腎小管性酸中毒是由先天遺傳缺陷和各種繼發(fā)因素導致近端腎小管回吸收碳酸氫鈉或/和遠端腎小管排酸功能低，反復發(fā)作的低鉀性癱瘓。一般多在夜間或勞累后較易發(fā)作。發(fā)作時輕者只感四肢乏力，由坐而立要靠手支撐，嚴重者除頭頸部外，四肢完全喪失自主活動能力，甚至引起呼吸肌癱瘓而有呼吸困難的一種疾病。

　　(一)發(fā)病原因

　　1.1型(遠端)腎小管性酸中毒

　　(1)原發(fā)性：腎小管功能多有先天性缺陷，可為散發(fā)，但大多呈常染色體隱性遺傳。

　　(2)繼發(fā)性：以腎盂腎炎最常見。

　?、僮陨砻庖咝约膊。焊稍锞C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺炎、慢性活動性肝炎、特發(fā)性高γ球蛋白血癥、冷球蛋白血癥、類風濕性關節(jié)炎、肺纖維化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、血管炎等。

　　②與腎鈣化有關的疾?。杭谞钆韵俟δ芸哼M癥、甲狀腺功能亢進癥、維生素D中毒、Milk-Alkali綜合征、特發(fā)性高鈣尿癥、遺傳性果糖不耐受癥、Fabry病、Wilson病等。

　?、鬯幬锘蛑卸拘阅I?。簝尚悦顾谺(amfortericin B)、鎮(zhèn)痛藥、鋰(lithium)、棉酚、粗制棉籽油、甲苯環(huán)己氨基磺酸鹽(toluene

　　cyclamate)等。

　?、苓z傳性系統(tǒng)性疾?。篍hlens-Danlos綜合征(皮膚彈性過度綜合征)、鐮狀紅細胞貧血、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、Marfan綜合征、骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏癥、髓質海綿腎、髓質囊腫病等。

　?、萜渌郝阅I盂腎炎、梗阻性腎病、腎移植、高草酸尿癥、麻風等。

　　2.2型(近端)腎小管性酸中毒 單純的HCO3--重吸收缺陷(如碳酸脫氫酶缺乏)很少見，而多種物質復合型重吸收缺陷較為常見。

　　(1)原發(fā)性：多為常染色體顯性遺傳或散發(fā)性，如腎臟中Na+ -

　　HCO3-協(xié)同轉運蛋白的編碼基因SLC4A4突變可引起永久性的伴眼病的單純性近端RTA。

　　(2)一過性(暫時性)：多為嬰兒發(fā)生。

　　(3)碳酸酐酶活性改變或缺乏：如CAⅡ基因突變導致骨硬化、RTA、腦鈣化和鈉潴留。

　　3.4型腎小管性酸中毒

　　(1)醛固酮分泌減少：

　　①原發(fā)性醛固酮缺乏：Addison病，雙側腎上腺切除，各種合成腎上腺鹽皮質激素的酶,如21-羥化酶缺乏、碳鏈裂解酶缺乏等;催化皮質酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

　?、陂L期大量應用肝素可抑制醛固酮合成。

　?、勰I素水平過低對醛固酮分泌刺激過少：糖尿病腎病，腎小管間質疾病，藥物(β受體阻滯藥、ACEI或AT1受體阻滯藥等)阻斷或抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的作用，非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥作用等。

　　(2)遠端腎小管對醛固酮的反應減弱(醛固酮耐受)：

　　因腎小管受損的部位及嚴重程度而異，但共同的表現(xiàn)均有不同程度的代謝性酸中毒。

　　1.1型

　　是臨床上最常見的類型。與2型一樣，遺傳性者在嬰兒和兒童期發(fā)病，也可見于成人早期。以繼發(fā)者多見，兒童患者常因步態(tài)不穩(wěn)而被發(fā)現(xiàn)，此癥狀與患者骨軟化有關。成人患者最常見臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的低鉀性癱瘓。一般多在夜間或勞累后較易發(fā)作。發(fā)作時輕者只感四肢乏力，由坐而立要靠手支撐，嚴重者除頭頸部外，四肢完全喪失自主活動能力，甚至引起呼吸肌癱瘓而有呼吸困難。發(fā)作持續(xù)幾小時或1～2天。輕者可自行恢復;重者則需靜滴氯化鉀后才可恢復。低鉀性癱瘓發(fā)生機制與細胞內外鉀離子梯度直接相關，與血漿中鉀的絕對水平無關。由于尿鈣排泄增多和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥。故易發(fā)生腎鈣質沉著和尿路結石，后者可有腎絞痛，且易并發(fā)腎盂腎炎反復發(fā)作。因骨骼礦化障礙，兒童易發(fā)生佝僂病和不完全性骨折，成人則發(fā)生骨軟化。兒童患者還有生長發(fā)育遲緩，可能是酸中毒使軟骨中的IGF-1受體缺乏所致。

　　2.2型

　　遺傳性者多發(fā)生于兒童，有家族史，為常染色體顯性遺傳。繼發(fā)性者成人也可發(fā)病。散發(fā)性和繼發(fā)性者分別比家族性和遺傳性多見。臨床表現(xiàn)以代謝性酸中毒、低鉀血癥和肌病為主。兒童因尿中丟失糖、氨基酸和磷酸鹽等營養(yǎng)物質，故有生長發(fā)育遲緩、營養(yǎng)不良和佝僂病。低鉀血癥可有肌肉軟弱乏力、易倦、心電圖上出現(xiàn)低鉀血癥圖像，但發(fā)生低鉀性癱瘓者少見，可能與本型為“限量”性腎小管酸中毒有關。

　　3.3型(混合型) 此型病人臨床表現(xiàn)主要是代謝性酸中毒。血鉀正常，故無肌肉軟弱和低鉀性癱瘓。可出現(xiàn)1型和2型病人某些臨床表現(xiàn)。

　　4.4型 患者除有高氯性代謝性酸中毒外，主要臨床特點為高鉀血癥，血鈉降低?；颊咭蜓萘繙p少，有些患者可出現(xiàn)體位性低血壓。

　　各型腎小管性酸中毒除上述臨床表現(xiàn)外，在繼發(fā)性患者中還有原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)。

　　1.尿液檢查

　　1型病人尿pH值經常在5.5以上，常增到7(盡管有血液明顯酸中毒)，不完全性者在氯化銨負荷試驗后才出現(xiàn)此種情況。2型病人只有在嚴重酸中毒時尿pH值才升高，酸中毒不嚴重時尿pH值可<5.5。3，4型病人尿pH值均<5.5。除1型外，其余類型尿中可滴定酸和尿銨均降低。除3型尿鉀排泄不增加外，其余各型的尿鈉、鉀、鈣、磷均增高。除2型病人有尿糖和氨基酸增加外，其余各型的尿糖和尿氨基酸均不增加。1，2型的腎小球濾過率正常，3，4型減低。

　　2.血液生化

　　所有各型病人都有血pH值降低。只有不完全性1型病人血pH值可在正常范圍內。血 CO2結合力同血pH值。1，2型血鉀降低，3型正常，4型增高。在嚴重遠端腎小管酸中毒時可有繼發(fā)性血氨增高。Miller等報道1例嬰兒在有嚴重遠端腎小管酸中毒時，可能腎臟合成氨增多，但不從尿中排泄，以致氨回擴到血循環(huán)中而引起血氨升高。

　　3.負荷試驗

　　對不完全性1型腎小管性酸中毒可做氯化銨負荷試驗幫助確診。試驗方法為在禁食酸性或堿性藥物后，口服氯化銨2g，3次/d，連服5天，在血pH值下降時，尿pH值仍不能降到 5.5以下則可診斷為不完全1型腎小管性酸中毒?？诜然}0.2g/kg，5h后，尿pH值不能降到5.5以下即表明尿酸化有障礙，可診斷為不完全性1 型腎小管性酸中毒。在2h內靜滴400ml碳酸氫鈉，HCO3-濃度高則支持2型腎小管性酸中毒診斷。

　　4.心電圖檢查 低鉀血癥者有ST段下移，T波倒置，出現(xiàn)U波。

　　5.X線骨骼檢查：骨質疏松、軟化明顯，以下肢和骨盆為重。有的呈現(xiàn)骨折。核素骨骼掃描可見核素吸收稀疏、不均勻。

　　6.其他 完全性或不完全性1型腎小管性酸中毒者的尿枸櫞酸/肌酐比值均低于2.5。測定尿與血中CO2梯度(尿與血CO2梯度<14mmHg);盡管尿中重碳酸鹽高達89mEq/L，滴注重碳酸鹽和中性磷酸鹽后，尿與血CO2梯度僅增加到20mmHg，提示集合管中子泵功能不全。

　　①藥物：變質的四環(huán)素(tetracycline)、慶大霉素(gentamicin)、乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)、對氨基苯磺酰胺、α氨基對甲基磺胺醋酸鹽等磺胺類藥物、鏈佐星(streptozotocin)等。

　?、谥卸荆烘k、鉛、鋁、汞等。

　?、圻z傳性疾病：胱氨酸尿癥、酪氨酸尿癥、Lowe綜合征、Wilson病、半乳糖癥、遺傳性果糖不耐受癥、丙酮酸激酶缺乏癥等。

　　④多發(fā)性骨髓瘤：輕鏈大量從近端小管重吸收而沉著于該處，導致小管上皮細胞離子轉運功能障礙。

　　⑤維生素D缺乏或耐受癥，或某些其他可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的情況，可能與引起Na+ - K+ -ATP酶活性降低有關。

　　⑥腎小管間質性疾病，腎病綜合征，腎淀粉樣變，腎移植等。

　　若不及時治療可出現(xiàn)腎性佝僂病或骨軟化癥;骨鈣化及(或)腎結石等，少數(shù)病人伴耳聾、突發(fā)性骨折、腎絞痛伴血尿、牙齒松動。

　?、倌I濃縮功能受損，表現(xiàn)為多尿、尿崩、煩渴、失水及低滲尿等;

　?、谀I酸化功能障礙，表現(xiàn)為高血氯性代謝性酸中毒、頭暈、乏力納差、惡心、尿呈堿性;

　?、勰I小管重吸收功能缺陷，表現(xiàn)為低鉀、低鈉、低鈣和低鎂。治療原則是治療溝通原發(fā)病和維持水、電解質平衡。

　　腎小管酸中毒的護理措施：腎小管酸中毒嚴重者需臥床休息。并予以高熱量、高蛋白質、多種維生素的清淡飲食;病室應保持適宜的溫濕度，定時通風換氣，在進行各種護理操作過程中，既要嚴格按照無菌操作進行，同時應注意病人保暖，避免受涼，感冒。

　　還應該確記錄出入量，做好各項化驗檢查。出入量是反映機體內水、電解質、酸鹼平衡的重要指標，可直接反應病人病情變化，而各項化驗檢查又為病情診斷提供良好的依據，所以應正確收集血尿等各種標本，及時送檢。

　　腎小管酸中毒患者的酸堿失衡，電解質紊亂，免疫力低下，尿素可從唾液腺排出，及在皮膚上沉著，引起口臭、口腔潰瘍、皮膚瘙癢，所以在加強口腔及皮膚護理的同時，應作好衛(wèi)生宣教，注意個人衛(wèi)生。密切觀察病人神志、體溫、脈搏、唿吸、血壓、大小便及用藥后的反應。因為這些既可提示疾病進展又利于發(fā)現(xiàn)異常情況，如腎小管酸中毒可由許多腎病引起，而腎病又可導致高血壓，高血壓又繼續(xù)加重腎血管的病變，使腎功能進一步惡化，所以通過觀察病人血壓的變化，便可了解病人病情的變化。

　　腎小管酸中毒易反復發(fā)作，要作好衛(wèi)生宣教及出院指導。讓患者合理安排飲食起居，避免上呼吸道感染及其他部位的感染，并加強鍛鍊，增強機體抵抗力。

　　遺傳性腎小管性酸中毒目前尚無根治之法，基因治療正在研究中。

　　對于其他疾病引起的繼發(fā)性腎小管性酸中毒首先應治療原發(fā)性疾病。如果原發(fā)性疾病可得到治愈，腎小管性酸中毒也可隨之治愈。對原發(fā)性疾病不能根治者，則只能和遺傳性腎小管性酸中毒一樣采取下列對癥治療。

　　1.1型腎小管性酸中毒治療

　　首先，補充堿劑以糾正酸中毒。堿劑以復方枸櫞酸合劑為宜，由枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉100g，加水至1000ml(又稱Shohl混合液)。劑量為20～30ml/次，3次/d。此種混合液除能糾正酸中毒外，還有抗尿路結石形成的作用。補充鉀鹽以糾正低鉀血癥。如氯化鉀片劑，氯化鉀緩釋膠囊，枸櫞酸鉀等。

　　2.2型腎小管性酸中毒的治療

　　因為患者丟失較多的碳酸氫鈉，故以補充碳酸氫鈉為宜，根據病情輕重選用不同劑量，一般 8～12g/d，分次服。補充重碳酸鹽可以糾正代謝性酸中毒，但尿中重碳酸鹽排出也增多，增加尿鉀的丟失，故應同時補鉀。在嚴重酸中毒時，則應限制鈉的攝入，同時口服氫氯噻嗪以增加Cl-的排泄(減少Cl-的重吸收)，減輕HCO3--從尿中丟失，劑量25～50mg，3次/d。一般應同時口服10%枸櫞酸鉀以糾正低鉀血癥，劑量20～30ml，3次/d。在補充碳酸氫鈉(重碳酸鈉)時，可加重尿鉀丟失。有尿鈣和磷酸鹽排出增多者，應補充磷酸鹽，可口服磷酸鹽緩沖液20ml，每6小時服1次。同時服用維生素D制劑，以增加腸鈣吸收，避免繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的發(fā)生而加重尿磷酸鹽的丟失。嚴重骨病患者可試用活性維生素D制劑。

　　3.4型腎小管性酸中毒治療

　　主要是補充鹽皮質激素，不僅可糾正高氯性代謝性酸中毒，而且可以糾正高鉀血癥。常用藥物為氟氫可的松。劑量為0.2～0.5mg/次，1次/d。呋塞米可增尿Na+，Cl-，K+和H+ 排泄，故也可用以治療4型腎小管性酸中毒病人。與氟氫可的松聯(lián)合應用可增強療效。