中樞神經(jīng)系統(tǒng)的轉(zhuǎn)移性腫瘤可累及腦和脊髓，其中以腦的轉(zhuǎn)移性腫瘤較多見。在臨床腦腫瘤中估計約有20％為轉(zhuǎn)移性，而在惡性腫瘤死亡的病例中約有10％～15％有腦轉(zhuǎn)移。

    腦轉(zhuǎn)移性腫瘤的來源 以支氣管肺癌最常見，其中約40％發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，其次為乳腺癌約25％。其他腫瘤如胃癌、結腸癌、腎癌和黑色素瘤等均可發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，特別是黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移可達15％。 

神經(jīng)轉(zhuǎn)移性腫瘤可分皮質(zhì)結節(jié)、腦膜皮質(zhì)、粟粒和顱神經(jīng)四型，前兩型適合手術治療。

1．皮質(zhì)結節(jié)型：最常見。呈圓形、結節(jié)狀，有時呈楔形，尖端指向腦室，底與腦平面平行，大小不一，但邊界多清楚。小者則需借助顯微鏡才看清，大者直徑達數(shù)厘米，重達 克以上。瘤質(zhì)地可堅實或壞死、出血、囊變，切面呈灰白色或灰紅色。絨毛膜上皮癌則為特有的紫紅色，瘤中央常軟化或壞死。囊液可似膿液或呈半透明草黃色液體或粘液狀，量達 70ml，遇空氣易凝固。腫瘤附近腦水腫或腫脹嚴重，水腫程度與腫瘤大小不成比例為其特點。

2．腦膜皮質(zhì)型：又稱假腦膜瘤型，腫瘤位于腦表面，與腦膜粘連，可是腫瘤與腦皮質(zhì)和腦膜易分離，顱骨多不受累，這有別于顱骨轉(zhuǎn)移伴硬腦膜粘連。腫瘤表面凹凸不平，切面呈豬油狀或壞死。少數(shù)呈扁平狀，位兩大腦突面。

3． 腦粟粒癌病型：常伴腦膜轉(zhuǎn)移，特別見于黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移，腦膜黑染，頗具特征。

4． 顱神經(jīng)轉(zhuǎn)移型：單獨出現(xiàn)很少，多伴腦膜轉(zhuǎn)移。

    1. 部磁共振（MRI）檢查：目前高分辨率MRI和第3代CT能發(fā)現(xiàn)直徑≤5mm的腫瘤 由于MRI的3D成像優(yōu)點可顯示CT難以發(fā)現(xiàn)的小轉(zhuǎn)移瘤、腦膜轉(zhuǎn)移瘤、小腦及腦干的轉(zhuǎn)移瘤，MRI已作為首選檢查。腦轉(zhuǎn)移瘤的MRI信號無特異性，多為T1加權成像為低信號，T2加權成像為高信號，由于轉(zhuǎn)移瘤周圍腦水腫明顯，因此小轉(zhuǎn)移灶在T1加權成像難以顯示，但在T2加權成像則顯示清晰。靜脈注射順磁性造影劑（Gd-DTPA）后可提高本病發(fā)現(xiàn)。若基底池、側裂池、皮質(zhì)溝回和小腦幕上有強化結節(jié)，常提示腦膜轉(zhuǎn)移瘤。一般增強用Gd-DTPA劑量為0.1 mol/Kg，雙倍或三倍增強結合延遲掃描能發(fā)現(xiàn)直徑1～2mm的微瘤，從而使腦轉(zhuǎn)移瘤的早期診斷成為可能。

對腦脊液找到癌細胞的腦膜轉(zhuǎn)移瘤，MRI檢查38%可見脊髓或脊神經(jīng)根播散。

2. 計算機斷層掃描（CT）檢查：目前常在無MRI設備或病人禁忌行MRI檢查（體內(nèi)有心臟起搏器或其它帶磁植入物）時，才考慮做CT檢查。腦轉(zhuǎn)移瘤CT的典型表現(xiàn)為邊界清楚、圓形、低密度腫塊，增強后可有不均勻強化，如腫瘤囊變或出血，可出現(xiàn)“環(huán)征”，似膿腫，但這種強化環(huán)的壁較厚且不規(guī)則，有時可見瘤結節(jié)。腦轉(zhuǎn)移瘤出血時則呈非鈣化性均勻高密度影或高密度影中央伴低密度區(qū)（囊變），有時可見液平，增強后呈彌漫性密度增高或環(huán)狀或結節(jié)狀增強。轉(zhuǎn)移灶周圍腦水腫明顯。

腦膜轉(zhuǎn)移時CT平掃表現(xiàn)為腦池、腦溝密度增高和腦積水，也可表現(xiàn)正常，說明該區(qū)域受腫瘤浸潤而血管通透性增高，增強后則表現(xiàn)為腦池、腦溝彌漫強化和皮質(zhì)結節(jié)性強化。

全身CT 可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤和顱外其他轉(zhuǎn)移灶。

3．X線檢查：頭顱X線檢查可有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，對顱骨轉(zhuǎn)移瘤有一定診斷價值。由于肺癌是最常見的原發(fā)腫瘤，對懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤的患者應常規(guī)做胸部X線檢查，一般胸透的陽性率僅為25%，胸片陽性率為75%，因此胸部X線檢查陰性者仍不能排除本病。同樣，對有些病人應進行胃腸道、泌尿道和骨骼系統(tǒng)的X線檢查。

4．腦脊液檢查：是腦膜轉(zhuǎn)移瘤診斷的一種主要方法，對有顱內(nèi)壓升高的病人應在靜脈給予脫水劑后小心操作。其應用價值為：⑴尋找腫瘤細胞，需反復多次檢查，以提高陽性率（一般陽性率為80%），曾有6次腰穿始發(fā)現(xiàn)癌細胞的報告；⑵腦脊液常規(guī)和生化異常，見于多數(shù)病人，如白細胞增多，糖降低，蛋白質(zhì)增高，細菌和真菌培養(yǎng)陰性；⑶迄今雖沒有診斷本病的特異性生化指標，可是下列一些指標在腦膜轉(zhuǎn)移瘤時可增高：β-葡萄糖醛酸酶（β-GR）、β-微球蛋白、癌胚抗原（CEA）、組織多肽抗原、葡萄糖磷酸異構酶（GPI）、堿性磷酸酶（AKP）、肌酸激酶-BB 等。β-GR和β-微球蛋白在80%的淋巴瘤或腦膜播散者中增高；CEA 和GPI在半數(shù)腦膜轉(zhuǎn)移中增高；組織多肽抗原和肌酸激酶-BB在乳癌腦膜轉(zhuǎn)移中大多數(shù)增高；AKP在肺癌腦膜轉(zhuǎn)移中增高。⑷絨毛膜促性腺激素測定對絨癌腦轉(zhuǎn)移診斷有價值。

 ．CTA 、MRA和DSA：雖然CT和MR在診斷腦轉(zhuǎn)移瘤上已取代腦血管造影，但是，在某些轉(zhuǎn)移瘤如甲狀腺癌或腎腺癌轉(zhuǎn)移，為了解腫瘤血供，或者在某些出血性轉(zhuǎn)移灶與其它出血病變鑒別時，CTA 、MRA和DSA有時還是重要檢查方法。

 ．立體定向穿刺活檢：對經(jīng)以上各種檢查仍不能明確診斷者，可行立體定向活檢術。對懷疑腦膜轉(zhuǎn)移者，可經(jīng)枕下小切口暴露枕大孔，取枕大池蛛網(wǎng)膜檢查。

 ．核素檢查：核素成像在轉(zhuǎn)移瘤部位可見放射核素濃集區(qū)，但鑒別診斷的意義不大。核素骨掃描可發(fā)現(xiàn)有無顱骨轉(zhuǎn)移。正電子斷層掃描(PET)有助于鑒別高度和低度惡性腫瘤，也可區(qū)分腫瘤復發(fā)與放射壞死或術后反應，以及發(fā)現(xiàn)腦外轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)灶。

隨著新的檢查手段不斷出現(xiàn)，腦轉(zhuǎn)移瘤的正確診斷率在不斷提高，盡管目前CT和MR已成為診斷腦轉(zhuǎn)移瘤的主要手段，但是詳細的詢問病史和必要的鑒別診斷對作出正確診斷仍不乏重要意義。

診斷依據(jù)

腦轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)很像腦原發(fā)腫瘤，但如有以下情況應懷疑腦轉(zhuǎn)移瘤：⒈年齡大于40歲，有嗜煙史；⒉病程中有緩解期；⒊有系統(tǒng)腫瘤史；⒋癥狀性癲癇伴消瘦或出現(xiàn)發(fā)展迅速的肢體無力。

單發(fā)還是多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的判斷，這對治療方法的選擇很重要。出現(xiàn)以下情況多提示多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：⒈起病快，病程短；⒉全身情況差，有惡液質(zhì)；⒊臨床表現(xiàn)廣泛而復雜，不能用單一病灶解釋；⒋頭痛與顱高壓的其他表現(xiàn)不一致；⒌精神癥狀明顯，且出現(xiàn)早。一般講，多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷并不困難，若系統(tǒng)癌腫患者發(fā)現(xiàn)腦多發(fā)病灶，則腦轉(zhuǎn)移瘤診斷多能成立，而對單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤的診斷必須仔細，尚要進行必要的鑒別診斷和輔助檢查。

另外，在診斷腦轉(zhuǎn)移瘤的同時還應注意轉(zhuǎn)移灶的分布部位、神經(jīng)功能狀況、腦外其他部位的轉(zhuǎn)移情況等，這有幫助于選擇治療和判斷預后。

治療原則

1． 采用綜合治療，重視一般治療：綜合治療優(yōu)于單一種治療，有助于提高療效，延長生命。重視一般治療，為手術和放療等為主的綜合治療提供條件。

2． 根據(jù)病程和病情確定是先治療腦轉(zhuǎn)移瘤還是原發(fā)腫瘤。

3． 根據(jù)腦轉(zhuǎn)移瘤患者的具體情況選擇治療方案。

4． 定期隨訪：定期隨訪原發(fā)癌腫的器官及其他器官，觀察原發(fā)癌腫和轉(zhuǎn)移灶的治療情況，并監(jiān)測新轉(zhuǎn)移灶。若出現(xiàn)新腦轉(zhuǎn)移灶，應根據(jù)具體情況進一步選擇合適的治療方案。

【常用治療措施】

包括類固醇激素、外科手術、放療、立體定向放射外科、腫瘤內(nèi)治療和化療等，隨著神經(jīng)外科、放射診斷技術和治療的進展，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的療效和預后均有改善，手術后1年生存率由14%～21%，提高到22%～31%，如果術后加以放療和/或化療，1年生存率可達38%～45%。近年來，在以大量循證醫(yī)學為依據(jù)的各類治療指南中，強調(diào)應根據(jù)每個病人的具體情況選擇理想的治療措施，目前，手術結合術后放療的觀點已被眾多人接受，聯(lián)合治療已展示了可喜的治療前景。但應看到這些治療只不過是一種姑息療法，僅約8%～10%找不到原發(fā)腫瘤者可獲得根治。

 1． 類固醇激素(Corticosteriods)

主要作用為減輕腫瘤引起的腦白質(zhì)水腫，減少腦血管通透性，抑制或減輕手術、放療和化療后的腦水腫，少數(shù)病灶可縮小。對晚期病人或其他姑息療法無效時，類固醇激素不僅可使病人對這些療法（如放療）變得敏感， 而且可使頭痛減輕，從而延長病人的生命和減輕其痛苦?？蓡为毷褂?，也可與其他療法合用，一般提倡早期使用，即一旦發(fā)現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移瘤就應開始給藥。 常用地塞米松， 也可用其他類固醇激素。地塞米松首劑10mg，以后改,4mg每6 ～8h一次，有些病人可能需要更大劑量。首劑后6 h～24  h顯效，3d～7 d達最大作用，病人癥狀常得到改善，生命得以延長，一般講單用激素治療的病人，其平均生存期為2月。若治療后病情穩(wěn)定，則考慮停藥，停藥宜在數(shù)周內(nèi)緩慢進行，對不能耐受者，應繼續(xù)給予最低的有效劑量。

 2． 外科手術(Surgery)

(1) 手術適應證:對原發(fā)腫瘤和(或)顱外其他部位轉(zhuǎn)移瘤已得到控制或預測能生存較長時間，具有以下條件的腦轉(zhuǎn)移瘤患者，可考慮手術:①單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤位于可手術部位，約占腦轉(zhuǎn)移瘤的20%～25%；②位于可手術部位的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，尤其當它們對放療或化療不敏感（如黑色素瘤、腎癌），或病灶太大不適于行立體定向放射外科治療（直徑>3.5cm）；③對放療敏感的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤中，有危及生命的較大腫瘤，可先切除較大腫瘤，再作放療；④與顱內(nèi)其他病變（如腦膜瘤、膿腫、血腫等）鑒別診斷困難；⑤伴有危及生命的顱內(nèi)出血；⑥有惡痛癥狀需放置Ommaya儲液囊，作鞘內(nèi)或腦室內(nèi)注射化療藥物或鴉片制劑；⑦伴腦積水需作分流手術。 

(2) 手術療效：由于多數(shù)腦轉(zhuǎn)移瘤位置表淺，血供不豐富，容易切除，特別是在使用顯微外科技術、激光、超聲震蕩吸引系統(tǒng)（CUSA）、立體定向和神經(jīng)導航設備的情況下，全切腫瘤并不困難，并且一般不會增加術后神經(jīng)功能障礙，從而為術后進行其它治療創(chuàng)造了必要的條件。腦轉(zhuǎn)移瘤的標準手術死亡率是指術后1個月的死亡率，已從60年代的25%～48%下降到11%～21%(Black，1779年)和5%～10  %(Galicich，1985年、1996年)。手術死亡率一般與手術本身關系不大，而與術前病人全身狀況和神經(jīng)功能障礙有關。許多回顧性研究證明單純外科手術后的生存率高于單純放療，若術后結合放療，則生存率明顯提高， Patchell等通過前瞻性隨機對照研究的方法觀察  例腦轉(zhuǎn)移瘤的治療情況， 發(fā)現(xiàn)手術+放療組的生存率明顯高于單純放療組 ，分別為40周和15周。也有研究發(fā)現(xiàn)，即使是多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤，手術全切亦可取得與單發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤相似的治療效果（平均生存時間為14  月），而部分切除的多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤平均生存時間則6個月。由于腦轉(zhuǎn)移瘤是系統(tǒng)腫瘤發(fā)展的晚期，獲得長期生存者仍較少。術后復發(fā)常見于病灶部分切除者，可發(fā)生于手術部位，也可因操作因素使其種植于遠隔部位，但有時即使病灶全切（手術野邊界活檢陰性，術后神經(jīng)影像學檢查未見殘留）也可復發(fā)。 

3． 常規(guī)放射治療(Radiotherapy)

對腦轉(zhuǎn)移瘤的放療還存在許多爭議，如全腦放療還是局部放療，病灶全切后是否需要行放療以及放射劑量等。一部分回顧性研究證實，手術+術后放療并不能減少復發(fā)和延長生存時間，另一部分研究則得出相反的結論。目前多數(shù)學者認為，雖然外科手術在腦轉(zhuǎn)移瘤的治療中占有重要地位，由于大部分腦轉(zhuǎn)移瘤是多發(fā)的，手術切除每一個轉(zhuǎn)移灶甚至尚未發(fā)現(xiàn)的病灶無疑是不可能的，術后仍要放療。因此放療適應于多數(shù)病人，是僅次于外科治療的另一種常用手段。適應證有：⑴腦轉(zhuǎn)移瘤術后；⑵對放療敏感的腫瘤，如小細胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌；⑶對放療較不敏感的腫瘤，如非小細胞肺癌、腎上腺腫瘤、惡性黑色素瘤。

最常使用的是全腦放療。由于腦部CT和MRI檢查與尸檢結果相似，即CT及MRI不能發(fā)現(xiàn)的腦轉(zhuǎn)移瘤還是少見的，加上全腦放療可引起癡呆等并發(fā)癥，因此也有人主張局部放療。近年來，更多單位使用調(diào)強適形放療設備，在全腦放療30  -40  Gy后，局部加量,10-20Gy。