癌：美國國立衛(wèi)生研究院的“婦女健康倡議研究(WHI)”大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)有子宮的婦女隨機(jī)給予雌孕激素聯(lián)合治療，平均隨訪5.2年，浸潤性乳腺癌的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加26%。

3.非激素類藥物 對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后婦女，防治骨質(zhì)疏松可選用以下非激素類藥物：

(1)鈣劑：只有輕微的骨吸收抑制作用，通常作為各種藥物治療的輔助或基礎(chǔ)用藥。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)1994年推薦，絕經(jīng)后婦女的適當(dāng)鈣攝入量為1000mg/d(應(yīng)用雌激素者)～1500mg/d(不用雌激素者)，65歲以后應(yīng)為1500mg/d。補(bǔ)鈣方法首先是飲食補(bǔ)充，不能補(bǔ)足的部分以鈣劑補(bǔ)充，臨床應(yīng)用的鈣劑有碳酸鈣、磷酸鈣、氯酸鈣、枸櫞酸鈣等制劑。

(2)維生素D：適用于圍絕經(jīng)期婦女缺少戶外活動(dòng)者，每天口服400～500U，與鈣劑合用有利于鈣的完全吸收。

(3)降鈣素：是作用很強(qiáng)的骨吸收抑制劑，用于骨質(zhì)疏松癥。有效制劑為鮭降鈣素。用法，100U肌內(nèi)或皮下注射，每天或隔天1次，2周后改為50U，皮下注射，每月2～3次。

(4)雙磷酸鹽類：可抑制破骨細(xì)胞，有較強(qiáng)的抗骨吸收作用，用于骨質(zhì)疏松癥。常用氨基雙磷酸鹽，每天口服10mg，必須空腹用白開水送服，服藥后至少30min再進(jìn)食。

圍絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)治療方法

1.針灸調(diào)養(yǎng)法：

(1)針刺法：腎俞、三陰交、神門、足三里。煩躁易怒者加太沖穴;精神疲乏者加關(guān)元穴;心悸失眠者加內(nèi)關(guān)穴;頭暈耳鳴者加風(fēng)池、聽會(huì)穴;五心煩熱者加太溪穴;汗出者加合谷、復(fù)溜穴。

(2)耳穴壓丸法：取卵巢、腎上腺，交感、子宮、神門穴，將中藥王不留行籽粘貼在0.5×0.5厘米

2.氣功療法：

功法：晨功(坐式)。清晨醒來時(shí)，端坐于床上，兩足盤屈，兩腳底相對(duì)中間隔一拳之距，兩手交叉胸前，分別以雙手撫按雙乳，兩目微開視鼻端，調(diào)息入 靜，意守丹田(臍下叁寸)，舌舐上腭，叩齒叁十六通，令華池之水(口水)，充滿口中，以意念送華池之水循沖任二脈之途入下丹田，片刻以意領(lǐng)氣，導(dǎo)丹田之氣 循帶脈經(jīng)絡(luò)繞行1周、貫氣人血海(胞中)，復(fù)出會(huì)陰，稍頓，導(dǎo)氣繞肛穿至骶，循背上行，沿督脈經(jīng)絡(luò)過頸上巔，于百會(huì)穴稍頓。此時(shí)復(fù)以意領(lǐng)氣從巔入口，化為 陰津(華池之水)，如此為1周，行14周。功畢，以手撫摩雙乳4分鐘，接著以左手撫丹田(小腹)，右手撫腰，分別向橫向相反方向揉摩的次，換手再摩50 次，之后右手食指揉按右足涌泉穴，左手食指揉按左腳涌泉穴各80圈。至此收功、起床。本功法簡(jiǎn)便易行，無任何副作用，且有一定療效。