顱骨骨折較常見，往往是由于鈍性暴力或穿透性損傷造成，大多無需特殊處理，故骨折本身并不重要。但顱骨骨折的發(fā)生與暴力作用的方向、大小、減速距離等密切相關(guān)，由于顱骨骨折常并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管和神經(jīng)的損傷，若處理不及時(shí)，可引起顱內(nèi)血腫、腦脊液漏、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，影響預(yù)后。因此，及時(shí)、有效、正確地診斷和治療尤為重要。

顱骨骨折分類較多，按照骨折的部位不同，可分為顱蓋和顱底骨折;根據(jù)骨折的形態(tài)不同，可分為線形、凹陷、粉碎和洞形骨折等;此外，視骨折局部與外界是否相通，又可分為閉合性骨折和開放性骨折。

顱骨骨折是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

顱骨骨折的發(fā)生是因?yàn)楸┝ψ饔糜陬^顱所產(chǎn)生的反作用力的結(jié)果，如果頭顱隨暴力作用的方向移動(dòng)，沒有形成反作用力，則不致引起骨折。顱骨具有一定的彈性，在準(zhǔn)靜態(tài)下，成人顱骨承受壓縮時(shí)最大的應(yīng)力松弛量為12%，最大的應(yīng)變?nèi)渥兞繛?1.5%左右。同時(shí)，顱骨的內(nèi)、外板拉伸彈性模量、破壞應(yīng)力和破壞應(yīng)力對(duì)應(yīng)變率的敏感性亦有一定限度，其抗?fàn)繌垙?qiáng)度恒小于抗壓縮強(qiáng)度，故當(dāng)暴力作用于其上時(shí)，總是在承受牽張力的部分先破裂。如果打擊的強(qiáng)度大、面積小、多以顱骨的局部變形為主，常致凹陷性骨折，伴發(fā)的腦損傷也較局限;若著力的面積大而強(qiáng)度較小時(shí)則易引起顱骨的整體變形，而發(fā)生多發(fā)線形骨折或粉碎性骨折，伴發(fā)的腦損傷亦較廣泛。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.顱骨局部變形 顱蓋(穹窿部)遭受外力打擊時(shí)，著力部分即發(fā)生局部凹曲變形，而外力作用終止時(shí)，顱骨隨即彈回原位。若暴力速度快、作用面積小，超過顱骨彈性限度時(shí)，著力的中心區(qū)即向顱腔內(nèi)呈錐形陷入，內(nèi)板受到較大的牽張力而破裂。此時(shí)如果暴力未繼續(xù)作用于顱骨上，外板可以彈回而復(fù)位，故可以保持完整，造成所謂單純的內(nèi)板骨折，是為后期外傷性頭疼，或慢性頭疼的原因之一。如果暴力繼續(xù)作用，則外板亦將隨之折裂，造成以打擊點(diǎn)為中心的凹陷及其外周的環(huán)狀與線形骨折。若致傷暴力的作用仍未耗盡或?qū)俑咚購?qiáng)力之打擊，則骨折片亦被陷入顱腔內(nèi)，而形成粉碎凹陷性骨折或洞形骨折。

2.顱骨整體變形 頭顱的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和形態(tài)，猶如一個(gè)具有彈性的半球體，顱蓋部呈弧形，顱底部如斷面，恰如弓與弦的關(guān)系。在半球體的任何一處加壓，均可使弓和弦受力而變形。例如，當(dāng)側(cè)方受壓，頭顱的左右徑即變短而前后徑加大;反之，若為前后方向的暴力常使矢狀徑縮短則橫徑相應(yīng)變長。因此，當(dāng)暴力為橫向作用時(shí)骨折線往往垂直于矢狀線，折向顳部和顱底;當(dāng)暴力是前后方向，骨折線常平行于矢狀線，向前伸至顱前窩，向后可達(dá)枕骨，嚴(yán)重時(shí)甚至引起矢狀縫分離性骨折。此外，當(dāng)重物垂直作用于頭頂部及因臀部或足跟著地的墜落傷，暴力經(jīng)脊柱傳至顱底。這兩種情況，無論是自上而下還是自下而上，其作用力與反作用力都遭遇在枕骨大孔區(qū)，引起局部變形，輕者造成顱底線形骨折，重者可致危及生命的顱基底環(huán)形骨折，陷入顱內(nèi)。

3.顱骨的拱架結(jié)構(gòu) 顱蓋與顱底均有一些骨質(zhì)增厚的部分，作為顱腔的拱柱和梁架，能在一定程度上對(duì)抗外力的壓縮或牽張，起到防護(hù)顱腦損傷的作用。顱蓋的增強(qiáng)部分有：鼻根、額部顴突、乳突及枕外粗隆四個(gè)支柱;于其間又有眶上緣、顳嵴、上項(xiàng)線及矢狀線四個(gè)位居前方、側(cè)方、后方及頂部中央的骨弓，形成堅(jiān)強(qiáng)的拱柱。顱底的增強(qiáng)部分有：中份的枕骨斜坡、兩側(cè)有蝶骨嵴和巖錐，形成梁架，有力地支撐顱底、承托顱腦，并與周圍的顱蓋部支柱相接，結(jié)合為有相當(dāng)韌性和彈性強(qiáng)度的顱腔，完美地保護(hù)著神經(jīng)中樞。當(dāng)頭顱遭受打擊時(shí)，暴力除了引起局部顱骨凹曲變形之外，同時(shí)也將造成不同程度的整體顱骨變形，若暴力的能量在局部全部被吸收，消耗殆盡，則僅引起凹陷性骨折或著力部的損傷;如果暴力的能量并未耗竭，繼續(xù)作用在頭顱上，則由于顱骨的整體變形，骨折線將通過著力點(diǎn)沿顱骨的薄弱部分延伸，也就是在增厚的拱架間區(qū)發(fā)生折裂。這種規(guī)律不僅見于顱蓋骨折，尤其多見于顱底骨折，由于顱底厚薄不一，含有許多孔、裂，因而骨折線常經(jīng)骨質(zhì)薄弱的部分穿過。

4.顱骨骨折的規(guī)律性 暴力作用的方向、速度和著力面積等致傷因素對(duì)顱骨骨折的影響較大，具有一定的規(guī)律性，概括如下：暴力作用的力軸及其主要分力方向多與骨折線的延伸方向一致，但遇有增厚的顱骨拱梁結(jié)構(gòu)時(shí)，常折向骨質(zhì)薄弱部分。若折線垂直橫斷拱梁結(jié)構(gòu)，或引起骨縫分離，則說明暴力強(qiáng)度甚大。暴力作用的面積小而速度快時(shí)，由于顱骨局部承受的壓強(qiáng)較大，故具有穿入性，常致洞形骨折，骨片陷入顱腔;若打擊面積大而速度快時(shí)，多引起局部粉碎凹陷骨折;若作用點(diǎn)面積較小而速度較緩時(shí)，則常引起通過著力點(diǎn)的線狀骨折;若作用點(diǎn)面積大而速度較緩時(shí)，可致粉碎骨折或多發(fā)線形骨折。垂直于顱蓋的打擊易引起局部凹陷或粉碎骨折;斜行打擊多致線形骨折，并向作用力軸的方向延伸;往往折向顱底;枕部著力的損傷常致枕骨骨折或伸延至顳部及顱中窩的骨折。

暴力直接打擊在顱底平面上，除較易引起顱底骨折外，其作用力向上時(shí)，可將顱骨掀開;暴力作用在顱蓋的任何部位，只要引起了較大的顱骨整體變形，即易發(fā)生顱底骨折;頭頂部受力，骨折線常垂直向下，直接延伸到鄰近的顱底，暴力由脊柱上傳時(shí)，可致枕骨骨折;顱骨遭受擠壓時(shí)往往造成顱底骨折。頦部受擊時(shí)可引起下頜關(guān)節(jié)凹骨折，但頭部因可沿作用力的方向移動(dòng)而緩沖外力對(duì)顱頸交界區(qū)的沖撞;上頜骨受擊時(shí)不僅易致頜骨骨折，尚可通過內(nèi)側(cè)，角突將暴力上傳至篩板而發(fā)生骨折，鼻根部受擊可致額竇及前窩骨折。

顱骨骨折有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.顱蓋骨折 顱蓋骨折有多種形式，除開放性及某些凹陷形顱蓋骨折，在臨床上可能顯示骨折的直接征象外，閉合性骨折往往只顯示骨折的間接征象，其確診常有賴于X線檢查。

(1)閉合性顱蓋骨折的臨床表現(xiàn)：骨折處頭皮腫脹，自覺疼痛，并有壓痛。線形骨折的表面，常出現(xiàn)頭皮挫傷和頭皮血腫。顳肌范圍的明顯腫脹，張力增高和壓痛，常是顳骨線形骨折合并顳肌下淤血的征象。外傷性顱縫裂開在小兒比較常見，早期可出現(xiàn)沿顱縫走行的條狀頭皮血腫。骨膜下血腫或迅速形成巨大的帽狀腱膜下血腫常暗示深面有顱蓋骨折。凹陷骨折多發(fā)生于額部及頂部，受傷部位多伴有頭皮挫傷和血腫。觸診時(shí)?？擅肮琴|(zhì)下陷，可出現(xiàn)骨片浮動(dòng)感或骨擦音。但切忌反復(fù)，粗暴操作，不應(yīng)期望獲得此項(xiàng)體征作為診斷的依據(jù)，而增加硬腦組織損傷甚至出血的危險(xiǎn)。在單純頭皮血腫觸診時(shí)，常有中央凹入感，易誤診為凹陷骨折，此時(shí)需拍顱骨切線位片加以鑒別。有人認(rèn)為顱骨凹陷深度小于1cm時(shí)多無硬腦膜裂傷，而凹入的碎骨片深度超過2cm時(shí)，應(yīng)高度懷疑有硬腦膜裂傷之存在。

凹陷骨折在皮質(zhì)功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)的刺激或損害癥狀。凹陷骨折在靜脈竇上可引起致命性大出血，或壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高。廣泛的凹陷骨折由于減少了顱腔的容積亦可引起顱內(nèi)壓增高。

(2)開放性顱蓋骨折：多發(fā)生于銳器直接損傷，少數(shù)為火器傷。受傷局部之頭皮呈全層裂開，其下可有各種類型的顱骨骨折。傷口內(nèi)可有各種異物如頭發(fā)、碎骨片、泥土及布屑等。此種骨折硬腦膜如完整稱為“開放性顱骨骨折”;當(dāng)硬腦膜也有破裂時(shí)則稱為“開放性顱腦損傷”。累及大靜脈竇的粉碎骨折，可引起致命性大出血。

2.顱底骨折 顱底骨折以線形骨折為主，因骨折線常通向鼻旁竇或巖骨乳突氣房，由此分別與鼻腔或外耳道連通，亦稱為內(nèi)開放性骨折。其臨床表現(xiàn)雖然都是骨折的間接征象，卻是臨床確診的重要依據(jù)。

顱底骨折依其發(fā)生部位不同，分為顱前窩骨折，顱中窩骨折和顱后窩骨折，臨床表現(xiàn)各有特征，茲分述如下。

(1)顱前窩骨折的臨床征象：前額部皮膚有挫傷和腫脹，傷后常有不同程度的口鼻出血。有時(shí)因血液吞入胃中，而嘔吐出黑紅色或咖啡色液體。如顱前窩底部骨折撕裂顱底部腦膜及鼻腔黏膜時(shí)，即出現(xiàn)腦脊液鼻漏，腦脊液常與血液相混，而呈淡紅色，滴在吸水紙上有浸漬圈。因含糖可用尿糖試紙測試。腦脊液漏可因嗆咳、掙扎等因素而加劇。偶爾氣體由鼻旁竇經(jīng)骨折線進(jìn)入顱腔內(nèi)，氣體分布于蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)或腦室內(nèi)，稱為“外傷性顱內(nèi)積氣”。腦脊液鼻漏一般于傷后數(shù)天常能自停。

傷后逐漸出現(xiàn)眼瞼的遲發(fā)性皮下瘀斑，俗稱“熊貓眼”征。出血因受眶筋膜限制，而較少擴(kuò)展至眶緣以外，且常為雙側(cè)性，應(yīng)與眼眶部直接軟組織挫傷鑒別?？繇敼钦酆?，眶內(nèi)出血，還可使眼球突出，如出血在球結(jié)膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于內(nèi)外眥，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常為雙側(cè)性，檢查時(shí)，瘀血斑不隨之移動(dòng)。這一特征可與直接眼部挫傷所致球結(jié)合膜觸動(dòng)球結(jié)合膜內(nèi)片狀出血相區(qū)別。

骨折線累及篩板，撕裂嗅神經(jīng)導(dǎo)致嗅覺喪失，當(dāng)骨折線經(jīng)過視神經(jīng)孔時(shí)，可因損傷或壓迫視神經(jīng)而導(dǎo)致視力減退或喪失。

顱前窩骨折也常伴有額極及額葉底面的腦挫裂傷以及各種類型的顱內(nèi)血腫。

(2)顱中窩骨折的臨床征象：臨床上常見到顳部軟組織腫脹，骨折線多限于一側(cè)顱中窩底，亦有時(shí)經(jīng)蝶骨體達(dá)到對(duì)側(cè)顱中窩底。當(dāng)骨折線累及顳骨巖部時(shí)，往往損傷面神經(jīng)和聽神經(jīng)，出現(xiàn)周圍性面癱，聽力喪失，眩暈或平衡障礙等。如骨折線經(jīng)過中耳和伴有鼓膜破裂時(shí)，多產(chǎn)生耳出血和腦脊液耳漏，偶爾骨折線寬大，外耳道可見有液化腦組織溢出。臨床上應(yīng)仔細(xì)檢查，以除外外耳道壁裂傷出血或因面頜部出血流入外耳道所造成的假象。如巖部骨折鼓膜尚保持完整時(shí)，耳部檢查可發(fā)現(xiàn)鼓膜呈藍(lán)紫色，血液或腦脊液可經(jīng)耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意與篩竇或蝶竇骨折伴發(fā)的腦脊液漏相鑒別。

骨折線經(jīng)過蝶骨，可損傷頸內(nèi)動(dòng)脈產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺，表現(xiàn)為頭部或眶部連續(xù)性雜音，搏動(dòng)性眼球突出，眼球運(yùn)動(dòng)受限和視力進(jìn)行性減退等，頸內(nèi)動(dòng)脈損傷亦可形成海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤破裂后又形成頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺。有時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷或外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈瘤突然破裂，大量出血經(jīng)骨折縫隙和蝶竇涌向鼻腔，發(fā)生致死性鼻腔大出血，如不能果斷，迅速地控制和結(jié)扎頸總動(dòng)脈，病人將死于出血性休克。

當(dāng)眶上裂骨折時(shí)，可損傷眼、滑車和展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)第1支，出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和前額部感覺障礙，即為眶上裂綜合征。

(3)顱后窩骨折的臨床征象：常有枕部直接承受暴力的外傷史，除著力點(diǎn)的頭皮傷外，數(shù)小時(shí)后可在枕下或乳突部出現(xiàn)皮下淤血，骨折線經(jīng)過枕骨鱗部和基底部，亦可經(jīng)過顳骨巖部向前達(dá)顱中窩。骨折線累及斜坡時(shí)，可于咽后壁見到黏膜下淤血，如骨折經(jīng)過頸內(nèi)靜脈孔或舌下神經(jīng)孔，可分別出現(xiàn)下咽困難，聲音嘶啞或舌肌癱瘓。骨折累及枕骨大孔，可出現(xiàn)延髓損傷的癥狀，嚴(yán)重時(shí)，傷后立即出現(xiàn)深昏迷，四肢弛緩，呼吸困難，甚至死亡。

一般情況下，根據(jù)頭外傷史，臨床查體及X線檢查(包括X線平片和CT掃描)不難做出診斷，對(duì)于顱骨骨折因其有典型的臨床征象，在沒有特殊檢查的情況下，可依臨床征象做出診斷。

顱骨骨折應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線平片 顱骨X線檢查可以確定有無骨折和其類型，亦可根據(jù)骨折線的走行判斷顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的損傷情況，以及合并顱內(nèi)血腫的可能性，便于進(jìn)一步檢查和治療。

顱骨攝片時(shí)，一般應(yīng)攝常規(guī)的前后位和側(cè)位片，有凹陷骨折時(shí)，為了解其凹陷的深度應(yīng)攝以骨折部位為中心的切線位。當(dāng)懷疑枕骨骨折和人字縫分離時(shí)，需攝額枕半軸位或湯氏(Towne)位;如前額部著力，傷后一側(cè)視力障礙時(shí)，應(yīng)攝視神經(jīng)孔位;眼眶部骨折拍柯氏位，疑診顱底骨折時(shí)，如病情許可，應(yīng)攝頦頂位。

顱蓋骨折經(jīng)顱骨X線檢查確診率為95%～100%，閱片時(shí)應(yīng)注意骨折線的部位和分支不規(guī)則，邊緣比較銳利，借此可與顱骨的血管溝紋鑒別。當(dāng)骨折線經(jīng)過腦膜中動(dòng)脈主干及其分支、橫竇溝或矢狀中線時(shí)，應(yīng)警惕合并硬膜外血腫。線形骨折也要與顱縫區(qū)別，顱縫有特定部位，呈鋸齒狀，內(nèi)板縫的投影亦不如骨折線清晰銳利。顱縫分離較骨折少見，常見于兒童及青少年，多發(fā)生于人字縫、矢狀竇和冠狀縫，表現(xiàn)為顱縫明顯增寬，或有顱縫錯(cuò)位或重疊，兩側(cè)顱縫寬度相差1mm以上或?qū)挾瘸^1.5mm即可診斷顱縫分離。顱蓋部凹陷骨折可為全層或僅為內(nèi)板向顱內(nèi)凹陷，呈環(huán)形或星形，借切線位片了解其深度，結(jié)合臨床癥狀分析伴發(fā)的腦損傷。

顱底骨折經(jīng)X線檢查確診率僅為50%左右。診斷時(shí)必須結(jié)合臨床表現(xiàn)。即使顱骨平片未發(fā)現(xiàn)骨折線，如臨床表現(xiàn)符合，亦應(yīng)確定為顱底骨折。當(dāng)骨折線經(jīng)過額竇、篩竇、蝶竇和巖骨時(shí)，應(yīng)注意是否伴發(fā)腦脊液漏，并警惕這類內(nèi)開放性顱骨骨折有并發(fā)顱內(nèi)感染的可能。另外閱片時(shí)還要注意顱底骨折的間接征象，如顱底骨折腦脊液漏可出現(xiàn)鼻旁竇和(或)乳突積液表現(xiàn)，竇腔混濁，密度增高。鼻旁竇或乳突損傷，可于顱骨周圍或顱內(nèi)出現(xiàn)氣體。顱內(nèi)積氣如果不是穿入骨折，則屬內(nèi)開放骨折。

2.顱腦CT掃描 CT掃描采用觀察軟組織和骨質(zhì)的兩種窗位，將有利于顱骨平片所不能發(fā)現(xiàn)的骨折，尤其是顱底骨折。CT掃描可顯示骨折縫隙的大小、走行方向，同時(shí)可顯示與骨折有關(guān)的血腫，受累腫脹的肌肉。粉碎性骨折進(jìn)入腦內(nèi)的骨片也可通過CT掃描三維定位而利于手術(shù)治療。CT掃描還是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法。Bruce報(bào)道平掃定位率達(dá)50%，如采用碘劑腦池造影CT掃描則可達(dá)69%。掃描時(shí)應(yīng)注意不同部位采用不同方法。額竇最好應(yīng)用軸位，篩竇、蝶竇及中耳鼓室蓋部的骨折觀察一般采用冠狀掃描。應(yīng)注意的是如果有損傷脊髓的情況存在，不易采用冠狀掃描。

顱骨骨折容易與哪些疾病混淆？

注意是否合并顱內(nèi)血腫，可通過CT掃描明確診斷。

顱骨骨折可以并發(fā)哪些疾病？

1.腦脊液鼻漏及耳漏 顱腦損傷后，顱底骨折伴有硬腦膜及蛛網(wǎng)膜同時(shí)破裂，腦脊液通過損傷的鼻旁竇或巖骨，經(jīng)鼻或耳流出，即形成腦脊液鼻漏或耳漏。多數(shù)腦脊液漏經(jīng)非手術(shù)療法可以自愈，僅有少數(shù)長期不能自愈者需行手術(shù)治療。

2.腦神經(jīng)損傷 腦神經(jīng)損傷多系顱底骨折所致，也可因腦于損傷累及腦神經(jīng)核團(tuán)，或繼發(fā)于其他疾病。癥狀顯著的腦神經(jīng)損傷幾乎都是在通過顱底孔道出顱的部位受到損傷，可因骨折直接造成神經(jīng)斷裂，或因牽拉、挫傷或神經(jīng)血液供應(yīng)障礙引起。

(1)嗅神經(jīng)損傷：顱腦損傷患者伴嗅神經(jīng)損傷者為3%～10%，半數(shù)以上的嗅神經(jīng)損傷是額部直接暴力所致，嗅神經(jīng)絲在穿過篩板處被撕脫，同時(shí)伴有鼻旁竇骨折。約有1/3的患者系由枕部受力所引起的對(duì)沖性額葉底部挫裂傷所致。傷后隨即出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)嗅覺減退或喪失，并常伴有腦脊液鼻漏。若為部分嗅覺障礙，日后可有不同程度的好轉(zhuǎn)，于恢復(fù)之前常出現(xiàn)異常嗅覺。若系雙側(cè)完全嗅覺喪失，持續(xù)2個(gè)月以上者，則常難恢復(fù)。

(2)視神經(jīng)損傷：閉合性顱腦損傷伴視神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.5%～4%，且大多為單側(cè)受損，常因額部或額顳部的損傷所引起，特別是眶外上緣的直接暴力，往往伴有顱前窩和(或)顱中窩骨折。視神經(jīng)損傷的部位，可以在眶內(nèi)或視神經(jīng)管段，亦可在顱內(nèi)段或視交叉部。視神經(jīng)損傷后，患者立即表現(xiàn)出視力障礙，如失明、視敏度下降、瞳孔間接對(duì)光反射消失等。

(3)動(dòng)眼神經(jīng)損傷：常為顱前窩骨折累及蝶骨小翼所致，亦可因顱中窩骨折穿過海綿竇而引起，偶爾繼發(fā)于頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺、動(dòng)脈瘤或海綿竇血栓。動(dòng)眼神經(jīng)完全麻痹時(shí)，患者傷后隨即出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔散大、光反射消失，眼球偏向外側(cè)稍下方，且向上、向下、向內(nèi)的運(yùn)動(dòng)及輻輳功能喪失。如系不完全麻痹時(shí)，則上瞼下垂和瞳孔散大程度較輕，但患者常有復(fù)視，特別是向健側(cè)凝視時(shí)更為明顯，向患側(cè)看時(shí)可減輕或消失。若患者屬腦干損傷，累及動(dòng)眼神經(jīng)核，或伴有顱內(nèi)繼發(fā)血腫引起顳葉鉤回疝時(shí)，亦可出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀，應(yīng)慎加鑒別，前者常波及雙眼，后者則繼發(fā)于進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和腦受壓，且多耳鳴或眩暈，久治無效者可考慮耳科手術(shù)治療，破壞迷路或選擇性切斷前庭神經(jīng)。

(4)后組腦神經(jīng)損傷：后組腦神經(jīng)位于顱后窩，受損的機(jī)會(huì)相對(duì)較少，多因骨折線波及頸靜脈孔及舌下神經(jīng)孔所致，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)面、聽神經(jīng)損傷。舌咽神經(jīng)受損后患者吞咽困難，患側(cè)咽反射消失或減退，舌后1/3味覺喪失;迷走神經(jīng)受損表現(xiàn)為傷側(cè)軟腭運(yùn)動(dòng)障礙，聲帶麻痹而聲嘶;副神經(jīng)受損時(shí)可見患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓，患者出現(xiàn)垂肩;舌下神經(jīng)損傷則半側(cè)舌肌萎縮，伸舌偏向患側(cè)。

3.頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺 頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇段損傷后，動(dòng)脈血液經(jīng)破口直接流入海綿竇內(nèi)，即形成頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘺。少數(shù)患者經(jīng)長期反復(fù)壓迫頸動(dòng)脈后可以獲得痊愈，但多數(shù)患者需進(jìn)行手術(shù)治療。目前常用的治療方法包括：手術(shù)栓塞和血管內(nèi)栓塞治療。

4.外傷性癲癇 外傷性癲癇是指繼發(fā)于顱腦損傷后的癲癇性發(fā)作，可發(fā)生在傷后的任何時(shí)間，早期者于傷后即刻出現(xiàn)，晚期者可在頭傷痊愈后多年發(fā)作。外傷性癲癇的發(fā)生以青年男性為多，可能與頭傷機(jī)會(huì)較多有關(guān)。一般說來，腦損傷愈重，并發(fā)癲癇的機(jī)會(huì)愈大;開放性腦損傷較閉合性者多。外傷后早期1周以內(nèi)的短暫的抽搐，多無重要臨床意義，此后也不再發(fā)作者，無需特殊治療。對(duì)反復(fù)發(fā)作的早期或中期癲癇則應(yīng)給予系統(tǒng)的抗癲癇藥物治療。

5.頭部外傷后感染 閉合性頭部損傷后顱內(nèi)外的感染均不多見，主要的感染是開放性顱腦損傷，特別是火器傷損傷。

(1)頭皮感染：

①頭皮膿腫：急性頭皮感染多為傷后初期處理不當(dāng)所致，常在皮下組織層發(fā)生感染，局部有紅、腫、熱、痛，耳前、耳后或枕下淋巴結(jié)腫大及壓痛，由于頭皮有纖維隔與帽狀腱膜相連，故炎癥區(qū)張力較高，患者常疼痛難忍，并伴全身畏寒、發(fā)熱等中毒癥狀，嚴(yán)重時(shí)感染可通過導(dǎo)血管侵入顱骨和(或)顱內(nèi)。治療原則是早期可給予抗菌藥物及局部熱敷，后期形成膿腫時(shí)，則應(yīng)施行切開引流，持續(xù)全身抗感染治療1～2周。

②帽狀腱膜下膿腫：帽狀腱膜下組織疏松，化膿性感染容易擴(kuò)散，一般限定在帽狀腱膜的附著緣。膿腫多源于傷后頭皮血腫感染或顱骨骨髓炎，在小兒偶見因頭皮輸液或穿刺而引起者。此類患者常表現(xiàn)頭皮腫脹、疼痛、眼瞼水腫，嚴(yán)重時(shí)可伴發(fā)全身性中毒反應(yīng)。治療時(shí)，除應(yīng)用抗菌藥物外，應(yīng)及時(shí)切開引流。

③骨髓炎：顱蓋部急性骨髓炎常表現(xiàn)為頭皮水腫、疼痛、局部觸痛，感染向顱骨外板骨膜下擴(kuò)散時(shí)，可出現(xiàn)波特水腫包塊。在早期該病容易被忽略，X線平片上，只有在感染2～3周之后方能看到明顯的脫鈣和破壞征象。慢性顱骨骨髓炎，常表現(xiàn)為經(jīng)久不愈的竇道，反復(fù)潰破流膿，有時(shí)可排出脫落的死骨碎片。此時(shí)X線平片較易顯示蟲蝕狀密度不均的骨質(zhì)破壞區(qū)，其間有時(shí)可見密度較高的片狀死骨影像，有些慢性顱骨骨髓炎病例，也可在破壞區(qū)周圍出現(xiàn)骨質(zhì)硬化和增生，通過X線平片可以確診。顱骨骨髓炎的治療，應(yīng)在抗菌治療的同時(shí)施行手術(shù)，切除已失去活力和沒有血液供應(yīng)的病骨。

(2)硬腦膜外積膿：顱骨骨髓炎較易伴發(fā)硬腦膜外積膿，有時(shí)亦可因開放性顱骨骨折后清創(chuàng)不徹底而引起，這時(shí)頭皮傷口常已愈合。發(fā)病早期患者多有頭痛、發(fā)熱等，膿腫形成后，可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高及局部腦組織受壓癥狀，如偏癱、失語等。CT檢查可見，出現(xiàn)類似硬腦膜外血腫的梭形影像，早期呈低密度，1周以后漸變?yōu)榈让芏然蚋呙芏扔?。由于病灶區(qū)硬腦膜有炎性肉芽增生，內(nèi)凹的硬腦膜顯著強(qiáng)化，表現(xiàn)為特征性的致密弧形帶。

硬腦膜外積膿應(yīng)行手術(shù)治療，清除硬腦膜外膿液及肉芽組織，伴顱骨骨髓炎者須同時(shí)切除病骨，對(duì)靠近上矢狀竇或橫竇的硬腦膜外積膿，應(yīng)警惕血栓性靜脈竇炎。一般在清除膿腫后，應(yīng)繼續(xù)抗菌治療3～4周，同時(shí)，酌情給予抗凝治療，預(yù)防靜脈竇血栓形成。

(3)硬腦膜下積膿：硬腦膜下積膿常繼發(fā)于嚴(yán)重的鼻竇炎，也可發(fā)生于顱骨骨髓炎或穿透性顱腦傷之后。發(fā)病早期，患者常有頭痛、發(fā)熱及頸項(xiàng)強(qiáng)直等表現(xiàn)。稍后可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，多數(shù)患者缺乏神經(jīng)定位體征，較易漏診。少數(shù)患者由于硬腦膜下積膿較大造成腦受壓，或因皮質(zhì)表面靜脈血栓形成，亦可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，如偏癱、失語或偏盲。

一般主張硬腦膜下積膿的治療應(yīng)采用鉆孔引流及沖洗的方法，即在積膿區(qū)的中心及稍低部位鉆孔，切開硬腦膜，排除膿液，放入導(dǎo)管(用導(dǎo)尿管)用抗生素溶液反復(fù)緩慢沖洗。術(shù)后留置導(dǎo)管，常規(guī)引流、沖洗及給藥。全身應(yīng)用抗生素。

(4)腦膜炎：顱腦損傷后的腦膜炎多見于顱底骨折并腦脊液漏的患者，或因顱腦開放傷而引起。化膿性細(xì)菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙的途徑除經(jīng)開放的創(chuàng)口之外，亦可從血液、呼吸道、鼻旁竇及乳突區(qū)甚至蝶鞍進(jìn)入。急性期患者常有頭痛、惡心、嘔吐、全身畏寒、體溫升高、腦膜刺激癥陽性及頸項(xiàng)強(qiáng)直。但也有少數(shù)患者發(fā)病隱匿，如腦脊液漏所致的復(fù)發(fā)性顱內(nèi)感染。

細(xì)菌性腦膜炎的治療，應(yīng)及時(shí)查明病原菌，盡早應(yīng)用能透過血腦脊液屏障的強(qiáng)效抗生素，在全身用藥的同時(shí)，應(yīng)行鞘內(nèi)注射抗生素治療。

(5)腦室炎：外傷性腦室炎屬細(xì)菌性腦室炎，主要見于腦穿透性腦損傷，特別是腦室穿通傷早期清創(chuàng)不徹底的患者，或繼發(fā)于腦膜炎、腦膿腫。輕度的腦室炎，臨床上可無特殊表現(xiàn)，其癥狀與腦膜炎相似，早期常被忽視。因此，凡腦膜炎患者經(jīng)常規(guī)治療之后，臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查無相應(yīng)的好轉(zhuǎn)，甚至病情加重者，即應(yīng)考慮有腦室炎的可能。嚴(yán)重的腦室炎起病急，常有高熱、譫妄、意識(shí)障礙及生命體征改變等，甚至出現(xiàn)腦疝。因腦膿腫突然潰破，大量膿液進(jìn)入腦室系統(tǒng)，可引起強(qiáng)烈的自主神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為高熱、昏迷、雙瞳散大、血壓下降，迅即出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭，救治極其困難。

細(xì)菌性腦室炎的治療與腦膜炎相似，應(yīng)盡早查清致病菌，進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)，選用能穿透血腦脊液屏障的強(qiáng)效抗生素及藥物，及早給藥。如果腦室系統(tǒng)無梗阻，選用的抗菌藥物有效，感染常能得以控制。若是腦室系統(tǒng)有阻塞，或抗生素藥效較差時(shí)，則應(yīng)在全身用藥的同時(shí)，反復(fù)進(jìn)行腦室穿刺引流，并經(jīng)腦室內(nèi)給藥，必要時(shí)行雙管沖洗引流。

(6)腦膿腫：外傷后腦膿腫多與碎骨片或異物存留有關(guān)，在火器性穿透傷中，污染的彈片殘留比高速射入的槍彈更易引起感染。此外，彈片、槍彈經(jīng)由頜面部、鼻旁竇或耳顳部、乳突氣房等處射入，感染的發(fā)生率明顯增高。

外傷性腦膿腫的治療，與耳源性或血源性腦膿腫基本相同，一般在膿腫還未形成前，仍處于化膿性腦炎階段，可以采用非手術(shù)方法，給予大劑量的強(qiáng)效抗生素。

6.其他并發(fā)癥

(1)顱內(nèi)低壓綜合征：顱腦損傷后，顱內(nèi)壓多有不同程度的升高，但有少數(shù)為顱內(nèi)壓降低。也有的在傷后初期有一階段為顱內(nèi)壓升高，以后變?yōu)轱B內(nèi)低壓。腰椎穿刺壓力一般在80mmH2O以下，可診斷為顱內(nèi)低壓綜合征，患者可出現(xiàn)嚴(yán)重的頭昏和頭痛等癥狀，在排除腦脊液通路梗阻后，可診斷為顱內(nèi)低壓綜合征。

(2)靜脈竇血栓形成：閉合性顱腦損傷時(shí)，顱內(nèi)靜脈竇可因骨折片的刺入或壓迫而受損，常繼發(fā)靜脈竇血栓形成。有時(shí)損傷輕微，甚至靜脈竇表面看不出明顯改變，但由于伴有血液濃縮、血流緩慢和凝血機(jī)制增強(qiáng)等因素，也可出現(xiàn)本病。發(fā)病部位以上矢狀竇較為多見，其他靜脈竇發(fā)生較少。

(3)腦脂肪栓塞：顱腦損傷合并四肢骨折，繼發(fā)腦脂肪栓塞者并不少見。多為長骨骨折后骨髓腔內(nèi)的脂肪進(jìn)入腦血管所致，少數(shù)肥胖型傷員，在遭到大面積的擠壓傷時(shí)，脂肪經(jīng)靜脈或淋巴管進(jìn)入血循環(huán)而形成脂肪栓子也可引起腦脂肪栓塞。

(4)腦外傷后綜合征：系指腦震蕩或輕度腦挫裂傷后數(shù)月到數(shù)年，仍有某些自覺癥狀，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查時(shí)無陽性體征者。臨床上對(duì)此有許多不同診斷名稱，如“腦外傷后綜合征”、“腦震蕩后遺癥”、“腦外傷后遺癥”和“外傷性神經(jīng)癥”等。

顱骨骨折應(yīng)該如何預(yù)防？

無特殊。

顱骨骨折治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.顱蓋部線形骨折 閉合性顱蓋部單純線形骨折，如無顱內(nèi)血腫等情況，不需手術(shù)治療。但應(yīng)觀察注意顱內(nèi)遲發(fā)性血腫的發(fā)生。開放性線形骨折，如骨折線寬且有異物者可鉆孔后清除污物咬除污染的顱骨以防術(shù)后感染，如有顱內(nèi)血腫按血腫處理。

2.凹陷骨折 凹陷骨折的手術(shù)指征：①骨折片下陷壓迫腦中央?yún)^(qū)附近或其他重要功能區(qū)，或有相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙者。②骨折片下陷超過1cm(小兒0.5cm)或因大塊骨片下陷超引起顱內(nèi)壓增高者;③骨折片尖銳刺入腦內(nèi)或有顱內(nèi)血腫者;④開放性凹陷粉碎骨折，不論是否伴有硬腦膜與腦的損傷均應(yīng)早期手術(shù)。位于靜脈竇區(qū)凹陷骨折應(yīng)視為手術(shù)禁忌證，以防復(fù)位手術(shù)引起大量出血。

(1)閉合性凹陷性骨折：可根據(jù)骨折的部位、大小、顱內(nèi)有無血腫選用不同的方法，對(duì)范圍較少的凹陷骨折且遠(yuǎn)離靜脈竇，選用直切口或弧形切口，顯露骨折區(qū)域，在骨折凹陷裂紋旁鉆一孔，用骨撬將陷入的骨片掀起，對(duì)凹陷范圍較大骨折片尚未游離整復(fù)困難者或伴顱內(nèi)血腫，可采用取骨瓣法，用加壓或錘擊法整復(fù)。

對(duì)于小兒的顱骨骨折，為避免影響腦的發(fā)育，應(yīng)積極采用手術(shù)復(fù)位。對(duì)新生兒的顱骨骨折應(yīng)盡可能采用非手術(shù)復(fù)位方法，最簡單適用的方法是應(yīng)用胎頭吸引復(fù)位。只有當(dāng)胎頭吸引器復(fù)位失敗或有顱內(nèi)血腫或頭皮下有腦脊液潴留時(shí)，采用手術(shù)復(fù)位。

(2)開放性凹陷骨折：必須徹底清創(chuàng)，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，清除血塊與異物，切除無生活能力的頭皮、骨片、腦膜與腦組織等，必要時(shí)可延長切口，用牽開器拉開以顯露骨折處，在摘除碎骨片時(shí)，手法應(yīng)輕柔，對(duì)難以取出的骨片，切不可暴力扭轉(zhuǎn)拉出，與骨膜相連的骨片應(yīng)盡量保留。骨折片陷入超過2cm者，多有硬腦膜破裂。此時(shí)可根據(jù)顱內(nèi)有無血腫及腦組織挫裂傷的程度決定是否擴(kuò)大骨窗，清除血腫及破碎的腦組織，最后縫合修補(bǔ)硬腦膜。硬腦膜未破裂者，除有硬膜下出血外，一般不可輕易切開，以免導(dǎo)致顱內(nèi)感染。

3.顱底骨折 原則上采用非手術(shù)對(duì)癥治療，顱骨骨折本身無特殊處理，為防治感染，需應(yīng)用抗生素。伴有腦脊液耳鼻漏者，應(yīng)保持局部清潔，頭高位臥床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并應(yīng)用大劑量抗生素預(yù)防感染，1月以上不愈者，開顱修補(bǔ)硬腦膜裂孔。伴有腦神經(jīng)損傷者，可注射維生素B1、B6及B12和激素、血管擴(kuò)張藥，也可行理療針灸。視神經(jīng)受骨片或血腫壓迫者，應(yīng)及時(shí)行視神經(jīng)減壓術(shù)，但對(duì)外傷后即刻失明的病人多無效果。對(duì)傷后出現(xiàn)致命性大量鼻出血病人，需立即氣管插管，排除氣道內(nèi)積血，使呼吸通暢，隨即填塞鼻腔，壓迫傷側(cè)頸總動(dòng)脈并迅速輸液、輸血必要時(shí)手術(shù)以搶救病人生命，顱后窩骨折伴延髓有受壓損傷病人，應(yīng)盡早氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，顱骨牽引，必要時(shí)進(jìn)行枕肌下減壓術(shù)。

(二)預(yù)后

如能得到及時(shí)治療，預(yù)后良好。