鼠疫(plague)是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動(dòng)物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴(yán)重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大、肺炎、出血傾向等。鼠疫在世界歷史上曾有多次大流行，死者以千萬(wàn)計(jì)，我國(guó)在解放前也曾發(fā)生多次流行，病死率極高。1992年全世界報(bào)告發(fā)生人間鼠疫的有巴西、中國(guó)、馬達(dá)加斯加、蒙古、緬甸、秘魯、美國(guó)、越南及扎伊爾等9個(gè)國(guó)家，共1582例，病人大多集中在非洲，病死率為8.7%。我國(guó)29例，集中在西雙版納。中國(guó)證實(shí)的鼠疫疫源地分布在17個(gè)省(自治區(qū))、216縣，動(dòng)物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個(gè)省區(qū)(青海、西藏)擴(kuò)大至云南、內(nèi)蒙古、新疆、甘肅等六個(gè)省區(qū)。1994年毗鄰的印度暴發(fā)鼠疫693例。我國(guó)防治鼠疫的工作仍非常重要。

鼠疫是由什么原因引起的？

本病為多途經(jīng)傳染，靠莢膜，多種毒性抗原，內(nèi)毒素及毒性酶，透明質(zhì)酸酶，溶纖維蛋白酶等致病。按傳播方式不同分為：

1.鼠間的鼠疫 一般在人間發(fā)生流行之前發(fā)生。通過(guò)鼠蚤吸血傳播。

2.人間的鼠疫 人被感染的鼠蚤叮咬而傳染。也可因宰殺感染后的動(dòng)物，由破損創(chuàng)口侵入，或因吸入含本菌的氣溶膠感染。

(一)發(fā)病原因

鼠疫桿菌屬腸桿菌科耶爾森菌屬，為多形性，革蘭陰性兼性需氧菌，最適生長(zhǎng)溫度為28℃，普通培養(yǎng)基上生長(zhǎng)緩慢，需培養(yǎng)72小時(shí)以上。典型的鼠疫桿菌呈短而粗、兩端鈍圓、兩極濃染的橢圓形小桿菌，菌體長(zhǎng)約1.0～2.0μm，寬0.5～0.7μm，有莢膜，無(wú)鞭毛，無(wú)芽孢或動(dòng)力。從病人或死于鼠疫的人或動(dòng)物取材的新鮮標(biāo)本可見(jiàn)典型的鼠疫桿菌，呈散在或小堆，偶見(jiàn)鏈狀排列。在臟器壓印標(biāo)本中，可以看到吞噬細(xì)胞內(nèi)、外均有鼠疫耶爾森菌，此點(diǎn)對(duì)鑒別雜菌污染有很大價(jià)值，因動(dòng)物死亡后，污染雜菌不會(huì)被吞噬細(xì)胞所吞噬。鼠疫桿菌為兼性需氧菌，可在普通培養(yǎng)基中生長(zhǎng)。在痰、膿、血液及干燥蚤糞中能存活數(shù)月至1年以上。日光照射4～5h，加熱55℃ 16min或100℃ 1min，或0.1%升汞、5%甲酚皂溶液及苯酚、10%石灰乳劑等20min均可使病菌死亡。鼠疫桿菌能產(chǎn)生多種抗原、酶、毒素等致病因子，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)和確定的毒力因子有：①F1(莢膜)抗原，為一種糖蛋白，有高度特異性，已廣泛用于血清學(xué)診斷，亦可產(chǎn)生保護(hù)性抗體;②V和W抗原，由質(zhì)粒介導(dǎo)，僅存于毒型菌株。F1、V和W菌體抗原均能拒吞噬并增強(qiáng)細(xì)菌的毒力;③T抗原中的外毒素為一種不耐熱、可溶性類(lèi)外毒素蛋白，僅對(duì)小鼠和大鼠有很強(qiáng)的毒性。內(nèi)毒素位于細(xì)胞壁，屬于類(lèi)脂多糖蛋白復(fù)合物，為一種耐熱不溶性脂糖蛋白復(fù)合物，有很強(qiáng)的熱源性，為鼠疫致病、致死的毒性物質(zhì)。

(二)發(fā)病機(jī)制

病菌自皮膚侵入后，一般經(jīng)淋巴管到達(dá)局部淋巴結(jié)，引起原發(fā)性淋巴結(jié)炎及周?chē)M織炎癥反應(yīng)。淋巴結(jié)高度充血、出血受累淋巴結(jié)可互相融合，周?chē)M織水腫、出血。淋巴結(jié)內(nèi)含大量病菌及其毒素，進(jìn)入血流引起全身感染、敗血癥及嚴(yán)重毒血癥狀。如病變不繼續(xù)發(fā)展，即成為臨床上的腺鼠疫。若病菌經(jīng)血進(jìn)入肺組織可產(chǎn)生繼發(fā)性肺鼠疫。再由呼吸道排出的病菌通過(guò)飛沫傳給他人又可引起原發(fā)性肺鼠疫。各型鼠疫均可引起繼發(fā)性敗血型鼠疫，極嚴(yán)重者可以皮膚、淋巴結(jié)或肺損害極輕，而迅速成為原發(fā)性敗血型鼠疫。鼠疫的基本病變是血管與淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞的損害及急性出血性壞死性變化。淋巴結(jié)皮質(zhì)和髓質(zhì)界限不清、呈凝固性壞死。鏡檢可見(jiàn)充血、水腫、出血、細(xì)胞退行性變性和壞死、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)及細(xì)菌團(tuán)塊等。肺鼠疫常呈支氣管性或大葉性，氣管支氣管黏膜極度充血，管腔內(nèi)含血性泡沫狀漿液性滲出液。全身皮膚黏膜有出血點(diǎn)，漿膜腔常有血性滲出液，各器官組織均有充血、水腫、出血或壞死。

鼠疫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

潛伏期：腺型2～8天;肺型數(shù)小時(shí)至2～3天;曾經(jīng)預(yù)防接種者可延至9～12天。

1.輕型 有不規(guī)則低熱，全身癥狀輕微，局部淋巴結(jié)腫痛，偶可化膿，無(wú)出血現(xiàn)象，多見(jiàn)于流行初、末期或預(yù)防接種者。

2.腺型 最多見(jiàn)，常發(fā)生于流行初期。急起寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、乏力、全身酸痛偶有惡心、嘔吐、煩躁不安、皮膚瘀斑、出血。發(fā)病時(shí)即可見(jiàn)蚤叮咬處引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛，發(fā)展迅速，第2～4天達(dá)高峰。腹股溝淋巴結(jié)最常受累，其次為腋下、頸部及頜下。由于淋巴結(jié)及周?chē)M織炎癥劇烈，使患者呈強(qiáng)迫體位。如不及時(shí)治療，腫大的淋巴結(jié)迅速化膿、破潰、于3～5天內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥、繼發(fā)肺炎或敗血癥死亡。治療及時(shí)或病情輕緩者腺腫逐漸消散或傷口愈合而康復(fù)。

3.肺型 可原發(fā)或繼發(fā)于腺型，多見(jiàn)于流行高峰。肺鼠疫發(fā)展迅猛，急起高熱，全身中毒癥狀明顯，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)胸痛、咳嗽、咳痰，痰由少量迅速轉(zhuǎn)為大量鮮紅色血痰。呼吸困難與發(fā)紺迅速加重。肺部可以聞及濕性?音，呼吸音減低，體征與癥狀常不相稱(chēng)。未經(jīng)及時(shí)搶救者多于2～3天內(nèi)死于心力衰竭、休克?；颊吲R終前高度發(fā)紺，皮膚常呈黑紫色，故有黑死病之稱(chēng)。

4.敗血癥 可原發(fā)或繼發(fā)。原發(fā)者發(fā)展極速，全身毒血癥癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及出血現(xiàn)象嚴(yán)重。患者迅速進(jìn)入神志不清、譫妄或昏迷、搶救不及時(shí)常于24h至3天內(nèi)死亡。

5.其他少見(jiàn)類(lèi)型 ①皮膚型。疫蚤叮咬處出現(xiàn)疼痛性紅斑，迅速形成皰疹和膿皰可混有血液，亦可形成癤、癰。其表面被有黑色痂皮，周?chē)导t，底部為堅(jiān)硬的潰瘍，頗似皮膚炭疽。偶見(jiàn)全身性皰疹，類(lèi)似天花或水痘。②眼型。病菌侵入眼部，引起結(jié)膜充血、腫痛甚至形成化膿性結(jié)膜炎。③咽喉型。病菌由口腔侵入，引起急性咽炎及扁桃體炎，可伴有頸淋巴結(jié)腫大，亦可為無(wú)癥狀的隱性感染，但咽部分泌物培養(yǎng)可分離出鼠疫桿菌，多為曾接受預(yù)防接種者。④腸炎型。除全身癥狀外，有嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液便、糞便中可檢出病菌。⑤腦膜炎型?？蔀樵l(fā)或繼發(fā)，有明顯的腦膜刺激癥狀，腦脊液為膿性，涂片及培養(yǎng)可檢出鼠疫桿菌。

早期診斷尤其是首例患者的及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)鼠疫的防治至關(guān)重要。在流行區(qū)，流行初期或散發(fā)性不典型病例尤應(yīng)特別注意。根據(jù)流行病學(xué)資料及典型臨床表現(xiàn)，一般即可作出診斷。輕型病例需與急性淋巴結(jié)炎、恙蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病、兔熱病等區(qū)別。對(duì)可疑患者需進(jìn)行細(xì)菌學(xué)或血清學(xué)檢查，檢出鼠疫桿菌是確診的最重要依據(jù)。

鼠疫應(yīng)該做哪些檢查？

1.常規(guī)檢查 白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞與血紅蛋白減少則因出血程度而異，血小板可減少。腸炎型者可有血樣或黏液血便。

2.細(xì)菌的分離和鑒別 取血、膿、痰、腦脊液、淋巴結(jié)穿刺液等材料送檢。一般檢查程序包括顯微鏡檢查、培養(yǎng)、鼠疫噬菌體裂解試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，簡(jiǎn)稱(chēng)四步試驗(yàn)，以上四步均獲陽(yáng)性結(jié)果可確診鼠疫。

3.血清學(xué)檢查 ①熒光抗體染色鏡檢(IFA)。具有快速、敏感度及特異性較高的優(yōu)點(diǎn)，但有假陽(yáng)性或假陰性。②間接血凝反應(yīng)(IHA)。是將鼠疫特異性抗原(或抗體)致敏的紅細(xì)胞與被檢材料混合，用于檢查和測(cè)定鼠疫抗體(或抗原)。是一種快速、敏感、特異性高的血清學(xué)診斷方法。不僅可檢查活菌和死菌，也可檢查可溶性抗原以及污染、腐敗的材料。70年代于我國(guó)得到普遍推廣，是目前行之有效的快速診斷方法之一。③放射免疫沉淀試驗(yàn)(RIP)。敏感、高度特異，不僅是目前鼠疫監(jiān)測(cè)、查源較為理想的方法之一，特別是輕型和不典型病例的追索診斷，作為補(bǔ)充IHA的不足，具有一定的實(shí)用價(jià)值。④葡萄球菌A蛋白的血凝改進(jìn)方法(SPA-IHA)。比間接血凝的檢出率高，方法更簡(jiǎn)便，適于野外基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)使用。

4.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè) 可以在幾小時(shí)內(nèi)作出診斷，是一種快速和高度特異的方法。對(duì)鼠疫監(jiān)測(cè)、臨床早期診斷及分子流行病學(xué)調(diào)查有重要意義。

5.其他的檢測(cè)方法有ELISA法及放射免疫法等。

鼠疫容易與哪些疾病混淆？

(一)各型鼠疫早期 應(yīng)與斑疹傷寒、流行性出血熱、恙蟲(chóng)病、鉤端螺旋體病等鑒別。

(二)腺鼠疫 應(yīng)與下列疾病鑒別：

1.急性淋巴結(jié)炎 此病有明顯的外傷，常有淋巴管炎、全身癥狀輕。

2.絲蟲(chóng)病的淋巴結(jié)腫 本病急性期，淋巴結(jié)炎與淋巴管炎常同時(shí)發(fā)生，數(shù)天后可自行消退，全身癥狀輕微，晚上血片檢查可找到微絲蚴。

3.免熱病 由免熱病菌感染引起，全身癥狀輕，腺腫境界明顯，可移動(dòng)，皮色正常，無(wú)痛，無(wú)被迫體姿，預(yù)后較好。

(三)敗血型鼠疫 需與其它原因所致敗血癥、鉤端螺旋體病、流行性出血熱、流行性腦脊髓膜炎相鑒別。應(yīng)及時(shí)檢測(cè)相應(yīng)疾病的病原或抗體，并根據(jù)流行病學(xué)、癥狀體征鑒別。

(四)肺鼠疫 須與大葉性肺炎、支原體肺炎、肺型炭疽、鉤體病肺出血型等鑒別。主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及痰的病原學(xué)檢查鑒別。

(五)皮膚鼠疫 應(yīng)與皮膚炭疽相鑒別。

鼠疫可以并發(fā)哪些疾??？

常見(jiàn)的并發(fā)癥有：

1.敗血癥;

2.嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

鼠疫應(yīng)該如何預(yù)防？

【預(yù)防】

1.管理傳染源 加強(qiáng)國(guó)際檢疫，防止從國(guó)外傳入。發(fā)現(xiàn)疑似或確診患者即予分別隔離，并于6h內(nèi)向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告，接觸者檢疫6天。肺鼠疫隔離至痰培養(yǎng)6次陰性，腺鼠疫隔離至淋巴結(jié)腫完全消散后再觀察7天。患者排泄物及用具應(yīng)徹底消毒或焚毀。疫區(qū)封鎖至少9天，大力開(kāi)展捕鼠、滅鼠、消滅其他疫源動(dòng)物，控制鼠間鼠疫。

2.切斷傳播途徑 滅蚤必須徹底。

3.保護(hù)易感者

(1)個(gè)人防護(hù)：進(jìn)入疫區(qū)的防疫人員應(yīng)穿衣褲相連的衣帽、戴口罩、防護(hù)眼鏡、膠皮手套及長(zhǎng)筒靴。接觸患者或病鼠后可用磺胺嘧啶或四環(huán)素每天2g分4次服或鏈霉素每天1g分2次肌注，療程均為6天。但有的作者曾對(duì)甘肅省保存的382株鼠疫桿菌進(jìn)行了12種抗菌藥物的敏感性測(cè)定，認(rèn)為鼠疫桿菌對(duì)磺胺類(lèi)藥物均不敏感。

(2)預(yù)防接種：目前世界上普遍認(rèn)為現(xiàn)有的幾種免疫制劑，無(wú)論是鼠疫活菌苗、死菌或提純菌苗，在預(yù)防人間鼠疫發(fā)生上其免疫效果均不理想，主要是接種后免疫強(qiáng)度不高，免疫效期短，不能完全保證免疫人群不發(fā)病。我國(guó)目前用無(wú)毒活菌苗。皮膚劃法的反應(yīng)較輕易被接受但劃痕深淺及進(jìn)入人體的菌苗不易掌握。也可用皮下注射，成人1ml(含無(wú)毒活菌10億個(gè))，兒童酌減。接種后10天產(chǎn)生免疫力，1個(gè)月后達(dá)高峰，6個(gè)月后逐漸下降，1年后消失。為保證免疫效果，每6～12個(gè)月需加強(qiáng)復(fù)種1次。接種對(duì)象為疫區(qū)、周?chē)巳汉头酪呷藛T，國(guó)外利用基因重組技術(shù)制備的F1亞單位菌苗和V抗原菌苗在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可產(chǎn)生高效價(jià)的免疫抗體，對(duì)大劑量鼠疫菌攻擊有滿意的保護(hù)作用，有望成為一種更安全、有效的鼠疫菌苗用于臨床。

鼠疫桿菌的檢驗(yàn)必須嚴(yán)格執(zhí)行烈性菌管理規(guī)則，注意防止氣溶膠感染或防蚤叮咬。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)應(yīng)有防護(hù)設(shè)備，實(shí)驗(yàn)用過(guò)培養(yǎng)物及器材應(yīng)及時(shí)消毒。森林嚙齒動(dòng)物的鼠疫可傳播至城市鼠類(lèi)，構(gòu)成長(zhǎng)期威脅。預(yù)防取決于控制城市老鼠數(shù)量和處理其排泄物以及監(jiān)測(cè)野生動(dòng)物及其捕食者。避免接觸病獸及其尸體，并使用蚤類(lèi)驅(qū)避劑。目前，尚無(wú)消滅野生動(dòng)物鼠疫的可行措施。在流行地區(qū)，減少居住環(huán)境里嚙齒動(dòng)物的棲息地是重要的。在用藥物毒殺家庭周?chē)膰X動(dòng)物之前，應(yīng)先控制昆蟲(chóng)，以防動(dòng)物身上的蚤類(lèi)轉(zhuǎn)而來(lái)叮咬人或家畜。

鼠疫治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.患者隔離 患者應(yīng)隔離在孤立建筑物內(nèi)，病區(qū)內(nèi)應(yīng)做到無(wú)鼠、無(wú)蚤，病人須經(jīng)仔細(xì)滅蚤、淋浴后方可收入。肺鼠疫患者應(yīng)獨(dú)室隔離。隔離到癥狀消失，血液或局部分泌物培養(yǎng)第3天1次，檢菌3次陰性;肺鼠疫痰培養(yǎng)第3天1次，6次陰性，始沙鱸骸?/p>

2.一般治療和對(duì)癥治療 急性期絕對(duì)臥床，給流質(zhì)或半流質(zhì)飲食及足量水分，并按需要靜脈內(nèi)補(bǔ)液。煩躁不安、局部淋巴結(jié)疼痛者，給予鎮(zhèn)靜、止痛藥。呼吸困難者給氧，出現(xiàn)休克、DIC、心力衰竭等作相應(yīng)處理(參閱51節(jié)“感染性休克”章)。對(duì)嚴(yán)重毒血癥患者可短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，如100～300mg氫化可的松靜滴，但必須與有效抗菌藥物同用。

3.局部處理 腫大淋巴結(jié)可用抗菌藥物外敷，其周?chē)M織內(nèi)注入鏈霉素0.5g。已軟化者可切開(kāi)排膿，宜在應(yīng)用足量抗菌藥物24小時(shí)以上方可進(jìn)行。眼鼠疫可用四環(huán)素、氯霉素眼藥水滴眼。皮膚鼠疫可用抗菌藥液濕敷、沖洗或抗菌藥軟膏外敷。

4.抗菌治療 必須爭(zhēng)取早期足量和注射給藥，輕癥也可口服。首劑宜大，療程視不同病型而異，熱退后繼續(xù)用藥4～5天。

氨基糖甙類(lèi)最為有效，早期以靜注為宜。

慶大霉素成人每日160～320mg，分次靜滴，療程7～10日。鏈霉素宜用于腺鼠疫等較輕病例，成人每日肌注2g，2～4次分給，熱退后改為每日1g，療程同上。肺鼠疫病例須用較大量，如慶大霉素首劑為160mg，繼每6小時(shí)80mg靜滴;鏈霉素首劑為1g，繼每4小時(shí)0.5g，熱退后改為每6小時(shí)0.5g，用藥5～7日。氨基糖甙類(lèi)若與四環(huán)素或氯霉素合用，則劑量可酌減?？敲顾乇容^少用，成人每日1～2g。氨基糖甙類(lèi)偶可導(dǎo)致赫氏樣反應(yīng)(Herxheimer type reaction)。

四環(huán)素和氯霉素在開(kāi)始2日宜用較大量，成人每日3～4g,分4次口服。不能口服時(shí)改靜滴，但四環(huán)素的每日量不宜超過(guò)2g;熱退后即改口服，每日1.5～2.0g，續(xù)用6日。 磺胺藥宜用于輕癥及腺鼠疫，常用者為SD，首劑2～4g，繼每4小時(shí)1～2g，與等量碳酸氫鈉同服;不能口服時(shí)靜滴，體溫正常3～5天后停藥。雙嘧啶(含SD400mg,TMP50mg)或復(fù)方SMZ也可采用，每日3～4次，每次2片，熱退后改為每日2次。

處理肺鼠疫、敗血型鼠疫等以聯(lián)合用藥為宜，首選為鏈霉素加氯霉素或四環(huán)素，次選為慶大霉素加氯霉素或四環(huán)素。早期足量給藥為成功關(guān)鍵?？故笠哐瀣F(xiàn)已少用。

(二)預(yù)后

肺型、敗血型鼠疫患者若不及時(shí)搶救，預(yù)后極差。年齡愈小或愈老者預(yù)后愈差，關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)治療，每可轉(zhuǎn)危為安。