頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌(cervical lymph node metastatic carcinoma)約占頸部惡性腫瘤總數(shù)的3/4;在頸部腫塊中，發(fā)病率僅次于慢性淋巴結(jié)炎和甲狀腺疾病。原發(fā)癌灶絕大部分(85%)在頭頸部，尤以鼻咽癌和甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移最為多見(jiàn)。鎖骨上窩轉(zhuǎn)移性腫瘤的原發(fā)癌灶，多在胸腹部(包括肺、縱隔、乳房、胃腸道、胰腺等);但胃腸道、胰腺癌腫的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，經(jīng)胸導(dǎo)管多發(fā)生在左鎖骨上窩。

　　必須注意，在不少頭頸部惡性腫瘤(如鼻咽癌、甲狀腺癌)患者中，頸側(cè)區(qū)轉(zhuǎn)移性腫瘤常是其首先出現(xiàn)的主要癥狀;相反，原發(fā)癌灶往往很小?；颊咦约翰o(wú)感覺(jué)，甚至檢查時(shí)也難發(fā)現(xiàn)。因此，必須全面細(xì)致地進(jìn)行檢查，以明確診斷。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　頸淋巴轉(zhuǎn)移癌與其解剖特點(diǎn)有著重要關(guān)系。頸深淋巴結(jié)位于頸深部包圍筋膜 (investing fascia)和錐前筋膜(prevertebral fascia)間，共有10組，約300余個(gè)。淋巴結(jié)周?chē)@有頸動(dòng)脈、神經(jīng)、肌肉及頸部臟器等.

　　頸部淋巴是全身淋巴的總匯區(qū),全身淋巴液均可經(jīng)此處引流。如鼻咽部淋巴引流經(jīng)咽后外側(cè)淋巴結(jié)匯入頸內(nèi)靜脈上組淋巴結(jié);口底部淋巴管進(jìn)入頦下淋巴結(jié)，然后匯入頜下淋巴結(jié)及頸深淋巴結(jié);胸腹腔管液匯入胸導(dǎo)管，然后引流至鎖骨上淋巴結(jié)等。因此全身的癌腫一經(jīng)侵犯淋巴系統(tǒng)，均有可能轉(zhuǎn)移至頸淋巴。腫癌轉(zhuǎn)移至頸淋巴常通過(guò)3種途徑：

　　1.從淋巴管轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)。

　　2.循血行轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)的被膜及小梁的血管中。

　　3.癌瘤(如涎腺及甲狀腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴結(jié)。

　　由于頸部各組淋巴結(jié)之間有輸出或輸入淋巴管互相聯(lián)系，故某組淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

　　為方便表述淋巴結(jié)分布，1991年美國(guó)發(fā)表了頸淋巴結(jié)臨床分區(qū)和亞區(qū)的劃分，被各國(guó)醫(yī)師廣泛應(yīng)用。

　?、駞^(qū)：包括頦下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)。

　?、馎：頦下區(qū)，無(wú)臨床重要性。

　?、馚：頜下區(qū)，為口腔腫瘤轉(zhuǎn)移所在。

　?、騾^(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上區(qū)，即二腹肌下，相當(dāng)于顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣。

　　ⅡA：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)，為頭頸腫瘤主要淋巴引流集中區(qū)域，是第1站前哨淋巴結(jié)。

　?、駼：位置在后上，被胸鎖乳突肌覆蓋，這部分淋巴結(jié)常常是鼻咽癌的轉(zhuǎn)移處。外科頸清掃術(shù)后復(fù)發(fā)也常在此處。

　?、髤^(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中區(qū)。從舌骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界與Ⅱ區(qū)同。

　?、魠^(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下區(qū)。從肩胛舌骨肌到鎖骨上，前后界與Ⅱ區(qū)同。

　?、鯀^(qū)：包括枕后三角區(qū)淋巴結(jié)(或稱(chēng)副神經(jīng)淋巴鏈)及鎖骨上淋巴結(jié)。前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌前緣，下界為鎖骨。

　?、魽：脊副神經(jīng)淋巴結(jié)

　　ⅤB：鎖骨上淋巴結(jié)。

　　一般臨床處理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入討論鎖骨上淋巴結(jié)問(wèn)題，應(yīng)該分開(kāi)。

　?、鰠^(qū)：內(nèi)臟周?chē)馨徒Y(jié)(或稱(chēng)前區(qū))，包括環(huán)甲膜淋巴結(jié)、氣管周?chē)?喉返神經(jīng))淋巴結(jié)、甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)。有人把咽后淋巴結(jié)也歸屬這一區(qū)。該區(qū)兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。

　　Ⅶ區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。因喉癌、食管癌及甲狀腺癌可以轉(zhuǎn)移至此，故有人建議將上縱隔淋巴結(jié)列為Ⅶ區(qū)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　1.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與原發(fā)灶的關(guān)系 腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常首發(fā)在前哨淋巴結(jié)(或稱(chēng)第1站淋巴結(jié))，而且往往體積最大。其中95%為單側(cè)(一般為同側(cè))淋巴結(jié)受累。但是軟腭和韋氏環(huán)的腫瘤可向雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是鼻咽癌這種傾向性更為明顯。會(huì)厭癌有時(shí)原發(fā)癥狀不明顯，患者常以頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組(Ⅱ區(qū))腫大就診;口腔癌可轉(zhuǎn)移至頜下和頦下淋巴結(jié)，而鼻咽、下咽和喉癌極少出現(xiàn)此處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組及后組(ⅡB區(qū))主要引流來(lái)自鼻咽、口咽的淋巴液;頸后三角VA區(qū)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要來(lái)自鼻咽、少部分來(lái)自口咽和枕部皮膚腫瘤，而VB區(qū)主要為鎖骨上轉(zhuǎn)移，應(yīng)探尋胸腹腔器官原發(fā)灶;頸前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于喉癌(聲門(mén)下型)、梨狀窩癌、甲狀腺癌、食管癌(上段)和氣管腫瘤。一般情況下，頭頸部腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是按照淋巴引流方向進(jìn)行的，但應(yīng)該注意的是，2%～10%的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為跳躍性轉(zhuǎn)移。表2列舉了頸部淋巴結(jié)淋巴引流來(lái)源，便于查找原發(fā)灶。

　　2.病理類(lèi)型與原發(fā)灶關(guān)系

　　(1)原發(fā)于頭頸部的轉(zhuǎn)移癌：大多為鱗狀細(xì)胞癌，尤其多見(jiàn)高分化及中等分化類(lèi)型，主要來(lái)自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤。低分化癌主要來(lái)自鼻咽，少數(shù)亦可來(lái)自舌根及梨狀窩。腺癌則以原發(fā)甲狀腺較多，常呈較典型的甲狀腺乳頭狀腺癌結(jié)構(gòu)，少數(shù)亦可來(lái)自涎腺或鼻腔等處.惡性淋巴瘤較少，原發(fā)多系咽扁桃體、腭扁桃體、舌根等咽淋巴環(huán)區(qū)，亦可為全身性惡性淋巴瘤的頸部表現(xiàn)。惡性黑色素瘤多來(lái)自頭頸部皮膚，尤其發(fā)際頭皮，少數(shù)來(lái)自口腔、鼻腔黏膜或眼部。

　　(2)原發(fā)于胸、腹以及盆腔等處的轉(zhuǎn)移癌：以腺癌居多，多來(lái)自乳腺、胃、結(jié)腸、直腸，少數(shù)來(lái)自前列腺、肝、胰、子宮、卵巢及腎臟等。鱗狀細(xì)胞癌較少，大多來(lái)自食管、肺，小細(xì)胞癌則主要來(lái)自肺。

　　(3)原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌：有兩種情況：一為初診時(shí)未能發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，經(jīng)3月至數(shù)年后終于查見(jiàn)，此類(lèi)病例約占1/3;另為始終未能發(fā)現(xiàn)，甚至尸檢亦未能找到原發(fā)灶。此類(lèi)轉(zhuǎn)移癌多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為低分化癌、腺癌、惡性黑色素瘤及其他類(lèi)型癌。

　　3.腫瘤分化程度與原發(fā)灶的關(guān)系 除韋氏環(huán)的腫瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的頭頸部腫瘤均以分化較好的癌多見(jiàn)。我國(guó)是鼻咽癌高發(fā)地區(qū)，初診時(shí)以頸部腫塊為主訴的占鼻咽癌患者的45%～55%，而確診時(shí)實(shí)際淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)70%以上。80%～85%的鼻咽癌為低分化癌。因此，對(duì)于上頸部轉(zhuǎn)移性低分化癌(特別是淋巴濾泡癌)應(yīng)首先仔細(xì)檢查鼻咽部，并行鼻咽活檢。有報(bào)道，鏡檢加活檢發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于鼻咽和下咽占20%～40%，也有報(bào)道，原發(fā)腫瘤位于扁桃腺和舌根約占82%。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　1.癥狀與體征 主要表現(xiàn)為頸側(cè)區(qū)或鎖骨上窩出現(xiàn)堅(jiān)硬如石的腫大淋巴結(jié)。初起常為單發(fā)、無(wú)痛，可被推動(dòng);以后很快出現(xiàn)多個(gè)淋巴結(jié)，并侵及周?chē)M織。此時(shí)，腫塊呈結(jié)節(jié)狀、固定，有局部或放射性疼痛。晚期腫塊可發(fā)生壞死，以致潰破、感染、出血，外觀(guān)呈菜花樣，分泌物帶有惡臭。

　　轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)部位不同,其癥狀及體征又各有特點(diǎn)。

　　(1)原發(fā)于頭頸部的轉(zhuǎn)移癌：多分布于頸內(nèi)靜脈區(qū)淋巴結(jié)，表現(xiàn)為沿胸鎖乳突肌周?chē)馨徒Y(jié)腫大如圖3所示，鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移癌一般甚硬;但少數(shù)可因組織壞死、液化而呈囊性，單個(gè)或數(shù)個(gè)，進(jìn)行性增大，常與周?chē)浗M織粘連，終至固定。一般無(wú)痛，大多伴有原發(fā)癌所產(chǎn)生的癥狀和體征。

　　(2)原發(fā)于胸、腹以及盆腔等處的轉(zhuǎn)移癌：主要出現(xiàn)在左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)，少數(shù)亦可在右鎖骨上頸內(nèi)靜脈下或中區(qū)，個(gè)別可在頜下、上頸甚或頸后三角區(qū)出現(xiàn)。皆屬晚期，多伴有原發(fā)癌所發(fā)生的癥狀及體征。

　　(3)原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌：多見(jiàn)于50～60歲男性。轉(zhuǎn)移癌部位不限，以頸中l(wèi)/3以下至鎖骨上區(qū)占多數(shù)。一般缺乏原發(fā)灶所產(chǎn)生的癥狀或體征。

　　2.臨床分類(lèi)分期 2002年國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)與美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)修訂了頭頸部腫瘤TNM分類(lèi)分期標(biāo)準(zhǔn)(UICC與AJCC-2002)。

　　T：原發(fā)腫瘤。

　　Tx：原發(fā)灶無(wú)法評(píng)估。

　　T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。

　　Tis：原位癌。

　　N：區(qū)域淋巴結(jié)。

　　NX：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估。

　　N0：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N1：同側(cè)、單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑3cm或3cm以下。

　　N2：同側(cè)、單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于3cm，小于6cm;同側(cè)、多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑小于6cm;雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最大直徑小于6cm。

　　N2a：同側(cè)、單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于5cm，小于6cm。

　　N2b：同側(cè)、多個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大直徑小于6cm。

　　N2c：雙側(cè)或?qū)?cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑小于6cm。

　　N3：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于6cm。

　　凡40歲以上患者，近期出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)持續(xù)性腫大，無(wú)急性炎癥或結(jié)核性表現(xiàn)，經(jīng)保守治療2周無(wú)效，尤其腫大淋巴結(jié)硬，周?chē)M織粘連時(shí)，須排除轉(zhuǎn)移癌，須詳詢(xún)病史并查找原發(fā)灶。

　　頸部淋巴轉(zhuǎn)移癌的診斷步驟可參照2000年全美腫瘤網(wǎng)(NCCN，National Comprehensivce Cancer Network)建議的診斷處理方法實(shí)施。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌應(yīng)該做哪些檢查？

1.EB病毒(EBV)抗體檢測(cè) 其中VCA-IgA的敏感性較高,但特異性稍差，而EA-IgA的敏感性較高，但特異性較高?；颊哐逯蠩BV抗體呈陽(yáng)性，特別是來(lái)自鼻咽癌的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)重點(diǎn)檢查鼻咽部。

2.淋巴結(jié)組織病理檢查 常用方法有穿刺抽吸和活體組織檢查兩種。

(1)穿刺抽吸法：簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷小，可獲得病理標(biāo)本和區(qū)分病理類(lèi)型如：腺癌或鱗癌，臨床較常采用。由于取得的組織少，診斷上有局限性。

(2)淋巴結(jié)手術(shù)切除法：通常避免做切取活檢，對(duì)疑為惡性病變，但近期內(nèi)反復(fù)各種檢查未找到原發(fā)灶者，或經(jīng)穿刺檢查失敗或診斷仍未明確時(shí)采用。最好選1個(gè)2～3cm大小，比較活動(dòng)的淋巴結(jié)，將整個(gè)淋巴結(jié)切除送病理檢查，對(duì)明確病理分類(lèi)和分型有重要的臨床意義，特別是淋巴瘤的分型。

(3)可疑原發(fā)部位黏膜的隨機(jī)活檢：根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位和病理類(lèi)型，推測(cè)潛在原發(fā)灶部位，即使檢查看不到腫瘤，就做隨機(jī)活檢。Mendenhall回顧性分析了130例原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌結(jié)果為：對(duì)于沒(méi)有臨床和影像學(xué)證據(jù)的病例，經(jīng)鏡檢活檢原發(fā)灶的檢出率為17%;如果有臨床或影像學(xué)其中1項(xiàng)提示的病例，其經(jīng)活檢原發(fā)灶的檢出率增加至52%～56%;如果臨床和影像學(xué)均有提示的病例，則原發(fā)灶檢出率可達(dá)65%。

無(wú)論上述何種方法，只應(yīng)在近期內(nèi)反復(fù)尋找原發(fā)灶而未能確診者，才可以考慮進(jìn)行。如行之過(guò)早或輕率地進(jìn)行，可發(fā)生以下一些不良后果：促使病灶擴(kuò)散和癌細(xì)胞在切口內(nèi)的種植;破壞正常組織結(jié)構(gòu)，形成瘢痕粘連，妨礙日后頸廓清術(shù)的進(jìn)行;擾亂和減少局部血運(yùn)，降低日后放療的敏感性;推遲原發(fā)灶的尋找和治療;使患者產(chǎn)生假安全感，喪失警惕，給隨訪(fǎng)觀(guān)察帶來(lái)困難。

1.超聲檢查

(1)B超：聲像圖呈現(xiàn)多個(gè)大小不等的低回聲結(jié)節(jié)如圖5所示。有時(shí)結(jié)節(jié)互相融合。因超聲可以明確提示頸部淋巴結(jié)腫大。但病理定性常較困難，需結(jié)合臨床。

(2)彩色多普勒：除可進(jìn)一步了解頸部淋巴結(jié)的情況為分期提供依據(jù)外, 彩色多普勒檢查也可發(fā)現(xiàn)腮腺、甲狀腺的微小病灶以及來(lái)自乳腺、縱隔、腹部、盆腔的原發(fā)灶。

2.消化道造影 患者可能無(wú)消化道癥狀，應(yīng)根據(jù)患者所在地區(qū)特點(diǎn)進(jìn)行食管鋇餐等影造檢查，發(fā)現(xiàn)部分食管癌患者。

3.胸片及乳腺像 對(duì)于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)重點(diǎn)檢查肺，女性患者還應(yīng)照乳腺像或行乳腺超聲檢查。

4.CT和MRI檢查 是最常用和有效的尋找原發(fā)灶的檢查手段。如疑為頭頸原發(fā)，應(yīng)重點(diǎn)查頭頸部;對(duì)于鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例，應(yīng)進(jìn)行胸部、腹部和盆腔掃描。增強(qiáng)MRI，采用不同序列和功能成像可發(fā)現(xiàn)口咽、下咽病變及咽后淋巴結(jié)、咽旁間隙的微小病灶以及甲狀腺和縱隔病變，而且可對(duì)頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、部位、有無(wú)壞死、與周?chē)M織及血管間的關(guān)系進(jìn)行觀(guān)察，并且為分期提供較精確的依據(jù)。

5.正電子發(fā)射斷層攝影(PET) PET是利用腫瘤細(xì)胞的高代謝和增殖迅速的特點(diǎn)，將集聚在細(xì)胞內(nèi)的FDG通過(guò)正電子斷層掃描技術(shù)進(jìn)行成像，也即FDG集聚越多，細(xì)胞的代謝活性就越高。以此將腫瘤組織和正常組織區(qū)分開(kāi)來(lái)。但是，在頭頸部腫瘤，PET總的診斷準(zhǔn)確率為69%，而臨床檢查和影像學(xué)檢查未查出原發(fā)灶的病例，PET的檢出率低于25%，而且精確定位較為困難。對(duì)于胸、腹部腫瘤PET的檢出率略高，但由于費(fèi)用較貴，一般不推薦將PET作為尋找原發(fā)灶的常規(guī)檢查。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌容易與哪些疾病混淆？

    頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌須與發(fā)育畸形和炎癥性病變相鑒別。除其病理檢查可助診斷外，腫塊發(fā)生的部位亦是判斷其性質(zhì)的重要臨床因素。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可以并發(fā)哪些疾??？

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌治療前的注意事項(xiàng)

　　(一)治療

　　已查明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌，按原發(fā)部位癌治療原則進(jìn)行治療。原發(fā)部位不明的轉(zhuǎn)移癌，為控制繼發(fā)癌的發(fā)展，以延長(zhǎng)患者生存期，可以考慮采取積極治療，在治療過(guò)程中繼續(xù)查找原發(fā)灶。

　　1.一般治療原則

　　(1)頸內(nèi)靜脈上區(qū)鱗狀細(xì)胞癌尤其低分化癌轉(zhuǎn)移，應(yīng)考慮為原發(fā)鼻咽部的隱匿癌，按鼻咽癌進(jìn)行根治性放療。

　　(2)頸內(nèi)靜脈中及下區(qū)較低分化的鱗狀細(xì)胞轉(zhuǎn)移，可考慮為舌根或梨狀窩隱匿癌，行包括該區(qū)的根治性放療;孤立的高分化鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移，宜行頸淋巴結(jié)清除術(shù)。必要時(shí)，合并前述治療。孤立的轉(zhuǎn)移性腺癌或惡性黑色素瘤，均可考慮頸淋巴結(jié)清除術(shù)合并化療。

　　(3)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌：根據(jù)病理類(lèi)型，考慮采用適當(dāng)化療或放療。原發(fā)灶不明的頸內(nèi)靜脈區(qū)轉(zhuǎn)移癌，特別是頸中及上區(qū)轉(zhuǎn)移癌經(jīng)上述治療后，有20%～50%的患者可獲3年生存率。少數(shù)5年以上生存。轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌治療效果較好，腺癌甚差，尤其鎖骨上轉(zhuǎn)移性腺癌，極少長(zhǎng)期控制。

　　長(zhǎng)期生存者，其相關(guān)因素可能是：①放療病例，轉(zhuǎn)移癌可能與隱性原發(fā)灶同被包括在射野內(nèi)，為放療所控制;②轉(zhuǎn)移癌可能即為原發(fā)癌，如鰓裂源癌或頜下腺鱗狀細(xì)胞癌;③原發(fā)性癌長(zhǎng)期處于非活動(dòng)狀態(tài)。

　　2.頸淋巴結(jié)清掃術(shù)

　　(1)適應(yīng)證與禁忌證：

　　①適應(yīng)證：口腔頜面部某些惡性腫瘤，臨床出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而原發(fā)病灶已被控制或可以徹底切除者;口腔頜面部某些惡性程度較高或易于發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤，雖臨床尚未發(fā)現(xiàn)可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，仍應(yīng)考慮此手術(shù);已證實(shí)頸部為轉(zhuǎn)移癌，但未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，頸部轉(zhuǎn)移灶迅速擴(kuò)大者。

　?、诮勺C：原發(fā)灶不能切凈，也不能用其他治療方法控制者;已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移灶已侵及顱底者;轉(zhuǎn)移灶與頸部主要器官已有粘連，或全身衰弱年老患者，或頸淺淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移者，此手術(shù)應(yīng)慎重考慮。

　　(2)類(lèi)型選擇：頸淋巴結(jié)清掃術(shù)有3種劃分標(biāo)準(zhǔn)。

　?、俑鶕?jù)有無(wú)淋巴結(jié)臨床轉(zhuǎn)移劃分：

　　A.頸選擇性清掃術(shù)(elective neck dissection)：應(yīng)用于cNO患者，即臨床未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但根據(jù)原發(fā)灶情況(腫瘤部位、病理分化程度、T分類(lèi)、以往治療等)來(lái)判斷，有較大可能的潛在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如口腔癌及聲門(mén)上型喉癌，有大約30%患者有潛在的轉(zhuǎn)移灶。有人主張立即手術(shù)頸部。

　　B.頸治療性清掃術(shù)(therapeutic neck dissection)：應(yīng)用于cNl～3患者，即臨床已確定有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　兩手術(shù)范圍均為Ⅰ～Ⅴ區(qū)頸全淋巴結(jié)清掃。如原發(fā)灶為中線(xiàn)器官(喉、下咽、頸段食管、甲狀腺)，加用Ⅵ區(qū)清掃。

　?、诟鶕?jù)切除組織范圍劃分：

　　A.頸經(jīng)典性清掃術(shù)(comprehensive neck dissection)：切除頸部胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)外靜脈、頸橫動(dòng)脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)等，連同這一解剖范圍內(nèi)的淋巴結(jié)(通常為頜下淋巴結(jié)區(qū)、頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下區(qū)，頸后三角淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié))全部切除。

　　B.頸改良性清掃術(shù)(modified neck dissection)：又稱(chēng)頸功能性清掃術(shù)(functional neck dissection)，這是20世紀(jì)年代以后根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)改良經(jīng)典性清掃，減少手術(shù)范圍及手術(shù)創(chuàng)傷。保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及脊副神經(jīng)。適用于淋巴結(jié)在3cm以下的N1病例。

　　臨床資料表明，如果適應(yīng)證選擇得當(dāng)，頸改良性清掃術(shù)后的頸部復(fù)發(fā)率并不高于同等N分期的根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。Medina收集文獻(xiàn)報(bào)告5篇，共1 530例，改良性頸清掃術(shù)后，病理有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，3年復(fù)發(fā)率在3.7%～30.4%之間 。

　?、鄹鶕?jù)手術(shù)范圍劃分：

　　A.頸全清掃術(shù)：切除Ⅰ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。Ⅵ區(qū)根據(jù)原發(fā)灶部位決定。

　　B.頸分區(qū)性(局限性)清掃術(shù)(selective neck dissection)：這是90年代后改進(jìn)的手術(shù)。其原則是根據(jù)原發(fā)灶情況，清掃最可能轉(zhuǎn)移部位的分區(qū)淋巴結(jié)。主要針對(duì)cN0及cNl病變。手術(shù)可分為：

　　a.頸肩胛舌骨肌上清掃術(shù)(supraomohyoid ND)：清除Ⅰ～Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)及其周?chē)窘Y(jié)締組織，清掃的上界同頸清掃，下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉點(diǎn)，后界為頸叢神經(jīng)皮支和胸鎖乳突肌后緣。適用于口腔癌、口咽癌N0～N1患者。

　　b.頸側(cè)區(qū)清掃術(shù)(lateral ND)：清除頸部第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)及其周?chē)窘Y(jié)締組織，清掃的上界為二腹肌后腹，外界為胸鎖乳突肌后緣，前界從上至下依次為頜下腺，舌骨，胸骨舌骨肌外緣(下頸部為胸骨舌骨肌后面)，下界為鎖骨。適用于喉癌、下咽癌、甲狀腺癌等患者。

　　c.頸后側(cè)清掃術(shù)(posterior lateral ND)：清除枕下、耳后、頸后三角(第V區(qū))，頸內(nèi)靜脈鏈上中下區(qū)(第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū))淋巴結(jié)及其周?chē)窘Y(jié)締組織。適用于頸后及后枕部腫瘤。

　　d.頸前區(qū)清掃術(shù)(anterior compartment ND)：清除第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜前、氣管前、氣管旁及甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)及其周?chē)窘Y(jié)締組織，清掃上界為舌骨，下界為胸骨切跡，外界為頸動(dòng)脈。適用于喉、下咽、甲狀腺等腫瘤。

　　C.頸擴(kuò)大清掃術(shù)(extended radical neck dissection)：除清掃所切除的頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)外，另外還清掃頸部第Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)(喉、下咽、氣管食管周?chē)馨徒Y(jié))、或相鄰部位(如上縱隔)淋巴結(jié)、或相鄰部位淋巴結(jié)(如上縱隔)、或根據(jù)腫瘤切除需要，還另外切除在頸清掃應(yīng)保留的解剖結(jié)構(gòu)(如頸外動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)或椎前肌肉等)。

　　(4)并發(fā)癥及其處理：

　　①傷口出血：應(yīng)判斷為一般出血還是大血管有破口。手術(shù)后24h內(nèi)有傷口出血應(yīng)立即返回手術(shù)室止血。如為頸總動(dòng)脈出血應(yīng)及時(shí)縫合。

　?、陬i部神經(jīng)損傷：迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)、舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、副神經(jīng)等均在清掃術(shù)中容易被損傷。主要是因?yàn)槭中g(shù)醫(yī)師對(duì)解剖不熟所致。醫(yī)師在幾個(gè)關(guān)鍵部位解剖應(yīng)該在鑒別神經(jīng)后，保護(hù)好神經(jīng)，再進(jìn)行其他切割操作。神經(jīng)誤傷后可以縫合修復(fù)，但難以全部恢復(fù)。

　?、垲i部皮膚裂開(kāi)或壞死：手術(shù)后切口壞死有兩個(gè)原因，其一：切口設(shè)計(jì)不佳造成皮膚缺血;其二，足量化療后。切口有壞死要擴(kuò)創(chuàng)，要勤更換敷料，清潔傷口，利于肉芽生長(zhǎng)。

　　④顱內(nèi)壓升高和面部水腫：雙側(cè)頸清掃切除頸內(nèi)靜脈后，頭頸部的靜脈回流就會(huì)發(fā)生障礙。面部即出現(xiàn)水腫，也可能發(fā)生腦水腫，甚至失明。治療主要是使用皮質(zhì)激素或間斷使用利尿藥物。隨著時(shí)間推移，水腫會(huì)有一定程度的改善。預(yù)防辦法包括避免雙側(cè)同期頸清掃術(shù)。

　?、輾庑兀荷僖?jiàn)，主要是由于氣體從頸部進(jìn)入縱隔，當(dāng)縱隔氣體過(guò)多時(shí)可以經(jīng)縱隔胸膜進(jìn)入胸腔。另一少見(jiàn)原因是由于手術(shù)時(shí)在前斜角肌前緣或后緣解剖過(guò)深，直接損傷胸膜頂，造成氣胸。主要出現(xiàn)在肺氣腫患者或瘦弱患者，壁層胸膜頂位置上升到鎖骨以上所至。發(fā)現(xiàn)后請(qǐng)麻醉醫(yī)師膨脹肺，增加胸腔壓力，排出胸內(nèi)氣體，縫合胸膜頂周?chē)浗M織。手術(shù)結(jié)束時(shí)如胸內(nèi)氣體仍多，在第二前肋間做胸腔引流。

　?、奕槊勇盒貙?dǎo)管損傷多因在鎖骨上部位手術(shù)操作時(shí)淋巴管破裂所致。應(yīng)重返手術(shù)室打開(kāi)傷口，進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎，最好應(yīng)用局部轉(zhuǎn)移肌瓣覆蓋頸部胸導(dǎo)管損傷處。

　　3.放射治療 對(duì)原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移癌，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院采取的治療原則是：頸部轉(zhuǎn)移性低分化癌和未分化癌首選放療，N1期分化好的鱗癌，首選手術(shù)或放療(殘存灶應(yīng)行挽救性頸清掃)均可，無(wú)手術(shù)指征的晚期病例和拒絕手術(shù)治療的部分病例單純放療也可達(dá)到姑息性治療的目的。對(duì)于同側(cè)固定的巨大淋巴結(jié)或雙側(cè)轉(zhuǎn)移固定的淋巴結(jié)，應(yīng)首先考慮術(shù)前放療，如有殘存灶可行挽救性手術(shù)。N2及N3期鱗癌，首選手術(shù)治療，腺癌以手術(shù)治療為主;鎖骨上轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)首選單純放療，如有殘存可行挽救性手術(shù)。

　　(1)照射野：對(duì)于原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移癌是否要對(duì)頸部淋巴結(jié)以外的頭頸部黏膜進(jìn)行照射和僅行同側(cè)照射，或雙側(cè)照射目前仍有爭(zhēng)議。

　　對(duì)于潛在原發(fā)部位的照射可根據(jù)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移部位來(lái)確定。如Ⅰ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的照射野往往較小，或可單純行手術(shù)治療;而Ⅱ和Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則治療部位應(yīng)包括鼻咽和口咽;Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則推薦治療全咽加喉，但也有作者認(rèn)為可僅治療鼻咽(應(yīng)包括咽后淋巴結(jié))和口咽，理由是下咽和喉癌的隱性原發(fā)灶的檢出率較低，且并發(fā)癥較多。

　?、偃i加全咽部野：主要用于上頸和中頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌、低分化癌和未分化癌的病例。照射野應(yīng)包括韋氏環(huán)、下咽、喉和雙頸、鎖骨上淋巴結(jié)。該法可提高局部控制率，但由此帶來(lái)的急性和持續(xù)性的不良反應(yīng)(如口干)對(duì)患者的生存質(zhì)量造成較大影響。

　　根據(jù)患者的具體情況(如頸部較短)、淋巴結(jié)的病理類(lèi)型、淋巴結(jié)的部位和可疑原發(fā)灶部位，可進(jìn)行個(gè)體化設(shè)計(jì)。

　　A.大面頸聯(lián)合野：照射野包括潛在黏膜原發(fā)灶及雙全頸和鎖骨上淋巴結(jié)。

　　B.小面頸聯(lián)合野：照射野包括韋氏環(huán)、口咽或下咽、上頸淋巴結(jié)加中下頸淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)野。對(duì)于頸部淋巴結(jié)較小、估計(jì)原發(fā)灶可能來(lái)源于韋氏環(huán)的病例，照射野可采用面頸野+下頸野的照射技術(shù)(圖15A，B)，而Ⅲ區(qū)淋巴結(jié)受累時(shí)可采用頸野+中下頸照射野，頸部較短或頸部腫瘤較大分野較困難者可采用圖13所示之照射野。

　　鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌可根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小、可疑原發(fā)灶部位及患者一般狀況等，采用全頸照射野、中下頸照射(圖15D)或僅下頸鎖骨上腺癌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發(fā)灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀(guān)察1～2月后可行手術(shù)營(yíng)救。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射淋巴結(jié)照射。

　?、趩渭冾i部照射：常用于腺癌、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或姑息性治療。前者照射野可先采用全頸野，然后縮野至可能原發(fā)灶處及局部病灶處。療終殘存灶觀(guān)察1～2月后可行手術(shù)營(yíng)救。鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，可采用下頸和鎖骨上野照射。

　?、劬植渴芾哿馨徒Y(jié)照射：主要用于晚期腫瘤的低姑息減癥治療。

　　(2)照射劑量：預(yù)防照射劑量為50Gy/5～5.5周(注意脊髓劑量不應(yīng)超過(guò)36～40Gy);可疑原發(fā)部位劑量60 Gy/6～7周;受累淋巴結(jié)部位腫瘤劑量70Gy/7～8周。

　　(3)不良反應(yīng)和(或)并發(fā)癥：

　?、偌毙圆涣挤磻?yīng)：放射治療的急性不良反應(yīng)有皮膚和黏膜反應(yīng)，以及由黏膜反應(yīng)引起的暫時(shí)性的咽部疼痛和進(jìn)食困難，其程度與照射野的大小、照射劑量、劑量分割、采用的照射技術(shù)和個(gè)體差異有關(guān)，以WHOⅡ度、Ⅲ度反應(yīng)較常見(jiàn)，一般經(jīng)對(duì)癥處理可以緩解，放療結(jié)束后癥狀可以自行消失。

　　②放射性晚反應(yīng)：常見(jiàn)的有放射性皮膚和軟組織纖維化、口干、吞咽困難、放射性齲齒，其他有張口困難。放射性脊髓炎，喉和氣管軟骨壞死、喉水腫等較嚴(yán)重的并發(fā)癥和放射致癌均較少見(jiàn)。

　?、鄯暖熂邮中g(shù)的并發(fā)癥：主要并發(fā)癥包括喉水腫、軟組織纖維化、傷口不愈合和感染等。已有證據(jù)證明，全甲狀腺和垂體受照射后，其甲狀腺功能減退的發(fā)生率較高(>30%～40%)。

　　(二)預(yù)后

　　頸淋巴轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后受多種因素的影響。

　　1.療效 原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌的預(yù)后基本與其他頭頸部腫瘤相同，手術(shù)和放療的3年無(wú)瘤生存率為Nl：40%～50%，N2：38%，N3：26%。此外，頸部失敗率為45.9%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為26.2%，原發(fā)灶出現(xiàn)率為8.2%。

　　2.其他影響因素

　　(1)N分期：N分期是原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌的主要預(yù)后因素。隨著N分期的增加，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率也隨之增加，而生存率和局部控制率均下降。文獻(xiàn)報(bào)道，治療后局部控制率Nl為100%，N2為80%～81%，N3為46%;遠(yuǎn)轉(zhuǎn)率Nl為0，N2為7%～14%，N3為26%。單個(gè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的淋巴結(jié)失敗率為5%，多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的失敗率為17%。

　　(2)淋巴結(jié)包膜受侵：淋巴結(jié)包膜受侵與否是僅次于N分期的影響預(yù)后的重要的潛在因素。美國(guó)MD Anderson癌癥中心對(duì)136例原發(fā)不明的頸部轉(zhuǎn)移性鱗癌的手術(shù)標(biāo)本進(jìn)行分析，有64%淋巴結(jié)包膜受侵，治療后局部淋巴結(jié)失敗率為17%，而無(wú)淋巴結(jié)包膜受侵的病例無(wú)一例復(fù)發(fā)。

　　(3)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的部位：原發(fā)灶不明的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的部位與預(yù)后有一定的關(guān)系。一般認(rèn)為上、中頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后好;下頸、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后差，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的資料顯示，前者治療后5年無(wú)原發(fā)灶出現(xiàn)和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為92.5%和74.8%，而后者分別為59.7%和29.2%。

　　(4)治療方法：治療方法的選擇對(duì)療效有一定的影響。Nl病例頸清掃加術(shù)后放療的同側(cè)頸部復(fù)發(fā)率為7%，單純手術(shù)治療的淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率約為34%，5年總生存率約為66%。采用面頸聯(lián)合野放射治療后的病例，2年原發(fā)灶出現(xiàn)率<10%，5年<15%，10年為20%，基本與第2原發(fā)癌的發(fā)病率相同。對(duì)于接受放療的患者無(wú)論是否接受頸清掃術(shù)，其主要的失敗形式是頸部和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

　　(5)放射治療設(shè)計(jì)：照射技術(shù)的不同也是影響預(yù)后的因素之一。據(jù)報(bào)道黏膜潛在原發(fā)灶加頸部照射和單純頸部照射其原發(fā)灶出現(xiàn)率、淋巴結(jié)失敗率和5年生存率分別為：2%～3%和5%～44%，8%～45%和31%～63%及34%～63%和22%～41%(表5)。

　　也有報(bào)道N1病例僅同側(cè)頸部淋巴結(jié)單純放療的頸部控制率為80%，而雙側(cè)頸部放療的頸部控制率為100%。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料顯示，全頸部照射并且照射劑量≥50Gy者，5年頸部控制率分別為61.7%和70.4%，部分頸部照射和全頸部照劑量<50Gy者，則分別為33.1%和45.3%。

　　(6)隱性原發(fā)灶出現(xiàn)：據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有20%患者查出或自己出現(xiàn)原發(fā)灶;有16%的患者，甚至于尸檢都找不到原發(fā)灶。隱性原發(fā)灶出現(xiàn)后挽救成功率較低，其5年生存率明顯低于原發(fā)灶未出現(xiàn)的病例，兩者的5年生存率分別為30%和60%。