腦膜瘤(Meningiomas)很常見，占顱內(nèi)腫瘤的15.31%，僅次于膠質(zhì)瘤。成年較多，老年與兒童較少，嬰幼兒更少。女性稍多于男性。是發(fā)生于腦膜細(xì)胞的良性腫瘤，也是眼眶內(nèi)很重要的一種腫瘤。因其發(fā)病率較高，嚴(yán)重的破壞視力，侵犯范圍較廣，易于向骨管、骨裂隙和骨壁內(nèi)蔓延，手術(shù)切除后常有復(fù)發(fā)，甚至引起死亡，而被眼科醫(yī)生和神經(jīng)科醫(yī)生所重視。值得注意的是有些腫瘤很難確定其原發(fā)位置。

腦膜瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病病因尚不清楚。其發(fā)生可能與一定的內(nèi)環(huán)境改變和基因變異有關(guān)，并非單一因素造成的?？赡芘c顱腦外傷、放射性照射、病毒感染以及合并雙側(cè)聽神經(jīng)瘤等因素有關(guān)。這些病理因素的共同特點(diǎn)是它們有可能使細(xì)胞染色體突變，或細(xì)胞分裂速度增快。通常認(rèn)為蛛網(wǎng)膜細(xì)胞的細(xì)胞分裂是很慢的，而上述因素加速了細(xì)胞分裂速度，這可能就是導(dǎo)致細(xì)胞變性早期重要階段。腦膜腫瘤包括腦膜內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤、間葉性非腦膜內(nèi)皮性腫瘤、原發(fā)黑色素細(xì)胞病變和組織來源不明的腫瘤4類。

(二)發(fā)病機(jī)制

腦膜瘤屬于腦膜內(nèi)皮細(xì)胞腫瘤，可能來源于蛛網(wǎng)膜絨毛或胚胎殘余。包括11種類型，腦膜內(nèi)皮型、纖維型、混合型、砂粒體型、血管型、微囊型、分泌型、透明細(xì)胞型、脊索樣型、淋巴漿細(xì)胞型、化生型。其中最常見的是腦膜內(nèi)皮型，約占腦膜瘤的53.5%。

腦膜瘤有球形和扁平形兩種。球形多見，表面完整或呈結(jié)節(jié)狀，有色膜，常有一“臍”與硬膜相連;扁平形厚度常不超過1cm，廣布于硬膜上，以顱底部多見。腦膜瘤血管豐富，多由頸外與頸內(nèi)(或椎基底)動脈雙重供血。腫瘤切面呈暗紅色，可有片狀脂質(zhì)沉積的奶黃色區(qū)，常見編織狀結(jié)構(gòu)，有時見鈣化砂粒，少數(shù)有囊性變。腦膜瘤的組織形態(tài)有多種表現(xiàn)，但各類型都多少具有腦膜瘤的基本結(jié)構(gòu)，含有腦膜內(nèi)皮細(xì)胞成分，細(xì)胞排列也常保留蛛網(wǎng)膜絨毛及蛛網(wǎng)膜顆粒的一些特點(diǎn)，呈漩渦狀或同心圓狀，這些同心圓的中部容易發(fā)生透明變性或鈣化。瘤組織中可見纖維組織、血管組織、脂肪、骨或軟骨以及黑色素等。腫瘤惡性度為Ⅰ級。

腦膜瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

腦膜瘤多發(fā)生于中年女性。原發(fā)于眶內(nèi)的腦膜瘤發(fā)生年齡似較顱內(nèi)者年輕。發(fā)病年齡越小，腫瘤發(fā)展越快，多發(fā)性腫瘤機(jī)會越多，手術(shù)后復(fù)發(fā)率也較高。

原發(fā)于眶內(nèi)的腦膜瘤，因發(fā)生部位不同，臨床表現(xiàn)有一定差異。即使發(fā)生于視神經(jīng)鞘的腫瘤，原發(fā)于管內(nèi)或眶內(nèi)癥狀也不相同。發(fā)生于視神經(jīng)鞘的腫瘤，往往有兩種增長形式。一種形式是瘤細(xì)胞增生，并侵犯鞘間隙、軟腦膜和硬腦膜，但硬腦膜不被穿破，表面保持完整，腫瘤向眼球和顱內(nèi)兩個方向發(fā)展，外形呈管狀增粗。另一種形式是腫瘤早期穿破硬腦膜，即沿視神經(jīng)縱軸發(fā)展，圍繞視神經(jīng)或向一側(cè)增長，外形呈梭形或塊狀。腫瘤不斷增大，受到眶壁限制，則形成與眶腔一致的錐形腫塊。發(fā)生于骨膜的腫瘤，沿骨膜增長，早期不影響視神經(jīng)，癥狀和體征同于周圍間隙腫瘤。

眶內(nèi)腦膜瘤最常見和較早出現(xiàn)的體征是眼球突出，95%以上的病例有此體征，特別是早期穿破腦膜向視神經(jīng)一側(cè)或圍繞視神經(jīng)增長以及原發(fā)于視神經(jīng)鞘之外的腫瘤，眼球突出最早引起患者注意。眼球突出的方向一般沿眼軸向前發(fā)展，原發(fā)于蝶骨大翼骨膜的腫瘤，往往使眼球向內(nèi)、向下移位。眼球突出的程度因人而異，區(qū)別可以很大。腫瘤起源于視神經(jīng)管內(nèi)視神經(jīng)鞘，或沿鞘發(fā)展，眼球突出度較低，甚至顱內(nèi)已有蔓延，兩眼突出度僅差2～3mm。腫瘤發(fā)生于眶內(nèi)，呈塊狀增長的，眼球突出明顯，雙側(cè)差值可達(dá)20mm以上，嚴(yán)重者眼球脫出于瞼裂之外。

視力嚴(yán)重減退也是發(fā)生較早的癥狀之一。初診患者，視力低于0.1者達(dá)50%以上。視力的喪失與腫瘤原發(fā)部位有關(guān)。發(fā)生于視神經(jīng)管內(nèi)的，視力減退和視野缺失往往是早期惟一的癥狀，只有少數(shù)患者伴有頭痛，較長時間內(nèi)不伴有眼球突出，早期常誤診為球后視神經(jīng)炎。沿視神經(jīng)鞘發(fā)展，外形呈管狀的腦膜瘤，因壓迫視神經(jīng)纖維，發(fā)生萎縮，視力喪失也較早，而眼球突出不明顯。只有那些早期穿破視神經(jīng)硬腦膜，腫瘤向一側(cè)發(fā)展，或原發(fā)于視神經(jīng)鞘之外的腦膜瘤，晚期才有視力減退。管狀腦膜瘤早期視野收縮，發(fā)生于眶尖者，可出現(xiàn)視野內(nèi)暗點(diǎn)。

眼底改變也是視神經(jīng)鞘腦膜瘤常見的重要體征。早期發(fā)生視盤水腫，經(jīng)過長期過程后，發(fā)展為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮。視盤邊界不清，色調(diào)灰白污穢，且向前輕度隆起，視盤表面往往出現(xiàn)視神經(jīng)睫狀靜脈。后極部向前扁平隆起及脈絡(luò)膜-視網(wǎng)膜皺褶。視神經(jīng)萎縮后仍向前隆起，是由于長期的水腫，膠質(zhì)細(xì)胞增生的結(jié)果，也可能是瘤細(xì)胞侵犯。

腦膜瘤質(zhì)地較硬，發(fā)生于視神經(jīng)鞘的可妨礙視神經(jīng)的移動而發(fā)生眼球運(yùn)動障礙。影響靜脈回流，引起眼瞼和結(jié)膜水腫。中年女性眼瞼慢性水腫，除炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病和惡性腫瘤之外，還應(yīng)考慮腦膜瘤。在病程的晚期，或發(fā)生于眶前部骨膜的腫瘤，還可捫及硬性腫物。腦膜瘤的癥狀在妊娠期比較顯著，發(fā)展較快。

腫瘤的確診還需依靠輔助性診斷檢查。診斷腦膜瘤，其有重要參考價值的檢查包括顱骨平片，CT掃描和腦血管造影。不僅可以達(dá)到定位，還可以了解腫瘤大小和定性。

1.顱骨平片：顱內(nèi)腦膜瘤需要常規(guī)攝顱骨平片，約有75%病例在平片上可以顯示出顱內(nèi)腫瘤的征象，而30%～60%的病例可根據(jù)平片的征象作出腦膜瘤的診斷。X線顱骨平片的征象，一部分屬于顱內(nèi)腫瘤，顱內(nèi)壓增高的間接征象，如蝶鞍骨質(zhì)侵蝕與擴(kuò)大，腦回壓跡明顯與松果體鈣化斑移位，少數(shù)情況下，顱縫分離。另一部分是腦膜瘤直接引起的征象，包括腫瘤局部骨質(zhì)增生與破壞，腫瘤血運(yùn)增加引起的腦膜動脈溝變寬與增多，腫瘤鈣化，局部骨質(zhì)變薄等，這幾點(diǎn)常是腦膜瘤可靠的診斷依據(jù)。

2.CT掃描：在腦膜瘤的診斷上，CT掃描已取代同位素腦掃描、氣腦和腦室造影、腦膜瘤多為實(shí)質(zhì)性且富于血運(yùn)，最適合于CT檢查，其準(zhǔn)確性能夠達(dá)到發(fā)現(xiàn)1cm大小的腦膜瘤。在CT掃描圖像上，腦膜瘤有其特殊征象，在顱內(nèi)顯示出局限性圓形密度均勻一致的造影劑增強(qiáng)影像，可并有骨質(zhì)增生，腫瘤周邊出現(xiàn)密度減低的腦水腫帶，相應(yīng)的腦移位，以及腦脊液循環(huán)梗阻引起的腦積水征象。

3.腦血管造影：對某些腦膜瘤，腦血管造影仍是必要的。尤其是深部腦膜瘤，它的血液供應(yīng)是多渠道的，只有通過腦血管造影，才能夠了解腫瘤的供應(yīng)來源，與腫瘤的血運(yùn)程度和鄰近的血管分布情況，這些對制定手術(shù)計劃，研究手術(shù)入路與手術(shù)方法都有重要價值。如果能作選擇性的頸外動脈、頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，特別采用數(shù)字減影血管造影技術(shù)，則血管改變征象更為清晰而明確。

此外腰椎穿刺可反映顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白含量增高的情況，在診斷與鑒別診斷上仍有一定參考意義。

視神經(jīng)鞘腦膜瘤的診斷特點(diǎn)為：①臨床四聯(lián)征，成年女性多見，單側(cè)眼球突出;②視力喪失;③特征性視盤水腫和萎縮;④視盤表現(xiàn)的睫狀靜脈。CT和MRI顯示視神經(jīng)不同程度的增粗，尤其是腫瘤經(jīng)視神經(jīng)管向顱內(nèi)蔓延時。

腦膜瘤應(yīng)該做哪些檢查？

一般實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性。

1.超聲波探查 腫瘤在A、B超上和膠質(zhì)瘤相比更不規(guī)則，回聲不均勻，增粗視神經(jīng)前角變鈍，內(nèi)常有強(qiáng)回聲光斑或鈣化，聲衰減明顯。其他繼發(fā)性改變?nèi)缫暠P水腫、眼球壁受壓前移等超聲顯示良好。

有時視神經(jīng)的輕度增粗超聲顯示可能較困難，需要兩側(cè)比較。B超顯示視神經(jīng)上下影像光點(diǎn)延長、視神經(jīng)的邊界不清楚。由于腫瘤聲衰減較明顯，無法顯示增粗的全長視神經(jīng)及腫瘤，僅可顯示腫瘤的斜斷面。如腫瘤內(nèi)鈣化較多時可能僅顯示病變的前界。

2.CT掃描 CT對視神經(jīng)腫瘤的診斷尤其是腫瘤內(nèi)的鈣化顯示非常有價值。 CT識別病變的性質(zhì)主要根據(jù)視神經(jīng)增粗的形狀和密度。所以判斷眶內(nèi)腫塊是否為視神經(jīng)本身的增粗是鑒別視神經(jīng)腫瘤和球后其他腫瘤的關(guān)鍵(圖1)。由于CT的容積效應(yīng)或視神經(jīng)與腫瘤密度值接近時，橫軸位CT有時無法區(qū)別是視神經(jīng)本身的增粗還是視神經(jīng)一側(cè)的腫瘤。此時冠狀CT或MRI可能是較好的鑒別方法。

薄層CT掃描可較好地顯示視神經(jīng)鞘腦膜瘤。由于腫瘤無明顯包膜，在橫軸位或冠狀CT顯示腫瘤邊界欠清，呈浸潤性增長。CT診斷視神經(jīng)鞘腦膜瘤主要根據(jù)病變的形狀和位置。腫瘤可呈管狀、塊狀、梭形、不規(guī)則形和偏心形。除此之外，增強(qiáng)CT顯示的“車軌征”(增強(qiáng)的管狀高密度腫瘤與不增強(qiáng)的視神經(jīng)之間的密度差異，但如果眶尖部腫瘤呈塊狀也可顯示低密度的線狀視神經(jīng)被高密度的腫瘤包繞)和腫瘤內(nèi)鈣化是視神經(jīng)鞘腦膜瘤較典型的CT征(圖2所示)?！败囓壵鳌币惨娪谄渌暽窠?jīng)鞘的病變?nèi)缫暽窠?jīng)周圍炎性假瘤、視神經(jīng)周圍炎等視神經(jīng)鞘的病變。視神經(jīng)呈明顯的管狀增粗時診斷容易，而僅表現(xiàn)為眶尖腫塊時在CT上不易和其他眶尖腫塊鑒別。

腦膜瘤引起周圍水腫的原因尚不十分清楚，可能與腦膜癌病人的正常血腦屏障遭到破壞以及腦膜瘤組織分泌出某種物質(zhì)有關(guān)。最近有人研究認(rèn)為，幕上腦膜瘤周圍的水腫與腫瘤的前列腺素水平或腫瘤孕酮受體釋放作用有關(guān)。

CT可提供良好的眶骨和鞍旁解剖結(jié)構(gòu)，可顯示腫瘤內(nèi)鈣化和腦膜瘤合并的骨增生。顱內(nèi)和眶內(nèi)腦膜瘤增強(qiáng)CT均顯示腫瘤有增強(qiáng)現(xiàn)象。中度大小的腦膜瘤顱內(nèi)蔓延，增強(qiáng)CT也可顯示，但扁平型或體積較小的腫瘤向顱內(nèi)蔓延，尤其是直徑<5mm的腫瘤可能需要MRI成像，CT的作用有限。CT雖可顯示腫瘤引起的局部骨增生(視神經(jīng)鞘腦膜瘤較少見)、腫瘤內(nèi)鈣化，但對視神經(jīng)管內(nèi)和(或)顱內(nèi)腫瘤的顯示較差。CT缺點(diǎn)為離子輻射，不能直接多角度顯像，部分容積效應(yīng)和骨偽影等影響了顱內(nèi)和視神經(jīng)管內(nèi)腦膜瘤的顯示。

3.MRI 由于有較好的軟組織顯示，所以在發(fā)現(xiàn)和估計視神經(jīng)鞘腫瘤上非常重要。眶內(nèi)腦膜瘤類似顱內(nèi)腦膜瘤有較特征性的MRI信號。多數(shù)腫瘤在TlWI與腦皮質(zhì)比較呈等或低信號，易于鑒別。T2WI上腫瘤信號與組織病理發(fā)現(xiàn)有關(guān)，多數(shù)為中信號，如腫瘤內(nèi)有鈣化是以低信號為特征的。較小的腦膜瘤在非增強(qiáng)MRI可能不被發(fā)現(xiàn)。

Gd-DTPA增強(qiáng)后可顯示腫瘤中、高度增強(qiáng)，增強(qiáng)MRI+脂肪抑制是顯示腦膜瘤尤其是顱內(nèi)或視神經(jīng)管內(nèi)腫瘤蔓延最好的方法，對于其他視神經(jīng)病變也一樣。體積較小或扁平的腦膜瘤顱內(nèi)蔓延時只有靠增強(qiáng)MRI+脂肪抑制顯像才能顯示。Lindblom報告增強(qiáng)MRI檢查13例視神經(jīng)鞘腦膜瘤，其中11例發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)蔓延。增強(qiáng)MRI掃描中橫軸位和冠狀位顯示較好，矢狀位常因掃描角度關(guān)系顯示欠佳。

此類腫瘤顱內(nèi)蔓延的發(fā)生率較高。一旦腫瘤蔓延到眶尖部，不論是視神經(jīng)呈管狀增粗還是眶尖部被塊狀腫物充滿，均應(yīng)懷疑腫瘤向顱內(nèi)蔓延的可能。

增強(qiáng)MRI+脂肪抑制是顯示視神經(jīng)鞘腦膜瘤尤其是懷疑向顱內(nèi)蔓延的最好方法，應(yīng)將其作為視神經(jīng)鞘腦膜瘤術(shù)前術(shù)后常規(guī)檢查，以早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變(圖3)。

雙側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤臨床并不少見，應(yīng)引起臨床注意。雙側(cè)腦膜瘤可以進(jìn)行顱內(nèi)蔓延，后果嚴(yán)重(圖4，5)。

4.病理學(xué)檢查：腦膜瘤標(biāo)本，因發(fā)生部位和增長形式的不同而有區(qū)別，發(fā)生于視神經(jīng)鞘呈扁平狀或塊狀增生。前者沿腦膜向前后增長，視神經(jīng)管狀增粗。視神經(jīng)鞘的硬腦膜未被穿破，表現(xiàn)為視神經(jīng)一致性或不規(guī)則的增粗，表面光滑，淡紅色，在眶尖部呈梭形或塊狀膨大，表示視神經(jīng)管對腫瘤蔓延有阻力。視神經(jīng)斷面，見視神經(jīng)鞘灰色增厚，視神經(jīng)實(shí)質(zhì)變細(xì)(圖6)。早期穿破硬腦膜的腫瘤，圍繞視神經(jīng)或向視神經(jīng)一側(cè)增長，呈球形、分葉狀、不規(guī)則形、錐形或梭形，視神經(jīng)在軸心或偏心。穿破視神經(jīng)硬腦膜的腫瘤缺乏包膜，表面細(xì)顆粒狀，灰白色，質(zhì)地硬，血管較少。此點(diǎn)與繼發(fā)于顱內(nèi)的腦膜瘤不同，后者供血豐富，手術(shù)時出血較多。發(fā)生于眶內(nèi)骨膜的腦膜瘤，多呈扁平狀或球形增長。骨膜被侵犯增生，局部骨壁增厚變軟、粗糙、海綿狀。由眼內(nèi)異位細(xì)胞形成的腫瘤則類圓形增長，灰白色也缺乏包膜。

眶內(nèi)腦膜瘤的組織學(xué)分類，與發(fā)生于顱內(nèi)者大體相同。早期分類復(fù)雜，曾分為九類。近年以來簡化為3型，即腦膜上皮型(也稱合體型)、砂粒型(過渡型)和成纖維細(xì)胞型(也稱纖維型)。砂粒型是上皮型的一個變種，因而也可分為兩型。Wilson在其綜述前視路腦膜瘤時，提出將腦膜瘤分為5型比較合適，即腦膜上皮型、砂粒型、纖維細(xì)胞型、血管型和肉瘤型。上皮型腦膜瘤最為多見，占眶內(nèi)腦膜瘤50%～75%，鏡下見瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，呈片狀、巢狀或渦狀排列(圖7)。細(xì)胞邊界不清，呈合體細(xì)胞形式，胞體體積較大，多邊形。胞核也大，圓形，位于細(xì)胞中央，有2～3個核仁，染色質(zhì)少而細(xì)。瘤細(xì)胞的間質(zhì)及血管較顱內(nèi)同類腫瘤少。砂粒型腦膜瘤也稱過渡型或混合型，介于上皮型和纖維型之間，有兩種形態(tài)的瘤細(xì)胞，胞體呈梭形和多邊形，有橢圓形胞核。細(xì)胞漩渦狀排列，其中心有小血管，管壁變性。沉著鈣質(zhì)后，形成同心圓層的砂粒體(圖8)。纖維細(xì)胞型瘤細(xì)胞呈長梭形，胞核桿狀，呈編織狀、波浪狀或不完整的漩渦狀排列。血管竇之間有多邊形腦膜細(xì)胞者為血管型腦膜瘤。肉瘤型為惡性腦膜瘤。

腦膜瘤的組織像有時呈現(xiàn)細(xì)胞化生，如軟骨、骨化生，黏液變性、脂肪變性等。當(dāng)組織學(xué)診斷發(fā)生困難時，免疫組織化學(xué)技術(shù)有較大幫助。腦膜瘤細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)波形蛋白(vimentin)、S-100蛋白和上皮膜糖原著色。

腦膜瘤容易與哪些疾病混淆？

需同腦膜瘤鑒別的腫瘤因部位而異，幕上腦膜瘤應(yīng)與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤鑒別，鞍區(qū)腦膜瘤應(yīng)與垂體瘤鑒別，橋小腦角腦膜瘤應(yīng)與聽神經(jīng)瘤鑒別。

在與膠質(zhì)瘤鑒別診斷上其發(fā)病年齡和視神經(jīng)增粗的形狀較好鑒別。容易與其混淆的是肌錐內(nèi)形狀不規(guī)則的腫瘤。因?yàn)槊芏冉咏?，因此在CT上不易鑒別。所以往往需要依靠臨床其他方法如超聲等鑒別。臨床還能見到視神經(jīng)周圍的炎性假瘤，癥狀和視神經(jīng)鞘腦膜瘤類似，影像學(xué)檢查也有相同之處，此時臨床炎癥的癥狀和體征非常有助鑒別診斷。但臨床上可見雙側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤，在鑒別診斷中應(yīng)注意。據(jù)統(tǒng)計雙側(cè)視神經(jīng)鞘腦膜瘤占眼眶腦膜瘤的9%～23%。

腦膜瘤可以并發(fā)哪些疾?。?

此腫瘤可伴有神經(jīng)纖維瘤病?？梢猿霈F(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽覺障礙及肢體運(yùn)動障礙等并發(fā)癥。視力喪失，與腫瘤原發(fā)部位有關(guān)，大多發(fā)生于視神經(jīng)管的癥狀出現(xiàn)早而嚴(yán)重。