肛管位于大腸的末段，上界為齒線，下界為肛緣，長(zhǎng)3～4cm。男性肛管前面緊貼尿道和前列腺，女性則為子宮和陰道;后面為尾骨，周圍有內(nèi)、外括約肌圍繞。肛管癌真正病因尚未明了，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致，以往注意到長(zhǎng)期慢性刺激如肛瘺、濕疣和免疫性疾患(如Crohn病)與肛管癌發(fā)生有關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)人乳頭狀病毒(HPV)與它有密切關(guān)系，特別是HPV-16，50%～80%的肛管癌細(xì)胞中有HPV-16。

肛管癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肛管癌真正病因尚未明了，但有研究表明它是多因素作用下多基因失控所致，以往注意到長(zhǎng)期慢性刺激如肛瘺、濕疣和免疫性疾患(如Crohn病)與肛管癌發(fā)生有關(guān)。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)人乳頭狀病毒(HPV)與它有密切關(guān)系，特別是HPV-16，50%～80%的肛管癌細(xì)胞中有HPV-16。性行為異常也是肛管癌的高危因素，男性同性戀患者47%有肛管濕疣史，其肛管癌發(fā)病危險(xiǎn)系數(shù)是正常配偶的12.4倍。女性患者中30%有肛交史。免疫抑制如腎移植術(shù)后患者，肛管癌的發(fā)病率要比正常人群高100倍。肛管癌也存在基因表達(dá)異常，67%的肛管癌可見p53基因突變，71%的肛管癌有癌基因C-myc的表達(dá)，且分布異常。此外，也有人注意到吸煙也是肛管癌的重要誘因，有吸煙史的男、女性發(fā)病率分別是正常人的9.4倍和7.7倍。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病理學(xué) 肛管是內(nèi)、外胚層交接之處，所以腫瘤組織學(xué)來(lái)源較為復(fù)雜。大致分為3大類：上皮細(xì)胞腫瘤(如鱗狀上皮癌、基底細(xì)胞癌、腺癌等)、非上皮細(xì)胞腫瘤(如肉瘤、淋巴瘤等)和惡性黑色素瘤。

肛管癌以鱗狀細(xì)胞癌最多見，約占2/3以上。按細(xì)胞分化程度分高、中和低分化癌。少數(shù)為腺癌。至于肉瘤和淋巴瘤在肛管區(qū)少見。惡性黑色素瘤在肛管直腸腫瘤中不足1%。中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院統(tǒng)計(jì)肛管直腸腫瘤574例中，僅有4例黑色素瘤，占0.7%。但其惡性度極高，生長(zhǎng)快，迅速轉(zhuǎn)移至區(qū)域淋巴結(jié)和其他臟器，預(yù)后甚差。

肛管癌擴(kuò)散途徑主要是淋巴道轉(zhuǎn)移，而且主要是沿直腸上動(dòng)脈向上方轉(zhuǎn)移至直腸旁淋巴結(jié)，匯成直腸上淋巴結(jié)，繼而轉(zhuǎn)移到腸系膜下動(dòng)脈周圍。肛管癌亦可向側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移至髂內(nèi)、髂總淋巴結(jié)。向下方轉(zhuǎn)移主要向前經(jīng)過會(huì)陰及大腿內(nèi)側(cè)部皮下組織到達(dá)腹股溝淺淋巴結(jié)，少數(shù)向后沿臀部外側(cè)經(jīng)兩側(cè)髂嵴進(jìn)入腹股溝淺淋巴結(jié)，最后均匯至腹股溝深淋巴結(jié)和髂外、髂總淋巴結(jié)。可見，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?？沙蔀榈?站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與直腸癌有所不同。其次，肛管癌局部擴(kuò)散可侵入肛門括約肌、陰道后壁、會(huì)陰、前列腺和膀胱，造成肛管陰道瘺或肛管膀胱瘺，所以在行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸切除術(shù)治療肛管癌時(shí)，會(huì)陰部切除范圍應(yīng)較直腸癌手術(shù)時(shí)廣泛。肛管癌第3條擴(kuò)散途徑是經(jīng)血道至肝、肺、骨、腹膜等。

2.分期 肛管癌臨床病理分期種類較多較雜，目前從國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)的TNM分類法(1997)應(yīng)用最多。

(1)分期標(biāo)準(zhǔn)：

T原發(fā)腫瘤

Tx原發(fā)腫瘤未能確定

T0無(wú)原發(fā)腫瘤

Tis原位癌

T1腫瘤最大徑≤2cm

T2腫瘤最大徑>2cm

T3腫瘤最大徑>5cm

T4腫瘤不論大小，但已經(jīng)侵犯鄰近器官如陰道、尿道、膀胱(僅侵犯括約肌不屬于T4)

N區(qū)域淋巴結(jié)

Nx區(qū)域淋巴結(jié)未能確定

N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1直腸周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2單側(cè)髂內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3直腸周圍淋巴結(jié)和腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，和(或)雙側(cè)髂內(nèi)和(或)雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未能確定

M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

肛管癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

肛管癌早期癥狀不明顯，進(jìn)展期的臨床表現(xiàn)類似直腸下段癌，主要有下列方面：

1.大便習(xí)慣改變 排糞次數(shù)增加，常伴里急后重或排便不盡感。

2.糞便性狀改變 糞條變細(xì)或變形，常帶有黏液或膿血。

3.肛門疼痛 肛門疼痛是肛管癌主要特征，初時(shí)肛門不適，逐漸加重以致持續(xù)疼痛，便后更明顯。

4.肛門瘙癢伴分泌物 由于肛管癌分泌物刺激肛周皮膚，患者肛門瘙癢。分泌物伴腥臭味。

5.肛管內(nèi)腫塊 直腸指檢或用肛窺器檢查可見肛管內(nèi)潰瘍型腫塊或息肉樣、蕈狀腫塊，也有呈浸潤(rùn)型腫塊伴肛管縮窄。

6.腹股溝淋巴腫大 肛管癌病者就診時(shí)常可及一側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，多個(gè)，質(zhì)韌實(shí)，或帶有疼痛。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，診斷主要依據(jù)組織病理學(xué)和肛窺器檢查結(jié)果。

肛管癌應(yīng)該做哪些檢查？

組織病理學(xué)檢查，肛管癌多為鱗狀細(xì)胞癌，少數(shù)為腺癌或惡性黑色素瘤。

1.肛門指診 齒線附近可觸及腫塊，指套染有腥臭分泌物。

2.肛窺器檢查 可見肛管內(nèi)腫塊呈息肉樣、蕈狀或有潰瘍和浸潤(rùn)，肛管縮窄。

肛管癌容易與哪些疾病混淆？

肛管癌的臨床表現(xiàn)易與肛瘺、息肉、肛裂、肛周膿腫、性病肉芽腫、肛管皮膚結(jié)核、肛周皮膚癌相混淆，應(yīng)予鑒別。

1.直腸癌 中下段直腸癌同樣以血便、大便習(xí)慣改變較頻、里急后重等為主訴，有的腫瘤可侵犯齒狀線，造成臨床上難以區(qū)分直腸癌或肛管癌。但只要注意到直腸癌肛門疼痛較少見或較韌，指檢或直腸時(shí)可以判定腫瘤中央位置在齒線上或下。另外，活檢直腸癌多數(shù)為腺癌。直腸腺癌較少有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除非晚期，上行淋巴道堵塞才逆行至腹股溝淋巴結(jié)。一般直腸腺癌的預(yù)后較肛管癌為佳。

2.肛瘺 臨床上多見，一般以肛旁膿腫開始，局部疼痛明顯，膿腫破潰后形成瘺，疼痛亦隨之減輕。肛瘺多數(shù)在肛管后正中處，并與齒狀線相連，肛管黏膜完整。有時(shí)形成硬結(jié)或條索狀。指檢時(shí)擠壓可見瘺口流出膿性分泌物，往往在坐浴和抗感染后癥狀好轉(zhuǎn)。肛瘺用探針檢查即可證實(shí)，如疑有癌變，則應(yīng)活檢明確診斷。

3.肛周皮膚癌 肛周皮膚癌常伴肛門不適、明顯瘙癢、肛門緣有小腫物并逐漸增大，生長(zhǎng)緩慢、疼痛較輕，形成潰瘍后有腥臭分泌物，邊緣隆起外翻?；顧z為分化較好的鱗狀細(xì)胞癌，角化多，惡性度低，不易發(fā)生轉(zhuǎn)移，放射治療效果良好。檢查時(shí)只要細(xì)心觀察，可見腫瘤中心點(diǎn)是在肛門緣以下。盡管已發(fā)生潰瘍，腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也不多。

4.惡性黑色素瘤 該腫瘤在肛管處少見，典型的黑色素外觀似血栓性內(nèi)痔，但觸診為硬性結(jié)節(jié)，偶有壓痛。表面有色素及潰瘍，診斷不難。值得注意的是，半數(shù)黑色素瘤可無(wú)色素而致誤診。活檢可確診。

肛管癌可以并發(fā)哪些疾病？

肛管癌發(fā)展到晚期尚可出現(xiàn)許多侵襲性癥狀，例如當(dāng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并累及閉孔神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)頑固性會(huì)陰部疼痛且放射至大腿內(nèi)側(cè);腫瘤侵犯括約肌可致大便失禁;侵犯陰道形成肛管-陰道瘺，大便從陰道排出;侵襲前列腺時(shí)小便異?；蜓蚧蚰蜷];侵襲膀胱時(shí)可引起肛管-膀胱瘺;如已發(fā)生血道轉(zhuǎn)移，則可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、胃轉(zhuǎn)移等相應(yīng)的癥狀和體征。

肛管癌應(yīng)該如何預(yù)防？

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。

肛管癌治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

肛管癌治療必須根據(jù)其病理類型、生長(zhǎng)部位、侵犯的范圍、癌細(xì)胞的分化和惡性程度、有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，采取不同治療方法。其中手術(shù)是綜合治療的一部分，且更著重放射治療和化學(xué)治療的聯(lián)合應(yīng)用。以肛管鱗狀細(xì)胞癌為主論述治療方法。

1.手術(shù)治療

(1)經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles術(shù))：1974年以前，一般認(rèn)為肛管癌的首選治療方式是經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合肛管、直腸切除術(shù)(Miles術(shù))，并認(rèn)為手術(shù)是惟一最有效的方法。由于肛管癌局部侵襲以及3個(gè)方向的淋巴轉(zhuǎn)移，所以手術(shù)范圍比直腸癌更甚，要求會(huì)陰切除應(yīng)包括肛門周圍廣泛的皮膚(不少于3cm)、肛門內(nèi)外括約肌、坐骨直腸窩的脂肪組織、肛提肌以及盆底腹膜下所有淋巴引流區(qū)域，女性患者常需切除陰道后壁。由于切除范圍廣泛，會(huì)陰部切口常需開放處理，難以Ⅰ期縫合。擴(kuò)大的Miles術(shù)，包括擴(kuò)大的腹盆腔淋巴結(jié)清掃、預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除、盆腔臟器部分或全部切除術(shù)，并未顯示提高生存率和降低復(fù)發(fā)率。反之，增加了手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。Beck匯總1960～1988年19組資料1129例經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)治療資料，術(shù)后5年生存率約為50%，手術(shù)死亡率為5.9%，局部復(fù)發(fā)率為28%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率27%。

近年來(lái)放療、化療對(duì)肛管癌治療的效果獲得肯定，擴(kuò)大的Miles術(shù)不再被作為首選治療方式，特別是早期肛管癌，手術(shù)治療作為輔助治療施行。但T3、T4期肛管癌仍應(yīng)以Miles術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加以放化療。

(2)腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)：肛管癌向下方的淋巴轉(zhuǎn)移第一站到達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移率為8.2%～40.5%。初診時(shí)，有1/3～1/2患者有腹股溝淋巴結(jié)腫大。肛管癌Miles術(shù)后1～2年內(nèi)相當(dāng)多患者出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)被視為肛管癌手術(shù)治療不可缺少的方面。近年認(rèn)識(shí)已趨一致。預(yù)防性腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)并不能提高5年生存率和降低復(fù)發(fā)率，Miles術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)亦可獲得滿意效果。所以強(qiáng)調(diào)肛管癌根治術(shù)后定期密切復(fù)查和隨訪，術(shù)后1年內(nèi)每月復(fù)查1次，1～2年內(nèi)每2個(gè)月復(fù)查1次，若證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)及時(shí)作腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。

若初診時(shí)臨床已發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大，但未肯定癌轉(zhuǎn)移，Miles術(shù)前術(shù)后抗感染治療是十分需要的，若抗感染治療淋巴結(jié)消失則不必考慮即時(shí)作淋巴結(jié)清除，應(yīng)予密切隨診;若抗感染治療后淋巴結(jié)無(wú)縮小，應(yīng)考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Miles術(shù)開始前作淋巴結(jié)活檢證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也待Miles術(shù)后3～6周再行腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)。這種分期手術(shù)可以避免對(duì)病者一次性創(chuàng)傷過大，還可以減少因腹股溝切口接近結(jié)腸造口而引起腹股溝皮瓣壞死、感染的危險(xiǎn)性。

此外，也有根據(jù)病人的具體情況，對(duì)腹股溝行預(yù)防性或姑息性放射治療。

至于腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)范圍可根據(jù)病情而定，一般包括腹股溝淺、深淋巴結(jié)以及髂外淋巴結(jié)，甚至清除至髂總淋巴結(jié)。在清掃過程中，常取股管處淋巴結(jié)(Cloquet淋巴結(jié))作冰凍切片檢查，以決定是否進(jìn)一步作髂淋巴結(jié)清除。

由于腹股溝淋巴結(jié)清除術(shù)后常發(fā)生淋巴瘺、皮瓣壞死、下肢感染水腫、會(huì)陰部腫脹，甚至出現(xiàn)下肢、外生殖器象皮腫以及腹股溝惡性潰瘍等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，所以對(duì)腹股溝淋巴清除術(shù)的選擇、施行的時(shí)機(jī)以及清除范圍都應(yīng)有周詳?shù)目紤]。

(3)局部切除術(shù)：局部切除術(shù)可以是根治性的，也可以是姑息性的。根治性局部切除是用于原發(fā)瘤≤2cm，位置表淺未向深部侵襲、無(wú)任何轉(zhuǎn)移跡象、病理證實(shí)細(xì)胞分化良好的Ⅰ期鱗狀細(xì)胞癌，切除范圍至少應(yīng)切除邊緣外2.5cm的皮膚和部分肌肉，保留括約肌功能。這種局部切除可獲得治愈性效果，據(jù)1964～1985年七項(xiàng)資料匯總138例T1患者局部切除5年生存率71%，局部復(fù)發(fā)28%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)28%。姑息性局部切除是用于全身情況不能耐受經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的病人，以及放化療后有殘留病灶者，有時(shí)也用于局部復(fù)發(fā)的病人。姑息性局部切除術(shù)目的以切除肉眼所見的病灶為主，術(shù)后常需加用放化療。

2.放療和化療 肛管鱗癌的放射治療始于20世紀(jì)30年代，但由于設(shè)備、投照技術(shù)等原因，并發(fā)癥嚴(yán)重，故未引起人們的重視。直到70年代，隨著理論研究的深入，觀念的改變和放療設(shè)備以及投照技術(shù)的提高，使得放射治療再度受到重視，并逐漸取代傳統(tǒng)的手術(shù)治療的首選地位。Papilion是放療的倡導(dǎo)者，總結(jié)早期肛管癌不伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者放射治療后5年生存率達(dá)75%～80%。有學(xué)者主張加用化療可以增敏，減少放療劑量，且有全身治療作用，消滅微小病灶。Nigro等(1974)報(bào)告放療加化療可獲得良好效果，放療后再切除的標(biāo)本中沒有殘留癌細(xì)胞，證實(shí)了肛管癌對(duì)放射治療有較高敏感性。后來(lái)，他又2次統(tǒng)計(jì)1971～1983年間接受放療的104例肛管癌患者，62例放療后再活檢，僅1例有殘留癌細(xì)胞;24例治療后接受手術(shù)，其中22例未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞殘留，這些結(jié)果為放射治療作為肛管癌首選治療方法提供了充分的依據(jù)。據(jù)報(bào)道全世界已有近300例治療經(jīng)驗(yàn)?；熡梅蜞奏?5-Fu)和絲裂霉素(MMC)，同時(shí)用高能量射線照射肛管、會(huì)陰以及盆腔，甚至包括腹股溝區(qū)。副作用主要是放射性皮炎、黏膜炎、腹瀉、骨髓抑制、膀胱炎等。放射治療總計(jì)的5年生存率約為55%，T1和T2患者為75%，T3、T4患者為40%～70%，局部復(fù)發(fā)率從25%降至8%，有50%～80%的放療后復(fù)發(fā)患者仍可通過手術(shù)而獲得滿意效果。目前使用較多的2個(gè)方案：

(1)Nigro(1984)治療方案：放射總量30Gy/3周，同時(shí)化療，5-FU 1000mg/m2，24h持續(xù)靜脈滴注，第1～4天和第28～31天;絲裂霉素(MMC) 15mg/m2，第1天靜脈注射。治療后6周原發(fā)腫瘤部位活檢，若無(wú)癌殘留則不需手術(shù);若有癌殘留則行根治性切除。此法治療104例，97例無(wú)癌殘留，僅7例腫瘤未完全消失，但已縮小。104例中99例有輕度口腔炎、腹瀉和脫發(fā)，15例中度白細(xì)胞減少，5例有嚴(yán)重反應(yīng)需住院處理。

(2)英國(guó)癌癥研究聯(lián)合協(xié)會(huì)(UKCCCR)方案：用直線加速器照射會(huì)陰部，總量45Gy/5周，照射范圍包括腹股溝區(qū)，休息6周后再用外照射，增強(qiáng)劑量15Gy/6次或用放射核素192Ir進(jìn)行組織間照射，總量25Gy。放療開始和結(jié)束時(shí)用化療(氟尿嘧啶+絲裂霉素)。

3.綜合治療 正如上述單純腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)5年生存率約50%，術(shù)后有相當(dāng)高的復(fù)發(fā)率，而且要作永久性人工肛門，病人身心均受到極大創(chuàng)傷;單純放射治療，根據(jù)1980～1989年9個(gè)資料640例肛管癌，治療后5年生存率為68%，而局部復(fù)發(fā)率為26%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為17%，但是T3、T4病者治療效果較差，而且放療后尚有部分病人原發(fā)瘤有殘留，未達(dá)到治愈;單純化療尚未見系列報(bào)告，目前還只是用于不適宜手術(shù)或放療者?？梢?，單純手術(shù)或放療或化療均未能達(dá)到理想效果?，F(xiàn)在臨床上多主張應(yīng)用放療+化療+手術(shù)綜合治療肛管癌。Nigro的方案已反映此觀點(diǎn)，放化療后活檢發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘留，則應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療。早期病人可以作局部切除加術(shù)后放化療;T3、T4病人則可以手術(shù)為主，術(shù)前或術(shù)后加放化療;不宜手術(shù)者則只行放化療。至于生物治療，目前還是處于探索階段，最好在通過手術(shù)、放化療大量消滅癌細(xì)胞后再應(yīng)用生物治療，通常采用的是凍干卡介苗(BCG)、胸腺素(thymosin)、干擾素(IFN)、阿地白介素(IL-2)、腫瘤壞死因子(TNF)等。

(二)預(yù)后

影響肛管癌預(yù)后的因素主要是腫瘤的分期，尤其是腫瘤浸潤(rùn)的深度對(duì)5年生存率有極大影響。T1、T2者5年生存率可達(dá)70%～100%，而T3、T4者只有10%～40%，腫瘤若侵犯肌肉或括約肌外軟組織，術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%以上。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移更是預(yù)后的不良因素，特別是腹股溝淋巴結(jié)與原發(fā)瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移顯示癌瘤已進(jìn)入晚期，多見于肝、肺、骨骼、大腦等。

腫瘤的分化程度與預(yù)后有關(guān)，分化好的無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，5年生存率達(dá)75%;分化差又有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為24%。組織學(xué)類型與預(yù)后亦明顯相關(guān)，肛管癌大多是鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后比腺癌、黑色素瘤好，后者術(shù)后多在1.5年內(nèi)死亡，Brady(1995)匯總1980～1990年6個(gè)資料，共計(jì)231例肛管直腸黑色素瘤，術(shù)后平均生存12～18.6月。肛管黑色素瘤對(duì)放化療均敏感，應(yīng)首先行Miles術(shù)，Brady報(bào)告71例肛管直腸黑色素瘤經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)后5年生存率為27%。

綜合治療比單一治療者預(yù)后好，國(guó)外聯(lián)合放化療為主的綜合治療后病人5年生存率提高到65%～80%，而單純手術(shù)治療僅45%～70%，綜合治療局部復(fù)發(fā)率比單純手術(shù)治療低20%左右。